小兒脊柱側彎

之前，門診來了一名患兒，曾在1歲多就發(fā)現有脊柱側彎，因為耽誤了治療，到9歲時側彎Cobb角已經超過100°，如今不得不手術且承受相應的風險！每次看到這些被耽誤的孩子，都令人非常心疼！通過對30000+例保守治療及手術病例進行研究，我們發(fā)現，如果孩子早期查出脊柱側彎但還一直在加重，往往離不開三方面原因：不治療、未配合治療、沒有正確治療。脊柱側彎除了要早發(fā)現，還要早干預，并且要正確有效治療，只有這樣才能控制或矯正側彎，降低脊柱側彎所帶來的危害。錯誤示例1孩子確診脊柱側彎，家長不予重視不少家長對脊柱側彎的危害認識不足，覺得這個病不痛不癢，對生活沒有影響，所以在得知孩子確診后，也沒有予以重視，導致孩子病情被耽誤。既往研究表明，青少年側彎患者如果不及時有效干預治療，在生長發(fā)育高峰期往往容易快速進展，不僅導致外觀畸形，引起患者心理障礙，而且可能導致腰背疼痛、脊柱退變、軀干失衡甚至出現心肺功能的障礙，嚴重危害青少年健康。因此，早期積極的干預對預防和控制脊柱側彎的進展、改善患者生活質量十分重要。錯誤示例2孩子不愿意戴支具，家長聽之任之如果選擇了保守治療，一定要嚴格按照醫(yī)囑佩戴支具，堅持足量的形體訓練和康復治療，定期復診調整，因此非?？简灮颊呒捌浼覍俚囊缽男?。但有些孩子發(fā)現脊柱側彎后會有一定的心理負擔，可能產生自卑和逆反心理，害怕別人異樣的眼光，不愿意佩戴支具；還有些孩子自控力不足，無法堅持完成醫(yī)學形體訓練，這些都會影響保守治療的效果。所以，家長平時要多注意孩子的身心變化，如發(fā)現孩子依從性不高，要找出問題的根源，并耐心進行疏導，同時可以向專業(yè)醫(yī)生尋求解決問題的方法。為了提高患者的治療依從性，新苗醫(yī)療團隊也專門建立了一套科學的體系：嚴抓治療跟蹤服務，監(jiān)控患者病情變化，動態(tài)調整治療方案；通過及時溝通，可視化展示，保證療效看得見，正向激勵患者，讓他們樹立堅持治療的信心。錯誤示例3孩子治療沒效果，家長未及時調整有的家長發(fā)現孩子脊柱側彎后，治療很積極，但因為對這個疾病了解不多，沒有按照科學有效的方法去治療，結果治療無效甚至加重，而之后也沒有及時調整方案，延誤了最佳治療時間。建議各位家長多學習脊柱側彎的相關知識，選擇正規(guī)的專業(yè)機構進行治療，同時要密切觀察孩子的治療情況。正常情況下，若患者早期發(fā)現側彎后遵醫(yī)囑積極配合治療，并且按時復診，一般3-6個月便可看到體態(tài)或側彎度數的改變。如果堅持治療6個月以上仍沒有明顯好轉，建議及時調整治療方案，避免不正確的治療方式導致錯過治療時機。

脊柱側彎（Scoliosis）是一種常見的脊柱畸形，是指脊柱在正面觀上呈現出側向彎曲，伴有椎體旋轉和排列異常。正常人的脊柱從正面看應是一條直線，而脊柱側彎患者的脊柱則呈“S”形或“C”形。其中特發(fā)性脊柱側彎占80%，好發(fā)于青少年，且多見于女性。根據全球各地區(qū)流行病學研究表明青少年特發(fā)性脊柱側彎（adolescentidiopathicscoliosis,AIS）的發(fā)病率為1%～3%。脊柱側彎的發(fā)病原因尚不明確，目前研究認為可能與遺傳、脊柱生長不平衡、骨骼肌和神經功能異常等因素有關。當懷疑孩子、朋友、親人或自己是否有脊柱側彎時，可通過以下3個小妙招居家自測：?受檢者雙腳并攏，取立正站姿，背向檢查者，觀察：（1）雙肩是否等高；（2）左右肩胛骨是否等高、對稱；（3）左右肩胛下角是否等高、對稱；（4）兩側腰凹是否對稱；（5）棘突連線是否偏離脊柱正中線。受檢者雙腳并攏取立正姿勢，暴露脊背，雙臂伸直合掌，緩慢向前彎腰至90°左右，雙手合掌置于雙膝間，檢查者觀察脊柱兩側是否有高低不平，有無單側肋骨隆凸或單側肌肉萎縮。借助脊柱側彎測量尺?(scoliometer)量取軀干旋轉角度，推薦≥5°需要進一步拍片或轉診檢查。當檢查出有疑似脊柱側彎時，不要猶豫，請及時就近至醫(yī)院康復科或康復機構尋求醫(yī)學幫助！亦可線上預約就診。下一期我們將為大家介紹脊柱側彎的治療方法，敬請期待！??

家長應向?？漆t(yī)生咨詢，加強自己及孩子關于脊柱側彎的認識，并學習觀察脊柱側彎變化的方法，當發(fā)現外觀變化時應積極就醫(yī)。同時也無需有過多的心理負擔，因為早期發(fā)現早期治療，95%以上的脊柱側彎，是可以得到有效控制而不繼續(xù)發(fā)展的。

近幾年脊柱側凸比例逐年增加，上升之快已成為繼近視、肥胖后危害青少年健康的“第三大殺手”。往往近視和肥胖，父母會早期覺察，而且中小學生每年查體中也都會常規(guī)體檢，早發(fā)現后也會早期及時干預。北京協和醫(yī)院骨科在手術治療青少年特發(fā)性脊柱側凸方面積攢了豐富的經驗，手術創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短，并發(fā)癥少，術后患者恢復快，矯形效果良好，患者術后滿意度高。來看看被骨科屆定義為“金字塔尖”的高難度手術，下面以王升儒副教授的兩例日常病例患者為例，看看脊柱側凸矯形手術在協和醫(yī)院骨科是如何常規(guī)化開展的。小何姑娘（化名），今年12歲，發(fā)現背不平1年，就診于我院，排除手術禁忌后，在全麻下行后路T9-L3每節(jié)段關節(jié)突截骨松解、脊柱側凸矯形內固定、植骨融合術（T8-L3），目前患者恢復好，四肢活動良好，復查X線提示內固定物位置良好，矯形滿意。矯形度數從術前的46°減少至6°，患者術后體態(tài)明顯改變，如獲新生。同樣來到北京協和醫(yī)院骨科治療青少年特發(fā)性脊柱側彎的還有小張同學，今年12歲，無意中發(fā)現背部不平半月余。多方打聽后來到北京協和醫(yī)院骨科王升儒副教授門診，積極進行術前檢查、檢驗、準備，排除手術禁忌癥后，在全麻下行脊柱后路經關節(jié)突截骨（T6-L3Ponte截骨）、側凸矯形、內固定、植骨融合術（T2-L4）。術后第二天查房時，小張就激動地說，自己明顯感覺體態(tài)更好了，能正常躺平睡覺了。來看看她術前術后的影像學對比。出院時，張同學還俏皮地說，感謝協和醫(yī)院骨科讓她增高不少。

故事背景1個月前，一位極重度先天性脊柱側凸的患者結束了在北京協和醫(yī)院的脊柱畸形治療，術后矯形效果滿意，在這里把她的故事分享給大家。病情加重，赴京求醫(yī)來自西藏的小伽（化名）十年前就發(fā)現自己的后背與同齡人有些不同，出現了明顯可見的剃刀背和軀體偏斜。更為嚴重的是，隨著脊柱側彎程度的逐漸加重，小伽出現了呼吸急促、心肺功能下降的情況，嚴重影響生活質量。當地醫(yī)院建議來北京協和醫(yī)院仉建國-王升儒教授團隊咨詢。最終，小伽來到了北京協和醫(yī)院仉主任的門診。仉主任對病情進行了專業(yè)和全面的分析，順利收住院治療。個體化治療方案當小伽住進北京協和醫(yī)院骨科的第一天開始，仉主任-王升儒教授團隊就對脊柱畸形的情況進行了詳細的評估。對于極重度的先天性脊柱側后凸已經出現心肺功能障礙的患者來說，防止側彎繼續(xù)進展、恢復正常的生活質量是第一目的。所以經過全面的檢查和評估之后，團隊給出了頭盆環(huán)牽引后二期手術矯形融合治療的方案。為什么是先牽引?頭盆環(huán)是目前較為常用的骨牽引方式，患者在頭上裝上一個頭環(huán)，骨盆上裝上一個盆環(huán)。兩個環(huán)之間安裝上四根可以伸縮的連接桿。頭環(huán)和骨盆環(huán)形成了堅強的骨性固定，再通過定期調整連接桿的長度，將頭和骨盆之間的畸形脊柱拉開。這樣的牽引特別針對僵硬的極重度的先天性脊柱側凸有非常好的牽引效果。必須承認的是，頭盆環(huán)牽引的過程要相對痛苦且漫長一些，但是這種牽引對于減少手術風險、松解脊柱和軟組織僵硬度、增強脊髓耐受度有很大的幫助。牽引收獲的成果也是非常喜人的。經過3個月的頭盆環(huán)牽引，小伽的身高從150cm增高值162cm，足足長高了12cm。矯形手術，首戰(zhàn)即決戰(zhàn)經過進一步的評估，仉主任-王升儒教授團隊認為到了最終融合的最佳時機。2023年1月25日，團隊經過6個小時的手術，成功為小伽進行了脊柱矯形手術，手術過程十分順利，脊髓監(jiān)測信號正常，雙下肢活動良好，矯形效果滿意。嚴重僵硬性先天性脊柱側后凸嚴重僵硬性先天性脊柱側后凸患者多合并胸腔容積受限、肺發(fā)育障礙，患者長期嚴重脊柱畸形，一期矯形手術難度大，手術時間長，圍術期出血量大，術后恢復時間長，護理難度大，患者圍手術期各種并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加。對于此類病例，一期矯形手術很難取得滿意療效。頭盆環(huán)作為一種成熟的牽引裝置，構造簡單、價格低廉，可以給重度脊柱畸形的患者提供有效、持續(xù)、可控的矯正力度，可以有效降低二期矯形術中風險，提高矯形效果。北京協和醫(yī)院脊柱外科團隊在仉建國教授的帶領下，熟練掌握頭盆環(huán)牽引作為治療嚴重僵硬性先天性脊柱側后凸的技術，為脊柱側彎患者帶來福音。在未來，我科將在仉主任的帶領下，加快建設國際一流的脊柱矯形醫(yī)教研診療中心，為中國和世界的脊柱矯形事業(yè)做出我們的一份貢獻。

脊柱側彎癥，聽起來很復雜，其實就是脊柱在某些地方“彎了”。這種彎曲不僅僅是在一個方向上，而是三維立體的，包括冠狀位、矢狀位和軸位。想象一下，脊柱原本是一條直線，但現在它有些地方偏離了這條直線，向側邊彎曲，形成了一個弧度。這種彎曲通常會伴隨著脊柱的旋轉，以及矢狀面上后突或前突的變化。同時，肋骨和骨盆也可能受到影響，變得不對稱（圖1）。這種脊柱畸形不僅會影響外觀，還可能對心肺功能造成影響。青少年，特別是女孩子，更容易得這種病。在青春期，由于脊柱生長迅速，所以發(fā)病的幾率也比較大。女孩的發(fā)病年齡通常在11-12歲，男孩則在14歲左右。大多數脊柱側彎癥患者是在這個時候被診斷出來的。脊柱側彎的嚴重程度跟它繼續(xù)惡化的風險有關。彎曲的角度越大，惡化的風險也越大。但是，當脊柱發(fā)育成熟后，彎曲角度小于30度的側彎基本上就不會再惡化了。如果你或者你的朋友有脊柱側彎癥，可能會出現一些癥狀，比如站立時姿態(tài)不對稱、雙肩不等高、彎腰時背部不對稱（剃刀背）、翼狀肩胛等。嚴重的話，胸廓也會旋轉畸形，導致兩側乳房不對稱、上身傾斜、軀干縮短等。還可能會有呼吸困難、腰部僵硬等癥狀。脊柱側彎按病因通?？梢苑譃樗念悾?.1姿勢性側彎：這類側彎的形成與不良姿勢有關。長期的不良姿勢造成脊柱旁肌肉的張力異常，從而形成側彎（圖4A）。4.2特發(fā)性側彎：這類側彎就是我們上文所說的側彎。其發(fā)病機理尚不明確，骨質形態(tài)正常。形成于青少年，女性多見（圖4B）。4.3發(fā)育性側彎：這類側彎在x線下可見到明確的骨質發(fā)育異常（圖5A）。4.4神經肌肉型側彎：這類側彎多繼發(fā)于神經肌肉疾病，如小兒麻痹癥（圖5B）。按形態(tài)脊柱側彎可分為兩類：C類和S類（圖6）脊柱側彎的嚴重程度多通過對側彎曲角度的測量得以評估，而角度測量最常采用的是Cobb角度測量方法（圖7）。用于測量的X線片為脊柱標準全長的正位相。第一步：確定側彎的端椎。上、下端椎是指側彎中向脊柱側彎凹側傾斜度最大的椎體。第二步：在上端椎的椎體上緣劃一橫線，同樣在下端椎椎體的下緣劃一橫線。對此兩橫線各做一垂直線。第三步：該二垂直線的交角就是Cobb角。對于較大的側彎，上述兩橫線的直接交角亦等同于Cobb角。Cobb角＜10°為正常；10°＜Cobb角＜25°，可以進行康復鍛煉體操矯正；25°＜Cobb角＜50°，建議支具治療；Cobb角＞50°，建議手術治療。（下述方法引自南小峰主編《德國施羅斯矯形體系治療脊柱側彎》）自我康復鍛煉對于脊柱側彎癥患者來說是非常重要的，可以幫助改善姿勢，增強肌肉力量，提高脊柱的穩(wěn)定性。以下是一些建議的自我康復鍛煉方法：6.1施羅斯S形脊柱側彎鍛煉法（胸右腰左）以最常見的胸右腰左側彎為例，練習者取左側位躺下，頭枕于左胳膊上，右手扶肩外展對抗抗胸椎旋轉，左側腰部加墊矯正腰彎。左腿屈髖屈膝90°,右腿與身體平行放置在小凳上。腰部可以拉牽引帶也可以不用。準備好姿勢后，頭向上頂，同時腳后跟向下蹬，主動牽引脊柱，每天練習15分鐘（圖8）。腰椎側彎度數大的患者，腰墊相應地也要墊得高一些，右手插于髖部（圖9）。單胸彎曲的腰墊要略低一些。另一種更加簡單的練習體式為左膝著地，右下肢向外側伸直。左手插于腰部對抗腰椎側彎，右手扶肩外展對抗抗胸椎旋轉（圖10）。6.2側移運動和提拉運動（1）側移運動對于胸段側彎矯正，建議采用側移運動。側移運動是指軀干向彎曲凹陷部位側向位移。在采取側移站立位時，通過減輕或逆轉下終椎的側向傾斜，從而矯正彎曲（圖11）。練習者使軀干向彎曲凹陷側偏移，并在采取站立位時保持該側移姿勢10秒鐘，在采取坐立位時保持側移姿勢不動。對于雙主彎，則治療須針對較大的彎曲。（2）提拉運動對于腰段側彎的矯正，建議進行提拉運動。練習者在保持髖關節(jié)和膝關節(jié)伸直時，提起位于彎曲凸側的腳跟，并保持該姿勢10秒鐘。在保持提拉姿勢時，彎曲凸側的骨盆升高，導致下終椎側向傾斜降低或逆轉，從而矯正彎曲（圖12）。圖12提拉運動（動圖演示）（3）提拉+側移運動對于胸腰段單彎或脊柱雙主彎的矯正，建議采用提拉+側移運動。①胸腰段單彎矯正練習者先將軀干移向側彎凹陷側（側移運動），再提起位于側彎凸側的腳跟（提拉運動），維持10秒鐘（圖13,14）。圖14提拉+側移運動矯正胸腰段單彎（動圖演示）②脊柱雙主彎矯正練習者提起位于下彎凸側的腳跟（提拉運動），并利用手臂保持下彎穩(wěn)定，同時將軀干移向上彎凹陷側（側移運動）（圖15,16）。圖16提拉+側移運動矯正脊柱雙主彎（動圖演示）需要注意的是，自我康復鍛煉方法應在醫(yī)生的指導下進行，以確保安全和有效。同時，鍛煉過程中要保持呼吸順暢，不要憋氣或過度用力。如果出現任何不適或疼痛，應立即停止鍛煉，并咨詢醫(yī)生或專業(yè)人士的意見。（注意：對于患有腰椎間盤突出癥等神經卡壓癥狀的患者，提拉側移有可能加重神經刺激癥狀）

肩膀高低即從后方看過去，兩側肩膀不平。此時家長不要恐慌，可以按以下來做：1.讓孩子調整姿勢，可以靠墻站立，雙腳放平。如能達到兩側肩平，那可判斷是不良姿態(tài)導致，平時注意坐姿可以逐步糾正。2.如果按以上來調整后仍然不能緩解，那建議去醫(yī)院檢查排除脊柱側彎及雙下肢不等長。