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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 ????近日，43歲的李女士因左側(cè)面癱慕名來到西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科安軍明主任醫(yī)師門診就診。安軍明主任醫(yī)師在詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)資料，診斷李女士的面癱不是普通型的面癱，而是由于腮腺腫瘤導(dǎo)致的面神經(jīng)損傷。臨床常見的面癱病怎么能和令人恐懼的腫瘤聯(lián)系到一起？來聽聽安軍明主任醫(yī)師怎么說。安軍明主任醫(yī)師介紹到，面癱是以面部表情肌運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病，患者往往在清晨洗臉、漱口時(shí)突然發(fā)現(xiàn)一側(cè)面頰動(dòng)作不靈活、嘴歪向一側(cè)。病側(cè)面部表情肌完全或不完全癱瘓者，額紋消失或變淺、眼裂擴(kuò)大、眼瞼閉合不全，鼻唇溝消失、口角下垂，露齒時(shí)口角向健側(cè)偏歪。面癱是針灸的優(yōu)勢(shì)病種，經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的治療可獲痊愈，很少遺留后遺癥。而腮腺腫瘤是一種較為常見的唾液腺組織疾病，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)，可分為良性和惡性，良惡性患者比例為3:1。腮腺腫瘤的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前認(rèn)為遺傳和病毒(如腺病毒)感染是重要的危險(xiǎn)因素，不良環(huán)境、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)，以及慢性腮腺炎癥等可誘發(fā)本病。腮腺腫瘤臨床表現(xiàn)為耳下前區(qū)腫塊、面部疼痛、麻木、張口受限等。良性腫瘤生長緩慢、邊界清晰、可活動(dòng)、一般不會(huì)損傷面部神經(jīng)，而惡性腫瘤生長迅速、邊界不清、活動(dòng)性差、入侵性較強(qiáng)、可損傷面部神經(jīng)。腮腺腫瘤主要通過手術(shù)治療，良性及早期惡性腫瘤患者通常預(yù)后良好，晚期惡性腫瘤患者治療后易復(fù)發(fā)且發(fā)生轉(zhuǎn)移，會(huì)影響遠(yuǎn)期生存率。據(jù)報(bào)道，腮腺腫瘤導(dǎo)致面癱的可能機(jī)理是：腫瘤生長對(duì)面神經(jīng)形成壓迫或牽拉，引起局部缺血，致面神經(jīng)功能障礙。因此，在針灸臨床診治面癱時(shí)，需仔細(xì)排除其它可能造成面癱的原因。對(duì)緩慢進(jìn)行的面癱超過3周，經(jīng)保守治療6個(gè)月無好轉(zhuǎn)，或存在面部運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)時(shí)均提示需排除腮腺腫瘤。稿件來源：針灸推拿康復(fù)科?劉媛媛稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明2022年05月18日
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孟令照副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 耳鼻喉科 1什么是頜下腺？有什么用？周圍有啥重要的解剖結(jié)構(gòu)？頜下腺位于下頜骨下緣及二腹肌前、后腹所圍成的下頜下三角內(nèi)，是我們的三大唾液腺之一，主要作用是分泌唾液。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科孟令照頜下腺表面有面靜脈、面神經(jīng)的分支通過;深面有下頜下腺床，包括1導(dǎo)管（下頜下腺導(dǎo)管）、2動(dòng)脈（舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈）、3神經(jīng)【面神經(jīng)下頜緣支（控制下唇運(yùn)動(dòng)）、舌神經(jīng)（支配舌前部感覺）、舌下神經(jīng)（支配舌運(yùn)動(dòng)）】。2什么是頜下腺腫瘤？頜下腺腫瘤是一種發(fā)生于頜下區(qū)的占位性病變，其中60%為惡性，40%為良性。惡性頜下腺腫瘤中以腺樣囊性癌較多見，其次為黏液表皮樣癌，兩者占頜下腺腫瘤的一半以上。其他還有未分化癌、鱗狀上皮癌、惡性混合瘤、腺癌等。3哪些病人容易患頜下腺腫瘤？原因是什么？病因尚不明確。環(huán)境及生活習(xí)慣對(duì)腫瘤的發(fā)生有重要影響，機(jī)體的內(nèi)在因素在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中也起重要作用，如遺傳、內(nèi)分泌與免疫機(jī)制等。4頜下腺腫瘤有哪些癥狀？主要臨床表現(xiàn)為頜下腫塊、疼痛、有膿性分泌物自導(dǎo)管口溢出。早期頜下區(qū)有緩慢生長的腫塊，無痛性腫塊多為良性。中晚期頜下腺腫瘤造成疼痛不適，舌神經(jīng)受累出現(xiàn)半側(cè)麻木，舌下神經(jīng)受累影響舌運(yùn)動(dòng)，累及翼內(nèi)肌出現(xiàn)張口受限，面神經(jīng)下頜緣支受侵伴口角歪斜。晚期腫瘤可以穿破皮膚或黏膜，黏液表皮樣癌破潰或不恰當(dāng)?shù)那虚_或術(shù)后都可以溢出黏稠黏液等。如腫塊較硬、表面不光滑或不規(guī)則、腫塊活動(dòng)度差、伴有局部疼痛或一側(cè)舌麻木或疼痛、周圍出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，高度懷疑為惡性頜下腺腫瘤。5活動(dòng)的頜下腺腫瘤一定是良性嗎？不一定。即使是完全無痛性的活動(dòng)腫塊，也不能完全排除惡性風(fēng)險(xiǎn)。最終病理結(jié)果是診斷良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。6頜下腫瘤治療原則是什么？切除一側(cè)頜下腺會(huì)不會(huì)口干？頜下腺腫瘤的手術(shù)方法目前只有一種，就是將腺體和腫瘤一起切除。單個(gè)頜下腺分泌的口水量約占全部腺體的7.5%左右。切除單個(gè)腺體后，其他腺體可以代償這部分工作，不會(huì)有口干的問題。7手術(shù)需要住院嗎，住幾天？需要住院，入院至出院總共需7-10天，入院后行手術(shù)前檢查（也可門診查全后再入院），手術(shù)后第5-7天左右病情平穩(wěn)即出院。8月經(jīng)期能否手術(shù)？建議盡量避開月經(jīng)期，尤其是月經(jīng)來臨前。9全麻還是局麻？因?yàn)轭M下腺周圍神經(jīng)血管比較豐富，我院所有頜下腺手術(shù)都是全麻。10手術(shù)前需要做哪些檢查？10.1.全麻手術(shù)的術(shù)前常規(guī)檢查：抽血，心電圖10.2.頜下腺腫瘤相關(guān)的檢查：頜下B超（最經(jīng)濟(jì)實(shí)惠）、CT（平掃+增強(qiáng)）、MR（平掃+增強(qiáng)）。術(shù)前一般不做穿刺，因?yàn)椋?、腫瘤包膜不完整，活檢容易發(fā)生腫瘤種植，2、活檢術(shù)后形成瘢痕組織，增加術(shù)中損傷神經(jīng)的可能性。10.3.有心臟病、哮喘、腦梗等基礎(chǔ)疾病需行相關(guān)的檢查，多數(shù)需在門診完成，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，確定能耐受手術(shù)，無手術(shù)禁忌。10.4新冠疫情相關(guān)的病毒咽拭子、病毒抗體+胸部CT，有效期1周（出結(jié)果時(shí)間+6天）。11手術(shù)前如何準(zhǔn)備？11.1.手術(shù)前1天晚上10點(diǎn)后不吃不喝，第二天白天等候手術(shù)時(shí)也不吃不喝，手術(shù)順序靠后的患者我們會(huì)安排輸液。11.2.每天服用降血壓藥的患者，手術(shù)當(dāng)天用一小口水將藥物送服。11.3.平時(shí)服用阿司匹林、波立維、華法林、利血平、降壓0號(hào)的患者需手術(shù)前1周停藥，使用別的不影響麻醉和手術(shù)的藥物替代。11.4術(shù)前晚洗澡、洗發(fā)，剪指甲，早點(diǎn)休息，防受涼感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影響術(shù)中血氧監(jiān)測(cè)。用肥皂水清洗頜面頸部，清洗頭發(fā)，男性患者剃須。注意保護(hù)手術(shù)區(qū)皮膚完整，防止破損。11.5手術(shù)前請(qǐng)取下貴重物品、假牙、隱形眼鏡等，避免帶到手術(shù)室。12手術(shù)需要家屬簽字嗎？全麻手術(shù)需要家屬簽字，并簽署委托書，并且被委托人在患者手術(shù)時(shí)需在家屬等候區(qū)等候（心臟外科大樓對(duì)面的患者溫馨家園里）。一旦出現(xiàn)麻醉和手術(shù)出現(xiàn)特殊情況（如麻醉藥物過敏，麻醉惡性高熱、心腦血管意外等），醫(yī)生需與被委托人商議決策，故被委托人以直系親屬為佳。13手術(shù)需要多長時(shí)間？a.根據(jù)腫瘤良惡性、大小、范圍、與面神經(jīng)和血管關(guān)系、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，手術(shù)時(shí)間2-5小時(shí)。b.手術(shù)前有等候時(shí)間，麻醉準(zhǔn)備和術(shù)后麻醉蘇醒的過程，進(jìn)出手術(shù)室總時(shí)間為3-6小時(shí)左右。14需要陪護(hù)陪床嗎，可以要求陪床嗎？我院目前不允許家屬陪床，手術(shù)當(dāng)天可以請(qǐng)護(hù)工。15住院費(fèi)用多少？自費(fèi)和醫(yī)保有區(qū)別嗎？醫(yī)保能報(bào)銷多少？a.住院費(fèi)用根據(jù)病情，患者年齡，基礎(chǔ)疾病而異，門診開住院證時(shí)確定。b.北京醫(yī)?；颊摺⑼獾蒯t(yī)?；颊吆妥再M(fèi)患者均交相同的住院押金，住院總花費(fèi)相同。16辦住院需要什么帶什么東西，有何注意事項(xiàng)？a.辦住院需就診卡，醫(yī)保卡，建大病歷。b.在住院處遞交就診卡和醫(yī)?？ㄞk理住院手續(xù)。c.住院需攜帶化驗(yàn)檢查結(jié)果和洗漱用品。d.住院期間不能請(qǐng)假外出或回家。e.可攜帶筆記本、書籍。(詳見住院攻略)17親友幾點(diǎn)可以探視？每天下午2點(diǎn)半到3點(diǎn)半可以探視。術(shù)后注意事項(xiàng)1手術(shù)當(dāng)天如何陪護(hù)？a.手術(shù)當(dāng)天患者返回病房后，麻醉藥物未完全代謝，術(shù)后4小時(shí)可少量飲水，術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)食。b.清醒前注意看護(hù)患者，避免從病床跌落。初次下床應(yīng)在床邊坐數(shù)分鐘適應(yīng)后，再下地站立，避免體位性低血壓和跌倒。c.全麻術(shù)后回病房取平臥位，頭偏向一側(cè)，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)不要讓患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半臥位休息，有利于減輕頭部充血，組織水腫及局部疼痛，且利于傷口內(nèi)分泌物、積血、積液的引流。d.正確適度的局部加壓包扎可減少傷口出血量。e.密切觀察生命體征、傷口敷料以及傷口引流液的性質(zhì)、顏色和量，注意如有活動(dòng)性出血等異常情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。f.術(shù)后創(chuàng)口引流管應(yīng)妥善固定，防止折疊。防止搬運(yùn)病人時(shí)引流管脫落，引起傷口出血。術(shù)后24-48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意觀察局部有無出現(xiàn)血腫等情況。g.洗澡、洗臉?biāo)疁夭灰诉^熱，不能暴曬，不能劇烈活動(dòng)。2術(shù)后飲食應(yīng)該注意些啥？由于患者的手術(shù)切口在面頰部，手術(shù)傷口需要加壓包扎，可能導(dǎo)致病人張口咀嚼困難，吞咽哽咽感。這是暫時(shí)性的，松開包扎后可恢復(fù)。全麻手術(shù)完畢清醒后，醫(yī)護(hù)人員評(píng)定后決定進(jìn)食時(shí)機(jī)。禁酸性、刺激性食物，病情許可時(shí)請(qǐng)多飲水、進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量易消化的半流質(zhì)、流質(zhì)或軟食，多吃新鮮蔬菜、水果增加營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口早期愈合。3術(shù)后還需要用藥么？術(shù)后可以使用激素（比如普米克令舒）進(jìn)行霧化吸入治療，同時(shí)可以靜脈用點(diǎn)止血藥和激素以減輕創(chuàng)面的水腫和出血。根據(jù)術(shù)中情況可以使用點(diǎn)抗生素預(yù)防感染（正常情況下不需要）。出院后注意事項(xiàng)1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根據(jù)傷口愈合情況，繃帶繼續(xù)加壓包扎1周。3、拆線和拆除繃帶后，切口處防曬，避免摩擦，盡量減少瘢痕增生和色素沉著而影響美觀，拆線1周后可以涂抹去疤藥減少瘢痕形成。4、出院繼續(xù)服用醫(yī)生開的藥，注意口腔衛(wèi)生、勤漱口。5、出院后按醫(yī)囑復(fù)查，不適隨診。我是每周一、周四全天專家門診，可以提前在網(wǎng)上預(yù)約（詳見我前面的科普文章：掛號(hào)攻略）。2020年12月05日20840
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 頜下區(qū)緩慢生長的腫塊是頜下腺腫瘤最常有的主訴癥狀。涎腺主要有三對(duì)，即腮腺、頜下腺、舌下腺。腮腺良性腫瘤居多，約占85%。頜下腺良、惡性腫瘤各占一半。頜下腫塊無痛者多為良性腫瘤，惡性者常有疼痛，腫塊增大較快，質(zhì)硬而活動(dòng)度較差。良性腫瘤以混合瘤最常見。腫瘤內(nèi)含有上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織及黏液瘤樣組織等，故稱其為混合瘤，亦稱多形性腺瘤。惡性腫瘤以腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌居多。腺樣囊性癌病程較長，臨床上可出現(xiàn)腫塊、疼痛、潰瘍、出血、臨近神經(jīng)受累等癥狀。由于此癌特別易侵犯神經(jīng)，故以神經(jīng)癥狀最早出現(xiàn)并最明顯。原發(fā)于頜下腺的腺樣囊性癌早期可僅表現(xiàn)為舌下神經(jīng)癱瘓癥狀，而無腫塊發(fā)現(xiàn)。臨近神經(jīng)受腫瘤侵犯的還有：除舌神經(jīng)受累感到患側(cè)舌麻木外，有時(shí)尚有耳部放射性疼痛，面神經(jīng)下頜緣支受累出現(xiàn)下唇運(yùn)動(dòng)障礙。頜下腺混合瘤彩超表現(xiàn)：腺體局限性增大,致腺體形態(tài)失常。于腺體內(nèi)見圓形或橢圓形的腫塊,邊界清晰,包膜欠光滑,三種不同成份的比例差異就形成不同的聲像圖表現(xiàn)。上皮細(xì)胞多,則形成均質(zhì)實(shí)性結(jié)構(gòu)圖像;半透明膠凍樣的粘液組織及軟骨成份多,則形成不均勻?qū)嵸|(zhì)圖像,內(nèi)見蜂窩狀細(xì)小分隔或無回聲區(qū)。CDFI腫瘤內(nèi)可見提籃樣血流，為細(xì)小管網(wǎng)包繞腫瘤，并分支進(jìn)入瘤內(nèi)供養(yǎng)腫瘤，少數(shù)腫瘤內(nèi)血流信號(hào)很少。CT和MRI檢查可以顯示腫瘤位置、形態(tài)、大小及與周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系；有助于判定腫瘤的血液供應(yīng)情況。混合瘤CT表現(xiàn)為類圓形、邊緣清晰、密度不均勻和輕中度不均勻強(qiáng)化占位性病灶。頜下腺腫瘤主要采用手術(shù)治療。雖然頜下腺良、惡性腫瘤各占一半，但不少惡性腫瘤類似于良性表現(xiàn)，首次手術(shù)徹底完整切除是治愈腫瘤的關(guān)鍵。2019年12月07日8841
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 小涎腺癌是指發(fā)生于口腔腭部、唇、頰、磨牙后區(qū)以及舌根小唾液腺的腺源性上皮的惡性腫瘤。其中腭部最為多見，其次為下頜磨牙后區(qū)和舌根部。臨床常見主要病理類型為黏液表皮樣癌和腺樣囊性癌?？谇徊煌课火つさ男⊥僖合侔┏Ｒ姴±眍愋筒⒉灰恢?。臨床表現(xiàn)：1，腭部小唾液腺癌：以腺樣囊性癌多見。腭部腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)?？汕治g性破壞骨質(zhì)，累及牙時(shí)則牙痛、牙松動(dòng)。腺樣囊性癌可較早侵及腭大神經(jīng)而出現(xiàn)腭麻木，向上累及眶下神經(jīng)，可有眶下麻木或上唇麻木。高度惡性腫瘤，如腺癌、惡性混合瘤等，發(fā)展迅速，可以充塞整個(gè)口腔，導(dǎo)致閉口困難與進(jìn)食障礙。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：以高分化黏液表皮樣癌最為常見。臨床可見該區(qū)呈淺藍(lán)色腫塊，固定不活動(dòng)，可累及后磨牙致牙齒松動(dòng)。腫塊常因上頜牙齒咬合、咬傷磨牙后區(qū)腫塊而流出黏稠液體。3，舌根部小唾液腺癌：最常見為腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。主要癥狀是疼痛、異物感或影響吞咽。腫塊固定，周界不清。較大者在口底后部也可觸及腫塊。黏液表皮樣癌，可呈現(xiàn)淺藍(lán)色外觀。此部位小唾液腺癌易于發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。4，常見病理類型腮腺癌的特點(diǎn)：（1）腺樣囊性癌：局部可呈浸潤性腫塊，伴有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，因而易于出血。常侵襲神經(jīng)，較早出現(xiàn)神經(jīng)方面的癥狀，如疼痛或腭部麻木。（2）黏液表皮樣癌：多成淺藍(lán)色外觀。其中高分化型更為常見，病程較長，腫塊可有輕度粘連。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生粘連、腫塊固定，甚或破潰，破潰后可流出黏液。腫塊易于破壞頜骨。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行性轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點(diǎn)：1，依據(jù)腭部、下頜磨牙后區(qū)、舌根典型惡性腫塊特征，可大致作出相應(yīng)部位小唾液腺癌的診斷。2，腫塊表現(xiàn)為快速生長、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的小唾液腺癌。出現(xiàn)典型的相應(yīng)神經(jīng)癥狀，臨床可據(jù)此明確診斷。3，影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診。X線片、CT或MRI可顯示腫塊范圍、部位以及與周圍組織的關(guān)系，做到定量、定位診斷，以指導(dǎo)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。若顯示硬腭骨板、上頜骨、下頜骨的侵蝕狀破壞，則提示相應(yīng)部位的惡性腫瘤，可大致定性診斷。4，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性小唾液腺癌，往往難以與良性腫瘤相區(qū)別。由于唾液腺治療禁忌做取材活檢，因此，臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查，以幫助明確診斷。鑒別診斷：1，混合瘤：是腭部最常見的腫瘤，與低度惡性黏液表皮樣癌常難以區(qū)別?；旌狭鲆话闵L緩慢、無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯頜骨，常需病例明確診斷。2，舌根鱗癌：常表現(xiàn)為舌根的浸潤性腫塊，黏膜表面有潰瘍，或呈菜花狀。3，下頜智齒冠周炎：因下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌可呈牙齦腫脹表現(xiàn)，易與下頜智齒冠周炎相似。有反復(fù)腫脹、疼痛病史，局部呈炎癥表現(xiàn)，如紅、腫、痛等。口腔檢查可探及冠周盲袋，并有膿液，抗生素治療有效。治療原則：小唾液腺癌以外科手術(shù)切除為主，可協(xié)同化療或放療。治療要點(diǎn)：1，腭部小唾液腺癌：如有潰瘍，可取腫脹活體檢查，根據(jù)病理診斷設(shè)計(jì)手術(shù)方案。術(shù)前無明確診斷，宜將腫瘤自骨面掀起全切除，并檢視骨面。若骨面光滑完整，無破壞跡象，根據(jù)術(shù)后再作處置。術(shù)后病理為低度惡性腫瘤，則不必進(jìn)一步手術(shù)，定期觀察。若有骨質(zhì)破壞或?yàn)槠渌叨葠盒阅[瘤，則行根尖水平的上頜骨部分切除，視情況保留鼻底黏膜。若為腺樣囊性癌，無論有無頜骨破壞均可行包括翼突在內(nèi)的全上頜骨切除。2，下頜磨牙后區(qū)小唾液腺癌：多為低度惡性涎腺癌，如高分化黏液表皮樣癌。除較小者作局部切除外，可根據(jù)下頜骨破壞情況做保留下頜升支后緣和下頜骨下緣的矩形切除，直至患側(cè)下頜骨全切除。3，舌根小唾液腺癌：在腫塊外1.5cm正常組織內(nèi)行舌體擴(kuò)大切除術(shù)，直至半舌或全舌切除。黏液表皮樣癌，視腫瘤與下頜骨粘連情況，行下頜骨矩形或全切除。若為腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查。追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細(xì)胞侵犯。4，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性的。盡管腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于舌根小唾液腺者，也可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以考慮選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，針對(duì)小唾液腺癌的選擇性頸淋巴清掃術(shù)；依據(jù)病理類型和臨床分期情況，適用于下述情況：①病理類型為鱗癌、未分化癌、低分化黏液表皮樣癌、腺癌及涎腺導(dǎo)管癌。②臨床分期為Ⅲ期或Ⅳ期。5，放射治療、化療的選擇，同于其他涎腺癌。6，廣泛軟組織切除后的缺損，可行皮瓣修復(fù)。上頜骨的缺損以及一側(cè)下頜骨的缺損可修復(fù)重建。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日5660
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 舌下腺癌約占舌下腺腫瘤的90%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)。主要病理類型有：腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌。臨床腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌占第2位。臨床表現(xiàn)：1，舌下腺癌常以腫塊為主訴癥狀，也可因一側(cè)舌痛或麻木、發(fā)現(xiàn)腫塊而就診。2，腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)，可累及舌下神經(jīng)出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)障礙，伸舌時(shí)，舌偏向患側(cè)。3，常見病理類型舌下腺癌的特點(diǎn)：（1）腺樣囊性癌：一般生長較慢，近期可生長加速。它具有局部浸潤性生長、沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點(diǎn)，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛，可稱為就診主要癥狀。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運(yùn)轉(zhuǎn)移率高，主要在肺部。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居舌下腺惡性腫瘤的第2位。高分化黏液表皮樣癌更為常見，一般病程較長，腫塊可有輕度粘連，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰，腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。診斷要點(diǎn)：1，舌下區(qū)腫塊，可伴有疼痛或舌麻木是舌下腺癌患者常見的主訴癥狀。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動(dòng)并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出舌下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為舌下腺癌為高度惡性或進(jìn)展期。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè)、舌運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為舌下腺癌時(shí)，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。有關(guān)內(nèi)容可參見“頜下腺癌”。5，定性診斷：低度惡性舌下腺癌，臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)，往往難以與舌下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或術(shù)中冰凍活檢以幫助明確舌下腺癌的診斷。值得注意的是，不能依據(jù)冰凍活檢診斷做切除頜骨治療決策。鑒別診斷：1，口底鱗癌：常表現(xiàn)為舌下區(qū)浸潤性腫塊，但黏膜表面有潰瘍，呈菜花狀；而舌下腺癌，口底表面光滑。2，頜下腺導(dǎo)管結(jié)石：常有明顯的導(dǎo)管阻塞癥狀，進(jìn)食時(shí)頜下腺腫脹。雙手觸診可捫及硬結(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬。X線片可顯示陽性結(jié)石。3，舌下腺混合瘤：為舌下區(qū)的腫塊，生長緩慢，無疼痛癥狀。腫塊界限清楚，可活動(dòng)，不影響舌運(yùn)動(dòng)功能。治療原則：舌下腺癌一般采取以手術(shù)為主，協(xié)同化療或放療的綜合治療。治療要點(diǎn)：1，舌下腺癌原發(fā)灶的處理：局限于腺體內(nèi)的低度惡性腫瘤可行舌下腺切除術(shù)。腺樣囊性癌，需局部廣泛切除，切除范圍包括口底肌肉組織，患側(cè)部分舌體和下頜骨，并術(shù)中配合冰凍切片檢查，追蹤切除舌神經(jīng)直至無癌細(xì)胞侵犯。黏液表皮樣癌，腫瘤已與下頜骨粘連者，可行患側(cè)全下頜骨切除，否則可保留下頜骨下緣以維持下頜弓的完整。2，神經(jīng)處理、淋巴結(jié)處理、放療以及化療的選擇，參見頜下腺癌的治療要點(diǎn)。3，口底切除的缺損，可行皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢的問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日10023
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魏博主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 口腔頜面外科 頜下腺癌是指來源于腺上皮的頜下腺惡性腫瘤，約占頜下腺腫瘤的50%。它具有惡性腫瘤的一般生物學(xué)行為和臨床特點(diǎn)。頜下腺癌的主要病理類型有：黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、腺泡細(xì)胞癌等，其中腺樣囊性癌最為常見，黏液表皮樣癌居第2位。臨床表現(xiàn)：1，腫塊是頜下腺癌的臨床表現(xiàn)的基本癥狀。腫塊一般較硬，界限不清，不活動(dòng)。有些腫塊雖可觸及活動(dòng)度，但并非腫瘤本身的活動(dòng)度，而是腫瘤浸潤腺體，尚未累及腺體以外組織，腫瘤和腺體的整體活動(dòng)度。2，高度惡性或晚期低度惡性頜下腺癌，可累及舌神經(jīng)出現(xiàn)舌痛，舌麻木；侵及舌下神經(jīng)則在伸舌時(shí)偏向患側(cè)，舌運(yùn)動(dòng)受限。3，臨床根據(jù)生物學(xué)行為和病理，頜下腺癌可分為低度惡性和高度惡性兩類。低度惡性病程較長，與混合瘤和其他良性腫瘤不易鑒別；高度惡性則表現(xiàn)為快速生長、潰瘍、疼痛等一系列惡性腫瘤癥狀，預(yù)后通暢較差。4，常見病理類型腮腺癌的特點(diǎn)：（1）腺樣囊性癌：臨床最常見于頜下腺。一般生長較慢，近期可生長加速，常成為患者就診主訴癥狀之一。它具有局部浸潤性生長，沿神經(jīng)血管束擴(kuò)展的特點(diǎn)，因此常有神經(jīng)方面的癥狀，如患側(cè)舌疼痛或舌下神經(jīng)麻痹。腺樣囊性癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，多為直接侵犯腺體周圍淋巴結(jié)；血運(yùn)轉(zhuǎn)移率高，主要為肺。腺樣囊性癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。（2）黏液表皮樣癌：位居頜下腺惡性腫瘤的第2位。組織病例表現(xiàn)為高分化型（低度惡性）、中分化型（中度惡性）、低分化型（高度惡性）；其中高分化型更為常見。高、中分化型黏液表皮樣癌，病程較長，腫塊可有輕度黏連，其臨床常不表現(xiàn)出典型的惡性特征而頗似混合瘤。這些類型腫瘤的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，常見腺體周圍淋巴結(jié)被腫瘤直接侵犯。低分化黏液表皮樣癌，易發(fā)生黏連、腫塊固定，甚或破潰；腫塊穿破后可流出黏液。該類型腫瘤常見頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移罕見。（3）腺泡細(xì)胞癌：屬于低度惡性腫瘤，可發(fā)生于頜下腺，但臨床比較少見，女性稍多見。腫塊生長緩慢，病程長者可達(dá)20~30年，短者數(shù)月。腫塊可呈現(xiàn)活動(dòng)性，表面光滑，臨床表現(xiàn)可相似于混合瘤，但晚期腫瘤?？沙霈F(xiàn)黏連、固定、疼痛以及面癱征象，并可侵及皮膚。腺泡細(xì)胞癌極少數(shù)可發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可以血行轉(zhuǎn)移至肺、骨等器官。診斷要點(diǎn)：1，頜下區(qū)腫塊是頜下腺癌患者最為常見的主訴癥狀，并且多系無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊發(fā)現(xiàn)后的生長速度和有無疼痛，以及檢查中正確估計(jì)腫塊大小、質(zhì)地和活動(dòng)度是頜下腺癌臨床診斷不可或缺的依據(jù)。2，腫塊質(zhì)地較硬，界限不清，不活動(dòng)并伴有疼痛，舌麻木。據(jù)此可大致作出頜下腺癌臨床診斷。3，腫塊表現(xiàn)為快速生長加速、疼痛和潰瘍等一系列癥狀，提示為高度惡性或進(jìn)展期的頜下腺癌。舌下神經(jīng)受累，出現(xiàn)伸舌偏性患側(cè)、舌運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，臨床可以明確診斷。4，影像學(xué)檢查：臨床懷疑為頜下腺癌時(shí)，影像學(xué)檢查可以幫助進(jìn)一步確診，做到定量、定位和大致定性診斷的目的。（1）B超可作為常規(guī)檢查：它可以顯示頜下腺內(nèi)1cm直徑以下的占位病變，測(cè)量腫瘤的大小，并根據(jù)腫塊內(nèi)部回聲和周界情況大致估計(jì)腫塊的性質(zhì)。頜下腺癌的B超影像特征為，周界不清，內(nèi)部回聲不均勻，甚至出現(xiàn)強(qiáng)光團(tuán)。（2）CT檢查：能精確定位，了解腫瘤所在的部位、腫瘤大小、腫瘤與周圍組織包括大血管之間的關(guān)系。特別適用于頜下腺癌波及范圍廣者。（3）MRI檢查：與CT相比，MRI具有下列優(yōu)點(diǎn)：不注射增強(qiáng)劑即可獲得清晰的大血管影像；不改變體位即可獲得橫斷面、矢狀及冠狀圖像；不接受放射線；對(duì)軟組織的分辨力高于CT。適用于腫瘤范圍廣者。（4）造影檢查是傳統(tǒng)的頜下腺疾病影像學(xué)診斷技術(shù)，但在腫瘤診斷方面仍有局限性。由于其難以顯示2cm以下直徑的腫瘤，難以區(qū)分導(dǎo)管系統(tǒng)的破壞是否為結(jié)核所致，更難以定位，目前很少應(yīng)用。5，定性診斷：臨床上不具有典型惡性表現(xiàn)的低度惡性頜下腺癌，往往難以與頜下腺良性腫瘤相區(qū)別。臨床采取細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查或手術(shù)中快速冰凍切片檢查以幫助頜下腺癌的診斷。盡管細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于涎腺上皮源性腫瘤的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，快速冰凍切片檢查的準(zhǔn)確率達(dá)到95%，但是臨床仍不能依此作擴(kuò)大性手術(shù)，如犧牲面神經(jīng)、下頜骨或頸淋巴清掃，要根據(jù)臨床檢查參照上述定性診斷慎重決策。鑒別診斷：1，頜下腺混合瘤：臨床上表現(xiàn)出良性腫瘤的臨床特征，生長緩慢，無疼痛癥狀、腫塊質(zhì)地中等硬或中等偏軟、不侵犯周圍組織、可以活動(dòng)、邊界清楚、質(zhì)地均勻、無區(qū)域性轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2，慢性頜下淋巴結(jié)炎：表現(xiàn)為反復(fù)腫大的頜下區(qū)腫塊，有明顯的消長史，有時(shí)在口腔頜面部可找到炎性病灶。腫塊位置表淺，位于下頜下緣的內(nèi)下方，可活動(dòng)，有壓痛。3，頜下淋巴結(jié)核：部分病例有炎癥消長史及其他結(jié)核病的特點(diǎn)，常伴有頸淋巴結(jié)核。但多數(shù)病例全身或局部均缺乏典型的結(jié)核癥狀，呈孤立性結(jié)節(jié)者，臨床診斷有一定困難。細(xì)針吸取活檢變現(xiàn)為炎癥細(xì)胞而無腫瘤細(xì)胞，有助于鑒別。診斷不能確定者，宜將結(jié)節(jié)及頜下腺一并切除，既明確診斷，又達(dá)到治療目的。4，慢性頜下腺炎：臨床常有涎石病的病史、導(dǎo)管阻塞癥狀，頜下腺反復(fù)腫脹，并逐漸變硬。腫塊雖硬，但大小仍如原腺體或反而縮小，無進(jìn)行性增大現(xiàn)象。5，頸動(dòng)脈體瘤：典型位置在頸動(dòng)脈三角內(nèi)，也有不少病例在頜下腺后下部出現(xiàn)腫塊，而與頜下腺腫瘤相似。頸動(dòng)脈體瘤有搏動(dòng)，聽診可有雜音。血管造影、B超或CT檢查有助于鑒別。6，神經(jīng)鞘瘤：可沿垂直于神經(jīng)走形的方向活動(dòng)，穿刺可抽出血性液，但不凝。7，鰓裂囊腫：腫塊柔軟，有波動(dòng)感，隨呼吸道感染而有消長史。針吸可得黃色液體。治療原則：外科手術(shù)切除是主要的治療手段。根據(jù)病理類型或臨床分期，可予協(xié)同化療或放療。治療要點(diǎn)：1，頜下腺癌原發(fā)灶的處理：其基本術(shù)式是包括頜下腺在內(nèi)的頜下三角清掃術(shù)。腫瘤體積較小，限于腺體內(nèi)，則可行腫瘤及頜下腺切除術(shù)。對(duì)于下頜骨處理，若頜下腺癌與下頜骨黏連或緊鄰，除腺樣囊性癌外，在行頜下三角術(shù)的同時(shí)應(yīng)最好能做下頜骨下緣的矩形切除。如為腺樣囊性癌，腫瘤超出腺體，但未與下頜骨黏連且有一定活動(dòng)度，可在術(shù)中同時(shí)切除鄰近頜骨的骨膜并做冰凍活檢；若骨面有癌細(xì)胞浸潤，則做患側(cè)下頜骨全切除術(shù)；頜下腺腺樣囊性癌已與下頜骨黏連，則常需切除半側(cè)下頜骨、二腹肌、下頜舌骨肌、舌骨舌肌、舌下腺肌翼內(nèi)肌。2，神經(jīng)的處理：臨床出現(xiàn)舌疼痛、麻木，舌運(yùn)動(dòng)異常，提示神經(jīng)受累，原則是同時(shí)切除相應(yīng)受累神經(jīng)。低度惡性腫瘤，如低度惡性黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等，而且神經(jīng)與腫瘤有一定距離時(shí)，應(yīng)予保留；高度惡性者，盡管無神經(jīng)受累癥狀，但腫瘤與神經(jīng)粘連或緊密相連，也不宜保留神經(jīng)。對(duì)于具有侵犯神經(jīng)特點(diǎn)的腺樣囊性癌，手術(shù)時(shí)應(yīng)切除舌神經(jīng)，若做下頜骨切除，還應(yīng)切除下頜神經(jīng)，并追蹤至卵圓孔。3，淋巴結(jié)處理：原則上是治療性頸淋巴清掃術(shù)。腺樣囊性癌不易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但位于頜下腺者，其轉(zhuǎn)移率可達(dá)23.3%，可考慮做選擇性頸淋巴清掃術(shù)。除此之外，選擇性頸淋巴清掃術(shù)的選擇依據(jù)病理類型和臨床分期，具體參見“腮腺淋巴結(jié)處理原則”。4，放射治療和化療的選擇，同腮腺癌的處理。5，口底組織缺損，可行肌皮瓣或皮瓣修復(fù)。采用胸大肌修復(fù)口底缺損時(shí)，應(yīng)考慮術(shù)后呼吸道通暢問題，宜行預(yù)防性氣管切開術(shù)。解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院） 口腔科魏博醫(yī)師2019年05月11日15198
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曹巍主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 口腔頜面-頭頸腫瘤科 說起涎腺，大家可能覺得很陌生，但提到他的別名“唾液腺”，大家一定非常熟悉。它的主要功能是分泌唾液，參與食物消化的第一個(gè)步驟。人體內(nèi)涎腺有三對(duì)大腺體，腮腺、頜下腺、舌下腺，還有一些分布在口腔黏膜組織內(nèi)的小腺體。所有這些腺體組織發(fā)生的腫瘤統(tǒng)稱涎腺腫瘤。唾液腺癌占全身腫瘤的比例很小，但在口腔頜面外科臨床非常多見。唾液腺癌惡性程度不同，唾液腺癌在腮腺占18%，頜下腺占26%，舌下腺占95%；腭部小唾液腺良性、惡性各占50%。 涎腺腫瘤有哪些常見癥狀？ 涎腺腫瘤如果是良性的，生長比較緩慢，屬于無痛腫塊。如果是惡性，生長很快，呈浸潤性生長，并且?guī)в刑弁?。不同部位腫瘤的臨床特點(diǎn)不相同，比如腮腺腫瘤大多數(shù)位于在耳垂下腮腺后，頜下部出現(xiàn)的腫塊。一般來說良性腫瘤即使體積巨大也不會(huì)出現(xiàn)面癱的癥狀，惡性腫瘤則可以出現(xiàn)不同程度的面癱癥狀，以及腫瘤固定，淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移。 如何診斷？ 腮腺造影后CT檢查，可提高腫瘤與其周圍腮腺組織的分辨率。通過CT圖像與手術(shù)所見相互對(duì)照，確定腫瘤與下頜支后緣之間是否有腮腺組織相隔來估計(jì)腫瘤與面神經(jīng)主干的關(guān)系。采用多層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，顯示腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)靜脈的關(guān)系，為設(shè)計(jì)手術(shù)方案提供依據(jù)。 對(duì)臨床懷疑為腮腺腫瘤者，首先作B超檢查，確定有無占位性病變；如系腫物，可確定囊性還是實(shí)性。如果腫瘤位于腮腺深葉，或范圍廣泛的惡性腫瘤，建議作CT檢查，以明確腫瘤侵犯范圍及其與面神經(jīng)主干和頸鞘的關(guān)系；腫瘤位于腮腺后，臨床懷疑為沃辛瘤者，建議首先作核素顯像；懷疑為結(jié)節(jié)型舍格倫綜合征者，首先作腮腺造影，診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%。 涎腺腫瘤的治療 唾液腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是原發(fā)癌連同腺組織全部切除。低分化者輔以術(shù)后放射治療。傳統(tǒng)的腮腺淺葉良性腫瘤的手術(shù)方式為腮腺淺葉切除，面神經(jīng)的各個(gè)分支均被解剖暴露，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的面部凹陷畸形，面神經(jīng)損傷，味覺出汗綜合征，患側(cè)腮腺功能完全喪失等并發(fā)癥。隨著保存功能性外科的理念引入唾液腺外科，對(duì)腮腺后下部的沃辛瘤以及直徑1.5cm以內(nèi)的淺葉多形性腺瘤，可開展腮腺腫瘤及瘤周正常腺體切除的部分腮腺切除術(shù)。 與傳統(tǒng)的腮腺淺葉切除患者相比較，發(fā)現(xiàn)部分腮腺切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn): (1)手術(shù)范圍縮小，縮短了手術(shù)時(shí)間; (2)只暴露部分面神經(jīng)分支，減輕面神經(jīng)損傷; (3)切除組織少，面部凹陷得以減輕; (4)降低味覺出汗綜合征的發(fā)生率; (5)保留了腮腺部分功能。2019年04月27日5572
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