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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 喉痙攣Pascal O. Owusu-Agyemang, MD——彭生(譯),張曉慶(審校)基礎知識概述 喉痙攣是聲門對異常刺激的一種保護性反射產生的閉合。 圍術期喉痙攣會導致呼吸道梗阻，進而氧飽和度降低。流行病學發(fā)生率 喉痙攣的總發(fā)生率是0.87％（2）[C]。 發(fā)病率范圍從9歲兒童的1.74％到嬰幼兒的2.82％（2）[C]。流行性 兒童多發(fā)。 麻醉蘇醒過程中更頻繁 扁桃體切除術和腺樣體切除術拔管后喉痙攣的發(fā)病率最高。發(fā)病率 氧飽和度下降。 缺氧性腦損傷。 負壓肺水腫。 心動過緩。 肺誤吸。 心臟驟停。死亡率 雖然喉痙攣被認為是前述氣道阻塞和最終死亡的原因，但死亡的確切死亡率未知。病因/危險因素 麻醉深度不夠。 年齡小。 氣道激惹（血/分泌物，反流物）。 氣道操作。 上呼吸道感染。 吸煙者。 被動吸煙者。 手術的類型（例如，扁桃體和腺樣體切除術）生理/病理生理 喉上神經傳入纖維支配吞咽時保護氣道的喉肌肉收縮。 喉痙攣發(fā)生在由于異常刺激導致的喉閉合反射抑制缺失時（3）[A]。通常發(fā)生在麻醉誘導期和蘇醒期。尤其在蘇醒期的第二階段。唾液，粘液分泌物，以及氣道裝置（氣管導管，鼻咽通氣道）能引起異常刺激，引發(fā)喉痙攣。 要注意，喉痙攣是由骨骼肌介導，而支氣管痙攣是由平滑肌介導。 喉痙攣的特征在于呼吸的長時間中斷，緣于聲帶，假聲帶及聲門上組織共同參與的球閥機制。防范措施 表面利多卡因能阻斷激惹和器械造成的氣道反應。 如果選擇面罩吸入誘導，七氟醚或氟烷備選，因為對起到刺激較少。 地氟醚對無保護氣道易激惹，在面罩誘導時應該避免。 如果面罩誘導后要做中心靜脈置管，應該在深麻醉狀態(tài)完成。 使用足夠劑量的肌松藥減少插管時喉痙攣的幾率。要等到肌松藥充分起效時間再操作。 從麻醉狀態(tài)清醒前口咽部吸引。 考慮使用抗分泌藥物（減少分泌物）。 避免蘇醒過程中有疼痛刺激。診斷 喉痙攣可以表現為部分或完全。 部分喉痙攣通常可聞及吸氣或氣道阻塞的呼吸音。 由于阻塞性呼吸變差，出現氣管牽引和進展性的胸腹部反常呼吸運動。 如果喉痙攣從部分性進展成完成性，聲音跡象停止，僅見氣道阻塞征象。 血氧飽和度下降，發(fā)紺，心動過緩，如果癥狀不及時治療，隨后可發(fā)生心跳驟停。鑒別診斷 聲門上梗阻：通常可通過前推下頜關節(jié)（jaw thrust），抬下頜（chin lift），和置入口咽通氣道緩解。（2）[C] 支氣管痙攣：以聽診哮鳴音和呼吸音減弱為特點（2）[C]。治療 部分痙攣- 100％的氧氣和緊扣面罩CPAP輔助通氣和/或加深麻醉的水平- 全喉痙攣- CPAP不能阻斷全喉痙攣，因為強迫通氣會膨脹喉部兩側的梨狀窩，并壓迫杓會厭皺襞使之更加緊貼。氧氣將進入胃，而不是肺。- 沒有開放靜脈，100％氧氣CPAP，用推下顎和抬下頜優(yōu)化氣道，并用吸入麻醉藥加深麻醉（優(yōu)選七氟烷或氟烷）。如果這些措施失敗，給予琥珀膽堿4mg/kg肌肉注射。- 除了靜脈給異丙酚，氣道優(yōu)化應該執(zhí)行。通過手工推下顎和抬下頜完成，這將伸展頦舌骨肌，部分開放喉部，允許通氣和用吸入麻醉藥進一步加深麻醉。- 如果上述措施失敗應該給肌肉松弛劑來松弛聲帶，琥珀酰膽堿0.1mg/kg可以快速奇效和恢復。- 甚至在琥珀膽堿治療后出現。因此在另一次喉痙攣出現前，消除惡性刺激很重要。- 如果已經開放靜脈，全喉痙攣應該通過靜脈給予Propofol（0.25-0.8mg/kg）加深麻醉來治療。（1）[B]小兒注意事項 兒童給予琥珀膽堿可能和嚴重心動過緩和心臟驟停關聯；因此，強烈建議給琥珀酰膽堿同時，給予阿托品（0.02mg/kg）。 小兒100％的氧氣，同時輕柔胸部擠壓。3個理論依據：- 聲帶痙攣阻擋空氣進入肺部，但是不阻擋出來；因此，胸部壓迫擠“擠壓”氣體直接到聲帶，減輕痙攣。它的功能是輸送正壓，但是是從“反向”的直接CPAP。- 其次，胸外按壓刺激淺快呼吸，增加或不增加分鐘通氣量。這導致呼吸驅動壓增加。- 第三，肺的壓迫，通過激活牽張感受器或激活本體感受器，再由迷走神經激活黑-伯反射。因此，聲帶松弛可源于迷走神經沖動。- CPAP的更多好處包括不擴張胃或不使膈肌僵硬。 鎂：兒科患者，15mg/kg劑量20分鐘內即出現顯著的喉痙攣發(fā)病率降低（5）。隨訪 無直接的，明顯的并發(fā)癥患者，應觀察2-3小時后可以離開。 喉痙攣后可發(fā)生負壓性肺水腫。是由于聲門關閉下嘗試吸氣導致的胸內壓下降導致的。導致液體從肺毛細血管滲出到肺間質。- 臨床癥狀有血氧飽和度下降，氣道粉紅色泡沫痰，或胸部X線（CXR）有肺泡侵潤征象。- 治療是直接供養(yǎng)和和使用利尿劑。偶見，患者需要插管，以便于充分供氧。 對進展為心肺并發(fā)癥患者，包括負壓性肺水腫應留院進一步治療。未公布數據 一個從1973年到2000年的失誤數據庫綜述顯示，氣道阻塞，包括喉痙攣（n =8），是最常見的呼吸道事件。 另一項19982004年注冊的兒科圍手術期心跳驟停研究顯示，占所有心臟驟停事件27％的原因中，喉痙攣造成的氣道阻塞是最常見的原因（6％）。參考文獻1. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: Prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):388–395.2. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm:Review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):281–288.3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008;18(4):297–302.4. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children. J Anesth. 2010;24:854–857.5. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, et al. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: A preliminary study. Paediatr Anaesth. 2003;13(1):43–47.附加閱讀l Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during naesthesia: A computer-aided incidence study in 36,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28(5):567–575.另可見（標題、索引、電子閱讀設備）l 喉上神經編碼ICD9478.75 喉痙攣ICD10J38.5 喉痙攣臨床要點l 喉痙攣導致喉梗阻，可導致氧飽和度下降，阻塞后肺水腫、心動過緩、心搏驟停。l 小兒和麻醉期間出現的發(fā)病率最高。l 部分喉痙攣初始治療通常包括CPAP和100%氧供結合雙手托頜法。如果不成功，可能需要丙泊酚和肌松藥放松聲帶。2020年01月12日
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