涎腺腫瘤

下頜下腺腫瘤是頭頸常見疾病，多為良性唾液腺腫瘤，治療采用手術(shù)切除為主。目前主流手術(shù)方式為傳統(tǒng)頸部切口入路。傳統(tǒng)下頜下腺手術(shù)切口設(shè)計(jì)位于下頜骨下緣下1.5-2cm，長(zhǎng)度約3-6cm，切開皮膚及頸闊肌，分離頸深筋膜淺層暴露腫瘤，優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)入路中沒有復(fù)雜的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，直視下手術(shù)操作，但有損傷面神經(jīng)下頜緣支風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致口角歪斜、流口水等面癱癥狀，術(shù)后面頸部易留有明顯瘢痕，即使皮紋內(nèi)，美容針皮下連續(xù)縫合，仍可能會(huì)留有瘢痕。對(duì)于愛美人士，容易產(chǎn)生心理焦慮影響生活質(zhì)量?，F(xiàn)在很多愛美人士和特殊職業(yè)人群，有對(duì)瘢痕的抗拒和對(duì)美觀效果的追求，也不希望讓別人知道自己做過手術(shù)，使得目前微創(chuàng)美容手術(shù)得到了大家的歡迎。其實(shí)上世紀(jì)80年代“微創(chuàng)外科”的理念提出后，以內(nèi)鏡為代表的微創(chuàng)外科技術(shù)得到了快速發(fā)展。完全內(nèi)鏡手術(shù)在外科專業(yè)中已成為主流方式，尤其耳鼻咽喉科發(fā)展較早，有自然腔隙優(yōu)勢(shì)。從首次報(bào)道至今，內(nèi)鏡在唾液腺切除術(shù)中的應(yīng)用已有20余年。對(duì)于內(nèi)鏡輔助下下頜下腺切除術(shù)，目前主要有3種方式：1.縮小的常規(guī)切口入路，內(nèi)鏡輔助（切口縮小至3cm左右）；2.轉(zhuǎn)移皮膚切口入路、完全內(nèi)鏡手術(shù)（例如切口轉(zhuǎn)移到發(fā)際線、腋窩、頸外側(cè)）；3.經(jīng)口底入路、內(nèi)鏡輔助手術(shù)（頸部無(wú)痕）。這一術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于皮膚完全無(wú)切口，美觀效果較好，但操作空間狹小，顯露欠佳，操作困難。內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口入路很早就被提出，因?yàn)榻?jīng)口入路下頜下腺腫瘤切除的難點(diǎn)在于暴露保護(hù)舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)，以及下頜下腺后1/3的處理，該處血供豐富，一旦操作不慎將引起面動(dòng)脈或面前靜脈破裂，出血控制極其困難。在有限的術(shù)腔內(nèi)還放入內(nèi)窺鏡，與手術(shù)器械產(chǎn)生互相干擾，進(jìn)一步增加手術(shù)困難。因此經(jīng)口入路的內(nèi)鏡輔助的下頜下腺切除未能成為適宜技術(shù)得以推廣。山東省濰坊市益都中心醫(yī)院，百年廣德，宗旨仁愛之心，以人為本。耳鼻咽喉頭頸外科郭慶醫(yī)師團(tuán)隊(duì)持續(xù)關(guān)注并推動(dòng)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用發(fā)展，近5年開展口內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口底下頜下腺腫瘤切除術(shù)，有著豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。精細(xì)、微創(chuàng)、創(chuàng)新、規(guī)范為核心理念不斷推陳出新，打破舒適區(qū)，緊跟專業(yè)前沿領(lǐng)域，最終目的是給患者更好的手術(shù)效果，減輕身心不適，讓其安心、放心。不斷的探索和技術(shù)改良，創(chuàng)新適合口底內(nèi)鏡手術(shù)專用器械，避免了在狹小手術(shù)空間內(nèi)器械“打架”的問題，內(nèi)鏡下術(shù)野清晰，攻克難點(diǎn)打破手術(shù)瓶頸，規(guī)范操作，有自己獨(dú)特的手術(shù)技巧和成熟的經(jīng)驗(yàn)見解，可以完整的保留舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)及面動(dòng)脈，使神經(jīng)不易被激惹受損導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能減弱，真正達(dá)到了微創(chuàng)與美容的兼容平衡，且無(wú)面神經(jīng)功能性損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床上實(shí)現(xiàn)了治療下頜下腫瘤的多項(xiàng)選擇性。經(jīng)典案例26歲廣東女性患者因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頜下區(qū)漸大腫物6年”入院，完善各項(xiàng)輔助檢查，診斷為“右側(cè)下頜下腺腫物”，需行手術(shù)治療?；颊哂形?chuàng)美容、頸部無(wú)痕的需求，因腫瘤位于頜下腺前下極，居于頸動(dòng)脈三角，其內(nèi)側(cè)面緊鄰頸動(dòng)脈鞘，難度系數(shù)高，相對(duì)來說頸部切口更易于腫物切除。主管醫(yī)師郭慶帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估患者病情，充分研討，明確了手術(shù)的難點(diǎn)及重點(diǎn)。最終決定滿足患者要求，全麻下行口內(nèi)鏡輔助下經(jīng)口底下頜下腺腫瘤切除術(shù)。利用專屬研發(fā)器械及術(shù)前制定手術(shù)方案完整切除下頜下腺及腫瘤，探查舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)，面動(dòng)、靜脈保留完整。此次手術(shù)非常成功，口內(nèi)鏡下視野清晰，術(shù)中出血量少，解剖層次清晰，對(duì)于神經(jīng)及重要的血管保護(hù)成功，患者術(shù)后全麻清醒后無(wú)舌體麻木、味覺減退，無(wú)發(fā)音及咀嚼吞咽障礙，與術(shù)前功能一致。手術(shù)將患者頸部的切口隱藏在舌下口底黏膜，術(shù)后可以吃一些質(zhì)地柔軟的食物，避免吃一些酸性、辛辣刺激食物，保持口腔清潔，術(shù)后第3-5天便可出院。以人為本是我們努力拼搏發(fā)展的核心理念，不只是患者身體上去除疾病，而且心里上可以得到慰及。不斷的完善并勇于創(chuàng)新新技術(shù)項(xiàng)目，滿足患者的需求。這位患者對(duì)于頸部的腫物有多年的負(fù)面心情，省外來我們醫(yī)院就診，經(jīng)過微創(chuàng)無(wú)痕手術(shù)后，成全美麗，消除心里陰霾，是一場(chǎng)愛與信任的雙向奔赴，愿她未來一路繁花?；颊叩臐M意是我們的動(dòng)力源泉，我們會(huì)不忘初心，奮勇前進(jìn)。內(nèi)鏡輔助的優(yōu)點(diǎn)：1.切口隱藏于口內(nèi)，面頸部完全無(wú)痕，適合美容需要；2.避開面神經(jīng)下頜緣支，無(wú)面癱風(fēng)險(xiǎn)；3.內(nèi)鏡輔助下術(shù)野清晰，結(jié)構(gòu)辨別及精細(xì)化高于常規(guī)直視下手術(shù)；4.完整保留舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面動(dòng)脈，損傷小，微創(chuàng)治療。內(nèi)鏡輔助的缺點(diǎn)：1.舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)被激惹受損導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)功能減弱，出現(xiàn)舌體麻木、患側(cè)舌后1/3味覺減低或消失，發(fā)音含混不清，咀嚼食物咬舌等并發(fā)癥，一般在術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)自我恢復(fù)；2.對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求很高，需具備掌握頜面部、頸部、咽旁間隙融會(huì)貫通的解剖知識(shí)、內(nèi)鏡手術(shù)基礎(chǔ)夯實(shí)，豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)道且成熟規(guī)范的手術(shù)技巧，認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，劍膽琴心；3.微創(chuàng)口內(nèi)入路，導(dǎo)致術(shù)腔狹小，以至于操作下常規(guī)器械與內(nèi)鏡“打架”，增加手術(shù)難度，研發(fā)每一手術(shù)步驟中合適自己的器械是必經(jīng)之路。

傳統(tǒng)下頜下腺手術(shù)切口設(shè)計(jì)位于下頜骨下緣下1.5-2cm，長(zhǎng)度約6cm，有損傷面神經(jīng)下頜緣支風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致口角歪斜，術(shù)后面部瘢痕明顯，嚴(yán)重影響美觀及生活質(zhì)量。為解決和避免上述面神經(jīng)損傷及瘢痕問題，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行不斷探索，試圖經(jīng)口入路行下頜下腺無(wú)痕切除。1960年，英國(guó)學(xué)者Downton和Qvist首次在英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)學(xué)報(bào)發(fā)表了10例經(jīng)口下頜下腺切除，主要應(yīng)用于慢性下頜下腺炎及腺體內(nèi)結(jié)石。該方法切口設(shè)計(jì)于牙槽嵴頂部，離斷下頜舌骨肌附著暴露頜下腺，比較適用于下頜磨牙缺失患者，因?yàn)闊o(wú)牙更有利于術(shù)野暴露。對(duì)于下頜磨牙區(qū)有牙患者，因暴露困難，筆者采用下頜下2cm切口，將腺體向上推入口腔，以利于手術(shù)切除。雖留有小瘢痕，但是拓荒者們的探索和嘗試，為后來者提供思路和方向。但經(jīng)牙槽嵴頂入路技術(shù)難度高，與口外入路相比，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，大部分術(shù)者不熟悉該區(qū)域解剖，而且視野狹窄，光源不足，限制了該技術(shù)的發(fā)展與推廣，因而該技術(shù)進(jìn)入長(zhǎng)達(dá)40年的沉寂期。2000年，美國(guó)學(xué)者Smith和韓國(guó)學(xué)者Hong等先后發(fā)表經(jīng)口入路下頜下腺腫瘤切除。不同于Downton，新切口設(shè)計(jì)于舌下皺襞，這樣就避開牙齒對(duì)視野的影響，也不需要離斷下頜舌骨肌附著。Smith等經(jīng)過解剖學(xué)研究，并將該方法用于兩例慢性下頜下腺炎需要摘除腺體者，認(rèn)為該入路安全有效。同年Hong等將該入路應(yīng)用于31例需要下頜下腺切除患者，其中3例患者為下頜下腺多形性腺瘤。2007年，韓國(guó)學(xué)者Hong發(fā)表了12例經(jīng)口下頜下腺腫瘤切除的遠(yuǎn)期效果，認(rèn)為該入路適用于下頜下腺良性腫瘤切除，安全有效，尤其是年輕女性及瘢痕體質(zhì)患者。隨后2008年Hong等報(bào)道了10年77例經(jīng)口下頜下腺切除的遠(yuǎn)期效果，有74%的患者術(shù)后有短暫的舌麻木，70.1%的患者有暫時(shí)舌運(yùn)動(dòng)受限，但這些癥狀都可自行恢復(fù)。2例患者術(shù)后出血，1例形成囊腫。認(rèn)為該入路的主要優(yōu)勢(shì)在于無(wú)瘢痕并避免面神經(jīng)下頜緣支的損傷，但與經(jīng)頸部入路相比，技術(shù)難度較高。國(guó)內(nèi)劉楠等于2001年報(bào)道了4例內(nèi)鏡下經(jīng)口底入路下頜下腺切除，認(rèn)為該入路美觀，同時(shí)有效避免面神經(jīng)下頜緣支損傷。但此后并無(wú)大宗病例報(bào)導(dǎo)。僅有散在病例報(bào)道，但無(wú)創(chuàng)新和推廣，適應(yīng)證也不明確。在前人探索的基礎(chǔ)上，北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科三病區(qū)團(tuán)隊(duì)，近年來采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)口入路下頜下腺腫瘤切除，在保證腫瘤完整切除的前提下，制定個(gè)性化手術(shù)方案，充分遵循微創(chuàng)無(wú)痕原則，最大化保存器官及功能，解除患者對(duì)瘢痕及面神經(jīng)損傷的恐懼，目前已完成近百例手術(shù)，是國(guó)內(nèi)乃至世界上開展該技術(shù)最多的團(tuán)隊(duì)，未來我們會(huì)進(jìn)一步完善并積極推廣普及該技術(shù)，以期造福更多的患者。

下頜下腺腫瘤是頭頸部的常見病和多發(fā)病，多為良性腫瘤，表現(xiàn)為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，常于無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，治療以手術(shù)為主。傳統(tǒng)下頜下腺手術(shù)切口設(shè)計(jì)位于下頜骨下緣下1.5-2cm，長(zhǎng)度約6cm，有損傷面神經(jīng)下頜緣支風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致口角歪斜，術(shù)后面部瘢痕明顯，嚴(yán)重影響美觀及生活質(zhì)量。即使將切口設(shè)計(jì)在皮紋內(nèi)，以美容線精細(xì)縫合，仍會(huì)留有瘢痕。為避免上述問題，我們團(tuán)隊(duì)開展經(jīng)口入路內(nèi)鏡輔助下頜下腺腫瘤切除手術(shù)，術(shù)后頸部完全無(wú)痕，無(wú)面神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。但是該技術(shù)需要術(shù)者精通該區(qū)域的解剖，因而屬于我們團(tuán)隊(duì)的獨(dú)門秘技，后續(xù)會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。為解答廣大患者朋友的疑惑，特將經(jīng)口入路下頜下腺腫瘤相關(guān)問題進(jìn)行匯總。1.下頜下腺的主要功能是什么？該腺體是人體的三大唾液腺之一（另外兩個(gè)分別是腮腺和舌下腺），其主要功能是分泌唾液。單側(cè)腺體切除后，剩余腺體會(huì)代償分泌口水，因而不需要擔(dān)心術(shù)后口干問題；2.經(jīng)口下頜下腺切除的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？經(jīng)口入路手術(shù)，不存在面癱及瘢痕問題，但術(shù)后同側(cè)舌體會(huì)短暫麻木。一般術(shù)后10天至3個(gè)月左右恢復(fù)，不影響吃飯、說話及正常的社交活動(dòng)；3.經(jīng)口下頜下腺切除能否將腫瘤及腺體完全切除（“切干凈”）？切口位于下頜骨內(nèi)側(cè)及舌體之間，在內(nèi)鏡輔助下，可以完整切除腫瘤及腺體，不存在“切不干凈”的問題，請(qǐng)廣大患者朋友放心；4.門診就診前需要準(zhǔn)備哪些檢查？頜下腺彩色超聲以明確頜下腺有無(wú)腫瘤，排除單純腺體肥大；頭頸部增強(qiáng)CT可明確腫瘤范圍及血管情況；頭頸部核磁可有效顯示腫瘤的界限；注：（增強(qiáng)CT及核磁可以住院的時(shí)候拍攝，門診非必須攜帶）5.什么情況下需要術(shù)前穿刺活檢？如門診臨床檢查及影像學(xué)提示腫瘤性質(zhì)不佳，醫(yī)生會(huì)建議做細(xì)針吸活檢，明確腫瘤性質(zhì)。如腫瘤界限清楚，動(dòng)度良好，與周圍組織無(wú)明顯粘連，一般不需要穿刺活檢；6.術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？飲食方面（流食一周，根據(jù)恢復(fù)情況慢慢過渡至正常飲食）；局部下頜套加壓一周；術(shù)后可正常刷牙，洗臉，洗澡，洗頭，這是口外切除頜下腺不具備的優(yōu)勢(shì)；7.術(shù)后復(fù)查時(shí)間？常規(guī)手術(shù)后一周需要預(yù)約門診復(fù)查，看傷口恢復(fù)情況及咨詢病理結(jié)果；第一年需要術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月、半年復(fù)查；一年后半年復(fù)查一次；兩年后一年內(nèi)復(fù)查一次。每次就診后我們團(tuán)隊(duì)都會(huì)提醒下次復(fù)查時(shí)間。8.具體預(yù)約就診流程住院手術(shù)時(shí)間及費(fèi)用是什么？需要在微信小程序北京大學(xué)口腔醫(yī)院魏公村總院區(qū)-口腔頜面外科專業(yè)（不拔牙）-腫瘤門診（綜合樓三樓）或者好大夫網(wǎng)站上預(yù)約北京大學(xué)口腔醫(yī)院王威醫(yī)生；確認(rèn)就診時(shí)間后，需要醫(yī)生面診，開具住院?jiǎn)?，預(yù)約排隊(duì)手術(shù)；一般就診后一至兩個(gè)月后會(huì)住院手術(shù)（如有特殊情況，請(qǐng)和我們團(tuán)隊(duì)說明）；住院一般3-5天，手術(shù)時(shí)間常規(guī)一個(gè)小時(shí)左右；一般手術(shù)及住院費(fèi)報(bào)銷前一萬(wàn)左右，具體報(bào)銷比例需跟醫(yī)保確定；出診時(shí)間及地點(diǎn)：每周四下午一點(diǎn)北大口腔醫(yī)院總院綜合科三樓激光門診；每周六全天北大口腔醫(yī)院總院急診三診室（如未預(yù)約到號(hào)可以來找我加號(hào)）9.如術(shù)后病理是惡性怎么處理？如術(shù)后病理是惡性腫瘤，需要根據(jù)腫瘤具體的性質(zhì)決定下一步治療方案。如果為中低度惡性腫瘤，密切復(fù)查即可；如果腫瘤惡性程度高，需要輔助放射治療（放射性粒子植入或外放療），一般不需要再次開刀手術(shù)。最后感謝廣大患者朋友的信任，我們團(tuán)隊(duì)會(huì)以誠(chéng)懇的態(tài)度，精湛的技術(shù)，解決您的困擾，真正實(shí)現(xiàn)下頜下腺腫瘤手術(shù)微創(chuàng)無(wú)痕。

唾液腺導(dǎo)管癌，或稱涎腺導(dǎo)管癌，約占唾液腺癌的4-6%，是一種較罕見的唾液腺癌病理類型，90%以上發(fā)生于大唾液腺（腮腺、頜下腺、舌下腺），好發(fā)于50歲以上男性，主要表現(xiàn)為唾液腺區(qū)域快速生長(zhǎng)的腫塊。唾液腺導(dǎo)管癌侵襲性高、進(jìn)展迅速，容易合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率約50-70%，表現(xiàn)為頸部包塊。該病整體生存結(jié)果不理想，即便接受治療后，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)仍較高。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所的數(shù)據(jù)，該病整體5年生存率約53.8%。不同臨床分期的患者生存率差異很大，早期（I、II期）患者5年生存率約80%，而局部晚期（III、IVa、IVb期）患者5年生存率降至約40%。唾液腺導(dǎo)管癌目前的首要治療方式是原發(fā)腫瘤根治性切除手術(shù)聯(lián)合頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放療。隨著手術(shù)與放療技術(shù)的進(jìn)步，整體局部控制率上升。但現(xiàn)有模式下，長(zhǎng)期生存率低的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率可能高達(dá)40-60%。根據(jù)國(guó)際上的數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位主要是肺、骨、腦、淋巴結(jié)和肝臟等。因此，增加全身治療，有可能降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率，從而延長(zhǎng)生存期，但目前尚無(wú)明確推薦的治療方案或藥物。類似于前列腺癌，約80-90%的唾液腺導(dǎo)管癌表達(dá)雄激素受體（AR），而正常的唾液腺組織不表達(dá)。這提示雄激素受體通路可能參與到該病癌變的過程，并成為潛在的治療靶點(diǎn)。目前在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AR陽(yáng)性的唾液腺導(dǎo)管癌患者中，已有多項(xiàng)研究證實(shí)對(duì)抗AR通路治療的有效性，整體臨床控制率超過70%，中位無(wú)進(jìn)展生存期大于6個(gè)月，聯(lián)合治療方案的療效優(yōu)于單藥方案。因此，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）及臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）指南均推薦，AR陽(yáng)性的患者可應(yīng)用靶向AR通路藥物。其他治療方案比如化療、抗HER2靶向治療、根據(jù)基因檢測(cè)結(jié)果的靶向治療等也是可考慮的治療方案。總體而言，唾液腺導(dǎo)管癌罕見、治療難度高，整體生存結(jié)果不理想。首要的治療方式是根治性手術(shù)切除、術(shù)后輔以放療，以爭(zhēng)取最佳局部控制。針對(duì)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率高的問題，探索有效的藥物治療方案來預(yù)防和治療轉(zhuǎn)移，可能是未來關(guān)注的重點(diǎn)。目前，本人及團(tuán)隊(duì)成員正致力于提高唾液腺導(dǎo)管癌的治療效果。如果有患者不幸患有唾液腺導(dǎo)管癌，可以通過好大夫在線和我聯(lián)系，或者來門診加號(hào)，我們將提供最先進(jìn)的治療，努力共同戰(zhàn)勝病魔，最終取得健康。

最近來自佛山的76歲的區(qū)女士找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，歐女士最近發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下腫物，無(wú)明顯的不適，但是比較擔(dān)心。就經(jīng)熟人介紹找到耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生，我檢查后發(fā)現(xiàn)是右側(cè)頜下腺的腫物，質(zhì)地比較硬，邊間還算清楚，但是需要手術(shù)切除。歐女士和家人商量后覺得手術(shù)的難度和創(chuàng)傷不大，就入院了。這次做的是全麻右側(cè)頜下腺及腫物切除術(shù)，插管全麻后就開始了手術(shù)，在頜下做了個(gè)小切口，暴露頜下腺及腫物后逐漸的分離，保護(hù)血管和神經(jīng)完整的切除了頜下腺和腫物，整個(gè)的手術(shù)非常的順利。術(shù)區(qū)止血后予以放置引流及縫合，整個(gè)的手術(shù)做的非常的順利。術(shù)后查房患者無(wú)明顯的不適，無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后病理顯示為頜下腺多形性腺瘤，部分增生活躍。這種情況從術(shù)中來看，目前還沒有出現(xiàn)惡變和轉(zhuǎn)移的情況，但是如果再拖幾年就可能惡變及轉(zhuǎn)移了。所以，這種情況及時(shí)的做手術(shù)還是對(duì)的。對(duì)于頜下腺腫物如果您還有什么問題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

????腮腺腫瘤是從腮腺內(nèi)開始的細(xì)胞生長(zhǎng)物。腮腺是位于耳前的兩個(gè)唾液腺。面部?jī)蓚?cè)各有一個(gè)唾液腺。唾液腺會(huì)分泌唾液，幫助咀嚼和消化食物。口唇、面頰及咽喉部有許多唾液腺。腮腺是發(fā)生唾液腺腫瘤的最常見位置。腮腺腫瘤80%左右為良性腮腺腫瘤。有時(shí)，這些腫瘤是惡性的，稱為惡性腮腺腫瘤或腮腺癌癥。????典型的臨床表現(xiàn)為腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。常見類型1、多形性腺瘤????包膜情況不定、以鏡下結(jié)構(gòu)的多形性而不是細(xì)胞的多形性為特征的一類良性腫瘤。最多見，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，無(wú)自覺癥狀，多位于腮腺淺葉，表現(xiàn)為耳垂下方或耳屏前的腫物，有惡變可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤????腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱狀嗜酸細(xì)胞、基底細(xì)胞構(gòu)成的囊性腺樣或乳頭狀腺樣結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)含特征性淋巴樣組織的良性腫瘤。一般多見50歲以上男性，50～60歲為發(fā)病高峰。腫瘤的生長(zhǎng)速度慢，體積小，多發(fā)生于腮腺淺葉，觸診呈圓形，質(zhì)地柔軟且光滑。4、黏液表皮樣癌????由黏液細(xì)胞、中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞構(gòu)成的上皮性惡性腫瘤，是兒童和成人最常見的原發(fā)性腮腺惡性腫瘤。年齡分布廣，任何年齡均可發(fā)病，多伴有染色體異位而導(dǎo)致的基因融合。5、腺樣囊性癌????由上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞構(gòu)成的、具有不同的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)包括管狀、篩狀和實(shí)性型的基底樣細(xì)胞腫瘤。腮腺惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于黏液表皮樣癌，早期患者有明顯的身體勞累、麻木、面癱以及疼痛感。該腫瘤的血行轉(zhuǎn)移率較高，其遠(yuǎn)期預(yù)后不佳，死亡率高。病因1、遺傳因素????腮腺混合瘤中，70％的患者可檢測(cè)出細(xì)胞遺傳學(xué)變化，說明其發(fā)病可能與家族遺傳有關(guān)。2、基因突變????某些基因的突變，會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。3、病毒感染????不少實(shí)驗(yàn)證明，腮腺腫瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、誘發(fā)因素????①不良的生活習(xí)慣：主要是長(zhǎng)期吸煙，部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腮腺淋巴瘤的發(fā)生與吸煙有密切的關(guān)系，吸煙者腺淋巴瘤的發(fā)病率明顯高于非吸煙者。????②感染：腮腺感染引起細(xì)菌性腮腺炎、病毒的入侵可以導(dǎo)致病毒性腮腺炎。若這類患者未得到及時(shí)治療，腮腺內(nèi)會(huì)一直存在不良的刺激因素，長(zhǎng)此以往，便有可能會(huì)導(dǎo)致腮腺腫瘤的發(fā)生。????③化學(xué)物品：接觸化學(xué)物品等職業(yè)者易患此病。??④環(huán)境因素：腮腺惡性腫瘤可能與接觸射線有關(guān)，而長(zhǎng)期暴露在煙霧或灰塵中也易患腫瘤。輔助檢查1、影像學(xué)檢查????①B超檢查：該檢查操作簡(jiǎn)便且無(wú)放射性損害，是公認(rèn)的位置表淺腮腺良性腫瘤的首選影像學(xué)檢查方法，可以判斷有無(wú)占位性病變以及腫瘤大小、位置，并估計(jì)大致的性質(zhì)。典型的腮腺均勻或不均勻的低回聲病變，后方回聲增強(qiáng)。????②CT檢查：可以清晰顯示腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，特別是對(duì)于位置深在或范圍較大的腮腺腫瘤，應(yīng)進(jìn)行CT檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的CT特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的軟組織占位，邊界清晰，呈圓形、有些可呈結(jié)節(jié)狀，皮下脂肪層及腮腺咬肌筋膜等組織層面清楚，咬肌、胸鎖乳突肌和二腹肌后腹等鄰近結(jié)構(gòu)清晰可見。????③MR檢查：相較于CT檢查，MR檢查無(wú)放射性損害，具有良好的軟組織信號(hào)，更適合于腮腺腫瘤檢查。典型的腮腺淺葉良性腫瘤的MR特征為：位于腮腺表淺部位內(nèi)的圓形或類圓形占位，邊緣光滑清晰，均質(zhì)或不均質(zhì)，T1WI上為低信號(hào)，T2WI上為高信號(hào)。2、病理檢查????因有發(fā)生瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險(xiǎn)，腮腺良性腫瘤通常禁忌術(shù)前活檢。如有必要，術(shù)前可行細(xì)針抽吸活檢，采用外徑為0.6mm的針頭，吸取少量腫瘤組織，涂片做細(xì)胞學(xué)檢查，可輔助定性診斷。術(shù)中完整切除腫瘤后，也可進(jìn)行冰凍活檢，輔助定性診斷。上述兩種活檢方法準(zhǔn)確性均有一定局限性，因此確切診斷常依賴于術(shù)后的石蠟切片病理診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)????1、臨床檢查：腮腺區(qū)無(wú)痛性腫物，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯自覺癥狀。腫物多呈球狀，周圍界限清楚，與周圍組織無(wú)粘連，活動(dòng)度好，無(wú)觸痛，無(wú)面神經(jīng)功能障礙。腫物位于腮腺的表淺部位，包括腮腺的耳前區(qū)、耳垂周圍、頜后區(qū)的淺層和后下極。????2、影像學(xué)檢查：位于腮腺表淺部位內(nèi)的邊界清晰、圓形/類圓形或分葉狀的軟組織實(shí)性或囊實(shí)性占位，多為單發(fā)或偶有多發(fā)。????3、病理學(xué)檢查：通常不推薦術(shù)前活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)首選細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，輔助定性診斷。建議術(shù)中冰凍活檢，輔助定性診斷。治療方法????腮腺淺葉良性腫瘤的治療原則是：行保留面神經(jīng)的腫瘤完整切除術(shù)。完整切除的含義是指在腫瘤包膜外正常組織內(nèi)切除，不能做沿腫瘤包膜外的剜除，更不允許分塊切除或切破腫瘤，尤其是多形性腺瘤。1、腫瘤包膜外切除術(shù)????包膜外切除治療適用于達(dá)到一定體積但一般小于4cm，活動(dòng)度好，生長(zhǎng)部位表淺、主要位于腮腺淺葉及后下部位的良性腫瘤。在腫瘤包膜外約0.5cm正常腮腺組織行腫瘤切除，一般不主動(dòng)解剖面神經(jīng)，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除術(shù)????腮腺部分切除術(shù)是腮腺腫瘤切除的經(jīng)典術(shù)式，當(dāng)腫瘤位于腮腺下極時(shí)，于腫瘤周圍正常腮腺組織1.0cm外切除。當(dāng)腫瘤位于腮腺淺葉時(shí)，需切除淺葉組織，術(shù)中需要注意解剖面神經(jīng)，避免其損傷。適用于良性腫瘤以及低度惡腫瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此種術(shù)式保留了大部分腮腺的組織及其功能，避免了耳前區(qū)的凹陷畸形。3、腮腺全切術(shù)????腮腺全切術(shù)包括腫瘤在內(nèi)的腮腺淺葉和深葉全部切除，切除范圍最大、最徹底。術(shù)后腮腺功能全部喪失，面?zhèn)确綍?huì)遺留比較明顯的凹陷畸形，主要適用于腮腺深葉的腫瘤、惡變的混合瘤、以及惡性腫瘤。若腫瘤與面神經(jīng)無(wú)粘連，應(yīng)盡可能保留面神經(jīng)，并盡量減少機(jī)械性損傷，若與面神經(jīng)有輕度粘連，但尚可分離，也應(yīng)盡量保留。4、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)????腮腺惡性腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不高，約在15％左右，所以一般原則上不作選擇性頸淋巴清掃。但當(dāng)臨床上出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，并懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可作治療性頸淋巴清掃術(shù)。尤其對(duì)低分化黏液表皮樣癌，其頸淋巴轉(zhuǎn)移率超過30％，可考慮作選擇性頸淋巴清掃術(shù)。5、放射治療????放療只作為綜合治療的內(nèi)容之一，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)病理類型高度惡性者或手術(shù)不夠徹底。疑有腫瘤組織殘留者，面神經(jīng)與腫瘤粘連而保留者，病情較晚期的均可輔助放療，可明顯提高術(shù)后生存率，減少?gòu)?fù)發(fā)率。宜盡早開始，最遲不要超過術(shù)后6周。隨訪及預(yù)后????腮腺良性腫瘤大多數(shù)預(yù)后良好，術(shù)后通?？擅堪肽陱?fù)查一次。多形性腺瘤雖為良性腫瘤，但部分多形性腺瘤可出現(xiàn)包膜內(nèi)瘤細(xì)胞侵入或包膜不完整，術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率主要與手術(shù)方式有關(guān)。完整切除腫瘤者復(fù)發(fā)率很低，剜除腫瘤者復(fù)發(fā)率較高。瘤細(xì)胞散落在組織床上后，易形成種植性

親愛的患者朋友們，兔年春節(jié)好！TheInnovation（創(chuàng)新）2023年第一期發(fā)文介紹由我命名的人體解剖新名詞“胸腮間隙”（https://www.cell.com/the-innovation/fulltext/S2666-6758(22)00168-0）。TheInnovation（創(chuàng)新），是我國(guó)科學(xué)家主創(chuàng)的綜合性英文學(xué)術(shù)期刊（圖2）。自2020年5月份創(chuàng)刊以來，取得了巨大成功。發(fā)展?jié)摿]有上限，有望成為像Science、Nature那樣的世界最頂尖學(xué)術(shù)期刊。胸腮間隙，是用于切除靠下的腮腺臨床良性腫瘤。這種手術(shù)方法，我稱之為胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是切口變短、創(chuàng)傷變小。手術(shù)后不需要加壓包扎、也不必飲食忌口，酸甜苦辣咸，想吃就吃。有的手術(shù)后的疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。我稱之為隱形切口疤痕。我挑選了幾例，寫了篇文章《胸腮間隙入路腮腺腫瘤切除術(shù)例選》，供大家參考。除了胸腮間隙入路，耳前-耳后-耳下切口，也常?？梢詫?shí)現(xiàn)隱形切口疤痕，手術(shù)疤痕不是看不見，而是找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后-耳下切口的思路，來源于我在2014年左右就開始使用的耳前-耳后切口。圖3就是我在2015年完成了一例手術(shù)。采用耳前-耳后切口，術(shù)后的隱形切口疤痕，看不見，甚至找不到，完全不影響外觀。耳前-耳后切口是耳前切口、耳后切口的組合；個(gè)別病例，還可以單獨(dú)用耳前切口、或耳后切口；美觀效果還會(huì)更好。但是，這類耳前-耳后切口的適用范圍很窄，只用在位于耳垂下方、體積較小、位置表淺的腮腺腫瘤。當(dāng)腫瘤偏離耳垂、或體積較大、或位置較深，就不能用耳前-耳后切口；而是要用改良Blair切口，也就是S形切口；或提臉術(shù)切口。S形切口，是最經(jīng)典的腮腺手術(shù)切口，具有上百年的歷史。但是切口位置不好遮掩，術(shù)后瘢痕難看（圖5，左）；所以，很多外科醫(yī)生舍近求遠(yuǎn)地采用提臉術(shù)切口，把切口放在了遠(yuǎn)離腫瘤位置的頭發(fā)里。提臉術(shù)切口，顧名思義，就是做提臉手術(shù)時(shí)用的切口。提臉手術(shù)，是為了消除臉上皺紋、“返老還童”，讓人看起來更年輕。腮腺手術(shù)時(shí)用提臉術(shù)切口，雖然傷口變長(zhǎng)，創(chuàng)傷加大，但因?yàn)榘毯垭[藏在頭發(fā)里，不易被發(fā)覺，很受歡迎，至今仍風(fēng)靡全球（圖5，右）。為什么不能用耳前-耳后切口，而是要用難看的S形切口或傷口更長(zhǎng)創(chuàng)傷更大的提臉術(shù)切口？因?yàn)橐紤]手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！腫瘤距耳垂偏離越遠(yuǎn)、體積越大、位置越深，風(fēng)險(xiǎn)越大。是什么風(fēng)險(xiǎn)呢？腫瘤包膜破裂，面神經(jīng)損傷！當(dāng)切口長(zhǎng)度小、位置偏離時(shí)，外科醫(yī)生可能會(huì)因?yàn)榭床磺?、夠不著而增加捅破腫瘤包膜、損傷面神經(jīng)的概率。用醫(yī)學(xué)語(yǔ)言表述，就是“切口設(shè)計(jì)不佳、顯露效果不好，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”。那種一輩子需要做十幾、二十余次手術(shù)的，就是因?yàn)槿俣嘈涡韵倭觯ɑ旌狭觯┬g(shù)中包膜破裂、導(dǎo)致腫瘤種植性復(fù)發(fā)。因此，必須要反復(fù)強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷。能不能魚和熊掌兼得，既不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、又達(dá)到隱形切口疤痕的效果？能！增加耳下切口。耳下切口與耳前-耳后切口相組合，就明顯延長(zhǎng)了手術(shù)切口長(zhǎng)度，顯著改善了手術(shù)顯露效果，有效地降低了腫瘤包膜破裂和面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)（圖6）。耳前-耳后-耳下切口，能放心地用于偏離耳垂、體積較大和位置較深的腮腺腫瘤的手術(shù)。切除腫瘤后，采用簡(jiǎn)單的、入門級(jí)的整形外科技術(shù)（Y-V成形術(shù)），就能將耳下切口縮微、消失，只留下耳前-耳后切口疤痕，隱藏于耳垂周圍，成為看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕。舉個(gè)例子：她才31歲，腮腺腫瘤，體積較大，位置偏離耳垂遠(yuǎn)，磁共振檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤還很深（圖7）。我給她設(shè)計(jì)了耳前-耳后-耳下切口。在左下圖的照片中，大家能清楚地看見耳下切口線；細(xì)心的話，還能找到耳前切口線，位于耳屏的后緣。耳后切口線，位于耳朵后面，被耳朵遮蓋住了，照片上顯示不出來（圖8）。請(qǐng)注意耳下切口：在手術(shù)時(shí)，既延長(zhǎng)了耳前切口，又延長(zhǎng)了耳后切口，明顯改善了顯露效果、降低腫瘤破裂和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；在縫合傷口時(shí)，以簡(jiǎn)易的Y-V成形術(shù)，耳下切口痕跡可以魔術(shù)般地縮短甚至消除，達(dá)到與耳前-耳后相類似的效果（圖9）。傷口完全愈合后，就成為了看不見、甚至找不到的隱形切口疤痕（圖10）。耳前-耳后-耳下切口，是我非常滿意的手術(shù)創(chuàng)新。我的大部分腮腺腫瘤切除術(shù)，都是用這個(gè)切口完成的；因?yàn)榇蠖鄶?shù)腮腺腫瘤，發(fā)生于耳垂附近的區(qū)域。2019年，我領(lǐng)銜撰寫了英文論文，2020年被接收、在線發(fā)表，2022年正式發(fā)表（圖10）。感興趣的朋友，可以直接在網(wǎng)上查閱（https://link.springer.com/article/10.1007/s12663-021-01605-1）。在這篇論文的最后，大家還能找到我們制作的動(dòng)畫，對(duì)了解手術(shù)的原理，很有幫助?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)非常發(fā)達(dá)，手術(shù)時(shí)患者是睡著的、完全不疼，手術(shù)之后也不太疼痛，非專業(yè)朋友觀看動(dòng)畫時(shí)，別遐想害怕。經(jīng)過大量的實(shí)踐與觀察，我相信耳前-耳后-耳下切口、胸腮間隙入路將逐漸成為腮腺腫瘤手術(shù)的主要切口。百年歷史的S形切口和風(fēng)靡世界的提臉術(shù)切口將被推上替補(bǔ)席。再次強(qiáng)調(diào)：腮腺腫瘤手術(shù)，首要的是腫瘤不復(fù)發(fā)、面神經(jīng)少損傷！由我主刀的臨床良性腫瘤的首次手術(shù)，我自己未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和永久面癱（不排除有術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，但我自己不知道；如果有，請(qǐng)?jiān)谖哪┝粞曰蛲ㄟ^其他聯(lián)系方式告知我）。只有把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零，才能考慮美觀問題，去追求隱形切口疤痕。并且，無(wú)論是胸腮間隙入路還是耳前-耳后-耳下切口，不是所有的患者都能實(shí)現(xiàn)看不見、找不到的隱形切口疤痕。例如，手術(shù)之中，我雖然把切口位置設(shè)計(jì)在隱秘之處；但如果形成了粗大疤痕，也無(wú)法實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。因此，我把監(jiān)測(cè)、管理術(shù)后切口疤痕，融入今后的臨床實(shí)踐與研究。找我主刀手術(shù)切除腮腺腫瘤，在手術(shù)之后請(qǐng)定期上傳高清照片，我的團(tuán)隊(duì)將持續(xù)對(duì)術(shù)后疤痕進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理。希望通過不懈的努力與創(chuàng)新，不僅把腫瘤復(fù)發(fā)率和面神經(jīng)損傷率降到最低、趨近于零；而且，更多地實(shí)現(xiàn)隱形切口疤痕。感謝選擇我做手術(shù)的腮腺腫瘤患者，感謝你們的支持與配合，持續(xù)回復(fù)術(shù)后隨訪、不斷提供反饋照片。成為一名研究型臨床醫(yī)生，您是我的老師！祝大家兔年宏圖大展、前途似錦！