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劉明坤副主任醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒外科 小兒便秘是小兒常見病之一，幾乎每個(gè)寶寶都會(huì)和小兒便秘偶遇，雖然小兒便秘不是什么嚴(yán)重的異常，卻常使家長不知所措。便秘早期癥狀較輕，易被家長忽視。嚴(yán)重便秘常合并腹脹、食欲減退和腹部包塊，甚至污便。對于患兒的社會(huì)活動(dòng)、心理發(fā)育和學(xué)習(xí)成績都有很大的影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。1、如何診斷你的小孩是不是便秘呢？先來給你家小朋友的大便分分型吧。如果你家小朋友大便屬于堅(jiān)果狀或干硬狀，就要警惕了！再來看看你家小朋友是否出現(xiàn)了以下情況：①排便次數(shù)減少，糞便干硬②排便困難，糞便嵌頓時(shí)溢糞或大便失禁③腹部脹滿，食欲減退④口氣重、舌胎厚，眼干、有眼屎如果孩子出現(xiàn)以上情況，就要考慮是不是出現(xiàn)便秘。2、便秘有哪些常見原因兒童便秘問題十分常見，概括起來可以分為兩大類，一類為功能性便秘；另一類為器質(zhì)性便秘。其中功能性便秘是指缺乏器質(zhì)性病因，沒有結(jié)構(gòu)異?；虼x障礙的慢性便秘，在兒童便秘中約占97%。功能性便秘1.飲食結(jié)構(gòu)不合理：攝入大量的蛋白質(zhì)和脂肪，而碳水化合物攝入不足；飲食過于精細(xì)，食物中纖維成分太少；水分?jǐn)z入不足，喜歡碳酸飲料。比較常見的如兒童偏食，喜歡吃肉類、油炸類和零食，就容易出現(xiàn)便秘。2.沒有養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，腸道未形成定時(shí)排便的條件反射，易導(dǎo)致便秘。3.焦慮、恐慌等不良情緒也會(huì)引起排便障礙。器質(zhì)性便秘1.先天性病變，如先天性巨結(jié)腸癥、神經(jīng)源性腸發(fā)育不良、先天性肛門直腸畸形、肛門狹窄、脊柱裂、脊髓脊膜膨出等。2.繼發(fā)性病變，如腦癱、腸梗阻、肛裂等。3.代謝性疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病、低血鉀、高血鈣等。功能性便秘的治療的建議1、每天攝取足夠的水。多利用和制造機(jī)會(huì)讓寶寶接受喝清水。2、每餐搭配膳食纖維食物。經(jīng)常會(huì)聽到，“便秘了，吃根香蕉就通了”的說法。其實(shí)，香蕉中的膳食纖維含量并不高，通便的效果并不理想。如果是吃了未成熟的香蕉，還有可能引起便秘或加重便秘病情哦。家長們可以選擇富含膳食纖維的食物，如面包、飯、粉面和麥片、馬鈴薯等谷物類和碳水化合物；紅蘿卜、西藍(lán)花、南瓜、紅薯、橙子、蘋果和西梅等蔬菜及水果。3、避免吃高糖高脂肪食物。糖果、蛋糕、煎炸食品和其他甜食，這些食物只含很少量膳食纖維，并會(huì)影響胃口，減少其他營養(yǎng)的吸收。4、多運(yùn)動(dòng)：適宜的活動(dòng)能有助消化系統(tǒng)活躍，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，幫助排便。5、訓(xùn)練如廁：2歲以上的寶寶，家長可有意識地訓(xùn)練他們自主排便。買個(gè)色彩鮮艷、造型可愛的小馬桶，每天早晨鼓勵(lì)寶寶蹲馬桶，有利于養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，要求在5-10分鐘內(nèi)完成。6、腹部按摩：兩餐之間可做腹部按摩，具體做法是沿著肚臍按順時(shí)針方向按摩，注意力度。7、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑：補(bǔ)充適量的有益菌群可促進(jìn)腸道恢復(fù)生態(tài)平衡，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能。8、借助處方藥物：長期便秘后，便便會(huì)變硬，令排出更困難，可以用開塞露來。在醫(yī)生的指導(dǎo)下，使用促腸蠕動(dòng)藥物（四磨湯）、滲透性瀉藥（如乳果糖等）、糞便軟化劑等藥物。對于長期便秘的孩子不能排除外科疾病的建議及時(shí)外科便秘專科門診就診，進(jìn)一步診療1、肛門指診：最基本檢查，初步判定肛門功能，做出初步診斷，并排除肛門狹窄、肛門閉鎖等疾病。2、直腸肛管測壓：直腸肛管靜息壓、收縮壓和直腸肛門抑制反射。3、腹部X線平片、鋇灌腸檢查：腹部X線平片主要觀察腸管分布、脹氣、以及是否有糞便潴留等情況。鋇灌腸觀察結(jié)腸的長度、形態(tài)、蠕動(dòng)強(qiáng)度、腸腔是否擴(kuò)展或狹窄、有無腫物、梗阻；測量直腸肛管角，了解灌腸后鋇劑排空或殘留情況。4、腰骶椎MRI：排除脊柱裂、脊髓脊膜膨出等。便秘已經(jīng)成為兒童常見的胃腸道疾病，便秘的出現(xiàn)是由多種因素造成的，長期便秘會(huì)影響兒童生活質(zhì)量，所以當(dāng)兒童出現(xiàn)便秘時(shí)應(yīng)及時(shí)查找原因，積極治療。2022年05月28日
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朱莉娜主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 特需門診（明醫(yī)館） (一)臨床表現(xiàn) 1.臨床表現(xiàn) 特發(fā)性便秘患兒主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，排便困難，也是便秘的主要診斷依據(jù)，其它的臨床表現(xiàn)是與兩項(xiàng)癥狀有關(guān)的腸道局部癥狀和全身癥狀。 (1)排便次數(shù)減少：小兒的排便次數(shù)隨著年齡的增加逐漸減少，生后一周的新生兒4～6次/天，而4歲小兒為1～2次/天。流行病學(xué)調(diào)查表明97％小于4歲的小兒排便次數(shù)在每兩天至少1次以上，大于4歲的小兒排便次數(shù)在每周至少3次以上。因此，小于4歲小兒每周排便次數(shù)少于或等于3次即為異常。Leoning報(bào)導(dǎo)有58％的便秘患兒表現(xiàn)為排便次數(shù)減少。由于排便次數(shù)少，糞便在腸內(nèi)停留時(shí)間長，水份被充分吸收后變得干硬，排出困難。嚴(yán)重時(shí)可由于糞塊壓迫腸壁，腸壁壞死，出現(xiàn)糞性潰瘍，甚至可出現(xiàn)腸穿孔、全腹膜炎。如果結(jié)腸傳輸障礙，糞便則表現(xiàn)為堅(jiān)硬的小糞球似單糞狀，如果直腸乙狀結(jié)腸有便潴留，則表現(xiàn)為直徑較大較硬的條形糞塊，75％便秘患兒都有糞條增粗。有時(shí)患兒平時(shí)可排很少量糞便，間隔一周或半月后可出現(xiàn)一次集中的排便，量很多，常常填滿整個(gè)便池，未排便時(shí)周身不適，食飲不振，排完大便后立即感覺周身輕松，食飲旺盛。 (2)排便異常：約有35％的便秘患兒表現(xiàn)為排便異常費(fèi)力，排便時(shí)用力時(shí)間較長，一般認(rèn)為如果排便用力時(shí)間超過整個(gè)排便時(shí)間的25％即認(rèn)為排便困難，排便困難有時(shí)是因?yàn)榧S便干硬、量多，而有時(shí)是因?yàn)榕疟銊?dòng)力異常，糞便很軟也排不出來。排便困難時(shí)可表現(xiàn)出一些特征性的姿勢，如踮起腳尖，雙腿僵硬，背向前屈，雙手緊緊抓住身力的家俱。稍大一點(diǎn)的患兒常一個(gè)人躲在廁所或另一房間，半蹲著使勁抖動(dòng)身體，排便持續(xù)很長時(shí)間。約有50～86％的便秘患兒表現(xiàn)為排便時(shí)疼痛，6％有血便，另有一些有排便不盡感，一些患兒會(huì)因此而出現(xiàn)肛裂，使患兒產(chǎn)生排便恐懼，加重排便困難。由于恐懼排便或未養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，有35％～45％患兒表現(xiàn)為抑制排便，當(dāng)出現(xiàn)便意時(shí)并不去廁所排便，而是用力收縮肛門括約肌和臀大肌，阻止排便。 (3)便失禁：便秘患兒的污便和便失禁發(fā)生率很高，各家報(bào)導(dǎo)不一，約有50％～90％。年齡小的患兒由于隨意控制排便能力較差，評價(jià)便失禁很困難，因此臨床上便失禁嚴(yán)格定義為在年齡大于4歲并沒有任何明確的器質(zhì)性病變情況下，將不同量的規(guī)律大便排到內(nèi)褲或地板等規(guī)定排便地點(diǎn)之外的地方。污便是指不故意弄臟內(nèi)褲，便秘合并便失禁常常被認(rèn)為由于糞便潴留所致充溢性便失禁，但也有人報(bào)導(dǎo)便秘合并便失禁的患兒肛管靜息壓明顯低于未合并便失禁的便秘患兒，并且膨脹氣囊后肛門外括約肌收縮反射出現(xiàn)異常，這些機(jī)制可能對便秘出現(xiàn)便失禁起一定的作用。 (4)其它腹部癥狀：便秘患兒還常常出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振、嘔吐等胃腸道癥狀。Leoning報(bào)導(dǎo)便秘患兒腹痛發(fā)生率為10％～70％，腹脹為20％～40％，食欲不振為26％，嘔吐為10％。腹痛常常位于左下腹和臍周，為陣發(fā)性、無放散，熱敷或排便后可緩解，主要由于糞便梗阻引發(fā)腸痙攣所致。腹脹患兒常常發(fā)生食欲不振，周身不適，排便或排出后可緩解。 (5)心理異常：便秘患兒心理異常發(fā)生率較高，可能是原發(fā)，也可能是繼發(fā)，確切機(jī)制尚不清楚，主要表現(xiàn)為焦慮，缺乏自信力，心理脆弱、孤僻、注意力不集中等。患兒較少參加集體活動(dòng)，不愛交朋友，性格內(nèi)向，常訴說身體不適。患兒的心理、生理發(fā)育和社會(huì)交流均受到明顯影響，生活質(zhì)量明顯下降。 (6)泌尿系異常：便秘患兒常合并泌尿系異常。Loening調(diào)查234特發(fā)性便秘患兒發(fā)現(xiàn)29％患兒有白天尿失禁，34％有夜間遺尿，11％有泌尿系感染史，泌尿系感染女孩發(fā)生率為33％，男孩為3％。隨訪12月后發(fā)現(xiàn)隨著便秘治愈，有89％的白天尿失禁患兒癥狀消失，63％夜間遺尿消失，全部患兒泌尿系感染癥狀消失。 2.體格檢查 (1)腹部檢查：①望診：主要觀察患兒有無腹脹，有無腸型及蠕動(dòng)波;②觸診：左下腹可有深壓痛，約30％～50％的便秘患兒可觸及無痛性包塊，稍活動(dòng)，這是由于腸管內(nèi)潴留糞便所致，個(gè)別患兒可觸及堅(jiān)硬的糞石。 (2)肛門檢查：①望診：觀察有無肛裂、瘺口、開口異位、痔脫垂、肛吉炎癥、污便、血跡等;②直腸指診：對于便秘的診斷、鑒別診斷和治療均有重要作用。首先可以檢查肛管的張力，張力增高可提示有內(nèi)括約肌痙攣，張力較低可提示存在內(nèi)外括約肌神經(jīng)功能異常，囑患兒作排便動(dòng)作可檢查有無恥骨直腸肌和肛門外括約肌異常收縮，囑患兒用力收縮可檢查肛門外括約肌力量，肛診不能通過手指提示有肛門狹窄，直腸內(nèi)觸及干硬糞便提示有糞便潴留，個(gè)別患兒糞便并不很硬，但很粘稠，有時(shí)還可觸及堅(jiān)硬糞石。 3.輔助檢查 (1)直腸肛管測壓：可以檢查直腸感覺功能、直腸順應(yīng)性和肛門內(nèi)外括約肌壓力、直腸肛管松弛反射等提供反映直腸和肛門內(nèi)外括約肌功能的客觀指標(biāo)，判定便秘程度和類型，為判定有效治療方案提供可靠的客觀依據(jù)。 (2)排便造影：X線排便造影可以提供清晰的直腸肛管影像，判定是否存在直腸套疊，前突脫垂等解剖異常，靜息收縮和排便狀態(tài)下直腸肛管角，可判定恥骨直腸肛力量和是否存在恥骨直腸肌異常收縮。直腸肛管角移位可判定盆膈肌的功能，同位素排便造影可提供殘留率、半排時(shí)間、排空率等反映排便功能的客觀指標(biāo)。 (3)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：可以觀察各段結(jié)腸的蠕動(dòng)功能，判定是否存在慢傳輸型便秘或出口梗阻性便秘，為治療提供客觀依據(jù)。 (4)肌電圖：常規(guī)肌電圖提供痙攣指數(shù)等判定排便動(dòng)力的客觀指標(biāo)，并可利用肌電圖對排便動(dòng)力異常進(jìn)行生物反饋治療，神經(jīng)電生理檢測可提供會(huì)陰-肛門反射、脊髓-肛門反射、馬尾神經(jīng)誘發(fā)電位、腦神經(jīng)誘發(fā)電位等判定肛門直腸神經(jīng)傳導(dǎo)功能的客觀指標(biāo)。 (5)內(nèi)窺鏡檢查：可觀察結(jié)腸、直腸粘膜改變，對于除外器質(zhì)性疾病有重要意義。 (6)組織活檢：判定直腸組織結(jié)構(gòu)改變和腸壁神經(jīng)元發(fā)育情況，可除外先天性巨結(jié)腸。 (二)診斷 診斷特發(fā)性便秘之前，應(yīng)首先將具有便秘癥狀的其它器質(zhì)性疾病排除，同時(shí)應(yīng)對特發(fā)性便秘的不同病理類型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分，這樣才能使治療有的放矢，提高療效。因此詳細(xì)的詢問病史，有針對性的輔助檢查，明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)確的鑒別診斷是非常重要的。 1.病史 (1)患病情況：包括起病時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、起病誘因、加重或減輕疾病的因素等。 (2)疾病程度：包括大便的次數(shù)、性狀、形狀、硬度等是否混有血跡或膿性分泌物，排便是否困難，是否存在便意，便后是否有不凈感，能否區(qū)別排氣與排便，是否有抑制排便，排便恐懼，是否有污便、便失禁等。 (3)伴發(fā)癥狀：是否有腹痛、腹脹、食欲不振、消瘦、體重不增，惡心、嘔吐、乏力、尿失禁等。 (4)飲食情況：飲食成份是否合理，是否偏食、飲水量多少，較少嬰兒應(yīng)詢問是母乳還人工喂養(yǎng)，是否添加輔食等。 (5)治療經(jīng)過：是否經(jīng)過治療，何種治療，是否進(jìn)行排便訓(xùn)練，是否使用瀉藥，療效如何等。 (6)心理因素：是否焦慮、多動(dòng)、抑郁、參加社會(huì)活動(dòng)情況、學(xué)習(xí)情況、家庭生活情況等。 (7)既往史：既往患病史、手術(shù)史、用藥史、家族史、遺傳病史等。 如果有條件，最好讓患兒寫排便日記記錄、排便情況，Plas利用回憶方法追問病史方法與寫排便日記方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行了對比，發(fā)現(xiàn)在污便次數(shù)和排便次數(shù)方面，追問病史法很不準(zhǔn)確，再加上小兒病史常常是你母代述，準(zhǔn)確性就更差。 2.輔助檢查結(jié)果作為重要參考。 3.診斷標(biāo)準(zhǔn) 1997年國際對兒童功能性胃腸疾病(FGIDs)制訂了診斷標(biāo)準(zhǔn)。1999年更貼近兒童特點(diǎn)的羅馬II標(biāo)準(zhǔn)發(fā)表，成為統(tǒng)一的兒童FGIDs診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年對羅馬II標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次修訂，提出了羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)4～18歲兒童FC診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：無易激性腸病(IBS)表現(xiàn)，在連續(xù)2個(gè)月內(nèi)至少符合下列2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以上，即①每周排便在2次以下;②每周至少有1次大便失禁;③有主動(dòng)抑制排便的表現(xiàn)或動(dòng)作;④腹痛或腸痙攣病史;⑤直腸內(nèi)潴留巨大糞塊;⑥便條粗大，甚至堵塞座便出口。確診前至少有2個(gè)月的每周關(guān)于上述癥狀的記錄。與羅馬II標(biāo)準(zhǔn)相比，羅馬III把羅馬II診斷標(biāo)準(zhǔn)中便秘病史從3個(gè)月減少到2個(gè)月，其理由是雖然便秘發(fā)病緩慢，但在2個(gè)月內(nèi)獲得診斷，其治療效果明顯好于3個(gè)月以后治療者。此外，羅馬III取消了功能性便潴留的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將功能性便秘和功能性便潴留統(tǒng)稱為功能性便秘。對于4歲以下小兒FC斷標(biāo)準(zhǔn)是：至少在1個(gè)月內(nèi)符合以下2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)以上，即①每周排便在2次以下;②在會(huì)使用便盆以后，每周至少有1次大便失禁;③有主動(dòng)抑制排便的姿勢或動(dòng)作;④腹痛或腸痙攣病史;⑤直腸內(nèi)潴留巨大糞塊;⑥便條粗大，甚至堵塞座便出口。伴隨癥狀包括易激惹、食欲下降或少量進(jìn)食即腹部脹滿，以上癥狀在排便后迅速消失。本標(biāo)準(zhǔn)將便秘時(shí)間進(jìn)一步縮短到4周，強(qiáng)調(diào)了便秘早期診斷的重要性。上述標(biāo)準(zhǔn)中，以便失禁和直腸內(nèi)巨大糞塊潴留最重要。由于直腸內(nèi)糞便進(jìn)行性潴留過多，導(dǎo)致盆膈肌肉疲勞和肛門括約肌括約機(jī)制降低，發(fā)生便失禁，為重癥FC的標(biāo)志。所謂功能性便潴留已不為專業(yè)醫(yī)師所認(rèn)可，在本標(biāo)準(zhǔn)中作為參考指標(biāo)。 我國尚無兒童便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國內(nèi)對北方5市(包括北京、天津、沈陽、吉林和哈爾濱)近2萬例兒童調(diào)查顯示，符合兒童功能性便秘羅馬II標(biāo)準(zhǔn)的總發(fā)病率為8.26％，2～5歲為最常見的患病年齡段，女童的發(fā)病率明顯高于男童。分析各癥狀在便秘組和非便秘組發(fā)生的頻率，用卡方檢驗(yàn)及l(fā)ogistic回歸模型進(jìn)行分析評價(jià)，以下癥狀具顯著性: (1) 排便次數(shù)＜3次/周;(2) 大便干硬成團(tuán)塊狀;(3) 排便費(fèi)力;(4)腹部“起包”;(5)需要瀉藥協(xié)助排便。具備上述癥狀中任何2條以上者，與兒童羅馬標(biāo)準(zhǔn)具有較高的一致性。 4.鑒別診斷 特發(fā)性便秘需下列幾類具有便秘癥狀的疾病相鑒別 (1)腸管神經(jīng)發(fā)育異常、先天性巨結(jié)腸與特發(fā)性先天性巨結(jié)腸性便秘的臨床表現(xiàn)很相似，尤其與超短段型巨結(jié)腸不易鑒別，主要依據(jù)生后排胎便是否延遲、直腸肛管松弛反射的存在與否、鋇灌腸的結(jié)腸形態(tài)以及結(jié)腸病理檢查腸神經(jīng)元的存在與否及其發(fā)育情況等。 (2)腸動(dòng)力異常：腸易激綜合征：尤其是以便秘型腸易激綜合征與特發(fā)性便秘不易區(qū)別，腸易激綜合征臨床表現(xiàn)是便秘與腹瀉交替，時(shí)輕時(shí)重，腹痛發(fā)生率高而且較劇烈，而且心理因素影響更明顯。 腸神經(jīng)節(jié)發(fā)育不良可表現(xiàn)為頑固性便秘，癥狀很重，常有腹脹、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，病理組織檢查可發(fā)現(xiàn)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，未成熟或發(fā)育不全。 (3)肛門疾?。孩俑亻T狹窄：肛門指診可觸及明顯狹窄環(huán)，鎖肛術(shù)后便秘，有明確手術(shù)史，肛門可見手術(shù)疤痕，前直肛門：外觀可見肛門位置前移，用力排便時(shí)可見肛門后方有膨出包塊。②肛裂：肛緣處可見縱行裂口，有時(shí)有鮮血流出。南美洲錐蟲病(Chagas病)：巴西地區(qū)流行，病原為枯西氏錐體鞭毛蟲，可引起結(jié)腸神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮，腸蠕動(dòng)功能喪失而發(fā)生便秘，急性期可見寄生蟲侵入腸管，出現(xiàn)單核細(xì)胞侵潤及肌間神經(jīng)纖維變性、慢性期可見肌組織萎縮、粘膜潰瘍、胸壁變薄。 (4)內(nèi)分泌障礙(甲狀腺功能減低癥(呆小癥))：可表現(xiàn)食欲不振、腹脹和便秘，但身材短小智力低下，驗(yàn)血甲狀腺素水平降低，可用甲狀腺素制劑治療。甲狀旁腺功能亢進(jìn)：可有血鈣增高、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性降低、腸蠕動(dòng)減弱、肌張力低、食欲佳和便秘。B超檢查可見甲狀旁腺瘤或增生過度，一般需手術(shù)治療。 (5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病：①大腦發(fā)育不全：可因排便反射中斷或抑制副交感神經(jīng)出現(xiàn)不同程度便秘，患兒智力明顯低下，容易鑒別。②脊髓栓系征：臨床可有便秘、便失禁，常合并尿失禁、下肢功能障礙，MRI檢查可明確脊髓中樞病變。 (6)直腸解剖結(jié)構(gòu)異常：直腸前突：直腸脫垂、直腸套疊等解剖結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致便秘、X線排便造影可有特征性改變，容易鑒別。 (7)藥物因素：中樞興奮藥、抑郁藥、抗酸劑、麻醉劑等均可導(dǎo)致便秘，長期使用瀉藥可導(dǎo)致結(jié)腸病變，引起頑固性便秘，這些主要依靠服藥史鑒別。 (8)代謝病：卟啉代謝紊亂所致，可分為急性間歇性卟啉病、先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病、混合性卟啉病，臨床表現(xiàn)為腹部劇痛、惡心、嘔吐、腹脹、頑固便秘、尿卟膽原陽性可確診此病2021年11月28日802
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學(xué)附屬醫(yī)院 肛腸科 功能性便秘（Functional constipation, FC）：指除外腸道或全身性器質(zhì)性病因及藥物性因素引起的便秘，1 歲以上便秘兒童 95% 屬于功能性便秘。 長期便秘可能導(dǎo)致腹痛、肛裂、忍便不排和大便失禁，9~13% 患者還存在泌尿系統(tǒng)癥狀。不僅影響患兒生活質(zhì)量，對患兒家庭也會(huì)造成困擾。 嬰幼兒 VS 兒童 青少年功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)有何不同 幼兒功能性便秘通常是由于反復(fù)試圖克制排便引起的。開始添加輔食后，飲食結(jié)構(gòu)改變常會(huì)引起急性便秘，排便時(shí)出現(xiàn)排便疼痛造成嬰幼兒對「排便」這一動(dòng)作產(chǎn)生恐懼。正是由于對「排便」的恐怖體驗(yàn)而試圖克制排便，最終導(dǎo)致功能性便秘。 兒童和青少年發(fā)生功能性便秘的誘因往往是由于疼痛或社會(huì)因素（上學(xué)、旅行）本能克制排便引起的。 根據(jù)羅馬 IV 標(biāo)準(zhǔn)，嬰幼兒和兒童青少年功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)對比如下[1] 年齡 < ４ 歲的兒童至少符合以下 2 項(xiàng)條件,持續(xù)時(shí)間達(dá) 1 個(gè)月： （1)每周排便≤2 次; （2)大量糞便潴留史;（3) 有排便疼痛和排便費(fèi)力 史;（４)排粗大糞便史;（５)直腸內(nèi)存在有大量糞便團(tuán)塊。 對于接受排便訓(xùn)練的兒童,以下條件也作為選項(xiàng)：（6)能控制排便后每周至少出現(xiàn) 1 次大便失禁;（7)粗大糞便曾堵塞抽水馬桶。 年齡 ＞ 4 歲兒童青少年便秘每周至少發(fā)生 1 次, 時(shí)間持續(xù) 1 個(gè)月以上, 且符合以下 2 項(xiàng)或多項(xiàng)條件, 但腸易激綜合征（IBS）的診斷依據(jù)不足： ① ４歲以上兒童每周在廁所排便 ≤ 2 次;② 每周至少出現(xiàn) 1 次大便失禁;③ 有糞潴留姿勢或過度克制排便病史;④ 有排便疼痛或困難的病史;⑤ 直腸內(nèi)存在大糞塊;⑥粗大糞塊曾堵塞抽水馬桶。 便秘的報(bào)警征象有哪些？ 便秘報(bào)警征象：足月新生兒胎糞排出時(shí)間 > 48 小時(shí)、在生后第 1 個(gè)月就開始出現(xiàn)便秘、有先天性巨結(jié)腸家族史、生長遲緩、膽汁性嘔吐、嚴(yán)重的腹脹、甲狀腺功能異常、肛門異位、無肛門、提睪反射缺如、下肢肌力肌張力、反射減弱、脊椎后背毛發(fā)、臀裂偏移、肛門瘢痕。 建議常規(guī)直腸指診可發(fā)現(xiàn)嬰兒的肛門狹窄。如果肛管過緊、直腸壺腹空虛，直腸指診后有氣體和糞便噴射性釋放 (噴射征或爆炸征)，提示先天性無神經(jīng)節(jié)性巨結(jié)腸 (赫什朋病 Hirschsprung disease, HD)。 需要安排哪些檢查？ 1. 如沒有報(bào)警癥狀，不建議對便秘患兒常規(guī)進(jìn)行牛奶蛋白過敏試驗(yàn)、甲狀腺功能減低癥、乳糜瀉和高鈣血癥的實(shí)驗(yàn)室篩查。 2. 兒童存在椎管閉合不全證據(jù)或存在肛周/下肢神經(jīng)功能障礙證據(jù)時(shí)，應(yīng)行腰骶椎正側(cè)片檢查，但不做為功能性便秘的常規(guī)評估。如果高度懷疑神經(jīng)功能障礙，應(yīng)考慮行 MRI 以評估是否存在脊髓栓系和脊髓腫瘤[2]。 3. 鋇灌腸檢查和 24 小時(shí)隨訪鋇劑潴留情況對診斷赫什朋病有一定價(jià)值，小嬰兒可能假陰性結(jié)果。腸組織活檢包括直腸抽吸活檢和直腸全層活檢，是診斷赫什朋病的金標(biāo)準(zhǔn)。 4. 肛門直腸測壓主要用于頑固性便秘導(dǎo)致生活方式受限、疑似肛門內(nèi)括約肌失弛緩、懷疑排便協(xié)同失調(diào)或赫什朋病患者[3]。小于 6 月齡的嬰兒檢查中可能由于導(dǎo)管移動(dòng) (可類似于直腸肛門抑制反射) 可出現(xiàn)假陰性。 排便訓(xùn)練與飲食干預(yù) 1. 生活方式改變 鼓勵(lì)參加各種體育活動(dòng)、培養(yǎng)勞動(dòng)習(xí)慣，保證每日應(yīng)有 1 小時(shí)以上的體育鍛煉。 2. 排便訓(xùn)練 可使用兒童便盆椅，或?yàn)槭褂贸扇笋R桶的兒童提供腳部支持 (使其舒適及放松盆底)。一般在餐后 30~60 分鐘進(jìn)行，每次持續(xù) 5~10 分鐘，避免時(shí)間過長導(dǎo)致肛門肌疲勞和恐懼失敗心理。 3. 飲食干預(yù) 對于 1 歲及以上的單純性便秘發(fā)作兒童，若癥狀輕微，可通過改變膳食結(jié)構(gòu)，如增加纖維攝入量和確保液體攝入充足來改善。Williams 等建議美國兒童纖維的安全攝入量為年齡加 5~10 g/d [4]，國內(nèi)常按 0.5 g/kg/d 攝入量執(zhí)行。 尚未證實(shí)超出這一目標(biāo)的纖維攝入量有益于治療兒童便秘[5]。而且過多纖維素飲食會(huì)影響蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收，增加腸道蠕動(dòng)和產(chǎn)氣量，引起腹部不適，抑制胰酶活性。 日常飲食增加富含纖維的水果、青菜、麥類和豆類食物。如果攝入的膳食纖維量不足，可使用纖維補(bǔ)充劑。但纖維素補(bǔ)充的同時(shí)建議足量攝入水分或其他非奶類液體。 對于有忍便不排或有糞便嵌塞病史的兒童，僅應(yīng)在結(jié)直腸張力恢復(fù)后，例如使用輕瀉藥成功治療后，才鼓勵(lì)攝入額外的纖維，以免發(fā)生腸梗阻。 牛奶和便秘之間的關(guān)系具有爭議[6]。部分嬰兒或兒童在牛奶換為大豆配方奶后便秘可改善 [7]。但還需要更多臨床研究數(shù)據(jù)支持。 藥物治療 慢性便秘首選容積性瀉劑（膨松劑）和滲透性瀉劑，僅在必要時(shí)使用刺激性瀉劑（如二甲苯烷類、酚酞等）。對于有忍便不排行為、排便疼痛、直腸出血或肛裂的兒童，建議初始治療采用滲透性或潤滑性輕瀉藥，而不是單純膳食干預(yù)。 1. 滲透性輕瀉藥 對于采取膳食干預(yù)后仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性便秘的 6 月齡以上嬰兒，建議使用滲透性輕瀉藥治療，例如不含電解質(zhì)的聚乙二醇（PEG）、乳果糖或山梨醇[8]。使用瀉劑后癥狀有改善者應(yīng)維持最小劑量或逐漸減量，而不能突然停止。 PEG 的推薦劑量為 0.4 g/(kg·d)；如果兒童有糞便嵌塞，可使用較高劑量 1~1.5 g/(kg·d)，高劑量最長連續(xù)使用 6 日，后恢復(fù)推薦劑量。 2. 軟化劑/潤滑劑：開塞露、石蠟油，可刺激結(jié)腸收縮并軟化大便，是一種臨時(shí)性治療措施，不宜長期使用以免產(chǎn)生依賴。 3. 益生菌：腸道微生物缺失可能導(dǎo)致腸道形態(tài)學(xué)和功能異常，如延長傳輸時(shí)間，減少腸道容積等。微生態(tài)制劑兒科應(yīng)用專家共識推薦功能性便秘可使用雙歧桿菌、乳桿菌、糞鏈球菌、枯草桿菌、酪酸梭菌等益生菌[9]。 4. 胃腸動(dòng)力藥：胃腸動(dòng)力藥物應(yīng)用于慢傳輸型便秘型便秘，但對出口梗阻型便秘型便秘?zé)o效。西沙比利為 5-HT 受體激動(dòng)劑，通過刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)橫結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增加，但選擇性差，其它治療無效時(shí)可以試用，不做為常規(guī)用藥。微量紅霉素療法治療慢傳輸型便秘國內(nèi)已有報(bào)道，5~10 mg/kg/次，2 次/日，療程 7~10 天。 要點(diǎn)總結(jié) 1. 功能性便秘是導(dǎo)致慢性便秘的最主要原因，但出現(xiàn)預(yù)警癥狀時(shí)需要通過實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除器質(zhì)性病因。 2. 增加戶外運(yùn)動(dòng)和正確的排便訓(xùn)練是治療的基礎(chǔ)。 3. 增加膳食中纖維素?cái)z入量和確保液體攝入充足可改善功能性便秘。牛奶和便秘之間的關(guān)系仍有爭議。 4. 膳食干預(yù)后仍有持續(xù)性或復(fù)發(fā)性便秘者首選容積性瀉劑和滲透性瀉劑，益生菌可能有幫助。胃腸動(dòng)力藥物不常規(guī)使用，主要應(yīng)用于慢傳輸型便秘型便秘。2021年09月28日1434
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謝崇副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 兒科 一部分難治性便秘患兒存在結(jié)腸傳輸功能障礙，結(jié)腸無法有效推動(dòng)食糜向遠(yuǎn)端前進(jìn)，導(dǎo)致糞便停留在結(jié)腸引起便秘。 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是評價(jià)結(jié)腸傳輸功能的客觀檢測方法。結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是通過口服標(biāo)記物，并檢測標(biāo)記物在整個(gè)胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。由于從口腔到整個(gè)小腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間很短，只有整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的1/10，因此，可以將真?zhèn)€胃腸道的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間近似為結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間。所使用的標(biāo)記物主要分為顆粒狀不透X線的標(biāo)記物和核素標(biāo)記物，核素標(biāo)記物優(yōu)點(diǎn)是記錄運(yùn)輸時(shí)間準(zhǔn)確可靠，缺失是操作復(fù)雜，需要昂貴的儀器，不易推廣。因此，目前使用最廣泛的是顆粒狀不透X線的標(biāo)記物。 根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗(yàn)可以將便秘患者分為四類，第一類為結(jié)腸無力型，即全部結(jié)腸各節(jié)段運(yùn)輸時(shí)間均延長；第二類是結(jié)腸功能不良型，即升結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間正常，而降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間明顯延長；第三類是出口梗阻型，即結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間正常，直腸運(yùn)輸時(shí)間明顯延長，是因?yàn)榕疟愎δ苷系K導(dǎo)致；第四種是結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間正常型，這類患者是精神、心理異常所致。2021年02月20日959
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 理論上講，上述嬰幼兒便秘和年長兒便秘的檢查都應(yīng)該常規(guī)推薦，作為篩查應(yīng)用。但是很多情況下，患者年齡較小，家長害怕孩子遭罪，所以要求盡量不做檢查，但不做檢查也得在醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)下進(jìn)行，對于那些高度懷疑存在問題的患者，仍然盲目排斥檢查是不可取的，醫(yī)生也會(huì)斷然拒絕，在這種情況下，即使患者再抗拒檢查，醫(yī)生也不會(huì)做退讓，這是醫(yī)療原則的問題，這些高度懷疑的情況包括：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科張樹成必須做鋇灌腸檢查的情況：（1）生后拍胎便延遲，伴有便秘癥狀（懷疑先天性巨結(jié)腸）；（2）便秘合并腹脹，嘔吐等低位腸梗阻癥狀；（懷疑先天性巨結(jié)腸，或者其他腸道發(fā)育畸形）；（3）便秘出現(xiàn)的年齡非常早或者生后一直存在便秘情況，伴有體重增長緩慢，生長發(fā)育差的表現(xiàn)；（4）排便間隔長，每次間隔在5天以上，或者病史時(shí)間很長，持續(xù)便秘超過2年以上（懷疑存在結(jié)腸擴(kuò)張或者結(jié)腸下垂）；（5）伴有嚴(yán)重污糞，便失禁，大便污染內(nèi)褲，或者合并尿失禁尿急排尿困難等尿路癥狀。（6）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因。上述幾種情況必須做鋇灌腸造影，沒有商量余地，只要想好好治療，就務(wù)必檢查。必須做肛門測壓的情況：（1）生后拍胎便延遲，伴有便秘癥狀（懷疑先天性巨結(jié)腸）；（2）便秘合并腹脹，嘔吐等低位腸梗阻癥狀；（懷疑先天性巨結(jié)腸，或者其他腸道發(fā)育畸形）；（3）鋇灌腸檢查懷疑肛門括約肌痙攣的患者；這三種情況可以做小測壓，看肛門反射即可；（4）排便困難，每次排便時(shí)間很長，用盡力量大便仍排不出，或者病史時(shí)間很長，持續(xù)便秘超過2年以上（懷疑存在糞便嵌塞，盆底功能異常）；（5）伴有嚴(yán)重污糞，便失禁，大便污染內(nèi)褲，或者合并尿失禁尿急排尿困難等尿路癥狀。（6）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因。后三種情況必須做固態(tài)高分辨測壓，排除肛門括約肌和盆底痙攣。所有患者都常規(guī)推薦做食物不耐受檢查，即呼氣試驗(yàn)，但是由于很多醫(yī)院沒有開展該項(xiàng)目，所以也可以直接做飲食調(diào)整，停掉牛奶雞蛋和小麥面食，兩個(gè)月。必須做腰骶椎磁共振的情況：（1）腰骶部外觀異常，比如有包塊，毛發(fā)，凹陷或者骨骼畸形；（2）雙下肢活動(dòng)障礙，腿軟，或者肛周會(huì)陰部感覺異常；（3）同時(shí)出現(xiàn)大小便異常，比如便秘便失禁合并尿頻尿急和尿失禁的情況，高度懷疑神經(jīng)性尿便異常；（4）反復(fù)藥物治療無效或者經(jīng)常便秘反復(fù)的病例，需要查找反復(fù)原因的。如果不存在上述必須做檢查的情況，醫(yī)生可以根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇不做或者選作檢查，但是存在漏診風(fēng)險(xiǎn)，如果患者追求精準(zhǔn)治療，想要明確病因，那就都常規(guī)推薦檢查。2020年06月10日3622
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張樹成主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 小兒外科 1.兒童便秘需要做哪些檢查？兒童便秘分為嬰幼兒便秘（小于3歲）和年長兒便秘（大于4歲），嬰幼兒便秘需要做鋇灌腸，肛門測壓（小測壓）和食物不耐受檢查，年長兒便秘需要做鋇灌腸，肛門測壓（大測壓）和食物不耐受檢查，如果合并有尿失禁尿頻或者便失禁，還需要加做腰骶椎磁共振檢查。食物不耐受檢查中建議做氫氣或甲烷呼氣試驗(yàn)。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒外科張樹成2. 兒童便秘為什么要做鋇灌腸，肛門測壓和食物不耐受？嬰幼兒便秘：鋇灌腸的作用是排除結(jié)腸和直腸發(fā)育畸形，比如先天性巨結(jié)腸，巨結(jié)腸同源病以及腸狹窄等等，這樣的病人是需要手術(shù)或者擴(kuò)肛或者洗腸治療的，常規(guī)用藥是無法治愈的；肛門測壓主要是排除肛門畸形，包括肛門痙攣，肛門反射異常等，這樣的病人是需要擴(kuò)肛或者洗腸治療的。食物不耐受主要是看飲食因素是否能導(dǎo)致便秘，比如牛奶雞蛋和小麥面食等，進(jìn)食這些食物都可以引起便秘，因此在用藥前務(wù)必進(jìn)行飲食調(diào)整，停用不耐受的食物，然后用藥調(diào)理才能治愈，如果不停用不耐受的食物，即使用藥也調(diào)理不好，或者即使暫時(shí)有效，那停藥后便秘也會(huì)反復(fù)。年長兒便秘：年長兒做鋇灌腸的目的跟嬰幼兒不一樣，因?yàn)楹⒆右呀?jīng)很大，一般不會(huì)有腸道畸形，如果有早在嬰幼兒期就會(huì)出現(xiàn)癥狀了，因此年長兒做鋇灌腸不是為了查看腸道是否發(fā)育異常，主要是看結(jié)腸的結(jié)構(gòu)有沒有問題，比如說嚴(yán)重的結(jié)腸擴(kuò)張或者結(jié)腸下垂，或者結(jié)腸是否有大量的宿便殘留，如果有結(jié)腸擴(kuò)張或者結(jié)腸下垂，那常規(guī)的藥物治療的沒有效果的，不建議用藥治療，需要采用洗腸或者手術(shù)先解決結(jié)構(gòu)問題，然后才能調(diào)理功能，因此年長兒做鋇灌腸檢查主要是為了選擇最好的治療方案，減少盲目用藥的可能性。年長兒做的肛門測壓跟嬰幼兒是不一樣的，年長兒做的是固態(tài)高分辨測壓，俗稱大測壓，可以看直腸肛管的壓力動(dòng)力學(xué)，各種反射和粘膜感覺，主要是看肛門功能的，價(jià)格昂貴且需要患者配合，所以小幼兒是做不了的，大測壓的作用是評估肛門和盆底的功能，對于測壓異常的病例也是無法通過藥物治療的，這類病人需要做盆底生物反饋治療，單純的藥物治療是無效的，所以在治療前前必須做肛門測壓檢查。年長兒做食物不耐受的目的跟嬰幼兒是相通的，都是排除飲食因素。年長兒做磁共振的目的是排除脊髓疾病，比如脊髓栓系，脊髓腫瘤和其他脊髓病變，這病變也可以引起便秘或者便失禁。2020年06月10日9385
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嚴(yán)磊主治醫(yī)師 福建省兒童醫(yī)院 小兒普外科 小兒便秘是小兒常見病之一，幾乎每個(gè)寶寶都會(huì)和小兒便秘偶遇，雖然小兒便秘不是什么嚴(yán)重的異常，卻常使家長不知所措。便秘早期癥狀較輕，易被家長忽視。嚴(yán)重便秘常合并腹脹、食欲減退和腹部包塊，甚至污便。對于患兒的社會(huì)活動(dòng)、心理發(fā)育和學(xué)習(xí)成績都有很大的影響，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。 1、如何診斷你的小孩是不是便秘呢？ 先來給你家小朋友的大便分分型吧。 如果你家小朋友大便屬于堅(jiān)果狀或干硬狀，就要警惕了！ 再來看看你家小朋友是否出現(xiàn)了以下情況： ①排便次數(shù)減少，糞便干硬 ②排便困難，糞便嵌頓時(shí)溢糞或大便失禁 ③腹部脹滿，食欲減退 ④口氣重、舌胎厚，眼干、有眼屎 如果孩子出現(xiàn)以上情況，就要考慮是不是出現(xiàn)便秘。 2、專業(yè)的醫(yī)生是根據(jù)什么來判斷的呢？ 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照目前國際通用的兒童功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，即羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)，分為新生兒／嬰幼兒和兒童／青少年功能性便秘。 對于2020年06月09日2035
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