先天性肌性斜頸

1.?孩子脖子偏斜是不是斜頸？答：只要是脖子偏斜，均屬于斜頸。它包括肌性斜頸、習(xí)慣性斜頸、眼性斜頸、神經(jīng)性斜頸、頸椎發(fā)育異常引起的斜頸等。肌性斜頸最常見。2.?兒童肌性斜頸是如何形成的？答：目前具體原因尚不清楚?？赡茉蛴校孩傩劓i乳突肌攣縮或變短；②有難產(chǎn)或產(chǎn)傷病史；③胸鎖乳突肌肌筋膜間室綜合征。3.?如不治療有什么危害？答：導(dǎo)致頸部偏斜，頭面部不對稱，頸部活動受限，視力異常，脊柱畸形等。4.?兒童肌性斜頸是不是一定需要手術(shù)治療？答：不是5.?肌性斜頸如何治療？答：1歲以內(nèi)的患兒建議保守治療，90%以上可痊愈。1歲以后有明顯畸形和保守治療＞6月療效不明顯的患兒需考慮手術(shù)治療。6.?手術(shù)治療肌性斜頸效果如何？有何風(fēng)險和并發(fā)癥？答：目前手術(shù)治療方式有兩類：①傳統(tǒng)切開手術(shù)；②關(guān)節(jié)鏡或腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；95%以上能獲得痊愈，無復(fù)發(fā)；微創(chuàng)手術(shù)更美觀。手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥：①傷口出血、感染；②斜頸復(fù)發(fā)；③神經(jīng)血管損傷；④傷口瘢痕形成（微創(chuàng)手術(shù)傷口微小，出現(xiàn)風(fēng)險更低）。7.?術(shù)后注意事項答：①術(shù)后佩戴頭頸部支具3月，適當(dāng)鍛煉，預(yù)防復(fù)發(fā)；②術(shù)后2周內(nèi)保持傷口清潔干燥；③傷口縫線會自行脫落，不用拆線；④每3天傷口換藥一次，如需在本院換藥者，需在醫(yī)患微信群提前1~2日留言，預(yù)約換藥；⑤如有特殊情況電話聯(lián)系（02987692326）。8.?隨訪要求答：一般于術(shù)后1月、3月、6月來院，行超聲等檢查。病情復(fù)雜者，需遵醫(yī)囑定期復(fù)查。9.?出診時間（幸世龍副主任醫(yī)師）：周一全天骨科專家門診(門診三樓東側(cè))。?????????????

家長往往在知道自己孩子患有肌性斜頸，心里總是忐忑不安。西安市兒童醫(yī)院骨科張磊大夫為大家做肌性斜頸的科普宣傳，解答廣大患兒家屬的疑惑和不安。斜頸可分一下四種。1.骨性斜頸，往往由于頸椎發(fā)育異常（如半椎體畸形，頸椎局部融合，分節(jié)不全）導(dǎo)致。2.眼源性斜頸，患兒由于患有眼肌麻痹導(dǎo)致的斜頸，斜視往往在眼科手術(shù)糾正后斜頸會得到明顯糾正。3.肌性斜頸，往往患兒在剛出生期有頸部包塊，局部腫大，頭頂部向腫大一側(cè)傾斜，腫大一側(cè)臉頰會較對側(cè)萎縮，嚴(yán)重時可造成嚴(yán)重雙側(cè)臉頰不對稱。4.習(xí)慣性斜頸排除上述3種原因引起的斜視后，可診斷習(xí)慣性斜頸，早期可給予習(xí)慣矯正3月，如效果不佳，可輔助以支具矯正。那肌性斜頸如何治療呢，早期在一歲內(nèi)可積極通過專業(yè)的康復(fù)師進(jìn)行按摩康復(fù)，部分孩子可得到痊愈，如1歲后頸部歪斜仍明顯，保守按摩效果不佳，影響頸部旋轉(zhuǎn)活動及顏面部對稱性時可選擇手術(shù)治療，目前我團(tuán)隊專業(yè)從事腔鏡微創(chuàng)3mm隱蔽切口治療肌性斜頸，術(shù)后效果佳，收到廣大患兒家屬的歡迎，就診時間西安市兒童醫(yī)院骨科?？崎T診，周三下午，周四上午及周天上午預(yù)約張磊主治醫(yī)生?？铺?，我們會以最小的創(chuàng)傷，為孩子換來抬頭挺胸的未來！

小兒肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中屬于骨骼肌肉系統(tǒng)方面的疾病，是先天性的畸形疾病，是現(xiàn)代小兒傷科臨床常見病，在新生兒中的發(fā)病率為 0.3%~2.0%。 小兒肌性斜頸一般是在患兒數(shù)周或數(shù)月內(nèi)，由家長或者體檢發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)頸部胸鎖乳突肌sternoclei domastoid muscle，SCM中段偏上或偏中下段觸及一質(zhì)硬、無痛的腫塊，形狀類似卵圓形或硬質(zhì)束狀。有些無腫塊，多在3-4月發(fā)現(xiàn)頭歪向一側(cè)。 本病如果沒有在早期發(fā)現(xiàn)，及時接受治療，胸鎖乳突肌攣縮會導(dǎo)致患兒頸部活動（側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)）受限、顏面部發(fā)育大小不對稱、斜視、更甚者會造成頸椎側(cè)彎、兩肩不對此、脊柱畸形，不僅會影響患兒外在形象，嚴(yán)重者阻礙患兒心理健康成長。因此，本病提倡早發(fā)現(xiàn)，早治療。 腫塊型：CMT早期可表現(xiàn)為生后約 7~14天，患側(cè)SCM可捫及一腫塊，包塊隨月齡增大，多數(shù)腫塊3-5月后逐漸縮小，并出現(xiàn)不同轉(zhuǎn)歸，一部分患兒腫塊消退后，捫診 SCM變軟，與對側(cè)相似，頭正，活動不受限；一部分患兒捫診SCM變硬，條索樣攣縮，頭頸明顯活動受限，頭斜，出現(xiàn)明顯的斜頸癥狀；另有部分患兒，出現(xiàn)SCM部分變軟，部分?jǐn)伩s，臨床上出現(xiàn)不同程度的臨床癥狀。 如果 CMT患者SCM纖維化攣縮持續(xù)存在，隨生長發(fā)育，后期可導(dǎo)致頜面部雙側(cè)差異性生長，造成顱面部發(fā)育畸形，表現(xiàn)為明顯的頭部向患側(cè)傾斜，而下頦部旋向健側(cè)頸部，頸部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，以及向健側(cè)側(cè)屈均受限制；患側(cè)顏面部發(fā)育不良，面部變短小，患側(cè)眼外眥與同側(cè)口角間距離小于健側(cè)，雙眼和雙耳不在同一平面等，嚴(yán)重危害患兒的身心健康。 分型：常常根據(jù)患兒的頸部癥狀將小兒肌性斜頸分為三個類型：腫塊型，最重；肌緊張型，姿勢型：最輕，只有頸部歪斜、活動受限等臨床癥狀。 肌緊張型又存在患側(cè)增粗及少見的患兒變薄兩種，患側(cè)變薄看起來少肉，屬于萎縮攣縮，多和宮內(nèi)壓迫有關(guān)，不是患側(cè)無力，而是患側(cè)緊張。 上世紀(jì)90年代斜頸之父左教授總結(jié)肌肉發(fā)育不良，引起纖維化攣縮緊張，出現(xiàn)斜頸，患側(cè)緊張，不是無力。 人體脖子兩側(cè)肌肉功能對稱則頭正，一側(cè)無力則歪向相對緊張或者強(qiáng)的一側(cè)。 醫(yī)學(xué)常識，歪向相對緊張或者強(qiáng)的一側(cè)。 在常規(guī)超聲的方面，Tatli 等根據(jù)CMT患兒胸鎖乳突肌的超聲表現(xiàn)，將其分為4型，即CMT的4分型法標(biāo)準(zhǔn)。 ①I型CMT：病變側(cè)胸鎖乳突肌局限性增厚，回聲不均勻或正常，周圍肌紋理清晰； ②II 型 CMT：病變側(cè)胸鎖乳突肌在正常肌紋理背景中，呈彌漫散在強(qiáng)回聲； ③Ⅲ型CMT：整塊胸鎖乳突肌呈雜亂強(qiáng)回聲，正常肌紋理消失； ④Ⅳ型 CMT：整塊胸鎖乳突肌呈縱向帶狀強(qiáng)回聲，正常肌紋理消失。 對CMT的治療目標(biāo)是消除腫塊，改善活動受限，防止頭頸部歪斜，防止面部及頭顱畸形。根據(jù)不同的年齡CMT的治療方法可分為保守治療和手術(shù)治療兩大類。 兒科物理治療學(xué)會(the Academy of Pediatric Physical Therapy，APPT)2013 版同2018版CMT臨床實踐指南均提出手法牽伸是治療CMT最推薦的方法。然而，國內(nèi)治療CMT的主要手法包括按揉和牽拉兩種。如果獲得正規(guī)的治療約90%左右的CMT病例可通過拉伸運動治愈。 家庭康復(fù)訓(xùn)練包括糾正抱姿、睡姿、誘導(dǎo)患兒主動活動頸部及家庭按摩等。 保守治療一定時間，腫塊雖然消退，但病變SCM變硬，頭斜，頭頸活動受限，則要考慮手術(shù)治療。 家庭按摩牽拉及護(hù)理 家庭常規(guī)牽拉手法：患兒取仰臥位，頸部枕沙袋，家長在健側(cè)用玩具逗引患兒，使其面向健側(cè)暴露患側(cè)胸鎖乳突肌。以膏摩藥為介質(zhì)，用拇指推揉，或用拇指和食指、 中指拿捏胸鎖乳突肌10 min，操作重點為腫塊部位，無腫塊則按摩放松肌肉起止點。 術(shù)者使患兒頸部向健側(cè)被動側(cè)屈 6~10 次，每次停留 5~10 s，注意患兒軀干保持中立，不可側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)。 最后將患兒頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)10~15次，每次停留5~10 s。 整個治療過程進(jìn)行 20 min。注意操作時盡量避免患 兒劇烈哭鬧，側(cè)屈和轉(zhuǎn)頭時要注意兩側(cè)活動度的對比，需要注意，旋轉(zhuǎn)牽伸角度應(yīng)≤90。，避免壓迫頸動脈竇，造成患兒缺氧，根據(jù)受限程度適度操作，避免對患兒造成頸部關(guān)節(jié)損傷。 ?姿勢設(shè)定一般原則：指導(dǎo)母親在患兒的患側(cè)進(jìn)行喂養(yǎng)；無論什么體位，使用玩具聲音鼓勵患兒頭部主動轉(zhuǎn)向患側(cè)上方?；紓?cè)上方！ 側(cè)臥位：一般患側(cè)在下，3月齡以上的孩子可使用3-4厘米的枕頭。對姿勢型斜頸孩子建議一側(cè)固定睡姿不可過久，適時調(diào)整。 俯臥位：增加嬰兒清醒期俯臥位的時間能夠改善顱骨偏斜，并能促進(jìn)大運動的發(fā)育，睡覺時健側(cè)在下，患側(cè)下頜對準(zhǔn)患側(cè)肩部。缺點：有窒息風(fēng)險，需要家長注意。 母親在孩子患側(cè)，患兒仰臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)吃奶，或患側(cè)在下，側(cè)臥哺乳，頭往健側(cè)輕度牽伸。 抬頭訓(xùn)練：患兒俯臥于床上，家長固定其雙肘雙肩，使肘與肩同寬，前臂支撐，引逗其抬頭向前或患側(cè)上方。

先天性肌性斜頸的診斷和治療閱讀重點1、先天性肌性斜頸是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起頭頸歪斜的先天性頸部畸形。2、先天性肌性斜頸的病因不明確。3、患兒頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜指向健側(cè)。癥狀隨著患兒的生長發(fā)育日益加重。4、對于半歲至1歲以內(nèi)的患兒，可采取非手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括局部熱敷、按摩、臥床固定和手法牽引。一旦診斷，應(yīng)盡早治療。5、1歲左右患兒如果頸部活動可，肌肉攣縮或增厚不明顯，面部變形不嚴(yán)重，可頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。6、半周歲至一周歲以上保守治療無效者，應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)后需以頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。7、關(guān)鍵時間點：1歲，2歲。1歲之前可采取保守處理，1歲左右應(yīng)由專科醫(yī)師評估，決定下一步治療方案，2歲之前需完成治療。斜頸產(chǎn)生的原因很多，其中最常見的是先天性肌性斜頸。先天性肌性斜頸是由于一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮引起的頭頸歪斜的先天性頸部畸形，相當(dāng)常見。病因先天性肌性斜頸的病因目前仍未明確。1、大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)壓力異常或胚兒胎位不正是產(chǎn)生先天性肌性斜頸的主要原因。胎兒在宮內(nèi)位置不正或受到不正常的子宮壁壓力可使一側(cè)頸部受壓，胸鎖乳突肌內(nèi)局部血運循礙，致使該肌發(fā)生缺血性纖維變性引起斜頸，也有學(xué)者認(rèn)為是胸鎖乳突肌營養(yǎng)血管栓塞，導(dǎo)致肌纖維變性而形成斜頸。2、產(chǎn)傷。難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗是引起肌性斜頸的原因之一。因為此癥多發(fā)生于臀位生產(chǎn)者，但對胸鎖乳突肌局部腫塊進(jìn)行檢查并未發(fā)現(xiàn)有陳舊性出血痕跡，因此此觀點未得到最后證實。3、遺傳因素。有1/5的患兒有明確的家族史，故認(rèn)為其的發(fā)生同遺傳有關(guān)，且此類患兒常合并先天性髖臼發(fā)育不良等其他部位畸形。臨床表現(xiàn)1.斜頸畸形嬰兒出生后可發(fā)現(xiàn)患兒頭部向患側(cè)傾斜，面部向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，下頜指向健側(cè)肩部。2～3周后斜頸畸形更加明顯。將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)明顯受限，癥狀較輕者應(yīng)仔細(xì)觀察才能發(fā)現(xiàn)。此癥狀隨著患兒的生長發(fā)育日益加重。2.頸部腫塊一般在出生后或出生后2周內(nèi)可觸及頸部腫塊，位于胸鎖乳突肌中下段，以發(fā)生于右側(cè)者多見。此腫塊呈梭形，無壓痛，一般在1～2個月后達(dá)到最大，之后逐漸縮小至完全消失，此類患兒中有部分可發(fā)生腫塊不消失并產(chǎn)生肌肉纖維化和攣縮引起斜頸畸形。3.顏面部畸形先天性肌性斜頸早期未得到有效治療，2歲后即會出現(xiàn)顏面部畸形并且不可逆。主要表現(xiàn)為面部不對稱，雙側(cè)眼外角至口角的距離不對稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長?；紓?cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視疲勞而出現(xiàn)視力減退。健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)則窄而平。頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，患兒整個面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對稱性改變。4.除上述主要表現(xiàn)外，本癥尚可合并先天性髖臼脫位及頸椎其他畸形。檢查1.超聲檢查尤其對于小兒的先天性肌性斜頸，超聲檢查能夠準(zhǔn)確地與頸部其他疾病鑒別，如頸部囊性淋巴管瘤、頸部淋巴結(jié)腫大等。尤其就診時腫塊已消失者,超聲檢查更為重要。2.X線檢查有利于鑒別不同原因造成的斜頸，如枕頸部畸形所致的骨性斜頸和自發(fā)性寰椎旋轉(zhuǎn)性半脫位引起的斜頸一般不會產(chǎn)生胸鎖乳突肌的攣縮和腫塊，后者多有輕微外傷或上呼吸道感染病史。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查做出診斷。以上檢查方法都難以確診的病例，可進(jìn)行CT檢查，能夠提供較為清晰的圖像，有利于診斷，排除器質(zhì)性病變。鑒別診斷應(yīng)注意較以下幾種原因引起的斜頸鑒別清楚：1.先天性骨性斜頸本癥多系先天性枕頸部畸形所致，包括短頸畸形、顱底凹陷、半椎體畸形、寰枕融合及齒狀突發(fā)育畸形。上述疾病可造成斜頸及面部不對稱，但一般不會產(chǎn)生胸鎖乳突肌的典型條索狀攣縮帶及腫塊，X線檢查可明確上述診斷。2.小兒頸部淋巴結(jié)炎嬰兒期患有頸部淋巴結(jié)炎，可迅速發(fā)生斜頸并可出現(xiàn)頸部腫塊，但此腫塊往往壓痛明顯并不位于胸乳頭肌之內(nèi)。3.自發(fā)性寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位寰樞椎旋轉(zhuǎn)性半脫位同樣可以引起斜頸，但此病多有輕微外傷或上呼吸道感染病史，主要表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)運動受限及頸部疼痛癥狀明顯，胸鎖乳突肌內(nèi)無緊張條索帶，X線檢查可鑒別。4.頸椎結(jié)核頸椎結(jié)核可使胸鎖乳突肌痙攣而產(chǎn)生斜頸，但此類患者頸部疼痛明顯，頸部活動明顯受限，下頜偏向患側(cè)，X線檢查可明確診斷。此外，還需與習(xí)慣性斜頸、損傷性斜頸、癔癥性斜頸、小兒麻痹后遺癥等所引起的斜頸相鑒別。并發(fā)癥先天性肌性斜頸若早期未得到有效治療，2歲后可出現(xiàn)顏面部畸形。主要表現(xiàn)為面部不對稱，雙側(cè)眼外角至口角的距離不對稱，患側(cè)距離縮短，健側(cè)增長?；紓?cè)眼睛位置平面降低，因雙眼不在同一水平線上，易產(chǎn)生視力疲勞而出現(xiàn)視力減退。健側(cè)顏面部圓而飽滿，患側(cè)則窄而平。頸椎可發(fā)生代償性側(cè)凸畸形。此外，患兒整個面部，包括鼻、耳等也可出現(xiàn)不對稱性改變。治療1.非手術(shù)治療對于半歲至一周歲以內(nèi)的患兒，可采取非手術(shù)治療均。一旦診斷，應(yīng)盡早治療。非手術(shù)治療方法包括局部熱敷、按摩、臥床固定和手法牽引。1歲左右患兒如果頸部活動可，肌肉攣縮或增厚不明顯，面部變形不嚴(yán)重，可頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。2.手術(shù)治療（1）手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證①適用于半周歲至一周歲以上保守治療無效者；②12歲以下斜頸畸形明顯者；③12歲以上如面部畸形不嚴(yán)重也可考慮手術(shù)治療；④對于成年人，因畸形已存在多年，術(shù)后不僅面部畸形將更加明顯，且視力也因不適應(yīng)術(shù)后的新體位而發(fā)生改變，故多不宜施行手術(shù)。（2）手術(shù)方法①胸鎖乳突肌切斷術(shù)為較常用的手術(shù)方法之一。在鎖骨上做橫切口，顯露胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭，附著點上方分別予以切斷，并松解周圍筋膜組織，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷頸動、靜脈和神經(jīng)。②胸鎖乳突肌部分切除術(shù)適用于頸部腫塊明顯者，可對胸鎖乳突肌之腫塊段予以切除。③胸鎖乳突肌全切除術(shù)適用于青少年患者，若整個胸鎖乳突肌瘢痕化，可將之整段切除。④胸鎖乳突肌延長術(shù)即將胸鎖乳突肌鎖骨頭切斷、胸骨頭行“Z”形延長。此手術(shù)優(yōu)點：矯正頭頸歪斜，恢復(fù)頸部正?；顒庸δ?；不破壞正常頸三角體表形態(tài)，避免了其他手術(shù)方法使頸部遺留凹陷畸形或不正常的平坦畸形，使頸部美觀對稱。⑤胸鎖乳突肌上、下端聯(lián)合松解加成形術(shù)有學(xué)者認(rèn)為年齡較大患兒或其他手術(shù)失敗者可采用此手術(shù)。方法為將胸鎖乳突肌乳突側(cè)及鎖骨頭側(cè)完全切斷，胸骨頭側(cè)行“Z”形延長。（3）術(shù)后處理術(shù)后需以頭-頸-胸石膏矯正以維持患兒體位6周。預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。