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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 兒科 急性呼吸道感染是兒童最常見和多發(fā)的疾病之一，近年來肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢，加上檢測手段的增加和成熟，檢測出肺炎支原體陽性的孩子越來越多。面對一張化驗報告單，兒科診間常常高頻出現(xiàn)以下對話：家長: 大夫，這血常規(guī)正常嗎，我們孩子有感染嗎？大夫：血常規(guī)正常，但是孩子是有感染的。不是所有感染血常規(guī)都顯示異常。家長: 大夫，那我們是感染了細(xì)菌還是病毒？大夫：孩子肺炎支原體抗體陽性，結(jié)合孩子癥狀，考慮感染了支原體。家長：支原體是細(xì)菌還是病毒？大夫：支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，它們都屬于引起呼吸道感染的常見病原。家長：那孩子肺炎支原體抗體陽性是得了肺炎嗎？大夫：肺炎支原體抗體陽性不代表就得了肺炎，診斷肺炎還需要其他證據(jù)。普遍而言多數(shù)家長們對細(xì)菌和病毒已然耳熟能詳，但是對于肺炎支原體這一種病原微生物卻充滿了種種疑惑，那我們今天就一起來揭開它的神秘面紗吧。首先什么是支原體？自然界的病原體包括很多種，除了細(xì)菌和病毒，還有支原體、真菌、寄生蟲等等。支原體既不是細(xì)菌也不是病毒，它是一種介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨立生活的最小原核生物。支原體廣泛存在于自然界，有60余種，它的特點是沒有細(xì)胞壁，具有高度多形性，感染人體后可通過其頂端結(jié)構(gòu)粘附在人體細(xì)胞表面，并伸出微管插入胞內(nèi)吸取營養(yǎng)、破壞細(xì)胞，繼而引起細(xì)胞裂解死亡。對人致病的支原體主要有肺炎支原體、人型支原體、解脲支原體等。什么是肺炎支原體？肺炎支原體是各年齡段兒童急性上、下呼吸道感染的常見病原，除了能引起呼吸道病變（咽炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎）之外，也可引起心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的疾病。之所以稱為肺炎支原體，可能與1898年Nocard和Roux首次從牛的肺組織中分離培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，以及1941年首次在非典型肺炎病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)不無關(guān)系。肺炎支原體主要通過什么方式傳播？肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，傳染源為患者和恢復(fù)期帶菌者，健康人吸入患者咳嗽、打噴嚏時的口鼻廢物而受到感染。潛伏期1~3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。肺炎支原體的流行病學(xué)特點？肺炎支原體全球范圍存在，一般為散發(fā)，每3~7年可發(fā)生地區(qū)周期性流行，流行時間可長達(dá)1年，流行年份的發(fā)病率可達(dá)到非流行年份的數(shù)倍。從密切接觸的親屬及社區(qū)開始流行，容易在幼兒園、學(xué)校等人員密集的環(huán)境中發(fā)生?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，不同地區(qū)的流行季節(jié)有差異。我國北方地區(qū)以秋冬季節(jié)高發(fā)，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。肺炎支原體的主要感染人群？各年齡段均可感染肺炎支原體，兒童中以學(xué)齡兒童感染居多，近年來肺炎支原體感染的發(fā)病成上升趨勢，學(xué)齡前兒童感染者亦不少見。兒童感染肺炎支原體后會有什么表現(xiàn)？兒童感染肺炎支原體后臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是呼吸道感染的表現(xiàn)，癥狀開始時多表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、乏力等上呼吸道癥狀，發(fā)展至下呼吸道時出現(xiàn)劇烈的刺激性咳嗽、可以引起肺炎和呼吸困難。重癥病例甚至可以出現(xiàn)心肌炎、腦炎、腎炎等呼吸系統(tǒng)以外的并發(fā)癥。支原體肺炎是什么？我們通常說的肺炎是一個廣義的疾病名稱，從病原學(xué)角度可以分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、支原體肺炎等等。支原體肺炎只是肺炎的一種，是指由支原體感染引起的肺炎。據(jù)統(tǒng)計，肺炎支原體感染導(dǎo)致的肺炎是5~15歲年齡組肺炎的主要致病原因，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10~40%。本病全年均有發(fā)病，冬季較多，主要通過呼吸道飛沫傳播，突出表現(xiàn)是陣發(fā)性刺激性咳嗽顯著，而肺部體征輕微，多數(shù)肺部聽診可以沒有啰音，胸部X線檢查可見片狀陰影。血常規(guī)大多正常，白細(xì)胞可高可低，明確病原診斷需要進(jìn)行肺炎支原體的檢測。兒童肺炎支原體抗體陽性就是支原體肺炎嗎？兒童感染肺炎支原體后只有其中一部分發(fā)生支原體肺炎。因此肺炎支原體抗體陽性不代表支原體肺炎，診斷支原體肺炎還需要結(jié)合肺部聽診和胸片檢查。檢測肺炎支原體的方法有哪些？肺炎支原體的檢測方法包括病原體培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和抗體血清學(xué)實驗。病原體培養(yǎng)法耗時長，不利于早期診斷，因而并不被臨床廣泛開展。PCR法需要特殊的實驗環(huán)境和特定的儀器設(shè)備，目前一般只在大、中型醫(yī)院開展?？贵w血清學(xué)實驗包括ELISA，被動凝集，膠體金等方法，通過檢測肺炎支原體的特異性抗體IgM抗體來診斷。其中被動凝集法和膠體金法操作簡便、快速，適于各級醫(yī)院開展，目前應(yīng)用較為廣泛。如何看待肺炎支原體IgM抗體陽性結(jié)果？人體感染肺炎支原體后，血清中肺炎支原體IgM抗體出現(xiàn)較早，一般1周出現(xiàn)，3~4周達(dá)高峰，以后逐漸降低至消失，部分患者可持續(xù)12~16周甚至更長時間，而特異性IgG抗體產(chǎn)生較晚。因此當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸道癥狀就診，肺炎支原體IgM抗體陽性可作為急性期感染的診斷指標(biāo)。由于感染肺炎支原體后IgM抗體可持續(xù)存在于體內(nèi)一段時間，因此當(dāng)病情恢復(fù)，患兒已經(jīng)沒有臨床癥狀時，很多家長總會想著要復(fù)查肺炎支原體IgM抗體，看是否已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，其實沒有必要。也就是說這時的肺炎支原體IgM抗體仍然陽性，并不代表病情還沒好或又再次感染了支原體。如何看待肺炎支原體IgM抗體陰性結(jié)果？有一部分患兒臨床疑似肺炎支原體感染，但是肺炎支原體IgM抗體檢測卻陰性，這時應(yīng)結(jié)合病程、患兒年齡進(jìn)行綜合評價，不能全然除外肺炎支原體感染。因為感染肺炎支原體后如果檢測時間過早，血清內(nèi)尚未產(chǎn)生肺炎支原體IgM抗體，可以出現(xiàn)檢測結(jié)果陰性。嬰幼兒由于免疫功能不完善，產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)檢測結(jié)果假陰性。另外受檢測方法的限制，也會出現(xiàn)一定的假陰性率。為什么前后在兩家醫(yī)院檢測了肺炎支原體IgM抗體，結(jié)果卻不一樣？在感染肺炎支原體后不同的病程階段檢測肺炎支原體抗體，可能會出現(xiàn)不同結(jié)果。另外不同醫(yī)院采用的檢測方法、試劑盒、判斷標(biāo)準(zhǔn)可能不同，也可導(dǎo)致檢測結(jié)果不同。因此對于臨床疑似肺炎支原體感染而首次查肺炎支原體IgM抗體陰性的患兒，可經(jīng)驗性用藥治療同時及時復(fù)查，以提高陽性率，避免漏檢。如何治療兒童肺炎支原體感染？兒童肺炎支原體感染的治療首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素，紅霉素，克拉霉素等。對于臨床癥狀較輕者可以口服上述藥物治療，當(dāng)臨床癥狀較重，引起支原體肺炎或肺外合并癥時，需要靜脈輸液治療。為什么肺炎支原體感染時應(yīng)用頭孢類抗生素?zé)o效？支原體的特點是含有DNA 和RNA，但沒有細(xì)胞壁，因此主要以干擾細(xì)胞壁合成起作用的頭孢類抗生素對支原體無效。大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖甙類抗菌藥是通過抑制蛋白質(zhì)合成起作用，對支原體有效。由于兒童慎用喹諾酮類和氨基糖甙類抗菌藥，所以針對小兒肺炎支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物。肺炎支原體感染的治療療程多久？肺炎支原體感染的治療療程因感染部位和輕重程度而異。輕癥上呼吸道感染通常應(yīng)用阿奇霉素3~5天一個療程，重癥肺炎可連用阿奇霉素5~7天，4天后可重復(fù)第二療程，甚至3~4個療程。停藥依據(jù)臨床癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，而不宜以肺部實變完全吸收或肺炎支原體抗體陰性作為停藥指征。兒童感染肺炎支原體后預(yù)后怎么樣？多數(shù)患兒感染肺炎支原體后經(jīng)過規(guī)范治療恢復(fù)良好，不留后遺表現(xiàn)。少數(shù)重癥支原體肺炎患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和/或功能損害，需要進(jìn)行長期隨訪。兒童如何預(yù)防肺炎支原體感染？兒童對肺炎支原體免疫力較低，在再次接觸時有可能再次感染，因此平時應(yīng)注意鍛煉身體，多參加戶外活動以增強體質(zhì)。寒冷季節(jié)和氣溫驟變時防寒保暖，預(yù)防感冒。在支原體流行期間少去人員密集的地方，注意呼吸道隔離。注意個人衛(wèi)生，居室開窗通風(fēng)等。因此，兒童感染肺炎支原體后家長們不必恐慌，對于肺炎支原體抗體的檢測結(jié)果“忽陰忽陽”也要有一個正確客觀的看法，認(rèn)真遵照醫(yī)生的建議對患兒進(jìn)行正規(guī)治療，多數(shù)患兒均可獲得痊愈。2020年06月01日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 支原體是一種非典型病原體，是一種介于細(xì)菌和病毒之間的微生物，沒有細(xì)胞核，也沒有細(xì)胞壁，由于沒有細(xì)胞壁，其形態(tài)多樣，感染人體后可以吸附在人體細(xì)胞上并伸出微管插入細(xì)胞內(nèi)吸食營養(yǎng)，破壞細(xì)胞并導(dǎo)致細(xì)胞裂解死亡。 支原體常常在成人和兒童之間相互傳染，有1/3感染者可沒有任何癥狀。成人由于免疫力比較完善，不一定會表現(xiàn)出癥狀，但兒童免疫力低下，容易反復(fù)發(fā)生支原體感染而久治不愈。尤以學(xué)齡兒童比較多見。南方一般以秋冬季為主，北方以春夏為主。 支原體肺炎占兒童肺炎20%左右2020年02月08日2471
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黃俊彬主治醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院（深圳） 兒科 春雨綿綿，小明剛上幼兒園不久就總是咳嗽，早晚特別厲害的干咳，有時候連續(xù)咳嗽甚至把吃的早餐都給吐了出來，小明奶奶看在眼里疼在心里，醫(yī)院不知道跑了多少回，醫(yī)生聽了肺就一直說沒太大問題，這下可愁壞了老人家。老是咳嗽總不好，醫(yī)生檢查了也說肺部沒有喘息和痰音，那究竟是怎么回事呢？直到小明去看了呼吸?？崎T診，教授給小明檢查到了“肺炎支原體”感染，才找到了疾病的元兇。肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的已知能獨立生活的病原微生物中的最小者，能通過細(xì)菌濾器，無細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥。所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對其無效。主要臨床特點：1、起病緩慢，潛伏期可長達(dá)2-3周，病初期可有“流感樣”癥狀，如發(fā)熱、頭痛、乏力、咽痛和肌肉酸痛等；2、咳嗽為本病的突出癥狀，初為干咳，后可轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，少數(shù)病例可出現(xiàn)類百日咳樣陣咳，持續(xù)時間長達(dá)1-4周；3、肺部體征不明顯，僅少數(shù)病人肺部聽診可問及干、濕啰音（也就是喘息、痰音），體征和劇咳、發(fā)熱等臨床癥狀表現(xiàn)不一致，為本病的特點，也就是說本病常表現(xiàn)為咳嗽癥狀很重，但肺部聽診無明顯異常；4、胸部X線檢查可出現(xiàn)支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎和游走性浸潤改變，部分嚴(yán)重患兒可出現(xiàn)胸腔積液。確診方式除了上面提到的典型的癥狀、體征和胸部X線表現(xiàn)外，目前診斷主要依靠肺炎支原體IgM（也即是肺炎支原體抗體）檢查和肺炎支原體培養(yǎng)。根據(jù)實驗室標(biāo)準(zhǔn)和試劑盒不同，制定的肺炎支原體感染陽性標(biāo)準(zhǔn)不一。我院采用的是ELISA法，定肺炎支原體IgM 1:160及以上（1:320,1:640,1:1280等）為陽性結(jié)果，或咽拭子培養(yǎng)到肺炎支原體生長。治療1、病因治療：兒童一般采用阿奇霉素口服和靜脈治療，目前門診口服一般采用“吃三停四”或者“吃四停三”療法，也就是連續(xù)口服三天或四天后，停用四天或者三天（1周內(nèi)只吃三天或者四天）。這是因為阿奇霉素具有典型的抗菌素后效應(yīng)，與其血藥半衰期長有關(guān)，其血藥半衰期可長達(dá)35～48小時，由此使得阿奇霉素在停藥的72小時內(nèi)仍然能夠保持最小有效抑菌濃度。但是需要注意的是，由于肺炎支原體病原本身因素，需要堅持需要3-4周方可治愈。前面已經(jīng)提到過，由于肺炎支原體無細(xì)胞壁，對作用于細(xì)胞壁的抗菌藥物天然耐藥，所以常規(guī)的抗感染藥物，如“青霉素、頭孢菌素”等藥物對其無效。2、癥狀治療：針對肺炎支原體引起的刺激性嗆咳，一般可口服支氣管擴張劑（沙丁胺醇、丙卡特羅）、白三烯受體拮抗劑（孟魯斯特）、中樞鎮(zhèn)咳藥物（右美沙芬）、減輕氣道炎癥和擴張支氣管霧化劑（吸入用布地奈德、吸入用特布他林等）肺炎支原體感染，不一定就是“肺炎”，但是劇烈咳嗽這一表現(xiàn)，讓廣大家長操碎了心，及時發(fā)現(xiàn)問題，完善檢查，明確病因，針對病因治療是行之有效的辦法。本文系黃俊彬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月17日27452
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