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余東海主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 小兒外科 很多兒童便秘，其表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制不屬于先天性巨結(jié)腸，也不屬于嚴(yán)重的腸神經(jīng)元發(fā)育不良，便秘發(fā)生晚，但是癥狀重，這些孩子的表現(xiàn)有點(diǎn)像于成年人的便秘提前了。因此實(shí)際上我們要借鑒成年人便秘的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。所以推薦大家去搜索“美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會便秘臨床診治指南”這篇文章，比較嚴(yán)謹(jǐn)，我也從中獲得很多收益，也在反復(fù)體會。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會致力于推動結(jié)腸直腸肛門疾病和功能障礙的研究、預(yù)防和治療，向患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療。臨床實(shí)踐指南委員會由學(xué)會富有經(jīng)驗(yàn)的結(jié)直腸外科專家組成，成立該委員會旨在引領(lǐng)國際為治療結(jié)直腸肛門相關(guān)疾病提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療，根據(jù)可獲得的最佳證據(jù)制定臨床實(shí)踐指南。指南的內(nèi)容具有包容性，而不是規(guī)定性的。指南的目的是為臨床決策提供有幫助的信息，而不是規(guī)定具體的治療方法。指南旨在幫助所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、衛(wèi)生工作者和希望了解指南中所包含的相關(guān)疾病治療的患者。應(yīng)認(rèn)識到這些指南沒有囊括所有的治療方法，也并不排除可獲得相同療效的其他治療方法。醫(yī)生必須根據(jù)每個患者的具體情況最終決定采用適合患者的具體治療方法。一、問題說明便秘是一種良性疾病，會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。在調(diào)查的人群中，便秘的患病率預(yù)計(jì)高達(dá)30%，尤其女性、非白種人、>65歲和社會經(jīng)濟(jì)地位較低者患病率較高[1-6]。便秘的特征是結(jié)腸蠕動與排便過程出現(xiàn)功能障礙。功能性便秘的羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為，在≥25%的患者中出現(xiàn)至少下列兩種癥狀：排便費(fèi)力、塊狀便或硬便、排便不盡感、肛門直腸梗阻或堵塞感、需要手助排便、每周無輔助排便少于3次[7-8]。這些標(biāo)準(zhǔn)包括3種常見的便秘亞型：結(jié)腸無力或慢傳輸型便秘、正常傳輸型便秘和盆底或排便功能障礙。但實(shí)際上，很多患者具有一種便秘亞型以上的癥狀和便秘為主的腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）。便秘的病因是多因素的，包括外在的因素，如飲食、藥物、代謝或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心理社會問題、以及上述內(nèi)源性因素。便秘癥狀的性質(zhì)和嚴(yán)重程度各有不同，需針對患者進(jìn)行個體化的評價和治療。便秘常由初診醫(yī)生和消化科醫(yī)生進(jìn)行治療，結(jié)直腸外科醫(yī)生則通常處理較復(fù)雜的病例。常需多學(xué)科的合作以達(dá)到最佳的治療效果。二、方法學(xué)該指南是美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會2007發(fā)表的便秘治療指南的更新版，有序檢索了2015年6月以前的MEDLINE、PubMed和Cochrane系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)。關(guān)鍵詞組合包括便秘、排便梗阻、慢傳輸、手術(shù)、直腸前突、直腸內(nèi)套疊、盆底協(xié)調(diào)障礙、失弛緩、反常的恥骨直腸肌收縮、巨結(jié)腸、巨直腸以及相關(guān)文章。同時還直接檢索了主要文章包含的參考文獻(xiàn)。主要作者回顧了所有的英文文獻(xiàn)、成人便秘的研究、系統(tǒng)回顧與薈萃分析。由主要作者提出推薦內(nèi)容并經(jīng)臨床指南委員會全體審議。使用推薦等級標(biāo)準(zhǔn)、評估、發(fā)展與評價系統(tǒng)[10]（表1）形成最后的推薦等級，并獲得臨床指南委員會全體批準(zhǔn)。編號描述獲益/(風(fēng)險與負(fù)擔(dān)）支持證據(jù)的方法學(xué)質(zhì)量意義1A強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)獲益明顯超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)，反之亦然沒有重要局限的RCT研究，或有來自觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)強(qiáng)烈推薦，在大多數(shù)情況下適用于大多數(shù)患者1B強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)獲益明顯超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)，反之亦然有重要局限的RCT研究（結(jié)果不一致、有方法學(xué)缺點(diǎn)、間接或不準(zhǔn)確），或有來自觀察研究的非常強(qiáng)有力的證據(jù)強(qiáng)烈推薦，在大多數(shù)情況下適用于大多數(shù)患者1C強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)獲益明顯超過風(fēng)險和負(fù)擔(dān)，反之亦然觀察性研究或病例系列強(qiáng)烈推薦，但當(dāng)獲得更高質(zhì)量證據(jù)時會改變2A弱推薦，高質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險和負(fù)擔(dān)相當(dāng)沒有重要局限的RCT研究，或有來自觀察性研究的強(qiáng)有力證據(jù)弱推薦，最好的治療是根據(jù)不同的狀況、患者或社會價值觀選擇不同的治療方法2B弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)獲益與風(fēng)險和負(fù)擔(dān)相當(dāng)有重要局限的RCT研究（結(jié)果不一致、有方法學(xué)缺點(diǎn)、間接或不準(zhǔn)確），或有來自觀察研究的非常強(qiáng)有力的證據(jù)弱推薦，最好的治療是根據(jù)不同的狀況、患者或社會價值觀選擇不同的治療方法2C弱推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)的估計(jì)具有不確定性：獲益、風(fēng)險和負(fù)擔(dān)可能相當(dāng)觀察性研究或病例系列很弱的推薦；其他替代治療是同樣合理的表1便秘分級系統(tǒng)（推薦分級）經(jīng)許可改編自Chest，2006，129：174-181.GRADE為推薦等級、評估、發(fā)展與評價的分級；RCT為隨機(jī)對照試驗(yàn)三、便秘的評價1．便秘患者應(yīng)作指向性的病史和體格檢查。推薦等級：基于低或很低質(zhì)量證據(jù)，1C雖然便秘是良性疾病，但徹底的病史與體格檢查能幫助明確便秘的病因是不是危及生命的嚴(yán)重疾病。對于主訴有直腸出血、排便直徑改變、血便、體質(zhì)量下降、貧血或有結(jié)直腸癌家族史的患者應(yīng)進(jìn)行評估，排除結(jié)直腸惡性腫瘤引起的排便梗阻[11-12]。此外，仔細(xì)詢問病史可發(fā)現(xiàn)一些行為的改變，例如飲食、脫水或行動障礙以及服用可能會導(dǎo)致便秘的藥物[8,11]。常見引起便秘的藥物包括阿片類藥物、抗抑郁藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑和鈣補(bǔ)充劑，可能需要停藥或調(diào)整用藥。患者可能還患有相關(guān)或未診斷的精神疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌疾病，需對這些疾病進(jìn)行治療以緩解便秘癥狀[13]。最后，癥狀的仔細(xì)評估有助于區(qū)分便秘亞型。排便次數(shù)少和糞便硬的病例患結(jié)腸無力的可能性較大，而有排便不盡感和排便費(fèi)力的病例患盆底功能障礙的可能性大。出現(xiàn)腹痛癥狀可提示IBS。但僅有病史不足以明確診斷，因?yàn)樵S多患者具有1種便秘亞型以上的癥狀。體格檢查應(yīng)包括腹部和肛門直腸。腹部一般無觸痛，但會有明顯的腹脹或觸診不適。外部的肛腸檢查包括評價肛門松弛和閉合、排便污褲或肛門表皮脫落、痔、直腸全層或黏膜脫垂以及肛裂。直腸指檢可顯示與便秘相關(guān)的肛門括約肌高張力、增加收縮壓較差、恥骨直腸肌反常收縮、直腸前突、肛門直腸腫塊、狹窄或糞便嵌塞。特別是應(yīng)進(jìn)行蹲位用力努掙模仿排便動作，可以診斷直腸前突、脫垂、盆底下降或恥骨直腸肌功能障礙。肛門鏡或硬質(zhì)直腸鏡檢查可有助于診斷內(nèi)痔、直腸炎或腫塊，盡管不是必須的。女性患者還應(yīng)評價陰道內(nèi)是否有直腸前突和膀胱膨出。2．評估便秘性質(zhì)、嚴(yán)重程度和對生活質(zhì)量影響的有效方法可用作便秘醫(yī)學(xué)評價的一部分。推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量或很低質(zhì)量證據(jù)弱推薦，2C評估便秘的嚴(yán)重程度及其對生活質(zhì)量影響的客觀指標(biāo)可幫助醫(yī)護(hù)人員決定療程或是否需要作更多的診斷性檢查[14]。盡管羅馬標(biāo)準(zhǔn)可用于確診便秘及其亞型，但無法評估便秘的嚴(yán)重程度[15-18]。已研究出多種專門用于評估便秘的方法，具有各種心理測試特性。這些指標(biāo)包括便秘評估量表[19]、便秘評分系統(tǒng)[20]、患者便秘癥狀調(diào)查問卷評估[21-22]、Knowles-eccersley-scott癥狀評分[23]、Garrigues調(diào)查問卷[24]、中國便秘調(diào)查問卷[25]和便秘嚴(yán)重度評價量表[26]。其他方法評估所有腸道功能，并結(jié)合肛門失禁評分或?qū)ｉT評價便秘的某一亞型，如排便梗阻。所有這些評估方法的目的就是要研究出用于對疾病基線癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行分類的簡易方法，并用于評價隨訪期間的治療效果。3．便秘患者未出現(xiàn)警報(bào)癥狀、無篩查推薦或其他嚴(yán)重合并癥，無需作血常規(guī)檢查、放射學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查。推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量或很低質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1C便秘的診斷性檢查應(yīng)考慮可能與便秘有關(guān)的其他疾病，例如結(jié)直腸癌或內(nèi)分泌疾病。血檢可明確貧血、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)或糖尿病，但并非專門用于評估便秘。根據(jù)患者、麻醉或手術(shù)特異性風(fēng)險分層，一些患者需要作選擇性實(shí)驗(yàn)室檢查。同樣影像學(xué)檢查如CT檢查可顯示結(jié)腸擴(kuò)張或糞便潴留，但不一定顯示解剖學(xué)異?；蚬Ｗ?，除非患者主訴這些疑似癥狀[27]。如果患者符合普查指南或出現(xiàn)其他相關(guān)癥狀，例如便血、體質(zhì)量下降>10磅、貧血或血便，建議行結(jié)腸鏡等進(jìn)一步檢查[28-29]。4．肛門直腸生理學(xué)與結(jié)腸傳輸檢查可有助于明確頑固性便秘患者潛在的病因。推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1C對于那些補(bǔ)充纖維素和應(yīng)用滲透性瀉藥等基礎(chǔ)治療無效且沒有發(fā)現(xiàn)其他病因的患者，需作進(jìn)一步檢查。對于排便障礙性疾病最好作肛門直腸生理學(xué)檢查進(jìn)行評估，例如盆底功能障礙、盆底運(yùn)動失調(diào)、失弛緩、排便梗阻或出口梗阻[30-31]。包括用肛門直腸測壓測量靜息壓與收縮壓，直腸容量感覺值的測量、直腸肛門抑制反射和球囊逼出試驗(yàn)。應(yīng)用肌電圖（electromyogram，EMG）評估恥骨直腸肌松弛。典型的表現(xiàn)包括內(nèi)括約肌高張力、收縮壓增量較差、直腸感覺遲鈍、恥骨直腸肌反常收縮或反常松弛、球囊逼出試驗(yàn)缺失。但并非需要所有這些異常表現(xiàn)來診斷盆底功能障礙，任何單項(xiàng)檢查也無法確診[32]。有證據(jù)表明，球囊逼出試驗(yàn)結(jié)果不一定能診斷排便梗阻[33-34]。先天性巨結(jié)腸患者直腸肛門抑制反射表現(xiàn)特異性缺失[35]。如果這些表現(xiàn)正常，則應(yīng)用不透射線標(biāo)志物、閃爍掃描法或無線移動膠囊進(jìn)行結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。不透射線標(biāo)志物是最常用的，方便易行且價格低廉[27-38]。5．排糞造影、MRI排糞造影或經(jīng)會陰超聲排糞造影可有助于確定與排糞梗阻有關(guān)的解剖學(xué)異常。推薦等級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1C如果肛門直腸生理學(xué)檢查無法診斷排便功能障礙，則可應(yīng)用排糞造影等其他影像學(xué)檢查來確定與便秘有關(guān)的解剖學(xué)異常，如直腸前突、腸疝、直腸內(nèi)套疊或脫垂[39-40]。最近一項(xiàng)630例慢性便秘患者的回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90.9%患者存在排糞造影異常[41]。排糞造影或動態(tài)膀胱陰道直腸三重造影需要使用專門的熒光檢查設(shè)備，使患者暴露于電離輻射，并感到不適和尷尬。但該檢查能清晰地看到后盆解剖學(xué)缺陷和盆底功能狀況。MRI排糞造影可消除輻射暴露，還可顯示可能有異常的前盆器官（膀胱及陰道）。MRI的主要缺點(diǎn)在于費(fèi)用高，患者需要采取仰臥位，無法模擬正常的排便姿勢[42]。據(jù)報(bào)道，經(jīng)會陰超聲、經(jīng)會陰超聲排糞造影和3D肛門直腸/陰道超聲檢查均可評估盆底功能，且對盆底異常具有高度特異性和敏感性，但由于技術(shù)尚未普及和操作者缺乏經(jīng)驗(yàn)，限制了這些技術(shù)的使用[43-44]。四、便秘的非手術(shù)治療1．癥狀性便秘的初始治療為調(diào)節(jié)飲食，包括補(bǔ)充纖維素與液體。推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1B調(diào)節(jié)飲食，增加水和纖維素?cái)z入是很重要的治療便秘的一線方法。在進(jìn)行盆底功能與結(jié)腸動力功能檢查前先調(diào)節(jié)飲食[45-48]。通過增加富含纖維素食物的攝入補(bǔ)充膳食纖維，該溫和的策略可以替代瀉藥和灌腸[49-53]。59%~80%慢性特發(fā)性老年便秘患者補(bǔ)充膳食纖維后可停用瀉藥，同時能增加體質(zhì)量和改善身體狀況[54]。對于慢性特發(fā)性便秘患者，即使是盆底出口梗阻性便秘，適當(dāng)增加膳食纖維攝入可增加排便頻次和糞便團(tuán)塊，是安全方便的可替代瀉藥的方法[49-56]。但80%的結(jié)腸慢傳輸患者和63%的具有排便障礙和出口梗阻患者增加膳食纖維攝入無效，而85%沒有明顯異常的便秘患者在增加膳食纖維攝入后癥狀會改善或消失[48]。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧了納入了2011年后的6項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，這6項(xiàng)RCT研究比較了成人慢性特發(fā)性便秘患者纖維素?cái)z入組與安慰劑組或無治療組的療效，分析可溶性和不可溶性纖維素補(bǔ)充劑治療慢性特發(fā)性便秘的療效[57]。但未進(jìn)行正式的薈萃分析，主要是因?yàn)椴煌芯恐g的方法學(xué)差異。與安慰劑相比，補(bǔ)充可溶性纖維可改善總體癥狀（86.5%比47.4%）、排便費(fèi)力（55.6%比28.6%）、排便疼痛、糞便質(zhì)地與每周排便的平均次數(shù)（治療后為每周排便3.8次，基線癥狀為每周2.9次），還可縮短排便間隔天數(shù)。2．滲透性瀉藥，如聚乙二醇和乳果糖，可用于治療慢性便秘。推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1B乳果糖和聚乙二醇是常用的滲透性瀉藥，治療慢性便秘是安全有效的。一項(xiàng)最近的Cochrane系統(tǒng)回顧評價了乳果糖或聚乙二醇治療慢性便秘和糞便嵌塞的療效[58]。該薈萃分析納入了10項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了乳果糖和聚乙二醇治療慢性便秘的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)表明聚乙二醇在每周排便次數(shù)、糞便形狀、腹痛緩解及其他藥物的需求方面要優(yōu)于乳果糖。作者認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先使用聚乙二醇治療慢性便秘[58]。3．刺激性瀉藥的應(yīng)用，如比沙可啶，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘是合理的。推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1B只有少數(shù)嚴(yán)格進(jìn)行的研究評估刺激性瀉藥治療便秘的療效。英國一項(xiàng)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究觀察了按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的慢性便秘患者口服比沙可啶片治療4周的療效與安全性[59]。將患者按2∶1的比例隨機(jī)分入10mg比沙可啶組（247例）或安慰劑組（121例），每天服藥一次，共治療4周?；颊呙刻焓褂秒娮尤沼浻涗浻嘘P(guān)便秘的信息。治療期間，比沙可啶組每周完全自發(fā)排便次數(shù)自1.1±0.1次增至5.2±0.3次，安慰劑組自1.1±0.1次增加到1.9±0.3次。與基線資料相比，比沙可啶治療組患者便秘生活質(zhì)量評分以及所有分級評分較安慰劑組有明顯改善并有顯著差異。作者認(rèn)為，口服比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的。但應(yīng)用刺激性瀉藥的長期療效未作評估[59]，還缺少其他常用藥物治療慢性便秘的數(shù)據(jù)，包括鎂奶、番瀉葉和其它糞便軟化劑[60]。4．當(dāng)飲食調(diào)節(jié)和應(yīng)用滲透性瀉劑和刺激性瀉劑均無效時，可考慮應(yīng)用便秘新藥，如蘆比前列酮和利那洛肽。推薦分級：基于中等質(zhì)量證據(jù)弱推薦，2B蘆比前列酮（Amitiza）是腸道2型氯離子通道激動劑，可增加腸道液體分泌，改善小腸傳輸與糞便通過。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準(zhǔn)蘆比前列酮用于治療成人慢性便秘、成人慢性非癌性疼痛使用阿片類藥物引起的便秘、以及18歲以上女性便秘型腸易激綜合征[61]。利那洛肽（Linzess），一種強(qiáng)效鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，是一種治療性多肽，在美國已獲準(zhǔn)用于治療便秘型腸易激綜合征和慢性特發(fā)性便秘。臨床前期研究顯示，利那洛肽可降低內(nèi)臟的高敏感性，Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗(yàn)也顯示，利那洛肽可改善便秘型腸易激綜合征的腹痛與便秘癥狀[62-63]。新藥物如elobixibat（一種回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑，可促進(jìn)自發(fā)排便和自發(fā)排便次數(shù)，用于治療慢性便秘和便秘型IBS）[64-65]、普蘆卡必利（一種高選擇性的5-HT4受體激動劑，可縮短正常人和便秘患者的結(jié)腸運(yùn)輸時間）[66]和plecanatide（另一種強(qiáng)效鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，促進(jìn)腸道分泌和腸道蠕動）[67]，目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長期的結(jié)果和隨訪，有待美國食品藥品監(jiān)督管理局的正式批準(zhǔn)。5．生物反饋是癥狀性盆底功能失調(diào)的一線治療方法。推薦等級：根據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)強(qiáng)烈推薦，1B生物反饋治療可幫助便秘與排便失調(diào)的患者排便。一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究納入了77例慢性便秘與排便失調(diào)患者（69例女性），比較了給予生物反饋治療（測壓協(xié)助肛門松弛、肌肉協(xié)調(diào)與模擬排便生物反饋訓(xùn)練）與假生物反饋治療或標(biāo)準(zhǔn)治療（飲食、鍛煉與瀉藥）的療效[68]。觀察基線資料與治療3個月后的結(jié)果，根據(jù)肛門直腸測壓、球囊逼出試驗(yàn)和結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)評估生理變化，并用視覺模擬評分和前瞻性糞便日記記錄癥狀變化與糞便特征。生物反饋治療組患者盆底肌協(xié)調(diào)障礙更有可能得到恢復(fù)、改善排便指數(shù)、縮短球囊逼出時間。生物反饋組或標(biāo)準(zhǔn)治療組可改善結(jié)腸傳輸時間，但假生物反饋治療組無效。生物反饋治療可增加完全自發(fā)性排便次數(shù)，減少手輔排便，并提高總的排便滿意度。該研究顯示生物反饋治療可改善便秘癥狀和盆底肌失調(diào)患者的排便功能[68]。如果治療前存在高便秘癥狀評分、高直腸感覺閾值和結(jié)腸運(yùn)輸時間延遲，則盆底肌失調(diào)的便秘患者生物反饋治療效果差[69]。有無腸易激綜合征并不會影響生物反饋治療便秘的成功率[70]。五、便秘的手術(shù)治療1．難治性結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘患者可從經(jīng)腹全結(jié)腸切除與回腸直腸吻合術(shù)中獲益。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦，1C相對于節(jié)段性結(jié)腸切除術(shù)治療慢運(yùn)輸型便秘的失敗率高達(dá)100%[71]，與盆底出口梗阻或功能性問題無關(guān)的難治性結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘患者行經(jīng)腹全結(jié)腸切除和回腸直腸吻合術(shù)（TAC-IRA）后，臨床改善率50%~100%[31,71-74]。TAC-IRA術(shù)后的并發(fā)癥包括吻合口瘺（1%~11%）[75]、腸梗阻（8%~33%）[74]和延遲的術(shù)后腸梗阻（24%）[72]。腹腔鏡TAC-IRA也獲得了較好療效[76]。盡管TAC-IRA可改善慢傳輸型便秘，但患者可能出現(xiàn)腹瀉、腹痛、大便失禁和復(fù)發(fā)性便秘[74]。17例慢傳輸型便秘患者行TAC-IRA手術(shù)后的長期隨訪結(jié)果顯示，癥狀包括腹痛（41%）、腹脹（65%）、需輔助排便（29%），氣體或液體失禁（47%）、生活質(zhì)量評分（醫(yī)學(xué)結(jié)果研究簡表36）低于普通人群[77]。另一項(xiàng)75例的長期隨訪結(jié)果也觀察到類似表現(xiàn)，46%的患者有腹瀉，與腹痛、腹瀉與肛門失禁有關(guān)的胃腸道生活質(zhì)量評分較低[78]。盡管如此，仍有90%以上的患者愿意再次行TAC-IRA手術(shù)治療便秘[78]。還有幾種替代性手術(shù)可治療慢傳輸型便秘，如開腹或腹腔鏡次全結(jié)腸切除盲腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)和逆蠕動盲直腸吻合術(shù)。這些手術(shù)的療效與TAC-IRA手術(shù)相比尚不清楚。次全結(jié)腸切除盲直腸吻合術(shù)更著重排便梗阻的治療，由于保留了回盲瓣，可以減少腹瀉[79-80]。多組資料顯示，行開腹或腹腔鏡盲腸直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（金陵手術(shù)）的成功率高。一項(xiàng)117例行該手術(shù)的回顧性研顯示術(shù)后1個月ClevelandClinicFlorida便秘評分顯著降低，并可維持到術(shù)后48個月，同時術(shù)后胃腸道生活質(zhì)量評分也顯著改善，患者的滿意度顯著提高[81]。同樣，行開放式或腹腔鏡次全結(jié)腸切除和逆蠕動盲直腸吻合術(shù)具有較好的短期療效，術(shù)后功能恢復(fù)較好，平均每天的排便次數(shù)為4.8±7.5次，有較好的滿意度，78%患者稱會再次接受該手術(shù)[82-86]。逆蠕動盲直腸吻合術(shù)后的生活質(zhì)量與TAC-IRA手術(shù)相當(dāng)[86]。一項(xiàng)回顧性研究對次全結(jié)腸切除逆蠕動盲直腸吻合術(shù)的手術(shù)方式（腹腔鏡比開腹）作了比較，雖然功能恢復(fù)的結(jié)果相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥少[85]。次全結(jié)腸切除盲直腸吻合術(shù)與回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)回顧性比較研究顯示，行盲直腸吻合術(shù)后便秘持續(xù)存在更常見，患者的滿意度也較低（75%比93%）[87]。雖然沒有長期的結(jié)果，有少數(shù)研究報(bào)道了盲腸直腸吻合術(shù)或回腸直腸吻合術(shù)等各種結(jié)腸旁路手術(shù)治療慢運(yùn)輸型便秘[88-89]。2．難治性慢運(yùn)輸型便秘伴盆底出口梗阻或功能障礙患者在行TAC-IRA手術(shù)前常需要治療盆底功能障礙，要根據(jù)患癥狀實(shí)施個體化治療。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C全面的便秘檢查包括排糞造影、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)與肛門直腸生理學(xué)檢查，可幫助鑒別腸易激綜合征和正常傳輸型便秘，而這些患者不可能從手術(shù)獲益，同時對慢運(yùn)輸型便秘、出口梗阻、功能障礙和（或）其它盆底疾病作出鑒別診斷。慢運(yùn)輸型便秘患者應(yīng)評估是否合并有出口梗阻或功能障礙，其他治療對這些患者有益[31,90-95]。一般來說，慢運(yùn)輸型便秘與盆底協(xié)調(diào)障礙患者應(yīng)在行次全結(jié)腸切除術(shù)前作生物反饋治療，因?yàn)檫@類患者行TAC-IRA手術(shù)治療后的便秘復(fù)發(fā)率較高，患者滿意度較低[71]。如果排糞造影顯示，慢運(yùn)輸型便秘伴有直腸內(nèi)套疊或不能排空的直腸前突或腸疝，應(yīng)推薦患者先行修復(fù)出口梗阻，然后再行或同時作TAC-IRA手術(shù)[90,92]。3．對于直腸前突引起的出口梗阻癥狀明顯的患者，在治療引起排便梗阻的其它合并功能性病因后，可考慮手術(shù)修復(fù)。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的強(qiáng)烈推薦，1B有出口梗阻癥狀的患者（如壓迫陰道或直腸手助排便、直腸壺腹排空困難和排糞造影顯示直腸前突內(nèi)造影劑滯留）應(yīng)用經(jīng)陰道修補(bǔ)、經(jīng)肛修補(bǔ)、或經(jīng)會陰修補(bǔ)治療直腸前突并獲得了好的效果。另一個手術(shù)指征就是直腸前突病人有癥狀，前突大小>4cm[96]。應(yīng)用合成材料或生物補(bǔ)片修補(bǔ)直腸前突，尤其是經(jīng)陰道或經(jīng)會陰修補(bǔ)，有使用補(bǔ)片后出現(xiàn)侵腐性的報(bào)道[97-98]。應(yīng)用皮膚同種移植物和豬膠原基質(zhì)修補(bǔ)直腸前突也取得了類似的效果[99-100]。現(xiàn)在還不清楚追加補(bǔ)片或生物材料是否顯著改善復(fù)發(fā)率和術(shù)后功能[101-103]，尤其是經(jīng)陰道修補(bǔ)，盡管經(jīng)會陰修補(bǔ)有一定的療效[104]。經(jīng)陰道修補(bǔ)直腸前突相對暴露好，容易暴露盆內(nèi)筋膜和提肛肌，維護(hù)直腸壁的完整性，從而減少感染和瘺的并發(fā)癥。最近有研究報(bào)道，利用解剖學(xué)缺損修復(fù)的方法作經(jīng)陰道的直腸前突修補(bǔ)，橫向縫合直腸陰道缺損，短期結(jié)果顯示，80%以上的患者便秘癥狀得到改善，手輔排便或手托會陰排便減少，并且復(fù)發(fā)率低[105-108]。Sand等[109]對應(yīng)用傳統(tǒng)非解剖學(xué)修補(bǔ)（183例）和解剖學(xué)缺損部位修補(bǔ)（124例）兩種方法作經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)進(jìn)行了回顧性研究，術(shù)后隨訪≥1年，發(fā)現(xiàn)缺損部位修補(bǔ)后的解剖學(xué)復(fù)發(fā)率要高于傳統(tǒng)方法，但兩種方法修補(bǔ)后的性交痛或腸道癥狀沒有差異。一項(xiàng)納入100多例患者的隨機(jī)研究對傳統(tǒng)的非解剖學(xué)經(jīng)陰道修補(bǔ)與缺損部位經(jīng)陰道修補(bǔ)（結(jié)合或不結(jié)合補(bǔ)片增強(qiáng)），經(jīng)1年隨訪后發(fā)現(xiàn)，3組間在解剖學(xué)治愈率、功能失?。傮w的15%）、性功能改善和性交痛方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[102]。Sand等[109]報(bào)道132例女性患者作標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)或用Polyglactin910補(bǔ)片（一種強(qiáng)生薇喬可吸收補(bǔ)片）作加強(qiáng)修補(bǔ)，隨訪1年發(fā)現(xiàn)兩組的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近Sung等[103]進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，將137例經(jīng)陰道直腸前突修補(bǔ)患者隨機(jī)分入豬黏膜下層補(bǔ)片組或不用補(bǔ)片組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年的解剖學(xué)失敗、陰道膨出或便秘癥狀沒有差異。從理論上講，經(jīng)肛直腸前突修補(bǔ)與經(jīng)陰道修補(bǔ)相比，具有性功能障礙與排便功能障礙更少的優(yōu)點(diǎn)，還能同時解決<80%患者的其他肛腸疾病[110]。對于同時患有直腸前突和大便失禁的患者，經(jīng)直腸解剖修補(bǔ)是相對禁忌證，因?yàn)闄M向縫合直腸前突、前方括約肌折疊會使肛管縮短和內(nèi)括約肌功能減退[111-113]。雖然評價標(biāo)準(zhǔn)和病例選擇不同，但應(yīng)用解剖學(xué)缺損修補(bǔ)方法與非解剖學(xué)經(jīng)肛修補(bǔ)的效果類似，直腸排空改善、手助排便或手托會陰排便減少、>50%的患者便秘得到改善。經(jīng)會陰修補(bǔ)作經(jīng)球海綿體肌與會陰橫肌的橫向切口，然后沿肛門外括約肌與陰道黏膜界面分離至Douglas窩，并沿分離的長度置入補(bǔ)片，行提肛肌折疊，并閉合陰道黏膜。這種方法尤其適用于有癥狀的直腸前突伴有括約肌缺損引起的大便失禁患者，因?yàn)樵摲椒赏瑫r行括約肌成形術(shù)或提肛肌成形術(shù)。Ayabaca等[114]觀察到74%的患者（25/34）大便失禁得到改善，中位隨訪期48個月。至少有1個病例系列報(bào)道的應(yīng)用人工合成補(bǔ)片行經(jīng)會陰修補(bǔ)，手助排便或手托會陰排便減少，排糞造影顯示改善[104]。一些前瞻性研究評估了不同方法的療效。經(jīng)直腸與經(jīng)陰道修補(bǔ)直腸前突比較，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率相同[115]。所有病例中，54%的患者出現(xiàn)術(shù)后便秘，34%出現(xiàn)排氣、液體和大便失禁，22%出現(xiàn)性功能障礙。最近一項(xiàng)小規(guī)模前瞻性研究對30例患者作經(jīng)陰道修補(bǔ)與經(jīng)直腸修補(bǔ)進(jìn)行了比較，研究顯示，手術(shù)后12個月出口梗阻癥狀均得到改善（93%比73%），兩組病例均沒有發(fā)生性交痛，經(jīng)陰道修補(bǔ)組的復(fù)發(fā)率更低（7%比40%）[116]。4．由于并發(fā)癥發(fā)生率較高，一般不推薦經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)治療直腸前突與直腸內(nèi)套疊。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B有多種經(jīng)肛吻合器技術(shù)修補(bǔ)直腸前突和直腸內(nèi)套疊。早期研究顯示，這些方法能改善排空功能，但只有少量研究對經(jīng)肛吻合器直腸前突修補(bǔ)與其他傳統(tǒng)方法進(jìn)行了比較，并且長期療效不一致[117-130]。有的病例系列報(bào)道還報(bào)告了術(shù)后并發(fā)癥，包括疼痛、急便感、肛門失禁、便秘、直腸憩室、腹膜后氣腫和出血[126-136]以及直腸陰道瘺[137]。經(jīng)肛吻合器修補(bǔ)術(shù)后常出現(xiàn)直腸痛，至少部分病例與殘留吻合釘產(chǎn)生的炎性反應(yīng)有關(guān)[133]。經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)（STARR）的滿意度比較高，可達(dá)64%~86%[135,138-140]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7%，急便感和直腸敏感性11%~25%[121,128,129,135]。一項(xiàng)前瞻性、多中心研究對90例STARR手術(shù)患者進(jìn)行了1年隨訪，患者所有的便秘癥狀均得到改善，未加重大便失禁的癥狀[141]。該研究未發(fā)生性交痛，17.8%的患者出現(xiàn)急便感，8.7%的患者出現(xiàn)排氣失禁。一個系列研究報(bào)道了344例患者長期隨訪的結(jié)果（中位隨訪期81個月），其中81%的患者很滿意，所有患者經(jīng)長期隨訪均急便感消失[139]。相反，多項(xiàng)中期研究（中位隨訪時間為39~42個月）顯示，隨著隨訪時間延長癥狀復(fù)發(fā)率上升[142]，其中包括一項(xiàng)研究也顯示在術(shù)后18個月以后癥狀加重和生活質(zhì)量評分持續(xù)下降[130,143,144]。5．癥狀嚴(yán)重的排便梗阻患者在非手術(shù)治療失敗后可考慮直腸內(nèi)套疊手術(shù)修補(bǔ)。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C直腸內(nèi)套疊（直腸內(nèi)脫垂）引起出口梗阻有多種治療方法，包括應(yīng)用不同技術(shù)的直腸固定術(shù)、Delorme手術(shù)和Ripstein手術(shù)。雖然手術(shù)修補(bǔ)可解決解剖學(xué)異常，如排糞造影顯示的直腸潰瘍[145]或直腸內(nèi)脫垂內(nèi)套疊[146]，但很多修補(bǔ)手術(shù)可能不會改善甚至還可能惡化患者術(shù)后的功能。而且，有近一半的患者未經(jīng)手術(shù)也能達(dá)到功能的改善[147]。盡管只有少數(shù)的研究，也沒有對不同手術(shù)作直接的比較，故還缺少功能結(jié)果的數(shù)據(jù)。腹側(cè)直腸固定術(shù)的病例系列報(bào)道顯示出較好的療效。腹側(cè)直腸固定術(shù)治療直腸內(nèi)套疊，便秘的改善率為80%~95%，新發(fā)便秘最少，復(fù)發(fā)率大約為5%[148-149]。40例直腸內(nèi)套疊患者的病例系列報(bào)道應(yīng)用腹側(cè)補(bǔ)片直腸固定術(shù)，未行乙狀結(jié)腸切除術(shù)（平均隨訪期38個月），65%的患者自我評估為"治愈"，33%的患者為"改善"，同時伴有大便失禁癥狀的顯著改善[149]。6．對于選擇性并有強(qiáng)烈愿望的難治性慢性便秘患者，行闌尾造口術(shù)或盲腸造口術(shù)進(jìn)行結(jié)腸順行灌洗是有效的便秘治療策略，但并不是常用替代性策略。推薦等級：基于低質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2C盡管順行結(jié)腸灌洗最常用于兒童便秘與大便失禁的治療，也可用于治療成人神經(jīng)源性便秘（脊柱裂和脊髓病變）[150-152]和慢運(yùn)輸型便秘或排便梗阻[153-156]。為實(shí)施順行灌洗治療，最常用闌尾作為結(jié)腸灌洗通道，盡管也可行盲腸插管造口[157]。順行結(jié)腸灌腸的主要缺點(diǎn)是手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高，23%~100%的病例發(fā)生通道狹窄[152,155]。大多數(shù)狹窄可以修復(fù)，盡管部分狹窄需要去除通道。有證據(jù)推薦留置導(dǎo)管可降低狹窄的發(fā)生率[158]。45例便秘患者的病例系列研究報(bào)告顯示，在灌洗通道中留置導(dǎo)管可以避免需要手術(shù)修復(fù)的狹窄。雖然1/3的患者順行灌洗失敗，但有65%的持續(xù)灌洗的患者達(dá)到了滿意的的效果[158]。只能說是技術(shù)的成功，還缺少便秘改善的客觀數(shù)據(jù)。Lees等[152]報(bào)告37例患者，中位隨訪36個月，有47%患者術(shù)后灌洗通道功能正常，88%的患者至少需要作一次修復(fù)。在大多數(shù)病例系列報(bào)道中，約50%的患者在最近的隨訪中仍使用灌洗通道[152,155,158-159]。除技術(shù)問題以外，患者的依從性也起了關(guān)鍵作用，多數(shù)系列研究報(bào)道，大量通道功能良好的患者選擇不再繼續(xù)順行灌洗。Hirst等[153]報(bào)告了最好的功能結(jié)果，65%的患者排便感到主觀改善。雖然該研究代表了一組最佳病例，但卻有25%的患者失訪。有限的證據(jù)認(rèn)為，一些有強(qiáng)烈愿望的便秘患者可選擇該方法，尤其對治療神經(jīng)源性便秘患者的成功率最高[150,153,159]。7．如果保守治療失敗，骶神經(jīng)刺激是治療慢性便秘的有效方法，并成功用于周圍神經(jīng)的檢查和評價；但美國食品與藥品管理局目前還未批準(zhǔn)用于慢性便秘的治療。推薦等級：基于中等質(zhì)量證據(jù)的弱推薦，2B在美國以外的國家，骶神經(jīng)刺激（SNM）已用于慢性便秘的治療，包括慢運(yùn)輸型或出口梗阻型便秘[160-164]。周圍神經(jīng)試驗(yàn)性刺激的成功率為42%~100%[160]，而大宗的多中心病例系列研究報(bào)告系統(tǒng)完全植入率為73%[165]。兩項(xiàng)雙盲交叉研究表明，骶神經(jīng)刺激設(shè)備開啟后能成功排便的患者比例和Wexner便秘評分與設(shè)備關(guān)閉相比有顯著改善[166-167]。兩項(xiàng)大規(guī)模的前瞻性研究也顯示最長隨訪期的ClevelandClinic便秘評分得到改善，從18降至10[165-168]。Kamm等[165]的研究也顯示經(jīng)骶神經(jīng)刺激治療后，腸道功能的可視模擬評分從基線8分提高至66分（0代表功能最差，100代表功能最好）。上述研究均包括慢運(yùn)輸型便秘和出口功能障礙型便秘。盡管兩組患者均可從治療臨床獲益，但研究并未分別報(bào)告兩組的有效率。Ratto等[161]的一項(xiàng)研究報(bào)告，平均隨訪51個月，47%的植入患者能維持ClevelandClinic便秘評分≥50%的改善，但排便梗阻型便秘改善更好。Graf等[163]的另一項(xiàng)研究顯示，僅有11%患者便秘改善維持24個月。最近進(jìn)行的一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、交叉研究評價了SNM治療慢運(yùn)輸型便秘的療效。為期18個月的研究比較了SNM組與假治療組，治療成功定義為3周中有兩周以上（≥2周）、每周有2d以上（>2d）有排便并有完全排空感。研究共納入59例患者。接受SNM治療組與假治療組相比，成功率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但在植入試驗(yàn)性刺激期，僅有28%患者有陽性反應(yīng)，無論植入試驗(yàn)性刺激是否成功，所有患者均納入研究[169]。盡管現(xiàn)有證據(jù)認(rèn)為SNM治療慢性便秘是有效的，但大多數(shù)已發(fā)表的研究未設(shè)置對照組，未與其它治療方法進(jìn)行比較。這些研究對便秘還沒有統(tǒng)一的定義，也沒有統(tǒng)一的評價便秘改善的方法。還需要證據(jù)來確定試驗(yàn)性刺激成功的標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)性刺激失敗的患者是否應(yīng)植入永久性骶神經(jīng)刺激器；還應(yīng)確定用于評價永久性骶神經(jīng)刺激成功的標(biāo)準(zhǔn)，并說明與其它治療方法相比哪些患者可以從骶神經(jīng)刺激治療獲益。8．一般不建議直腸完全切除術(shù)和回腸儲袋肛管吻合術(shù)（ilealpouch-analanastomosis，IPAA）。建議分級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)，弱建議2C關(guān)于直腸切除術(shù)與IPAA治療頑固性便秘的文獻(xiàn)較少[170-173]。文獻(xiàn)報(bào)道，所有患者接受現(xiàn)有方案治療均失敗，考慮IPAA作為最后方案，如果失敗再行永久性造口術(shù)。大多數(shù)患者已接受過腹部結(jié)腸切除術(shù)與回腸直腸吻合術(shù)。雖然病例報(bào)道納入了慢傳輸型便秘患者與巨直腸患者，但排除了所有先天性巨結(jié)腸患者，這些患者的肛門測壓或全層直腸活檢顯示直腸肛門抑制反射正?！，F(xiàn)有文獻(xiàn)一致報(bào)道患者接受手術(shù)后，每天排糞2~8次。一項(xiàng)研究顯示，治療后的運(yùn)動功能、社交功能和疼痛等Rand健康調(diào)查指數(shù)與術(shù)前基線指數(shù)相比實(shí)現(xiàn)了客觀改善[173]。但這些患者出現(xiàn)了較多并發(fā)癥，0~50%的患者因便秘復(fù)發(fā)或持續(xù)性疼痛需要囊切除術(shù)[170-174]?，F(xiàn)有文獻(xiàn)并未證明在臨床獲益不明的情況下，IPAA會產(chǎn)生并發(fā)癥風(fēng)險?？紤]該方案前，應(yīng)先嘗試其他方案，并充分咨詢患者。9．現(xiàn)有頑固性便秘治療方案治療失敗或無法治療的患者應(yīng)考慮排便改道與回腸造口術(shù)或結(jié)腸造口術(shù)。建議分級：根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)烈建議1C其他現(xiàn)有治療方案失敗的患者可考慮永久性造口術(shù)作為最后方案。大多數(shù)文獻(xiàn)中使用的是回腸造口術(shù)[175-177]。在研究中的24例患者中，96%患者接受回腸造口術(shù)可緩解便秘[176]。應(yīng)綜合考慮成功緩解便秘與慢性并發(fā)癥風(fēng)險，例如脫水、造口旁疝和造口回縮。但支持這種情況下使用分流結(jié)腸造口術(shù)的證據(jù)較少。Stabile等[177]用分流乙狀結(jié)腸造口術(shù)治療了8例頑固性便秘伴慢性結(jié)腸或直腸擴(kuò)張的患者。其中100%（6/6）直腸乙狀結(jié)腸擴(kuò)張患者接受結(jié)腸造口術(shù)后的癥狀改善，但1例患者最終無法耐受造口，2例整個結(jié)腸擴(kuò)張的患者接受結(jié)腸造口術(shù)后無獲益。對于其他現(xiàn)有方案失敗的患者，可考慮永久性造口術(shù)作為替代方案。2024年11月19日
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 導(dǎo)讀小兒便秘是很多家長一直頭疼的一個難題，如何用藥更是摸不著頭腦，今天就來給大家分享一些常用有效的小兒便秘用藥推薦！?什么情況屬于便秘？臨床上把持續(xù)性排便困難，排便次數(shù)減少或者排便間隔時間長且費(fèi)時費(fèi)力，排便時肛門有痛感稱為便秘。簡單來說如果家中兒童近期出現(xiàn)以下情形就說明可能存在便秘：（1）排便次數(shù)每周2次或更少；（2）有排便疼痛或排干硬糞便的癥狀，糞便有時呈顆粒狀；（3）排粗大糞便，有時會導(dǎo)致馬桶堵塞；（4）排便費(fèi)勁，如廁時間長，排便困難等。如何用藥解決寶寶便秘問題治療兒童便秘，主要應(yīng)以調(diào)護(hù)為主。對于經(jīng)過調(diào)護(hù)仍然存在便秘現(xiàn)象的兒童來說，可以考慮在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)服用藥物治療。目前最常用的治療藥物有：開塞露開塞露的有效成分是甘油，屬于刺激型瀉藥，通過肛門插入給藥。取5-10mL左右（嬰幼兒用量可遵醫(yī)囑）的開塞露塞入肛門，同時捏住寶寶的肛門3-5分鐘，一方面甘油可軟化大便，另一方面還可以潤腸、刺激腸蠕動來促進(jìn)排便。短期使用開塞露相對安全，長期使用很可能會使寶寶對其產(chǎn)生依賴性，形成沒有強(qiáng)烈刺激就不肯排便的習(xí)慣。開塞露只能在急用的情況下遵醫(yī)囑使用。乳果糖乳果糖是人工合成的雙糖，具有雙糖的滲透活性，可使水電解質(zhì)保留在腸腔內(nèi)而產(chǎn)生高滲作用，起到濕潤大便作用。同時，進(jìn)入腸道后，腸道里的微生物會把它當(dāng)成食物進(jìn)行分解，從而促進(jìn)腸道蠕動，保持了腸道內(nèi)物質(zhì)的流動性，達(dá)到通便的效果。但劑量過大可致腹瀉，注意使用劑量。乳果糖口服溶液是常用的通便藥：6個月到1歲的嬰兒每天5ml，1～6歲兒童每天5～10ml，7～14歲兒童每天10～15ml。宜在早餐時1次服用，可根據(jù)患者情況酌減劑量。乳果糖正常用法用量下較安全，不過因?yàn)槟c道中的微生物在進(jìn)行分解作用，會產(chǎn)生大量氣體，會出現(xiàn)放屁、腹脹等不良反應(yīng)。不過這些癥狀都是一次性的，不用太擔(dān)心。但需要注意的是：對半乳糖和果糖不耐受、存在乳糖酶缺乏、半乳糖血癥或者半乳糖吸收不良的兒童，不建議使用乳果糖。聚乙二醇聚乙二醇是環(huán)氧乙烷的寡聚物或聚合物，通常以平均分子量來命名。比如我們常用的治療便秘的聚乙二醇4000散，每袋10g，使用劑量：兒童0.4~0.8g/kg/天；成人及8歲以上兒童，每天1~2次，每次1袋；或每天2袋，一次頓服，每袋內(nèi)容物溶于一杯水（至少50ml）中服用。需要注意的是:（1）聚乙二醇適用于8歲以上的兒童和成人，8歲以下的嬰幼兒需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用。注意在治療過程中不應(yīng)突然停用，應(yīng)逐漸減量或以最小劑量維持。（2）聚乙二醇屬于等滲藥物，在正常用法用量下是比較安全的，不會引起脫水或者是電解質(zhì)紊亂的副作用?？赡軙霈F(xiàn)腹瀉的反應(yīng)，一般停藥24小時就會自動消失。益生菌制劑比如：枯草桿菌二連活菌顆粒（媽咪愛）或者雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）等。雙歧桿菌可降低腸道pH值，刺激腸蠕動，改善糞便性狀，從而有通便作用。因此，可使用含有雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞球菌的藥物1~2周。需要注意的是：（1）由于這兩種藥物都屬于活菌制劑，在服用時，應(yīng)使用40℃以下的溫水服用；若是同時服用抗菌藥物，則應(yīng)與抗菌藥物間隔2小時以上服用。（2）目前研究顯示，益生菌可能可以改善排便次數(shù)和大便性狀、緩解排便疼痛和困難，可作為功能性便秘的輔助治療，但其療程及安全性尚未明確。（3）儲存條件：雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康），應(yīng)于2~8℃避光保存；枯草桿菌二連活菌顆粒（媽咪愛），需遮光，密封，在陰涼干燥處保存。如何緩解寶寶便秘？調(diào)整飲食習(xí)慣飲食習(xí)慣問題通常是造成兒童便秘的主要原因，我們需要給孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。多吃富含纖維素的食物，多飲水。富含纖維素的食物，包括各種雜糧、燕麥、紅薯、豆類，以及各種蔬菜。水果中，像獼猴桃、火龍果、桑葚、草莓這些有小籽的水果，促進(jìn)腸蠕動的效果好。養(yǎng)成固定排便規(guī)律給寶寶養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每天定時排便。排便反射一般在晨起或飯后，存在個體差異，如果兒童不能養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣或者排便時間不合適，則可能出現(xiàn)憋便，久而久之導(dǎo)致便秘的發(fā)生。適量進(jìn)行運(yùn)動，刺激腸胃蠕動運(yùn)動可以提高身體的抵抗力，同時也能促進(jìn)腸道蠕動，使得兒童順利排便。平?？梢远鄮和鲆恍T自行車、游泳等有氧運(yùn)動，能夠促進(jìn)兒童順利排便。溫水熱敷，促進(jìn)排便寶寶排便困難的時候可以用溫水給孩子洗屁股、順時針揉肚子、用溫?zé)岬男∶頍岱笠幌赂亻T，都有利于促進(jìn)寶寶排便。以上的生活方式干預(yù)和藥物治療適用于便秘的急性發(fā)作癥狀。對于嚴(yán)重或長期復(fù)發(fā)便秘的兒童，需要及時就醫(yī)排除腸道器質(zhì)性疾病。最后，藥師提醒，便秘是兒童常見疾病，治療便秘，藥物通常不是第一選擇，如果發(fā)現(xiàn)寶寶排便費(fèi)力時，切忌給寶寶亂服用瀉藥、各種通便茶，建議先咨詢醫(yī)生確認(rèn)是否便秘，再讓醫(yī)生給出針對性調(diào)整治療方案。2024年04月18日611
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李龍主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 小兒外科 呃，肛門閉鎖手術(shù)后啊，是常懲并有這個呃便秘，他主要是一方面呢，就是先天性的，呃，孩子不僅僅生，呃出生之后沒有肛門，但是在胚胎發(fā)育過程當(dāng)中啊，他的直腸也不太正常啊，直腸也擴(kuò)張啊，肥厚啊，另外一個他的蠕動不好，所以手術(shù)的時候呢。 手術(shù)后啊，如果這個呃仍然存在這些問題的話，就會導(dǎo)致孩子的便秘，所以為了預(yù)防，我們很早就意識到這個問題了，嗯，在為了預(yù)防這個并發(fā)癥呢，我們是這個把遠(yuǎn)端擴(kuò)張不好肥厚的這個直腸了，呃切掉，切掉完之后呢，把近端的好的結(jié)腸呢脫出和肛門做吻合，這樣可以大大的減少術(shù)后便秘的發(fā)生，便秘的發(fā)生啊，但是呢，就是根并不是終身的這個便秘啊。 只要是訓(xùn)練好，盡管孩子在嬰幼兒時期呢有便秘，但隨著年齡的增加，孩子排便訓(xùn)練的好的話，便秘的發(fā)生率會逐年的減少的啊，最后減少，一般上學(xué)學(xué)齡前后都能恢復(fù)正常，但除非只有一種情況就直腸擴(kuò)張了，平常巨直腸這種情況啊，就需要手術(shù)治療，如果沒有巨直腸，平時訓(xùn)練的都比較好，哎。 嗯，這樣的話，一般呢，這個便秘會隨著年齡的增加呢，逐漸好轉(zhuǎn)的，但是呢，一定要預(yù)防巨直腸怎么預(yù)防呢。 就是手術(shù)之后，第一加強(qiáng)擴(kuò)肛啊，是是這個肛門口呢，排便通暢，另一方面呢，要2023年08月05日237
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林國強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 便秘這兩個字真的不可以隨便用，戴上了，對心理會造成一定影響，就像文革時期戴上了反動權(quán)威，臭老九，走資派什么的，平反了還是有陰影。再說醫(yī)生和百姓的理解也不一樣，家長認(rèn)為小孩子拉屎不痛快，大便很硬，就是小兒便秘，醫(yī)生眼中的小兒便秘是這樣的：小兒便秘分兩大類，功能性便秘和器質(zhì)性便秘，90%以上的小兒便秘都是功能性便秘。所謂功能性，是指沒有找到明顯的結(jié)構(gòu)方面的改變?，F(xiàn)在生個病也不容易，更不要說其他賺錢什么的。國際上有個大家認(rèn)可的診斷功能性小兒便秘的標(biāo)準(zhǔn)一一羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)小兒＜4歲時，如符合以下其中至少兩項(xiàng)條件，并且持續(xù)一個月時，即可診斷。1.每周排便≤兩次。2.有大量的糞便潴留。3.有排便疼痛或排便困難。4.排粗大的糞塊史。5.直腸內(nèi)有巨大的糞塊。對能控制排便能力的兒童，還包括以下兩項(xiàng)條件。1.每周至少有一次大便失禁。2.粗大的糞塊堵塞抽水馬桶。當(dāng)小兒≥四歲時，如附合以下其中至少兩項(xiàng)條件。癥狀每周至少一次，但腸易激綜合癥的診斷依據(jù)不足，即可診斷。1.每周排便≤兩次。2.每周至少有一次大便失禁。3.有大量糞便潴留史。4.有排便疼痛或排便困難。5.直腸內(nèi)有巨大的糞塊。6.粗大的糞塊堵塞抽水馬桶。1.飲食調(diào)整。多吃一些粗纖維的蔬菜，像芹菜，菠菜，韭菜，胡蘿卜，茄子，南瓜，土豆，紅薯等，；水果可以吃蘋果，梨，香蕉（熟透些），獼猴桃，火龍果等。最好換著花樣吃，這些都有潤腸通便的作用。2.排便習(xí)慣。所謂好的排便習(xí)慣是指將來上學(xué)和走上社會，不被便秘困擾而影響工作。小兒排便的核心是鼓勵和獎勵，這樣才會建立好的排便習(xí)慣。幼兒園的老師尤其要懂得這個道理，不要制定上課不準(zhǔn)小朋友上廁所大小便，這樣沒人性的園規(guī)。3.多運(yùn)動。運(yùn)動會促進(jìn)胃腸道的動力，所以多帶小朋友去公園跑步或者做一些簡單的運(yùn)動。4.按摩或輕拍。讓小朋友仰臥，家長用手掌按摩或輕拍小朋友臍周，至于順時針，還是逆時針并不重要，按摩或輕拍都會促進(jìn)腸道主動。5.心理指導(dǎo)。有些小朋友對排便有種恐懼感，是很小的時候因排便，弄得一塌糊涂，被父母批評或者打屁股，還有幼兒園老師不允許小朋友上課時上廁所等留下的陰影。家長和老師都要做深刻的檢討，因?yàn)榕疟闶翘焐?，不能過多的限制。總之，治療小兒便秘，最重要的有二點(diǎn)：一，多吃新鮮蔬菜和水果，多喝水；二，建立所謂的好的排便習(xí)慣，這個好習(xí)慣就是將來長大了能適應(yīng)這個社會。2023年07月09日1104
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劉偉棟主治醫(yī)師 河北省兒童醫(yī)院 微創(chuàng)外科 寶寶剛上幼兒園，家長一定要關(guān)注寶寶自己點(diǎn)，否則呢，非常容易生病。第一點(diǎn)呢，看寶寶每天是不是都排大便了，很多寶寶呢，一進(jìn)幼兒園就開始便秘，為什么呢？因?yàn)樗綍r都是白天拉，去了幼兒園呢，有的寶寶不喜歡在外面上廁所，要么呢，不敢跟老師說要上廁所，就非常容易憋屎，憋幾次就會導(dǎo)致便秘。第二個呢，就是寶寶尿的情況，有的寶寶在家喝水特別多，但是去了幼兒園之后，喝水量就明顯的減少了，如果我們家長發(fā)現(xiàn)寶寶尿的少，尿的黃，我們就要考慮寶寶是不是缺水了，及時呢和老師溝通，否則呢，非常容易生病。第三個呢，就是睡覺的情況，不同寶寶的睡眠習(xí)慣是不一樣的，這個呢，一定要跟老師及時溝通，爭取把寶寶的睡眠時間調(diào)整到我們幼兒園的作息時間。最后呢，就是看寶寶的精神狀態(tài)，分離焦慮的寶寶呀，遇到的問題會非常的多，所以說如果我們家長發(fā)現(xiàn)寶寶精神狀態(tài)很差，一定要及時的和寶寶去交流，和幼兒園的老師去交流。 如果是強(qiáng)硬的讓寶寶去上幼兒園的話，誒，寶寶將來可能在安全感上會有一定的影響。2022年09月12日146
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 有了寶寶后，孩子的吃喝拉撒就是家里的頭等大事。常常有家長因?yàn)閷殞殠滋鞗]拉大便、排便費(fèi)力、大便干燥如同羊糞等就診。寶寶便秘了，孩子遭罪，家長揪心。今天我們就通過簡單幾步帶家長們從容應(yīng)對寶寶便秘。什么是便秘？寶寶為什么會便秘？便秘是指排便頻率減少，7天內(nèi)排便次數(shù)少于2-3次，且排便困難，糞便干結(jié)。因排便習(xí)慣不一，更應(yīng)重視糞便性狀的改變作為衡量便秘的標(biāo)準(zhǔn)。排便性狀可參考下圖：便秘的原因可分為功能性便秘及器質(zhì)性便秘。功能性便秘占兒童便秘的90%以上，常見的原因有進(jìn)食飲水量少或食物缺乏纖維素、排便習(xí)慣受到干擾或抑制、缺乏運(yùn)動、腸道菌群失調(diào)、精神心理因素（壓力、緊張、恐懼）、濫用藥物等。器質(zhì)性病變包括先天性巨結(jié)腸、肛門直腸畸形或狹窄、腸結(jié)核、甲狀腺功能減退等。如何評估便秘的嚴(yán)重程度？根據(jù)大便性質(zhì)及排便情況，我們通常將便秘分為4級，以表示便秘程度的輕重。家長可以通過以下幾點(diǎn)初步判斷寶寶的便秘程度：Ⅰ級：大便干結(jié)，每兩天排便次數(shù)<1次；Ⅱ級：1~2次/周排便；Ⅲ級：1次/周排便，有大糞塊阻塞；Ⅳ級：1~2次/月排便，伴腹脹。出現(xiàn)以下幾種情況家長應(yīng)格外注意并盡早就醫(yī)：生長緩慢、便血、貧血、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的腹痛等。2022年09月01日769
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田九振主治醫(yī)師 東營市人民醫(yī)院 兒科 原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzg5NjczOTIyNQ==＆mid=2247483736＆idx=1＆sn=fe2561a49460ef665b4226fcb13215e0＆chksm=c07d33aef70abab87549f2b5761d82a5c66a5c4261242fd95684cd6761ff33253a898068daf9＃rd您的寶寶排便困難嗎？排便時費(fèi)力嗎？大便干燥嗎？排便時疼痛嗎？內(nèi)褲有污便嗎？需要輔助排便嗎？如果有，可能出現(xiàn)便秘了便秘對于兒童的危害，您了解嗎？如何治療，您知道嗎？接下來我將為您一一解答危害一：影響生長發(fā)育長期便秘影響正常食物的消化與吸收，會影響營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充長期便秘影響食物殘?jiān)陀泻Χ舅嘏懦鲶w外，造成小兒食欲下降，增加有害毒素吸收進(jìn)入血液危害二：腸管擴(kuò)張、肛裂、痔瘡、心理障礙便秘時大便在腸內(nèi)堆積，可造成腸管擴(kuò)張，出現(xiàn)腹脹便秘時大便干燥、堅(jiān)硬，排便困難、疼痛，用力排便可能會引起肛裂或痔瘡排便疼痛會使孩子對排便產(chǎn)生恐懼感，易出現(xiàn)心理障礙，由于孩子不敢排便，會導(dǎo)致便秘越嚴(yán)重，兩者出現(xiàn)惡性循環(huán)研究顯示：功能性便秘患兒生活質(zhì)量得分顯著低于健康參照（65.6vs86.1;P＜0.01）排便次數(shù)減少、糞便干硬排便困難（包括排便費(fèi)力、排出困難、排便不盡感、排便費(fèi)時和需輔助排便等）糞便嵌頓時溢糞或大便失禁（內(nèi)褲可見糞便污跡，此時可為稀便）兩大類：功能性便秘和器質(zhì)性便秘最主要類型：功能性便秘，占兒童便秘的90%-95%兒童功能性便秘患病率從0.5%~32.2%不等全球兒童合并功能性便秘的患病率為9.5%（95%CI7.5-12.1%）病史：足月新生兒胎糞出現(xiàn)時間＞48h便秘在生后第1個月就開始出現(xiàn)有先天性巨結(jié)腸家族史帶狀糞在無肛裂的情況下出現(xiàn)便血生長遲緩膽汁性嘔吐嚴(yán)重的腹脹甲狀腺功能異常體格檢查:肛門異常無肛門或提高反射缺如下肢力量/肌張力/反射減弱骶骨窩形成脊椎后背毛發(fā)臀裂偏離肛門瘢痕兒童功性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)年齡＜4歲的兒童:至少符合以下2項(xiàng)條件且持續(xù)時間達(dá)1個月1.每周排便≤2次2.大量糞便潴留史3.有排便疼痛和排便費(fèi)力史4.排粗大糞便史5.直腸內(nèi)存在有大量糞便團(tuán)塊對于接受排便訓(xùn)練的兒童，能控制排便后以下條件也作為選項(xiàng)：6.每周至少出現(xiàn)1次大便失禁7.粗大糞便曾堵塞抽水馬桶年齡≥4歲的兒童：至少符合以下2項(xiàng)或以上，癥狀每周至少1次，持續(xù)1個月以上，但腸易激綜合癥（IBS）的診斷依據(jù)不足1.每周排便≤2次2.每周至少出現(xiàn)1次大便失禁3.有大量糞便潴留史或有與糞潴留有關(guān)的姿勢4.有排便疼痛和排便困難史5.直腸內(nèi)有巨大的糞塊6.粗大糞便曾堵塞抽水馬桶兒童功性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)指出：通常是由反復(fù)試圖克制排便引起的由于排便時的恐懼體驗(yàn)，患兒盡力避免排便克制排便行為導(dǎo)致糞便潴留，造成結(jié)腸吸收更多的水分，使得大便干燥治療方法包含六個方面，對于兒童長期功能性便秘，要重視遵循科學(xué)有效的藥物治療1.健康教育：兒童功能性便秘治療是個長期的過程，治療過程中病情可能有反復(fù)，家長要認(rèn)識到長期治療的必要性和重要性2.藥物治療：藥物治療是兒童功能性便秘重要的治療措施，尤其對于兒童長期功能性便秘至關(guān)重要便秘藥物治療一般分為三個階段：第一階段：解除嵌塞糞塊主要清除腸道潴留糞便，藥物劑量逐漸增加，使腸道內(nèi)潴留糞便完全排空，達(dá)到減少腸道潴留的目的第二階段：維持治療要逐漸減少藥物劑量，維持排便，防止再次出現(xiàn)腸道內(nèi)糞便潴留注意：1.維持排便舒適（藥物劑量穩(wěn)定）：一般需要1-2個月，甚至更長時間2.藥物逐漸減量過程：藥物要逐漸遞減，以免反復(fù)或復(fù)發(fā)第三階段：停藥觀察對于反復(fù)的患兒要重新服用藥物最常用的兩個藥物：聚乙二醇散乳果糖口服液聚乙二醇（PEG）：不被腸道吸收，具有水結(jié)合能力，可軟化大便常用種類：聚乙二醇3350（含電解質(zhì)）聚乙二醇4000：適用于2歲以上常用劑量：維持治療：0.3-0.8g/kg/d解除嵌塞糞塊：1-1.5g/kg/d（＜7天）乳果糖：具有高滲透性特征，在結(jié)腸內(nèi)形成高滲狀態(tài)，軟化大便可促進(jìn)雙歧桿菌和乳酸桿菌增殖常用劑量：1-3ml/kg，每天1-2次（最高劑量不超成人用量）適用于所有年齡的兒童3.良好排便習(xí)慣良好的排便習(xí)慣是功能性便秘治療效果能鞏固、維持的重要因素排便習(xí)慣訓(xùn)練一般在24個月后開始，根據(jù)胃結(jié)腸反射安排，餐后30～60min進(jìn)行，每次5～10min較適宜4.良好飲食習(xí)慣良好飲食習(xí)慣包括：攝入食物總量合適、適當(dāng)?shù)纳攀忱w維、適當(dāng)?shù)乃謹(jǐn)z入、膳食結(jié)構(gòu)合理5.增強(qiáng)體育運(yùn)動合適的活動對于治療便秘有著重要的作用6.心理行為治療在功能性便秘患兒心理行為異常發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常兒童對于大多數(shù)癥狀較輕患者應(yīng)耐心解釋，少責(zé)備、多鼓勵、調(diào)整其心態(tài)2022年07月13日1101
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吳世洪副主任醫(yī)師 達(dá)川區(qū)疾病預(yù)防控制中心附屬醫(yī)院 全科 兒童便秘怎么辦？小兒便秘是家長常感到困惑的問題，主要是小孩這個年齡段生長發(fā)育比較旺盛，內(nèi)火都比較重，小孩奶飲食又不規(guī)律，而且排便也沒有養(yǎng)成好的習(xí)慣，吃的飲食都是高蛋白高熱卡的，一旦出現(xiàn)排便困難，便秘形成如果不及時緩解，大便在直腸、結(jié)腸里面隨著水分的吸收，有時候排便就更加困難了，有時候避免不及時緩解，反而會造成惡性的循環(huán)，加重了排便的困難。如果小孩的便秘有加重的趨勢，或者情況持續(xù)存在，作為臨床醫(yī)生來說，主要是要除外一下，像先天性的去結(jié)腸，可以通過B超的檢查被及灌腸，然后協(xié)助診斷，如果明確診斷，外科醫(yī)生可能會通過手術(shù)解決問題的。臨床上對于小孩的便秘要保持好的習(xí)慣，有便秘的時候要及時緩解，也可以吃一點(diǎn)益生菌，飲食也要養(yǎng)。 成好的習(xí)慣，同時也可以吃一點(diǎn)如果糖，軟化一下大便，感謝收看。2022年06月29日246
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小兒便秘相關(guān)科普號
崔燦醫(yī)生的科普號
崔燦 主治醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
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李冀醫(yī)生的科普號
李冀 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院
兒科
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小兒外科姜斌醫(yī)生的科普號
姜斌 副主任醫(yī)師
徐州市中心醫(yī)院
小兒外科
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