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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 背景Legg-Calvé-Perthes?。↙CPD）的特征是單側(cè)或雙側(cè)股骨頭壞死（FH）。這會影響髖關(guān)節(jié)的運動范圍。根據(jù)我們的經(jīng)驗，患者通常主訴受累髖關(guān)節(jié)疼痛，在活動期間和之后疼痛加劇。另一方面，跛行或蹣跚步態(tài)是他們前來就診的主要病因。發(fā)病率不定，在<15歲的兒童中，發(fā)病率從0.4/10萬~29.0/10萬不等。盡管LCPD在上個世紀初首次被描述，并且已經(jīng)被研究了超過100年，但對其病因的了解依舊有限。在阿根廷、捷克、意大利和中國發(fā)現(xiàn)了與LCPD相關(guān)的骨骸，這表明這種疾病在很遙遠的時間就出現(xiàn)過。1909年至1910年間，放射學(xué)的進步使LCPD與其他疾病得到了區(qū)分，比如骨折、佝僂病、感染性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。而且，LCPD在不同國家?guī)缀跬瑫r被描述；由ArthurLegg、JacquesCalvé、GeorgPerthes和HenningWaldenstr?m分別獨立報道。1922年，Waldestr?m提出將該疾病分為四個階段：骨壞死期、碎裂期、再骨化期和愈合期。這種分類在今天仍然有指導(dǎo)意義。然而，盡管在整個歷史中使用了不同的診斷方法和治療方法，LCPD的病因仍然未知。盡管如此，仍有學(xué)者提出環(huán)境、代謝和遺傳因素是該病的致病因素。方法??回顧有關(guān)LCPD病因的文獻，納入標準如下：臨床報道或臨床前結(jié)果的研究。與LCPD的病因或發(fā)病機制相關(guān)，無論證據(jù)水平如何。此外，由于該主題的信息有限，因此我們決定將所有被接受和或已發(fā)表時間不到25年的文章也包括在內(nèi)。從PubMed成立之日到2021年10月1日，該研究小組對其進行了快速搜索。為了最大限度地提高搜索結(jié)果的適用性，我們將Perthes疾病或LCPD或兒童股骨頭缺血性壞死與診斷或治療或病因作為關(guān)鍵詞或MeSH術(shù)語進行了組合。流行病學(xué)LCPD的發(fā)病率在不同國家、城市和種族之間差異很大，從0.4/10萬?~29.0/10萬不等。LCPD通常出現(xiàn)在3~12歲之間，5~7歲時發(fā)病率最高。男孩發(fā)病率是女孩的3~5倍，10~24%的患者雙側(cè)發(fā)病，約8~12%的患者患有遺傳性疾病。LCPD的發(fā)病機制非常復(fù)雜。從機械角度來看，當施加到股骨頭（FH）上的力大于其抵抗變形的能力時，F(xiàn)H將發(fā)生變形。動物模型顯示，壞死降低了FH、關(guān)節(jié)軟骨和骨骼的機械和支撐性能。有人認為，由于疾病不同階段發(fā)生的各種機制，梗死骨的力學(xué)性能受到損害。首先，在無血管階段，壞死骨中的鈣增加使其更容易發(fā)生微損傷，從而損害FH的機械性能。壞死會導(dǎo)致骨細胞、破骨細胞和成骨細胞的衰變，導(dǎo)致微骨折無法識別和/或無法修復(fù)。而且，在血運重建階段，壞死的骨將被再吸收，進一步損害力學(xué)性能。髖關(guān)節(jié)是主要的承重關(guān)節(jié)之一，因此必須考慮施加到關(guān)節(jié)上的力，因為它們會影響FH的畸形程度。從放射學(xué)角度來看，缺血和隨后的骨修復(fù)過程可分為幾個階段。識別每個階段對治療至關(guān)重要。每個階段的持續(xù)時間非常不穩(wěn)定，但一般來說，壞死和碎裂期持續(xù)約六個月；再骨化期持續(xù)18個月~3年不等，直到骨骼成熟。也有其他學(xué)者認為，碎裂期大約持續(xù)1年，再骨化期持續(xù)3~5年。診斷由于缺乏信息，LCPD的診斷可能很困難；然而，有一些重要的診斷標準。根據(jù)放射學(xué)檢查，必須考慮不同的診斷，包括：先天性髖關(guān)節(jié)炎、Meyer發(fā)育不良(股骨頭骨骺發(fā)育不良)、骨骺發(fā)育不良、脊柱骨骺發(fā)育異常、軟骨母細胞瘤、青少年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、藥物性股骨頭壞死、Gaucher's病、鐮狀細胞貧血、地中海貧血、軟骨發(fā)育不全和Klinefelter綜合征。分型方法為了預(yù)測預(yù)后并指導(dǎo)采用適當?shù)闹委?，根?jù)壞死的區(qū)域和面積，學(xué)者們制定了一些分期方法。1971年，Caterall根據(jù)骨骺損傷的程度將該疾病分為4期：I型0-25%；II型：25-50%；III型：>50%；IV型：100%（圖3）。1984年，Salter和Tompson描述了兩型分期法（A組和B組），根據(jù)疾病早期軸向射線照片上可見的軟骨下骨折程度來確定，其中一個不足之處是，并非所有患者都能早期診斷（圖3）。虛線將股骨頭分為內(nèi)側(cè)柱、中央柱和外側(cè)柱?；疑摼€大致表示外側(cè)柱的中間位置，它的虛線輪廓是壞死區(qū)域。鋸齒線表示軟骨下骨折的大小（fs）。a）健康的股骨頭。b）壞死面積達到股骨頭總面積的25%，其不連續(xù)輪廓為壞死區(qū)，并有軟骨下骨折（fs）。c）總面積損失50%，壞死面積增加，軟骨下骨折大小增加，外側(cè)柱高度損失<50%。d總面積損失>50%，fs增加，外側(cè)柱高度損失50%。d）全頭壞死，面積近100%，軟骨下?lián)p傷最大，外側(cè)柱損傷>50%。最近的分期由Herring于1992年提出。他基于FH骨骺在疾病碎裂期的外側(cè)柱高度，將其分為三期：A：外側(cè)柱未受累，骨骺保持其全高；B：高度損失<50%；C：高度損失>50%。Herring分類在疾病早期的預(yù)測中價值更高。最近，有學(xué)者在B和C之間提出了第四組分類方法，即其中外側(cè)柱狹窄、骨化不良或維持其高度的50%（圖3）。治療LCPD的主要癥狀是跛行和髖關(guān)節(jié)局部疼痛，可輻射到大腿和膝蓋；盡管如此，一些病例表現(xiàn)出無痛性跛行。常見的是外展和內(nèi)旋受限，以及大約20°的屈曲受限。在某些情況下，患肢出現(xiàn)短縮。這些癥狀大多與髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸不全有關(guān)（圖4）。由于FH畸形的程度在患者之間差異很大，治療需要根據(jù)具體情況來決定。現(xiàn)有的治療包括從隨訪到股骨和髖關(guān)節(jié)外科手術(shù)的術(shù)后觀察。所有治療的目的都是預(yù)防FH塌陷、頭臼不匹配和早期骨性關(guān)節(jié)炎。??由于機械損傷，股骨頭塌陷以及股骨頸短縮，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸不全，出現(xiàn)LCPD的特征性癥狀根據(jù)者的影像學(xué)特征決定治療的選擇。一般來說，早期患者不需要手術(shù)治療，因為他們的髖關(guān)節(jié)活動范圍充分且無痛，并且從放射學(xué)角度來看，F(xiàn)H風(fēng)險較低，如Caterall‘sI級或II級患者以及Salter和TompsonA組患者。髖關(guān)節(jié)疼痛或僵硬的患者應(yīng)該休息5~7天，并且可以予處方藥物非甾體類抗炎藥口服來減少一些癥狀。對休息后癥狀緩解不明顯的患者需要來住院治療，并在7~10天內(nèi)進行雙側(cè)皮膚牽引，然后進行漸進性外展，以固定關(guān)節(jié)。無法恢復(fù)運動的關(guān)節(jié)應(yīng)進行關(guān)節(jié)造影術(shù)。需要注意的是，如果FH的畸形阻止了髖關(guān)節(jié)外展，則需要考慮其他治療方法。經(jīng)皮髖外展肌松解術(shù)可用于外展時出現(xiàn)攣縮但仍保持其形狀的關(guān)節(jié)。一旦獲得最大的髖關(guān)節(jié)運動范圍，對預(yù)后不良的放射組就應(yīng)考慮遏制治療，但這種治療的效果因治療病例的不同而異。BenjaminJoseph等基于改良Waldenstr?m分期，按治療對預(yù)后的影響程度，將治療干預(yù)分為三大類，即干預(yù)性治療（preventiveintervention），補救性治療（remedialsurgery）及挽救性治療（salvagesurgery），并以醒目的綠、黃和紅色進行區(qū)分。（本圖來源：天津小兒骨科張中禮）FH壞死面積較大的患者可能需要手術(shù)治療，如骨盆截骨術(shù)或髖關(guān)節(jié)截骨術(shù)，以保持股骨頭盡可能與骨盆一致。對于8歲以上的兒童或CatterallIII和IV級的兒童，建議使用髖臼造蓋成形術(shù)。對于那些髖關(guān)節(jié)不可控制且有活動性疾病患者，或那些髖關(guān)節(jié)外展時疼痛進行的髖關(guān)節(jié)康復(fù)的患者，則可能是髖關(guān)節(jié)外展延長截骨術(shù)的適應(yīng)癥。骨骼發(fā)育成熟的患者可以通過cheilectomy（股骨頭隆突切除術(shù)）手術(shù)進行治療。股骨截骨術(shù)比骨盆截骨術(shù)更常用；然而，在北美、澳大利亞和南美，骨盆截骨術(shù)更為常用，而在歐洲、亞洲和非洲，股骨截骨術(shù)則更為常用。然而，我們根據(jù)自己有關(guān)LCPD的經(jīng)驗制定了一種不同的診斷流程。預(yù)后LCPD患者在40歲后出現(xiàn)的后遺癥很少，60%~80%的患者長期隨訪提示預(yù)后良好。影響LCPD的預(yù)后因素有很多種，比如發(fā)病年齡和診斷、性別、髖關(guān)節(jié)活動范圍和疾病分類。一般而言，5~7歲患者的預(yù)后優(yōu)于比他們年紀大的患者，而青春期患者預(yù)后較差。就女性而言，據(jù)報道，她們的預(yù)后往往更差；然而，Guille等報告稱，男性和女性的預(yù)后可能是相似。最后，雙側(cè)發(fā)病的患者預(yù)后也很差。損傷的嚴重程度、患者的分類、骨骺損傷區(qū)域和面積的大小和使用的治療方法必須被考慮到。病因LCPD的病因尚不清楚。雖然目前已經(jīng)提出了不同的病因，然而，LCPD可能是由多種致病因素引起的，而這些致病因素形成了共同的最終致病途徑。一個新的觀點是LCPD是一種由環(huán)境、代謝和遺傳因素綜合引起的多因素疾病。然而，在診斷過程中，需要考慮到不同的病因。關(guān)于種族（表3），LCPD在白種人中的發(fā)病率較高，亞洲人群的發(fā)病率下降，而黑種人的發(fā)病率更低。不同地理區(qū)域LCPD的發(fā)病率差異很大。另一方面，由于LCPD主要影響男性，性別也可被視為另一個因素（表3）。一些研究描述了緯度之間的聯(lián)系以及疾病的發(fā)病率，提出氣候、日照時間等因素可能是引發(fā)LCPD的因素。其他研究表明，在較低的社會經(jīng)濟水平（表3），LCPD的發(fā)病率有所增加，因此可以推測患者的營養(yǎng)狀況可能與疾病的發(fā)展有關(guān)。還有一些研究表明，LCPD與接觸煙草和木材煙霧之間存在相關(guān)性（表3）。已經(jīng)有發(fā)現(xiàn)表明，LCPD與生長障礙和出生時低體重三者之間存在微妙的相關(guān)性。Neal等報告稱LCPD患者的肥胖率很高，因為它涉及多種危險因素，如營養(yǎng)不良、炎癥和機械負荷增加。力學(xué)上的過載似乎易患LCPD，因為有研究已經(jīng)表明，重復(fù)的體操訓(xùn)練和錯誤的技術(shù)動作可能會對FH血管壞死的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。動物模型顯示，關(guān)節(jié)負重過載后，與LCPD相似的FH變化是明顯的。另一個重要方面是，注意力缺陷多動障礙的兒童往往更活躍，患LCPD的風(fēng)險會增加。生化改變通過多種因素影響骨骼發(fā)育：肥胖、腹圍、高密度脂蛋白（HDL）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL-1和IL-6）以及脂質(zhì)代謝缺陷。這些因素對骨代謝有影響，因此被認為是骨壞死和LCPD的危險因素。在LCPD患者的血清中發(fā)現(xiàn)了高濃度瘦素和脂蛋白A，這是受肥胖影響很大的蛋白質(zhì)，這種疾病通常與血栓形成或高凝狀態(tài)的改變有關(guān)（表?3），如凝血因子V突變、FVIII和凝血酶原的過度活躍、天然抗凝劑如蛋白C和S的改變、低纖溶和選擇素的增加（E和P）；然而，數(shù)據(jù)也表明，炎癥和內(nèi)皮細胞可能是LCPD發(fā)生的重要因素。1910年，除了美國的ArthurThorntonLegg、法國的JacquesCalvé和德國的GeorgPerthes等三位醫(yī)生外，最早描述Perthes病疾病演變、不同階段有不同影像學(xué)表現(xiàn)的是瑞典的HenningWaldenstr?m醫(yī)生（1909年，patho-histologicevaluationandradiographicstaging）。有意思的是，當時這幾名醫(yī)生對該病的發(fā)病原因解釋各不相同。Legg認為與創(chuàng)傷有關(guān)，Perthes認為是“葡萄球菌的感染”，Calvé考慮屬于骨發(fā)育異常或延遲，Waldenstr?m醫(yī)生則認為源于結(jié)核感染。3~10歲兒童的股骨頭骨骺的血供，來源于股骨頸和骨骺板周圍的血管。凡是能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)腔壓力升高的因素，諸如暫時性滑膜炎、感染性關(guān)節(jié)炎、外傷性關(guān)節(jié)腔積血，以及影響滑液循環(huán)的伸展內(nèi)旋等非生理性體位，均可造成血管受壓而危及股骨頭骨骺的血供。有人在尸檢中發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的患兒股骨頸基底血管環(huán)內(nèi)下方血管形成血栓。但血栓形成的時間距死亡時間較近，尚不能說明血栓形成就是股骨頭缺血性壞死的直接原因。Trueta提出兒童股骨頭缺血性壞死的發(fā)生與兒童股骨頭血供特點有關(guān)。他研究發(fā)現(xiàn)，4~8歲兒童只有一條血管即外骺動脈供應(yīng)股骨頭的血液，且在某種特殊體位，容易遭受外旋肌群的壓迫。當這種壓迫超過血管的彈性，可使惟一的血供中斷產(chǎn)生股骨頭壞死。血管造影也發(fā)現(xiàn)外骺動脈閉塞和旋股內(nèi)動脈深支（升支）閉塞相對多見。輕微的外傷也可造成其斷裂而發(fā)病。8歲以后由圓韌帶血管和外骺動脈兩條血管提供血運，因而發(fā)病率明顯下降。青少年期骺板閉合，干骺端血管進入股骨頭則為成人型血管分布，所以不患此病。炎癥對骨骼生長和重建有影響；事實上，有人提出IL-6、G-174C/G-597突變的雜合子更有可能發(fā)展成LCPD。Kamiya等人觀察到LCPD患者滑液中IL-6增加。中性粒細胞/淋巴細胞比是亞臨床炎癥的一個標志，它隨著FH損傷的擴大而增加；因此，可以認為，炎癥對LCPD的出現(xiàn)及其嚴重程度有影響。無血管化（缺血）在LCPD的病因中起著關(guān)鍵作用。危險因素，比如高血壓、脂蛋白A升高、血管結(jié)構(gòu)異常、Gill直徑減小和血流速度降低等都已經(jīng)在LCPD患者描述過了，這表明心血管系統(tǒng)可能以多種方式受損。一些作者報道了與FH的不同干骺端變化相關(guān)的突變，這些變化改變了II型膠原的結(jié)構(gòu)。這些改變會導(dǎo)致血管周圍基質(zhì)的局部塌陷，當出現(xiàn)骨壞死的早期跡象時，這會促進發(fā)育過程中的供血不足。這些研究描述了一個以上受影響成員的家庭，這證明了LCPD可能涉及遺傳機制，并提出了從常染色體隱性到多基因的遺傳模式。然而，在感染率較高的家庭中，似乎存在常染色體顯性遺傳模式，發(fā)現(xiàn)一級、二級和三級親屬中LCPD的發(fā)生率為1:39，兄弟姐妹中為1:26等，分別是普通人群的35倍和50倍；LCPD與不同的遺傳性疾病有關(guān)，如Alagille綜合征、Albright遺傳性骨營養(yǎng)不良癥和三鼻趾骨綜合征，其特征是顱面畸形和骨骼畸形。表觀遺傳學(xué)變化可能LCPD的發(fā)病有關(guān)，正如Zheng等人所報告的，由于LCPD患者的甲基化水平較低，因此這種情況會以多種方式影響骨骼和軟骨的發(fā)育。由于高凝狀態(tài)可能與LCPD的起源有關(guān)，因此有研究將因子VLeiden的突變、凝血酶原（PT）和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的多態(tài)性與患LCPD疾病的風(fēng)險聯(lián)系起來（表3）。炎癥在LCPD的發(fā)展過程中也被認為是重要的。Azarpiraetfi等人報道，內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS）多態(tài)性894G>T和-786fiT>C增加了LCPD的風(fēng)險（表3），并且多態(tài)性TNF--308G>A和TNF--238C>T不能與LCPD直接相關(guān)，但可能與FH的骨壞死發(fā)展有關(guān)（表33）。此外，eNOS參與許多生理過程，包括血管生成、血栓形成、凝血和纖維蛋白溶解，最近，eNOS基因中的G894T突變被描述為LCPD的風(fēng)險因素。討論盡管LCPD的發(fā)病率很低，但它是一個重要的全球健康問題，因為它影響了世界人口的很大一部分。LCPD的特點是跛行、疼痛和髖關(guān)節(jié)活動受限，所有這些癥狀都是FH缺血性壞死的結(jié)果。根據(jù)文獻，該疾病的治療和預(yù)后是根據(jù)每個患者的特點來確定的。如發(fā)生壞死股骨頭的年齡、性別、類型和大小。關(guān)于該疾病病因的有限信息是LCPD的主要問題。從這個意義上說，因為在世界不同地區(qū)描述了多個家庭，其中有一個以上的成員受到了影響。此外，已經(jīng)考慮了各種證據(jù)，這些證據(jù)表明存在可遺傳的遺傳因素，這些因素在LCPD的發(fā)生中起著重要作用。另一方面，股骨頭周圍缺血在疾病的發(fā)展中起著核心作用。不同的作者提出了與血管系統(tǒng)相關(guān)的改變，其中包括血栓前狀態(tài)的觸發(fā)因素。所提出的機制涉及微血栓的形成，該微血栓阻斷了供應(yīng)股骨頭血管中的血流，導(dǎo)致缺血甚至無血。這種理論已經(jīng)證實與不同的情況有關(guān)，例如LCPD患者群體中FVL突變的存在和不同的血栓改變，同樣其和環(huán)境因素的關(guān)系也密切相關(guān)，例如暴露于煙草煙霧與LCPD的發(fā)展之間也存在一定聯(lián)系。再一方面，炎癥可能在骨骼破壞和重塑中發(fā)揮核心作用，它導(dǎo)致LCPD的發(fā)病，甚至其他更嚴重的疾病。需要特別強調(diào)的是，環(huán)境因素，如營養(yǎng)不良、肥胖、機械過載和其他相關(guān)的因素，將通過不同的途徑加劇上述機制和LCPD的出現(xiàn)。結(jié)論LCPD的發(fā)病機制非常復(fù)雜，因此其發(fā)病程度是可變的。盡管病因尚不清楚，但現(xiàn)有的證據(jù)表明，LCPD具有多因素病因，可能涉及多種環(huán)境、代謝和遺傳因素。2023年04月14日
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楊晨輝主治醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 小兒骨科I 11月底的一天晚上，風(fēng)塵仆仆的一家人從商丘睢縣連夜趕到了鄭州市骨科醫(yī)院。他們帶著厚厚一疊的片子和滿心的疑問開始了在小兒骨科的就診之旅：“當?shù)蒯t(yī)生說我們孩子得了股骨頭壞死，孩子也會得股骨頭壞死嗎？” 問：兒童也會得股骨頭壞死嗎？ 答：大家都聽說過成人會得一種號稱“不死癌癥”的疾病——股骨頭壞死。成人股骨頭壞死多由創(chuàng)傷、飲酒、大量應(yīng)用激素等因素引起，而兒童的股骨頭壞死除了創(chuàng)傷引起的之外，多數(shù)是特發(fā)性的，也就是無明顯病因的，與成人的股骨頭壞死完全是兩種不同的疾病。這就是本文要介紹的Perthes病。 問：什么是Perthes病？ 答：兒童特發(fā)性股骨頭壞死又稱Legg-Calve-Perthes病，簡稱Perthes病，俗稱扁平髖，是一種多見于4~12歲兒童的髖關(guān)節(jié)疾病。男孩多發(fā)，多為單側(cè)發(fā)病。該病相對罕見，是指股骨頭骨骺血運障礙導(dǎo)致的骨骺及軟骨壞死并引起生長障礙，最終導(dǎo)致股骨頭變形、關(guān)節(jié)不匹配、關(guān)節(jié)磨損、骨性關(guān)節(jié)炎，引起疼痛、跛行、活動受限等癥狀。這是一種致殘率比較高的疾病。 問：為什么我家孩子會得這個病？應(yīng)該怎么預(yù)防？ 答：該病病因不明，可能與肥胖、內(nèi)分泌失調(diào)、微小的創(chuàng)傷等有關(guān)。病因不明，也就沒有什么具體辦法可以預(yù)防?；純杭议L應(yīng)該督促家里的“小胖墩”加強運動，注意減重，可能對預(yù)防本病有所幫助。 問：家里人沒有這方面的病啊，這個病會遺傳嗎？ 答：本病不是遺傳病，也沒有遺傳易感性、家族聚集性，不會遺傳給下一代。 問：孩子兩年來一直說膝蓋疼，我們?nèi)チ撕芏噌t(yī)院，給膝蓋做了很多檢查，都說沒事，怎么最后是髖有問題呢？ 答：這是很多髖部疾病都有的一種現(xiàn)象，叫做“髖病膝痛”，與感覺神經(jīng)支配有關(guān)。如果孩子有膝關(guān)節(jié)疼痛的問題，一定不能忽視對髖關(guān)節(jié)的檢查。 問：吃什么藥或者什么食物對這個病好一點？ 答：本病沒有任何特效藥物，一些中藥可能對身體整體的調(diào)理有一定輔助作用，食物則與本病完全無關(guān)。 問：怎么能盡早發(fā)現(xiàn)這個?。?答：如果孩子有跛行，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)或大腿、臀部等處的疼痛，不敢下蹲，不能蹺二郎腿等情況，一定要及時到專業(yè)的兒童骨科就診，進行X線、MRI等檢查。 問：孩子這個腿以前老得滑膜炎，這個病是不是滑膜炎沒治好引起的？ 答：我們通常說的孩子的髖關(guān)節(jié)滑膜炎是兒童的特發(fā)性一過性滑膜炎，發(fā)病率比較高，學(xué)齡前兒童好發(fā)，具有自限性。本病不會引起股骨頭壞死，只是股骨頭壞死的前期表現(xiàn)與本病非常相似，難以區(qū)分。也就是說那些后來發(fā)現(xiàn)是股骨頭壞死的患兒，在一開始就是股骨頭壞死，只不過早期臨床變現(xiàn)為滑膜炎。特發(fā)性一過性滑膜炎是不會發(fā)展成股骨頭壞死的。Perthes病引起的滑膜炎只占兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的2%~3%，因此沒有必要對所有的滑膜炎患兒都篩查Perthes病。但是對于反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的滑膜炎，一定要想到Perthes病的可能。 問：這個病能治好嗎？怎么治？ 答：Perthes病有自愈性，整體病程2-4年，治療的主要理念是增加對股骨頭的包容，使股骨頭在病程結(jié)束時有一個球形或接近球形的結(jié)果，如果能達到這樣的結(jié)果，對日后的生活、學(xué)習(xí)甚至體育運動沒有任何影響。但是Perthes病的預(yù)后與發(fā)病年齡、外側(cè)柱高度等很多因素有關(guān)，許多病人即使經(jīng)過正規(guī)治療也不能得到一個完全正常的髖關(guān)節(jié)。醫(yī)生會根據(jù)不同情況來選擇不同的方法來增加包容，包括骨盆截骨、股骨近端內(nèi)翻截骨等。 問：不想手術(shù)，可以保守治療嗎？ 答：對于發(fā)病年齡＜6歲，病情比較輕的患兒可以進行患肢免負重、關(guān)節(jié)功能鍛煉、外展內(nèi)旋支具固定等保守治療方式治療。 問：為什么大夫你說手術(shù)很成功，股骨頭恢復(fù)很好，孩子走路怎么比以前還難看？ 答：Perthes病術(shù)后通常都會出現(xiàn)臀中肌步態(tài)的問題，是由于臀中肌無力導(dǎo)致的，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下進行康復(fù)鍛煉。 綜上，兒童的Perthes病是一種罕見的、病因不明的、容易致殘的疾病。家長一旦發(fā)現(xiàn)孩子有跛行、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，一定要盡早到專業(yè)的兒童骨科就診。2022年01月12日471
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 兒童股骨頭壞死最早于1990年由美國學(xué)者Legg、法國學(xué)者Calve、德國學(xué)者Perthes相繼提出，故此病又稱Legg-Calvé-Perthes’ disease，簡稱Perthes’病或LCPD，是小兒骨科常見的疑難病癥之一，多見于4-8歲兒童，男女比例約5:1，發(fā)病率因種族、社會經(jīng)濟、地理位置等而異，約4-32/100000[3-5]。本病系股骨頭骨骺部分或全部壞死，自然病程約2-4年，有自愈性、自限性，即股骨頭骨骺的壞死最終會自然修復(fù)，但修復(fù)后大多在兒童時期遺留不同程度的永久性股骨頭畸形和關(guān)節(jié)功能障礙，并發(fā)展為骨性關(guān)節(jié)炎，甚至致畸、致殘，而需行髖關(guān)節(jié)置換。目前認為Perthes’病的發(fā)生發(fā)展過程為各種原因引起的股骨頭血液供應(yīng)中斷而出現(xiàn)局部缺血，引起股骨頭骨骺缺血壞死，進而導(dǎo)致骨骺暫時性發(fā)育停止，壞死骨吸收，在生物力學(xué)或者創(chuàng)傷等因素作用下進一步引起股骨頭囊變、碎裂、塌陷，進而引起軟骨下骨折（病理性骨折），緊接著外圍血管長入，骨骺血管再生，致使成骨作用恢復(fù)，新生骨形成，逐漸修復(fù)，愈合后遺留不同程度的股骨頭頸畸形。自然病程分為以下四個時期：壞死期：部分或全部骨骺缺血，骨化中心軟骨內(nèi)化骨暫時性抑制，而關(guān)節(jié)面表層軟骨有滑液營養(yǎng)可繼續(xù)生長。病理表現(xiàn)為以骨細胞細胞核消失或縮小的骨壞死區(qū)為特征，伴有大片壞死的骨髓和骨髓腔中的死骨顆粒。X線表現(xiàn)為股骨頭骨骺核較小和關(guān)節(jié)間隙增寬，壞死的骨小梁因碎裂、壓縮，使其密度增高，此期股骨頭大體形態(tài)和輪廓無明顯變化，此期持續(xù)平均6月（6-14月），臨床上一般無癥狀，Salter稱此階段為臨床靜止期，若能在此時恢復(fù)血供，可望不遺留嚴重畸形。碎裂期：由于死骨的刺激，毛細血管（來源于圓韌帶、骨膜、干骺端）長入壞死區(qū)，破骨細胞增多，吸收壞死的骨小梁碎片。病理表現(xiàn)為以骨吸收為主導(dǎo)，纖維血管組織替代，再血管化過程。X線表現(xiàn)為干骺端囊變、股骨頭碎裂。此階段持續(xù)平均8月（2-35月）。修復(fù)期（再骨化期）：成骨細胞增多，形成新生類骨質(zhì)，此類骨質(zhì)所形成的骨小梁較纖細，以后逐漸轉(zhuǎn)變成板層骨。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨明顯增厚，內(nèi)外側(cè)廣泛的骨小梁壞死，周邊可見新生骨形成。X線表現(xiàn)為股骨頭外緣可見新生骨形成。此階段持續(xù)平均51月（2-122月），由于新生的骨質(zhì)強度較低，逐漸塑性成正常骨或根據(jù)承受應(yīng)力的狀況而改變形態(tài)，Salter稱之為“生物性塑形”。愈合期（后遺癥期）：病理表現(xiàn)為正常骨小梁和骨髓結(jié)構(gòu)，未見骨壞死和骨再生。此階段股骨頭密度無改變，形態(tài)可表現(xiàn)為完全正常到扁平膨大畸形不等，畸形嚴重者往往伴有股骨頸粗短、大轉(zhuǎn)子高位等。Joseph及其團隊進行Perthes’病自然史大樣本臨床研究后，將其疾病分期改良分為：壞死期：IA期：股骨頭骨骺壞死、密度增高，但高度無丟失，此階段持續(xù)平均4月；IB期：股骨頭高度丟失，但無碎裂，此階段持續(xù)平均3月；碎裂期：IIA期：碎裂早期，股骨頭骨骺有1-2條垂直裂隙，此階段持續(xù)平均4月；IIB期：碎裂中晚期，股骨頭骨骺進一步地塌陷、碎裂，但無新生骨形成，此階段持續(xù)平均4月；修復(fù)期：IIIA期：修復(fù)早期，股骨頭外緣新生骨形成，此階段持續(xù)平均7月；IIIB期：新生骨覆蓋超過1/3骨骺寬度且有正常的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，此階段持續(xù)平均11月。愈合期：IV期，股骨頭完全修復(fù)，但遺留不同程度股骨頭頸畸形。目前多數(shù)學(xué)者認為Perthes’病自然史不可改變，即均會經(jīng)歷壞死期、碎裂期、修復(fù)期、愈合期四個時期，尤其是畸形嚴重加重的碎裂期。然而，逐漸有研究發(fā)現(xiàn)如Joseph等、Thompson等、Sankar等研究報道在壞死期或碎裂早期進行手術(shù)治療（股骨近端內(nèi)翻截骨、骨盆截骨等），可促使本病跨過畸形加重明顯的碎裂期直接進入修復(fù)期，獲得良好的修復(fù)。為此，吳醫(yī)生進行本單位病例收集分析，也發(fā)現(xiàn)了同樣現(xiàn)象，目前正在進行Perthes’病的機制研究，期望能找到并調(diào)控相關(guān)機制，加快股骨頭血管生成，縮短甚至跨過畸形加重明顯的碎裂期，加速股骨頭修復(fù)，減輕甚至避免股骨頭畸形，為本病患兒的臨床診治帶來福音！2020年09月07日4601
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 兒童股骨頭壞死，又稱Legg-Calvé-Perthes’ disease，簡稱Perthes’病，是兒童骨科主要髖關(guān)節(jié)疾病之一。多見于15歲以下兒童，發(fā)生率約0.4~32.0/100000。本病病因尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：家族聚集性、基因突變：Miyamoto于2007年首次報道在一個日本家庭(12個成員)，家族聚集性的Perthes’病，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳病，主要是COL2A1基因突變，導(dǎo)致氨基酸序列改變，II型膠原異常，從而引發(fā)Perthes’病。國內(nèi)蘇培強等學(xué)者于2010年報道在一個五代42人家族中也發(fā)現(xiàn)同樣基因位點突變導(dǎo)致的家族聚集性的Perthes’病。Miyamoto N, Matsuda T, Kitoh H, et al. A recurrent mutation in type II collagen gene causes Legg-Calvé-Perthes disease in a Japanese family[J]. Hum Genet, 2007, 121: 625-629.Su PQ, Zhang LM, Peng Y, et al. A histological and ultrastructural study of femoral head cartilage in a new type II collagenopathy[J]. Int Orthop, 2010, 34: 1333-1339.凝血功能異常：2001年，發(fā)表在世界頂級兒科學(xué)雜志Pediatric上的一項病例對照研究(55例患兒和56例對照組)表明Perthes’病患兒血漿蛋白C、蛋白S水平明顯降低，可能與靜脈血栓形成、靜脈高壓、低氧性骨壞死有關(guān)。2014年，一篇關(guān)于12項病例對照研究(824例患兒和2033對照組)的Meta分析中，進行血液高凝狀態(tài)遺傳因素(凝血因子V、凝血酶原II、亞甲基四氫葉酸還原酶)和LCPD的關(guān)系研究，發(fā)現(xiàn)凝血因子V突變，可導(dǎo)致抗活化蛋白C的裂解，增加靜脈血栓的風(fēng)險，致使Perthes’病的發(fā)生風(fēng)險增加近3倍。Eldridge J, Dilley A, Austin H, et al. The Role of Protein C, Protein S, and Resistance to Activated Protein C in Legg-Perthes Disease[J]. Pediatrics, 2001, 107: 1329.Woratanarat E, Thaveeratitharm C, Woratanarat T, et al. Meta-Analysis of Hypercoagulability Genetic Polymorphisms in Perthes Disease[J]. J Orthop Res, 2014, 32: 1-7.母親孕期吸煙、二手煙：2008年，發(fā)表在世界頂級兒科學(xué)雜志Pediatric上的一項隨機病例對照研究(852例患兒和4432例隨機對照組)表明母親孕期吸煙與Perthes’病的發(fā)生密切相關(guān)，大量吸煙增加Perthes’病的風(fēng)險幾乎達到100%(劑量依賴性，≥10支)，增加Perthes’病風(fēng)險可能與煙中有害物質(zhì)如尼古丁等限制、損害股骨頭血管發(fā)育有關(guān)。2017年，發(fā)表在世界頂級骨科雜志JBJSB上的一項病例對照研究(149例患兒和146對照組)表明吸煙與Perthes’病發(fā)生密切相關(guān)，吸煙暴露越早，Perthes’病發(fā)生風(fēng)險越高，可能與煙中有害物質(zhì)損傷血管引起股骨頭動脈梗塞有關(guān)。Bahmanyar S, Montgomery SM, Weiss RJ, et al. Maternal Smoking During Pregnancy, Other Prenatal and Perinatal Factors, and the Risk of Legg-Calvé-Perthes Disease[J]. Pediatrics, 2008, 122: e459.Perry DC, Thomson C, Pope D, et al. A case control study to determine the association between Perthes’ disease and the recalled use of tobacco during pregnancy, and biological markers of current tobacco smoke exposure[J]. Bone Joint J, 2017, 99-B: 1102-8.肥胖、瘦素：2013年，一項回顧性研究(150例/172髖)發(fā)現(xiàn)Perthes’病患兒中，有16%病例超重，32%病例肥胖，肥胖在Perthes’病患兒中常見，且與修復(fù)期、愈合期推遲有關(guān)。2016年，一項病例對照研究(41例患兒和41例對照組)，Perthes’病組血漿瘦素水平明顯高于對照組，瘦素受體水平明顯低于對照組；研究表明瘦素水平與Perthes’病嚴重程度、療效密切相關(guān)，瘦素可能是通過骨重建和促血管生成參與Perthes’病的發(fā)生發(fā)展。Lee JH, Zhou L, Kwon KS, et al. Role of Leptin in Legg-Calve-Perthes Disease[J]. J Orthop Res, 2013, 31: 1605-1610.Neal DC, Moualeu A, Jo CH, et al. Prevalence of Obesity in Patients With Legg-Calvé-Perthes Disease[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2016, 24: 660-665.多動癥(ADHD)：2013年，發(fā)表在世界頂級兒童骨科雜志JPO上一項病例對照研究(146例患兒和142例對照組)表明多動癥與Perthes’病密切相關(guān)，尤其是在對診斷2年時間內(nèi)更加明顯，可能與多動癥發(fā)生股骨頭骨骺損傷風(fēng)險增大。2014年，一項病例對照研究(4057例患兒和40570例對照組)表明多動癥與Perthes’病密切相關(guān)，可能與多動癥引起的股骨頭機械應(yīng)力增高有關(guān)。Perry DC, Pope D, Bruce CE, et al. Hyperactivity and the Psychological Burden of Perthes Disease: A Case-Control Study[J]. J Pediatr Orthop, 2013, 33: 644-649.Hailer YD, Nilsson O. Legg-Calvé-Perthes disease and the risk of ADHD, depression, and mortality[J]. Acta Orthopaedica, 2014, 85 (5): 501-505.其他因素：如胰島素樣生長因子(IGF-1)通過影響股骨頭骨骺骨化延遲，強度減弱，血管易受壓缺血引發(fā)Perthes’??；白介素-6(IL-6)通過促進破骨細胞骨吸收和抑制成骨細胞骨形成引發(fā)Perthes’病；血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、低氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1)通過影響血管長入引發(fā)Perthes’?。坏统錾w重(＜1500g)與Perthes’病存在相關(guān)性，可能與營養(yǎng)不良造成股骨頭血管發(fā)育、結(jié)構(gòu)、功能缺陷所致的程序性易感性；滑膜炎，急性期股骨頭會出現(xiàn)一定的血流動力學(xué)改變，股骨頭壓力僅輕度增高，可在3周內(nèi)恢復(fù)正常，絕大多數(shù)研究報道滑膜炎后出現(xiàn)Perthes’病的發(fā)生率不到1%~4%，兩者無明顯相關(guān)。Neidel J, Schnau E, Zander D, et al. Normal plasma levels of IGF binding protein in Perthes' disease. Follow-up of previous report[J]. Acta Orthop Scand,1993,64: 540-542.Grasemann H, Nicolai RD, Hauffa BP, et al. Skeletal immaturity, IGF-I and IGFBP-3 serum concentrations in Legg-Calvé-Perthes disease (skeletal immaturity, IGF-I and IGFBP-3 in LCPD)[J]. Klin Padiatr,1996,208: 339-343.Matsumoto T, Enomoto H, Takahashi K, et al. Decreased levels of IGF binding protein-3 in serum from children with Perthes' disease[J]. Acta Orthop Scand,1998,69: 125-128.Srzenti S, Spasovski V, Spasovski D, et al. Association of gene variants in TLR4 and IL-6 genes with Perthes disease[J]. Srp Arh Celok Lek,2014,142: 450-456Kamiya N, Yamaguchi R, Adapala NS, et al, Aruwajoye O, Drissi H, Kim HK. Legg-Calvé-Perthes disease produces chronic hip synovitis and elevation of interleukin-6 in the synovial fluid[J]. J Bone Miner Res,2015,30: 1009-1013Kim HK, Bian H, Aya-ay J, et al. Hypoxia and HIF-1alpha expression in the epiphyseal cartilage following ischemic injury to the immature femoral head[J]. Bone, 2009, 45: 280-288.Suehiro M, Hirano T, Shindo H. Osteonecrosis induced by standing in growing Wistar Kyoto rats[J]. J Orthop Sci, 2005, 10: 501-507.Lappina K, Kealeyb D, CosgroveaA, et al. Does low birthweight predispose to Perthes’ disease? Perthes’ disease in twins[J]. J Pediatr Orthop B, 2003,12:307-310.總之，兒童股骨頭壞死(Perthes’病)病因不明，目前認為是遺傳因素（如COL2A1基因、eNOS基因、肥胖基因等）和環(huán)境因素（如母親孕期吸煙、二手煙等）等多因素綜合作用導(dǎo)致。一旦存在上述危險因素，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，家長應(yīng)高度警惕，嚴禁患兒負重站立和行走，及早帶患兒找兒童骨科?？漆t(yī)生評估處理，以免造成不可挽救的嚴重后果。2020年08月23日2533
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高福強主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·關(guān)節(jié)外科 來自本中心公眾號“股骨頭壞死” 兒童髖部骨折很少發(fā)生，其大部分是由機動車事故或高處墜落的高能量創(chuàng)傷造成。但兒童髖部骨折的并發(fā)癥發(fā)生率高，包括骨折不愈合、髖內(nèi)翻、骨骺早閉以及最嚴重的后果——股骨頭缺血性壞死（ON）。 兒童髖部骨折的 Delbet 分型 兒童發(fā)生股骨頭壞死在高能量創(chuàng)傷后引起的股骨頸骨折導(dǎo)致的股骨頭壞死并不稀奇！ Delbet 分型可以很好地預(yù)測兒童髖部骨折后股骨頭缺血性壞死。Delbet I 型或經(jīng)骨骺的髖部骨折雖然并不常見，但其 ON 的發(fā)生率很高，甚至高達 100%！ 再來看這個III型的患者（男，7歲）：車禍傷，左側(cè)股骨干骨折+右側(cè)股骨頸骨折 24小時內(nèi)行切開復(fù)位+內(nèi)固定手術(shù)。 術(shù)后4年，雖然是24小時以內(nèi)就行切開復(fù)位并行內(nèi)固定治療，但是還是發(fā)生了股骨頭壞死： 兒童股骨頸骨折占小兒骨折的1％以下，但是股骨頭壞死是該骨折類型的破壞性并發(fā)癥之一。 那么兒童的股骨頸骨折的早期治療和延遲治療是否與股骨頭壞死發(fā)生率相關(guān)呢？ 國外2018年6月在線出版了這樣一篇文獻對這個問題進行了meta分析： https://doi.org/10.1007/s00264-018-3998-4 從1966年1月到2017年11月，通過搜索幾個數(shù)據(jù)庫（PubMed，Embase和Cochrane圖書館），用于比較早期（ 24小時）治療小兒股骨頸骨折的比較研究。并且分析了經(jīng)歷早期治療與延遲治療，切開與閉合復(fù)位，移位與非移位以及不同Delbet分型股骨頸骨折的兒童之間與股骨頭壞死的關(guān)系。這篇文章發(fā)現(xiàn)不管切開或者閉合復(fù)位方法并沒有減少股骨頭壞死的發(fā)生率。 與延遲（> 24 h）治療相比，早期（2020年05月11日3407
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