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2024年11月13日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 摘要新生兒肺炎支原體肺炎起病不典型、病情進展快，容易漏診或誤診，需要新生兒專家依據(jù)最新的科學研究成果和臨床實踐經(jīng)驗形成共識，以指導實際診療工作，降低疾病危害，改善患兒預后。本文針對新生兒肺炎支原體感染的重點關注人群、臨床診斷評估、病原學檢測方法、治療方案等進行綜合分析，提出共識方案，以期規(guī)范新生兒肺炎支原體肺炎的臨床診治。肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是一種介于細菌和病毒之間能獨立存活的最小原核微生物。與典型細菌不同，MP沒有細胞壁，對某些針對細菌細胞壁的抗菌藥物（如β-內(nèi)酰胺類）不敏感。MP也不像大多數(shù)病毒那樣必須寄生于宿主細胞才能復制，患兒感染后的臨床表現(xiàn)具有一定的復雜性和不確定性，特別是免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟的新生兒。肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP）是我國5歲以上兒童最主要的社區(qū)獲得性肺炎［1］，MP作為一種重要的非典型呼吸道病原體，近年來在全球范圍內(nèi)引起了兒科醫(yī)學界的廣泛關注。MP感染具有周期性的流行特點，每隔3~7年會發(fā)生一次大規(guī)模流行［2］，每次流行持續(xù)1~2年。新生兒MPP占新生兒下呼吸道感染的6.7%~10%［3,4］，盡管新生兒MPP發(fā)生率相對較低，但其臨床癥狀往往不典型且進展較快，易被誤診或漏診，尤其對于早產(chǎn)兒和存在免疫功能缺陷的新生兒，其病情可能更為嚴重，并伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險，及時選擇合適的抗菌藥物進行針對性治療尤為重要。因此，需要新生兒專家依據(jù)最新的科學研究成果和臨床實踐經(jīng)驗形成共識，以指導實際診療工作，降低疾病危害，改善患兒預后。鑒于以上背景，本專家共識旨在結合國內(nèi)外最新研究進展，就新生兒MPP的早期識別、實驗室檢測方法的選擇與應用、新生兒MPP的治療、重癥病例的處理原則等多個關鍵議題展開深入討論，并提出實用且權威的建議，為臨床實踐提供科學有效的指導方案。本共識起草過程中參考了“研究對象、干預措施、對照、結局（participant、intervention、comparisonandoutcome，PICO）”原則，以及國內(nèi)共識制訂經(jīng)驗、國際通用的共識制訂流程與等級標準。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、TheCochraneLibrary、Embase、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫。指南相關資源包括中華醫(yī)學知識庫、加拿大醫(yī)學臨床實踐指南信息庫等。文獻檢索截止時間為2024年1月1日，最終入選文獻38篇，包括指南3篇，專家共識4篇，綜述6篇，隨機對照試驗3篇，隊列研究5篇，病例對照研究3篇，病例報告9篇，其他文獻5篇。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（http：//guidelinesregistry.cn/）注冊（注冊號：PREPARE-2024CN210）。一、新生兒MPP的特點新生兒作為一個特殊群體，可由孕產(chǎn)婦感染支原體后經(jīng)宮內(nèi)、產(chǎn)道和哺乳期密切接觸而發(fā)病。新生兒MPP通過垂直傳播并不多見，妊娠期間若母親有MP感染，病原體可能通過胎盤屏障侵犯胎兒，從而誘發(fā)一系列潛在的不良后果，如胎兒發(fā)育異常、早產(chǎn)、低出生體重、先天性肺炎以及其他相關并發(fā)癥。分娩過程中，新生兒在通過產(chǎn)道時也可能通過接觸母體生殖道內(nèi)攜帶的MP導致感染［5］。新生兒MPP多見于生后2周以上的晚期新生兒，主要通過水平傳播，即新生兒與感染者直接接觸感染，尤其在MP流行季節(jié)，多孩家庭的居住環(huán)境往往是重要的傳播場所，被污染的床單、衣物或其他物體表面若未充分清潔消毒處理，可能成為潛在的感染源，當新生兒直接或間接接觸這些被污染的物品時，有發(fā)生感染的風險，尤其是在衛(wèi)生條件欠佳或防護措施不足的情況下。新生兒MPP的臨床表現(xiàn)較為隱匿且多樣化，應特別注意以下情況：（1）發(fā)熱不規(guī)則或持續(xù)時間較長，常規(guī)抗菌藥物治療后發(fā)熱無明顯好轉或反復；（2）呼吸系統(tǒng)癥狀復雜多樣，包括間歇性咳嗽（尤其為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或無痰干咳），呼吸頻率增快，喘息，甚至出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、吸氣性三凹征等，查體可聞及肺部啰音或胸部X線片異常，如單側或雙側斑片狀陰影、間質性改變或肺實變。此外還需警惕肺外表現(xiàn)：（1）消化系統(tǒng)癥狀，如奶量減少、喂養(yǎng)困難、嘔吐和腹瀉等，在MPP肺外表現(xiàn)中最為多見［6］；（2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如嗜睡、煩躁不安、驚厥；（3）心血管系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如心律失常、心肌損害、心包炎等；（4）血液系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如溶血、血栓、彌散性血管內(nèi)凝血等；（5）皮膚黏膜損害及其他表現(xiàn)。MPP肺外表現(xiàn)可能與毒素作用及免疫損傷有關，MP胞質內(nèi)有多種免疫物質，與人體心、肺、肝、腦等臟器存在部分共同抗原，感染后可誘導自身抗體產(chǎn)生，形成多種免疫復合物，造成多臟器損傷［7］。推薦意見一：重視新生兒MPP的早期識別和評估，有下列指征者建議進行MP檢測。1.母親孕期有呼吸道感染病史，胎盤病理學檢查提示絨毛膜羊膜炎或血管炎，新生兒生后2周內(nèi)出現(xiàn)多灶性肺部浸潤和實變的影像學表現(xiàn)。2.新生兒生后接觸呼吸道感染患者后出現(xiàn)呼吸道癥狀，如咳嗽（尤其為陣發(fā)性、痙攣性咳嗽或無痰干咳）、呼吸頻率增快、喘息，甚至出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼扇動、吸氣性三凹征，胸部影像學證實肺炎，伴不規(guī)則發(fā)熱或發(fā)熱持續(xù)時間較長，常規(guī)抗菌藥物治療后臨床癥狀及影像學無改善。推薦意見二：新生兒MPP臨床表現(xiàn)多樣，肺外伴隨癥狀較多，應及時識別并判斷是否進行MP相關檢測。二、新生兒MPP的實驗室檢測新生兒MPP臨床癥狀不典型，實驗室檢測對于新生兒MPP的診治具有十分重要的意義。MP病原體培養(yǎng)仍是診斷新生兒MP感染的“金標準”［8］，檢測標本包括咽拭子、痰液、支氣管肺泡灌洗液等，但由于MP培養(yǎng)需要特殊條件且培養(yǎng)時間長、結果滯后，不作為新生兒MP感染的首選檢測方法。傳統(tǒng)方法還包括血清抗體檢測，如MP-IgM、IgG、IgA抗體。IgM抗體一般在感染后4~5d出現(xiàn)，3~4周后達到高峰，結果陽性提示近期感染。MP-IgM抗體檢測所需血量少、可快速出具結果，但檢測結果陰性不能除外MP感染。此外，MP抗原直接檢測也是一種檢測MP感染的重要手段，其特異度高，但敏感度較低，易出現(xiàn)假陰性。對于病程小于7d且有MP感染者接觸史的門診患兒，推薦末梢血MP-IgM檢測或咽拭子MP抗原檢測作為首選［9］。此外，現(xiàn)代分子生物學技術的應用極大地改善了診斷效率：（1）MP核酸檢測：包括DNA或者RNA，具有高敏感度和高特異度的特點，住院患兒懷疑MPP時，推薦咽拭子或痰液MP核酸檢測作為首選［9,10］。（2）宏基因組二代測序技術（metagenomicsnext-generationsequencing，mNGS）：通過微生物宏基因組學分析，可以從混合病原體樣本中鑒定出MP的存在，適用于常規(guī)微生物檢查（培養(yǎng)或核酸檢測）陰性且經(jīng)驗性治療3d無效的患兒，樣本類型優(yōu)先選擇支氣管肺泡灌洗液，其次考慮氣管插管下獲得痰液或鼻咽拭子樣本［11］。推薦意見三：應正確選擇針對新生兒MPP的實驗室病原檢測方法。1.對于住院患兒，臨床懷疑MP感染時，推薦咽拭子或痰液MP-DNA檢測或MP培養(yǎng)用于新生兒MPP的診斷。2.對于有MP感染者接觸史的門診患兒，推薦末梢血MP-IgM抗體或咽拭子MP抗原作為首選檢測手段，結果陽性可提示MP近期感染，結果陰性不能完全排除MP感染，判定檢測結果需結合臨床和影像學特征進行綜合分析，必要時可進一步完善咽拭子MP-DNA檢測。三、新生兒MPP的診斷符合新生兒肺炎臨床表現(xiàn)和影像學表現(xiàn)，結合以下任何一項即可診斷新生兒MPP：（1）末梢血MP-IgM抗體陽性；（2）咽拭子或痰液MP-DNA或RNA陽性；（3）咽拭子或痰液MP抗原陽性；（4）MP培養(yǎng)陽性。符合MPP診斷標準，出現(xiàn)以下情況之一考慮為新生兒重癥MPP：（1）呼吸頻率≥70次/min或出現(xiàn)呼吸暫停；（2）肺部聞及濕啰音和（或）有實變體征；（3）肺部影像學顯示肺部受累≥50%，或伴胸腔積液；（4）血氣分析提示呼吸衰竭；（5）出現(xiàn)危及生命的嚴重肺外并發(fā)癥。根據(jù)2023年兒童MPP診療指南［1］，大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性MPP指MPP患兒經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72h仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或進一步加重。難治性MPP指MPP患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療7d以上仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥。推薦意見四：在MP流行期間需高度重視新生兒MPP，密切關注符合MPP診斷標準新生兒的病情變化，及時識別重癥MPP。當新生兒確診MPP且經(jīng)過大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療72h仍持續(xù)發(fā)熱，臨床征象及肺部影像學無改善或進一步加重時，除需警惕大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性MPP和難治性MPP外，還需考慮合并其他細菌、病毒及真菌感染，建議及時完善相關檢測，給予相應治療。四、新生兒MPP的治療雖然新生兒MPP發(fā)生率相對較低，但仍可能發(fā)生持續(xù)發(fā)熱和臨床癥狀惡化，出現(xiàn)呼吸衰竭或危及生命的肺外并發(fā)癥［12,13,14］，早期治療能夠降低MP感染出現(xiàn)后遺癥的概率及嚴重程度［15,16］。MP由于缺乏細胞壁，幾乎對所有β-內(nèi)酰胺類、磺胺類、甲氧芐氨嘧啶、利福平和其他作用于細菌細胞壁的藥物具有耐藥性，目前關于新生兒MPP抗菌藥物種類的選擇、劑量和療程，國內(nèi)外還沒有達成共識，大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能是目前公認的首選治療藥物。阿奇霉素應用方法：新生兒首選口服，病情嚴重或胃腸吸收障礙時可謹慎采用靜脈滴注，劑量10mg/（kg·d），每天一次，連用3~4d，重癥可連用5~7d，間隔3~4d后開始第2個療程，總療程2~4周不等［6，17,18］。輸注濃度不超過1~2mg/ml，滴注時間不少于1h。部分患兒使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物會出現(xiàn)嘔吐、腹痛等胃腸道反應，可在患兒病情減輕、臨床癥狀改善、體溫正常時由靜脈滴注改為口服。注射用阿奇霉素在說明書中尚未被批準用于新生兒，但有多項研究推薦［19,20,21］。克拉霉素應用方法：10~15mg/（kg·d），分2次口服，療程一般10d左右。紅霉素應用方法：20~40mg/（kg·d），分2~3次靜脈滴注或口服，療程10~14d。但近年來兒童大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率逐年上升［22］，國外報道小于2歲兒童發(fā)生難治性MPP的概率為2%［23］，當出現(xiàn)難治性MPP、大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性MPP以及重癥MPP時，需做出相應抗菌藥物的調(diào)整，并根據(jù)情況使用全身性糖皮質激素及丙種球蛋白治療。新四環(huán)素類藥物可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童使用屬于超說明書用藥。由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，18歲以下兒童使用氟喹諾酮類藥物也屬于超說明書用藥［24］。這兩類藥物在新生兒中的使用均受到限制。既往有多西環(huán)素、莫西沙星等治療新生兒人型支原體及解脲支原體的報道，認為該類藥物對新生兒影響較?。?5,26,27］，在推薦劑量和療程內(nèi)，尚無持久牙齒黃染的報道。目前有研究報道氟喹諾酮類藥物并未增加兒童軟骨損傷［28］，與血腦屏障穿透性較差的紅霉素相比，在治療新生兒人型支原體及解脲支原體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染方面有更大的優(yōu)勢，但在新生兒人群中尚缺乏可參考的藥代動力學數(shù)據(jù)，需要監(jiān)測藥物濃度，根據(jù)藥敏試驗結果指導抗生素的選擇［29］。當出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性MPP時，充分評估利弊并取得監(jiān)護人知情同意后可考慮使用二線藥物，包括新四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）和氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）藥物［30］。多西環(huán)素推薦劑量為每次2mg/kg，12h一次，口服或者靜脈滴注。米諾環(huán)素首劑4mg/kg，間隔12h后應用維持量，每次2mg/kg，12h一次，口服，一般療程10d。左氧氟沙星每次8~10mg/kg，12h一次，口服或靜脈滴注，療程7~14d。莫西沙星每次10mg/kg，每天一次，靜脈滴注，療程7~14d。糖皮質激素可減輕炎癥反應，已被證實可用于重癥和難治性MPP，一般應用甲潑尼龍1~2mg/（kg·d），必要時可增加至4~6mg/（kg·d），療程3~7d。有研究表明，使用≥2mg/（kg·d）甲潑尼龍治療的難治性MPP患兒可以更早地退熱、縮短住院時間、降低住院費用［31,32］。丙種球蛋白1g/（kg·d）連續(xù)應用1~2d也是有益的，特別是考慮到皮質類固醇的安全性時［33］。目前支氣管鏡已被推薦使用于懷疑有黏液栓堵塞和塑形支氣管炎者，但新生兒暫無相關報道。推薦意見五：對于診斷明確的MPP新生兒應盡早接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，首選紅霉素20~40mg/（kg·d），分2~3次，療程10~14d，或阿奇霉素10mg/（kg·d），每天一次，療程3~4d，必要時可延長至5~7d，間隔3~4d后開始第2個療程，總療程2~4周，病情嚴重者的初始治療或不能經(jīng)口喂養(yǎng)或胃腸吸收障礙的患兒選擇靜脈制劑，病情穩(wěn)定后改為口服藥物序貫治療。推薦意見六：當出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類藥物無反應性MPP或難治性MPP時需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，在取得監(jiān)護人知情同意的情況下，必要時可選用新四環(huán)素類藥物或氟喹諾酮類藥物，同時積極完善藥敏試驗，完善心電圖、肝腎功能和免疫功能檢測；出現(xiàn)難治性MPP及重癥MPP時可酌情使用糖皮質激素（甲潑尼龍）或丙種球蛋白。需根據(jù)患兒臨床嚴重程度采取不同的診治流程，見圖1。五、新生兒先天性MPP的預防孕婦感染MP可表現(xiàn)為上呼吸道感染或無癥狀感染，有基礎疾病者更易患肺炎。一項回顧性研究表明，若孕婦在妊娠期患有肺炎，出現(xiàn)子癇及先兆子癇、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒低出生體重、低Apgar評分的風險更高［34］。MP可以通過母嬰傳播，目前報道的5例先天性MPP患兒的母親孕期（其中1例孕早期，2例孕中期，2例孕晚期）均確診MP感染（4例上呼吸道感染，1例生殖道感染），新生兒均出現(xiàn)呼吸衰竭或呼吸窘迫，其中僅1例為足月兒，轉歸正常，4例早產(chǎn)兒中3例為極早產(chǎn)兒，1例最終死亡，其余轉歸為支氣管肺發(fā)育不良［5，12，17，35,36］。近年MP母嬰傳播的報道提示，若母親孕期出現(xiàn)呼吸道MP感染相關癥狀，可考慮行MP檢測，確診MP感染后，因為大環(huán)內(nèi)酯類藥物難以通過胎盤屏障，不易對胎兒產(chǎn)生致畸作用，首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療；不推薦在妊娠期使用四環(huán)素類藥物，以免孕婦有肝毒性風險［37］，且對胎兒有不良影響［38］；避免在妊娠期使用氟喹諾酮類藥物。新生兒先天性MPP報道極少，目前尚無研究支持MP感染母親的新生兒需常規(guī)進行MP檢測及接受預防性治療。推薦意見七：鑒于MP感染后的不良母嬰結局，應加強對MP感染母親所生新生兒的重視，及時識別并判斷是否進行MP相關檢測，依據(jù)檢測結果和臨床判斷，及時啟動針對性的干預措施。六、結語新生兒MPP臨床表現(xiàn)多樣，易被漏診、誤診，輕癥MPP大多預后良好，若發(fā)展為重癥則有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風險，對于疑似MPP的新生兒應盡早給予合理的檢查手段，而對于確診MPP的患兒，需根據(jù)病情嚴重程度選擇合適的治療方案，做到早識別、早診斷、早治療。來源：中華新生兒科雜志2024,39(7):385-390.2024年07月21日281
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吳珺主任醫(yī)師 北京大學首鋼醫(yī)院 兒科 當支原體肺炎患兒準備服用多西環(huán)素/米諾環(huán)素前，我們會和家長交代一些服藥注意事項，主要包括兩個方面：1、避免食道損傷：不要躺著服藥；服藥后適當飲水，服藥后不要急著躺下（比如坐立或站立15-30分鐘左右），避免藥物成分長時間附著在食道表面導致食道粘膜損傷。2、避免光毒性反應：服藥期間（包括停藥后24小時左右）要避免陽光暴露。出門前采取嚴格防曬措施：身體暴露部位盡量衣物遮蔽、戴寬沿帽子，皮膚暴露部位涂抹高防曬指數(shù)的防曬霜。??光毒性反應患者使用部分藥物，如四環(huán)素類（如多西環(huán)素/米諾環(huán)素）、喹諾酮類、非甾體類抗炎藥（NSAIDs，以萘普生最常見）、胺碘酮和吩噻嗪類，如果再接受一定量的陽光照射，可出現(xiàn)曬傷樣皮損，常伴燒灼感、疼痛或瘙癢，稱之藥物誘發(fā)的光毒性反應。我們把上述藥物稱為光毒性藥。服用這類藥物期間要注意避光，否則可能可出現(xiàn)：1、皮損??光毒性反應常在日光暴露后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)并進展。典型表現(xiàn)為：陽光暴露區(qū)域（如眼瞼、鼻、上臉頰、嘴唇和頸背部、前臂、手）出現(xiàn)紅斑，小丘疹，嚴重者可出現(xiàn)水皰或大皰。伴隨局部燒灼感和疼痛。2、疼痛和瘙癢光毒性皮損伴隨的疼痛程度往往偏高，呈現(xiàn)中至重度疼痛。部分兒童也會感到刺癢。有時皮膚疼痛和刺癢難以分辨，總之十分不適。?預防方法盡管我們平時也應注意防曬，但使用光毒性藥物時，更要強調(diào)防曬，否則不但容易發(fā)生曬傷，而且程度往往更重。防曬方法包括：1、陽光強烈時避免戶外活動。如果不得不戶外活動，需要采取以下避光措施。2、遮蔽防曬：戴寬沿帽子，穿具有防曬功能的衣服。3、涂抹防曬霜：選擇覆蓋整個UVA光譜（340-400nm）的廣譜防曬霜，防曬指數(shù)50+。需要提醒的是，穿過玻璃、進入室內(nèi)的陽光仍需避免（因為玻璃不能有效阻隔UVA）。而室內(nèi)燈光無需擔心，因為不會產(chǎn)生足以損傷皮膚的UVA。使用光毒性藥物后，嚴格防曬要持續(xù)多久？這需要根據(jù)藥物的半衰期來判斷，如：多西環(huán)素的半衰期：12-22小時；米諾環(huán)素的半衰期：11.1~22.1小時。兩種藥物半衰期接近。謹慎的話，距離最后一次服藥24小時后，可以放寬防曬標準；36-48小時后，藥物基本代謝，不再誘導光毒性反應。?需要強調(diào)的是：防曬是日常皮膚管理的一個部分，即使不使用光毒性藥物，也要注意防曬，尤其是陽光強烈時。否則同樣可以出現(xiàn)曬傷。?治療方法藥物引起的光毒性反應常按日曬傷管理。1、冷敷/濕敷早期出現(xiàn)紅斑時，可采取冷敷/濕敷來緩解燒灼感。2、緩解疼痛/炎癥反應兒童首選口服布洛芬。不但可以緩解疼痛，而且可以減輕局部炎癥損傷。3、緩解瘙癢如果皮損處瘙癢不適，可嘗試口服抗組胺藥，如西替利嗪或氯雷他定。4、是否停用光毒性藥物？雖然停止服用光毒性藥物后再接觸陽光，可以減少皮膚吸收紫外線，從而減少紫外線損傷。但考慮到這類藥物具有不可替代性，所以通常無需停藥，采取上述冷敷、藥物治療以及繼續(xù)嚴格避光措施就行。另外，目前缺乏足夠證據(jù)顯示外涂/口服激素可有效減輕曬傷的癥狀和縮短皮損的愈合時間，所以皮損部位是否外涂激素？癥狀嚴重者是否口服激素？尚有爭議，可請皮膚?？漆t(yī)生評估。?（本文節(jié)選自兒科嚴虎醫(yī)生的公眾號“兒科嚴醫(yī)生”——支原體肺炎患兒使用多西環(huán)素/米諾環(huán)素期間不避光，會怎樣？）2024年06月11日2084
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楊瑞紅副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 呼吸與危重癥醫(yī)學科 近期兒童支原體感染發(fā)病率升高，我身邊也間斷有朋友的孩子感染，根據(jù)觀察，今年支原體肺炎發(fā)病率比往年增高了20-30%，應當引起重視，跟大家科普一下。什么是支原體肺炎呢？支原體（mycoplasma）是一類介于細菌和病毒之間的微生物，沒有細胞壁、高度多形性、能通過濾菌器，可不依賴細胞獨立生存和培養(yǎng)的最小原核細胞型微生物，大小為0.1～0.3微米。由于能形成絲狀與分枝形狀，故稱為支原體。支原體廣泛存在于人和動物體內(nèi)，大多不致病，對人致病的支原體主要有肺炎支原體、人型支原體、生殖器支原體等。肺炎支原體是引起我國5歲以上兒童社區(qū)獲得性肺炎的最主要病原體之一（“社區(qū)獲得性肺炎”就是在家或學校而不是在醫(yī)院得的肺炎），根據(jù)統(tǒng)計，肺炎支原體感染占肺炎20-30%。什么樣的人容易感染肺炎支原體？支原體肺炎通過呼吸系統(tǒng)傳播，主要經(jīng)飛沫傳染，潛伏期2～3周。支原體肺炎多見于5歲及以上兒童，這是因為兒童對支原體抵抗力較差，而成人在既往感染中獲得了一定抵抗力，但成人也同樣會感染支原體，只不過幾率較小。我自己前幾年就曾經(jīng)感染過肺炎支原體，咳嗽了比較長時間才好。今年來，支原體肺炎發(fā)病率明顯升高，這一方面是因為新冠感染后人體免疫功能有所降低，另外一方面是因為過去三年大家普遍佩戴口罩，減少了很多呼吸道疾病接觸，造成呼吸道感染“免疫負債”，也導致人體獲得免疫力下降。支原體感染有什么表現(xiàn)？肺炎支原體感染多發(fā)于秋冬季，是肺炎支原體感染引起的肺部炎癥，可以累及支氣管、細支氣管、肺泡和肺間質。支原體肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，可伴有胸悶胸痛、頭痛、乏力、厭食、流涕、咽痛、耳痛等。發(fā)熱以中高熱為主，持續(xù)高熱者預示病情重?？人暂^為劇烈，可類似百日咳樣咳嗽。部分患兒有喘息表現(xiàn)，以嬰幼兒多見。支原體肺炎有比較特殊的“癥狀重、體征輕”的特點，早期肺部體征可不明顯、沒有明顯啰音，但胸片或CT已經(jīng)表現(xiàn)為明顯肺炎，隨病情進展可出現(xiàn)呼吸音降低和干、濕性啰音。需要注意的是，部分肺炎支原體感染也可以只累及支氣管、細支氣管，表現(xiàn)為支氣管炎，不引起肺炎，此時病情一般較輕，發(fā)熱較輕或不發(fā)熱，咳嗽較輕，伴隨癥狀也較輕，容易和普通病毒性感冒混淆。因此對于遷延不愈、持續(xù)咳嗽、胸悶，甚至持續(xù)發(fā)熱的呼吸道感染患者，尤其兒童患者，應考慮到支原體感染的可能，進行相關檢測。支原體肺炎應做什么檢查？如何診斷？肺炎的診斷：肺炎通過胸片或CT診斷。支原體肺炎的胸片或胸部CT表現(xiàn)與普通肺炎不同，早期表現(xiàn)為支氣管血管周圍紋理增粗、增多、支氣管壁增厚，可有磨玻璃影、“樹芽征”、小葉間隔增厚、網(wǎng)格影等，肺部可見磨玻璃樣陰影、斑片狀、節(jié)段乃至大葉性實變，常見肺不張，可伴有肺門影增大，重者可合并胸腔積液。病變常見雙肺、多發(fā)而不是局限在一個肺葉/段。病原體的診斷：肺炎支原體（MP）培養(yǎng)是診斷的金標準，但因培養(yǎng)需要特殊條件且生長緩慢，難于用于臨床診斷；早期診斷可用肺炎支原體-DNA或肺炎支原體-RNA檢測，靈敏度和特異性高；肺炎支原體-IgM抗體一般在感染后4～5d出現(xiàn)，可作為早期感染的診斷指標。外周血白細胞總數(shù)一般正常，后期可輕度升高。SMPP患兒多于發(fā)熱3d后出現(xiàn)中性粒細胞占比、C-反應蛋白、乳酸脫氫酶、D-二聚體、血清鐵蛋白以及某些細胞因子不同程度升高，與病情嚴重程度有關，是過強免疫炎癥反應的標志。部分患者可出現(xiàn)轉氨酶升高。支原體肺炎重不重？好治嗎？支原體肺炎多數(shù)不嚴重，尤其成人患者，經(jīng)治療2-3周可好轉，但感染引起的氣道粘膜損傷修復需一定時間，此外也可誘發(fā)氣道高反應性，因此部分患者可遺留較長時間咳嗽。早期識別、早期診斷、及時給與對癥藥物是治療的關鍵。部分患兒可出現(xiàn)過度炎癥反應，引起肺部炎癥快速進展、全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，發(fā)生重癥支原體肺炎。以下指標提示有發(fā)展為重癥和危重癥的風險：（1）治療后72h持續(xù)高熱不退；（2）存在感染中毒癥狀；（3）病情和影像學進展迅速，多肺葉浸潤；（4）CRP、LDH、D-二聚體、ALT明顯升高，出現(xiàn)的時間越早，病情越重；（5）治療后低氧血癥和呼吸困難難以緩解或進展；（6）存在基礎疾病，包括哮喘和原發(fā)性免疫缺陷病等疾病；（7）大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療延遲。支原體肺炎用什么藥物治療？抗菌素治療是治療的基礎。支原體沒有細胞壁，因此破壞細胞壁的青霉素、頭孢等藥物無效。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為支原體肺炎的首選治療，包括阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素、羅紅霉素和乙酰吉他霉素。對于大環(huán)內(nèi)酯耐藥支原體感染的兒童可選用新型四環(huán)素類抗菌藥物替代，如多西環(huán)素、米諾環(huán)素。成人支原體肺炎可選用喹諾酮類抗菌藥物，但由于存在幼年動物軟骨損傷和人類肌腱斷裂的風險，不能用于18歲以下兒童。如果病情嚴重、其他藥耐藥，不得已使用應充分評估利弊，并取得家長知情同意。對于重癥支原體肺炎患兒，應同時應用糖皮質激素和免疫球蛋白對抗炎癥反應。如合并其他病原體感染，應積極治療合并感染?？傊гw肺炎要重視，但也不要恐慌，及時識別、及時就診、積極治療、恰當?shù)闹委熓侵委煹年P鍵。祝孩子們健康！參考文獻：1、《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023年版）》2、馬風榮,劉春紅,袁慧書.成人支原體肺炎的CT表現(xiàn)[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志,2018,16(2):188-190.2023年09月24日238
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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 藥學部 01什么是肺炎支原體？肺炎支原體不屬于細菌，也不屬于病毒，是一種介于細菌和病毒之間、目前發(fā)現(xiàn)的自然界中能獨立存在的最小微生物。肺炎支原體無細胞壁結構，對作用于細胞壁的抗菌藥物天然耐藥。所以，青霉素類、頭孢類等抗生素，都無法殺死它。02傳播途徑肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，在咳嗽、打噴嚏、流鼻涕時的分泌物中均可攜帶致病病原體。該病原體潛伏期長達1-3周，潛伏期至癥狀緩解數(shù)周內(nèi)均有傳染性。易在幼兒園、中小學等人群密集的場所爆發(fā)。03感染肺炎支原體的癥狀一定會進展成肺炎嗎？肺炎支原體引起的呼吸道感染的臨床表現(xiàn)多樣，包括鼻咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎和肺炎等。大多數(shù)情況下，感染后沒有任何癥狀或者只有輕微的咳嗽、發(fā)熱、咽痛等上呼吸道感染癥狀，且具有自限性。少部分感染患兒會發(fā)展為肺炎。支原體肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，還可能伴有頭痛、流涕、咽痛、耳痛等，發(fā)熱也是中高熱為主。早期表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，干咳程度劇烈，后期則痰量顯著增加。咳嗽常持續(xù)4周以上，多伴有明顯的咽痛，偶有胸痛、痰中帶血。嬰幼兒以喘息為主要表現(xiàn)多見。研究表明，肺炎支原體引起的呼吸道感染兒童當中大約有10%～40%的孩子可能會發(fā)展成肺炎，且多見于5歲及以上兒童。04支原體肺炎對孩子的傷害大嗎？根據(jù)《兒童肺炎支原體肺炎診療指南》（2023年版），肺炎支原體肺炎在臨床上分為：輕癥、重癥、危重癥。一般來說，如果孩子是輕癥，7-10天左右就會痊愈，通常預后良好，不遺留后遺癥。如果是重癥病例，可合并胸腔積液和肺不張，也可發(fā)生縱膈積氣、氣胸、壞死性肺炎等。少數(shù)危重患兒，發(fā)展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至需要呼吸支持或體外膜肺支持，可導致死亡。所以，當孩子出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，并持續(xù)3天以上不能緩解時，需要盡快帶孩子去醫(yī)院，以免延誤病情，引發(fā)更嚴重的肺炎情況。05肺炎支原體的診斷以及治療診斷目前各大醫(yī)院都常規(guī)抽血查抗體（IgM或者IgG或二者混合型抗體）：IgG代表既往曾經(jīng)感染過肺炎支原體，現(xiàn)已產(chǎn)生抗體，若無臨床癥狀，則不需特殊治療。IgM代表機體處于肺炎支原體的急性感染期，可作為當前感染肺炎支原體的標志，需要積極治療。不過需要注意的是，支原體抗體陰性，也不意味著就能排除支原體感染。因為肺炎支原體感染后，IgM會在發(fā)病后7-10天出現(xiàn)，而IgG抗體出現(xiàn)的更晚，所以在發(fā)病后的1周內(nèi)進行抽血檢查時，即使是肺炎支原體感染，結果也可能顯示陰性。還有些小嬰兒或者免疫缺陷的孩子，因為身體免疫力較弱，產(chǎn)生不了針對肺炎支原體的抗體，所以在7天后檢查時也是陰性的。另外，抗體產(chǎn)生后，會在血液中留存一段時間，比如：·IgM，在發(fā)病后2-4月后才會消失·IgG在發(fā)病1月左右達到高峰，能持續(xù)6月左右所以孩子癥狀消失、痊愈后，再檢查，還是可能出現(xiàn)“陽性”結果，這點上家長不要太過焦慮，這并不能證明孩子病情反復了。治療支原體感染的治療，首先針對支原體本身，建議給予抗生素治療，常用的例如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或氟喹諾酮類抗生素等。國內(nèi)一般多使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，而四環(huán)素類以及氟喹諾酮類抗生素一般不太使用。例如常用的像阿奇霉素、克拉霉素、紅霉素等。除此之外就是針對性地做對癥治療，例如針對發(fā)熱使用退熱藥，針對咳嗽進行霧化治療等，緩解孩子相關表現(xiàn)。06感染的兒童需要治療多久？輕度肺炎支原體感染，可以口服抗感染藥物，即大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，例如阿奇霉素、克拉霉素和羅紅霉素等。重度肺炎支原體感染在疾病早期可以靜脈使用阿奇霉素，待狀況好轉后改為口服用藥，采用序貫療法。肺炎支原體感染的療程因病變部位而異，輕癥上呼吸道部位感染通常為10-14天。支原體肺炎輕者2-3周，重者則需4周。須注意的是：部分患兒在治療后病原體仍可持續(xù)存在于呼吸道分泌物中，達數(shù)月之久，造成復發(fā)及播散。07如何預防肺炎支原體感染？肺炎支原體通過咳嗽和打噴嚏傳播，所以日?？人曰虼驀娞鐣r，應該用紙巾掩住口鼻，然后把用過的紙巾丟棄在帶蓋的垃圾桶里；如果沒有紙巾，可用上袖或肘部遮擋后再咳嗽或打噴嚏，而不是用手遮擋。嚴格洗手，保持手衛(wèi)生。目前還沒有預防肺炎支原體感染的疫苗。如果感染了肺炎支原體，以后可能還會再次感染。因為感染肺炎支原體后對肺炎支原體不是終生免疫。2023年08月15日539
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李愛科副主任醫(yī)師 北京市隆福醫(yī)院 兒科 李愛科?兒科醫(yī)生李愛科?2022-01-1809:00最近在臨床看門診時，有許多咳嗽的患兒前來就診，核酸檢測陰性，但是，支原體檢測為陽性，這些孩子大多數(shù)是同班或一個幼兒園甚至是一家子。今天就跟家長朋友們講一下支原體感染的知識，建議您收藏。支原體是介于細菌和病毒之間的病原微生物，有多種型別。其中兒童支原體感染主要是肺炎支原體，侵犯兒童呼吸道，引起發(fā)熱、咳嗽、胸悶、氣促等表現(xiàn)?？人缘奶攸c為：初為干咳，后轉為持續(xù)性的、頑固性的劇咳；少數(shù)病例可出現(xiàn)類似百日咳樣的咳嗽，可持續(xù)1-4周?？忍担撼轲こ硖狄号加醒z。當您懷疑您的孩子是支原體感染時應采取呼吸道隔離、及時看醫(yī)生，明確診斷；對患兒或有密切接觸史的小兒、應盡可能做到呼吸道隔離，以防止再感染和交叉感染。一、西醫(yī)治療支原體感染需要用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體治療，目前臨床上常用阿奇霉素治療，多采用口服途徑。若病情嚴重，可靜脈滴注3-5天后改回口服，療程一般是2-3周。具體方法如下：第一個療程：阿奇霉素10mg/(kg.d)靜脈滴注或口服、每天一次，口服首次加倍。連用3天，停用3天；第二個療程：阿奇霉素10mg/（kg.d）口服每天一次，連用3天。是否用第三療程視患兒病情而定。二、中醫(yī)治療1、中成藥：小兒清熱利肺口服液，小兒肺熱咳喘口服液、小兒咳喘靈口服液等。2、湯藥：麻杏石甘湯加減3、外治：（1）刮痧：主要是刮膀胱經(jīng)。以瀉法為主。（2）拔罐、走罐等。拔罐以閃罐為主。在阿是穴上留罐10分鐘（3）推拿：清肺經(jīng)、清肝經(jīng)、推天河水、推六腑、運內(nèi)八卦、揉掌小橫紋。（4）穴位貼敷：膻中、雙側肺腧或阿是穴。兒童支原體肺炎，一般經(jīng)過足療程、正規(guī)的治療，約兩周左右，一般是沒有后遺癥的；預后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復。很少出現(xiàn)并發(fā)癥，僅偶見中耳炎、胸腔滲出液、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、腎炎、腦膜腦炎及皮膚黏膜綜合征。但偶可再發(fā)，有時肺部病變和肺功能恢復較慢。但是如果是比較重的肺炎或者引起比較嚴重的并發(fā)癥，如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎等，后果會比較嚴重。需要提醒廣大家長朋友們注意的是：一旦您的孩子得了支原體肺炎，要足夠重視、積極治療，防止出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。我們建議孩子在支原體肺炎治愈后需要給孩子進行以下檢查；1、心電圖2、血常規(guī)3、尿常規(guī)4、生化（包括：肝功、腎功、心肌酶譜）5、FENO6、肺功能2022年02月07日1293
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 孩子得了支原體肺炎，日常護理全靠父母。孩子痰多、咳嗽該怎么辦，翻身拍背可以改善癥狀嗎？想預防支原體肺炎，打流感疫苗管用嗎？想問的東西太多了，為了解決爸爸媽媽們的疑慮，好大夫在線請教了復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科的徐靈敏大夫。小孩得了支原體肺炎，在家怎么護理？徐靈敏大夫指出，支原體肺炎的病程比普通肺炎長，但家庭護理方法是一樣的。首先要充分保證孩子呼吸道通暢，勤翻身、多拍背；同時，每天的水分攝入量要特別注意，一方面，水分能夠保證體內(nèi)毒素和微生物的排泄，并且讓分泌物不會過于粘稠，有利于痰液排出；但由于這是一種肺部炎癥，水量攝入也不能過多，否則會擴大體內(nèi)的血容量，增加心肺功能的負擔。此外，孩子如果有鼻涕、痰液，家長要及時清除掉，防止孩子呼吸不暢。如果疾病癥狀比較嚴重，比如有痙攣、呼吸困難，需要盡快再次就診。日常排痰有利康復支原體肺炎有時會在肺泡外造成肺部損傷，這種肺泡之間損傷比較嚴重的患兒，呼吸道分泌物會較多，這些分泌物不易排出，可能導致呼吸道堵塞。因此對于這類患兒，排痰更為重要。保持孩子氣道通暢，比較簡單的方法就是使用霧化藥物；如果孩子痰多，也可以適當使用止咳化痰的藥物。但需要注意的是，有些藥物可能同時有鎮(zhèn)咳作用，在疾病早期、或是痰多的時候不能選用，因為孩子需要靠咳嗽把這些痰排出去。到了疾病后期，孩子不咳嗽也不發(fā)燒了，但是肺實變并沒有完全消失，這時候注意翻身拍背可以改善肺部循環(huán)，促進肺泡的恢復，對疾病的康復很關鍵。此外，還有一個辦法促進肺泡膨脹，就是鼓勵孩子吸氣、咳嗽，甚至讓孩子多運動，提高肺活動度，這些都有利于肺功能的康復。同時要給孩子提供一個比較清潔的環(huán)境，保證家里經(jīng)常通風換氣，讓病原體不會在室內(nèi)蓄積，防止重新吸入再次復發(fā)。肺炎、流感疫苗有助于預防支原體肺炎注射肺炎疫苗或者流感疫苗，雖然不能直接預防支原體肺炎，但是呼吸道的各種感染性疾病，相互之間有一定的聯(lián)系。肺部感染，比如病毒性肺炎，會使整個呼吸系統(tǒng)抵抗力下降，其它的病原微生物就更容易生存，加重感染。注射肺炎疫苗可以起到兩個作用，一方面產(chǎn)生抗體，防止相應病原體的感染；另一方面，疫苗可以激活患兒呼吸道免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生的非特異性免疫因子也會增多，這種免疫因子對大多數(shù)的病原體都會起到免疫作用，等于是打了相應疾病的疫苗。所以，對于支原體感染的預防也有好處?！究偨Y臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2014年11月13日48946
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 區(qū)衛(wèi)健委“孕婦課堂”上，兒童病情居家觀察、預防及生長發(fā)育科普視頻公開課https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229得了支原體肺炎的孩子服藥一段時間后，不咳嗽也不發(fā)燒了，是不是病就好了呢，能不能不吃藥了呢？孩子到底有沒有痊愈，讓家長很不放心，帶著這部分家長的問題，好大夫在線請教了復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院兒科的徐靈敏大夫。孩子不再發(fā)燒咳嗽，就是治好了？徐靈敏大夫指出，小兒支原體肺炎的治療與一般肺炎的治療原則基本相同，采取綜合治療措施。包括一般治療、對癥治療、抗生素的應用、腎上腺皮質激素，以及肺外并發(fā)癥的治療等5個方面。對于抗感染治療，鑒于支原體細胞內(nèi)寄生的生物學特性，療程一般主張不少于2～3周，通常是3～6周，也有療程更長的，停藥過早易于復發(fā)。輕者分次口服治療即可，重癥可考慮靜脈給藥，臨床醫(yī)生一般的原則是，臨床治愈后再口服抗生素鞏固治療2周。復診發(fā)現(xiàn)體溫正常，呼吸沒有困難；聽診時肺里面沒有太多濕羅音，并且沒有喘息聲，可以認為是疾病基本治好了。但是，患兒的呼吸系統(tǒng)中可能會有一定的支原體病原體遺留，這部分遺留會刺激呼吸道導致咳嗽；另外，呼吸道黏膜在修復過程中，腺體分泌會比正常情況下多一點，加上遺留支原體的刺激作用，孩子嗓子里還是會有痰排出。只要咳嗽、排痰不影響孩子的正常生活，體溫、炎癥指標正常，就可以停止治療，等待癥狀逐漸康復就可以了。IgM指標不是評判疾病治愈的依據(jù)IgM抗體滴度是確診支原體肺炎的重要指標，但不用于評判疾病是否治愈。徐靈敏大夫解釋，抗體就像是人體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的針對某一類病原體的軍隊，如果病原體侵襲到機體里面，機體就會產(chǎn)生相應的抗體，用于對抗病原體，就像召集守城的士兵一樣；病原體消除，士兵就會逐漸解散，數(shù)量慢慢減少。IgM抗體滴度的高低，跟疾病的嚴重程度有一定相關性，但不完全同步，臨床上評估支原體肺炎是否治愈，并不依據(jù)這個指標。大多數(shù)情況下，IgM的抗體滴度于病原體完全清除兩周以后才會正常。因此該指標過高時不必過于糾結，但可以作為觀察評估支原體停止復制的依據(jù)。孩子多久可以回幼兒園？當孩子停止輸液并且白細胞值、血沉血象正常后，一般還需要口服抗生素如阿奇霉素繼續(xù)治療兩周。一般情況下輸液結束后在家休息一周，之后就可以去幼兒園了。得過這種病是不是很容易再感染？大部分成年人呼吸道中都帶有支原體，這些支原體通過日常接觸，易于侵入孩子的呼吸道組織，如果抵抗力低下，支原體肺炎可能還會復發(fā)。疾病再發(fā)與環(huán)境中的病原體存有量，還有自身對病原體的敏感性，自身抵抗力都有很大關系。支原體一旦進入肺組織細胞內(nèi)，是難以被清除掉的。應用抗生素治療，比如紅霉素或者阿奇霉素，只能把血液中的支原體清除掉；而對存在于組織細胞內(nèi)的支原體效果很小，因此抵抗力低下的時候，這部分支原體可能會繁殖進入血液，導致疾病復發(fā)。但從另一個方面來說，一旦支原體在體內(nèi)繁殖，誘發(fā)機體產(chǎn)生了IgM抗體，就會對支原體有一定的免疫作用，相當于體內(nèi)已經(jīng)存在針對這個病原體的軍隊了，對疾病的抵抗力反而會強一些。如果孩子的支原體肺炎剛剛治好，但近期又出現(xiàn)咳嗽發(fā)燒，是不是復發(fā)了？徐靈敏大夫指出，此時發(fā)現(xiàn)孩子發(fā)熱，建議家長先在家里給孩子服用阿奇霉素3天，效果不明顯后再就診評估。因為除了針對支原體，阿奇霉素對其他的病原體也有抑制作用。支原體IgM抗體滴度升高是支原體復發(fā)的指標之一。【總結臨床經(jīng)驗撰寫科普文章是為了促進兒童健康，得不到利益收入的，出版科普圖書《兒科常見病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，這是7折銷售的連接，17.1元，購買后讀書能得到更多育兒知識，也有助于培養(yǎng)兒童看書學習的習慣?！勘疚南敌祆`敏醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2014年11月13日256718
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