小兒心內(nèi)膜彈力纖維增生癥

今日門診就診10天新生兒，口唇青紫發(fā)病，完善超聲心動圖提示：左室飽滿，余房室腔內(nèi)徑測值正常范圍。房間隔中部回聲分離約2mm，室間隔連續(xù)完整。室壁心肌厚度及回聲可；心內(nèi)膜偏厚，回聲偏強，室壁運動欠協(xié)調(diào)，收縮幅度減低。EF：45%。臨床考慮心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（EFE），那么心內(nèi)彈是什么疾病呢？為什么會得這種疾?。坑心男┍憩F(xiàn)？怎么診斷這個疾病？有哪些治療方法？預后怎么樣呢？帶著這些疑問讓我們走進心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。心內(nèi)膜彈力纖維增生是引起嬰兒心力衰竭引起死亡的主要病因之一，占先天性心臟病的1%～2%,10%為家族性發(fā)病,男女發(fā)病均等,80%的患者發(fā)病年齡在3～6個月,病因不明確，可能與遺傳、先天發(fā)育障礙、缺氧、妊娠早期服用某些藥物和自體免疫等有關;也可能是宮內(nèi)病毒感染如腮腺炎病毒、柯薩奇B病毒等感染或與心內(nèi)膜下缺血、心臟淋巴回流受損、全身性肉堿缺乏癥相關，此外基因突變與家族性X-連鎖EFE相關。(1)暴發(fā)型:年齡多在6周內(nèi),突然出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克,可致猝死;(2)急性型:年齡多在6周～6個月,起病較快,于1～2周加重,如未經(jīng)適當治療多在2～3周死于心力衰竭,少數(shù)可獲緩解;(3)慢性型:發(fā)病稍緩慢,年齡多在6個月以上,進展緩慢,經(jīng)治療可獲緩解而活至成年,亦可因反復心力衰竭而死亡。其中急性型為多,慢性型約占1/3。嬰兒表現(xiàn)為氣促、咳嗽、伴哮鳴的嚴重呼吸困難、喂養(yǎng)困難、多汗。暴發(fā)型者可突然出現(xiàn)呼吸困難、嘔吐、拒食、口周發(fā)紺、面色蒼白、煩躁不安、心動過速。肺部有喘鳴音或干啰音,肝大,水腫。少數(shù)出現(xiàn)煩躁、面色灰白、四肢濕冷、脈細弱等心源性休克表現(xiàn)。心力衰竭發(fā)生越早,病情越重,療效越差,預后越差。20%～50%的患兒可出現(xiàn)各種心律失常,室顫是EFE患兒猝死的重要原因。由于心腔內(nèi)多有附壁血栓形成,部分患兒左室栓子脫落引起體循環(huán)栓塞性病變偶爾右心栓子脫落栓塞肺動脈,引起肺梗死;栓塞冠脈可致心肌梗死;或引發(fā)腦血管事件、猝死。心臟超聲檢查對于心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的診斷敏感性高,但特異性低?？梢娮笫摇⒆蠓績?nèi)徑擴大,左室內(nèi)膜增厚、回聲增強,室壁運動幅度普遍減低,房室瓣關閉不全，射血分數(shù)減低,二尖瓣活動異常。部分患兒可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)的血栓回聲。主要目的為控制心力衰竭,防止病情進一步發(fā)展。（1）強心苷類：臨床上可使用地高辛長期應用，一般需用藥至癥狀消失后數(shù)年。定期觀察,每2～4周調(diào)整1次劑量,長期使用應避免中毒。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):ACEI須從小劑量開始,逐漸增加,維持到心功能恢復。（3）利尿劑：對急性心力衰竭者可用呋塞米,利尿或口服氫氯噻嗪和螺內(nèi)酯交替或聯(lián)合使用，長期使用應注意水電解質(zhì)平衡。（4）糖皮質(zhì)激素：潑尼松可減輕心內(nèi)膜、心肌的炎性反應有,并能改善心功能。一般1.5mg/(kg·d),6～8周減量,每隔2周將每日量減少1.25～2.50mg,當減至2.5～5.0mg/d時可持續(xù)維持1年以上。（5）其他治療：急性加重常由呼吸道感染促發(fā),應適當行抗感染治療。貧血嚴重需輸血糾正貧血;有栓塞者須抗凝治療；還可以使用磷酸肌酸、二磷酸果糖等心肌營養(yǎng)藥。據(jù)文獻報道，EFE患兒經(jīng)治療1/3臨床痊愈;1/3留有癥狀、心電圖異常或心臟肥大的X線改變;1/3死亡，多為年齡小于6個月的嬰兒,尤其是3個月內(nèi)的小嬰兒。有急性心力衰竭的嬰兒如未接受心臟移植,則大多數(shù)死于急性發(fā)作。從出現(xiàn)癥狀開始心力衰竭反復發(fā)作超過6個月則預后不良。如果臨床癥狀消失、無陽性體征,X線、心電圖、超聲心動圖均正常,則認為臨床痊愈。

患者： 10個多月發(fā)現(xiàn)心臟不好 一歲的時候在本醫(yī)院檢查結果說孩子患的是心肌病，醫(yī)生說孩子的病是最嚴重的， 心臟彩超的診斷是 符合心內(nèi)膜彈力纖維增生癥，舒末徑是51mm收末徑是44mm短軸收縮功能：ef百分14 fs百分28 以前在我們這老是以毛細來治療 輸液輸上半個月好了在家呆上兩三天有犯了 我想問問 我這孩子的病 能做心臟移植嗎？ 要是能移植的話費用是多少呢？ 要是不能的話 這病該怎么治療呢？ 到了冬天孩子的病犯得不停我該如何防止 醫(yī)生說只要孩子活著就的一直喝藥，難道這藥就不能停嗎？ 我不想再讓孩子喝藥了 我想徹底把這個病給治好安徽省立兒童醫(yī)院心內(nèi)科江榮：你如果都不想再讓孩子喝藥了那又如何徹底把這個病給治好呢？10個月的孩子做心臟移植可以說目前在我國還沒有成功的先例，況且心臟供體又如何獲得，孩子是在不斷成長的過程，即使移植成功的心臟也還面臨無法隨孩子長大而同步發(fā)育的問題，此外，心臟移植后仍然要長期服用抗排異藥物。心內(nèi)膜彈力纖維增生癥并非完成不能治療，盡管你孩子的心臟很大，心功能也很差，但目前的治療還是以藥物為主，家長有耐心，孩子才有希望，請結合我國目前醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀，踏實地去做現(xiàn)在還能夠做到的事，一旦停藥，則后果不堪設想。請三思。

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥（Endocardial Fibroelastosis，EFE）一詞最早由Weinberg和Himmelfarb 在1943提出，指大量膠原纖維和彈力纖維增生浸潤，使心內(nèi)膜彌漫性增厚，由正常的薄而透明變?yōu)榇砂撞煌该?。臨床上常表現(xiàn)為心力衰竭，多見于嬰兒，但在兒童和成人也偶見報道。本病可單獨存在，也可繼發(fā)或并存于多種先天性心臟病，如：動脈導管未閉、左心發(fā)育不良綜合征、主動脈瓣狹窄或閉鎖、主動脈縮窄、左冠狀動脈起源于肺動脈（ALCAPA）等。病理機制EFE的特征為心內(nèi)膜彌漫性增厚和心功能降低。目前認為心內(nèi)膜增厚是心肌受損或二尖瓣關閉不全導致長期室壁張力增高的結果，而且隨年齡增長進行性加重。心內(nèi)膜可彌漫增厚至1-2mm，呈乳白色、反光、不透明。心臟呈球形擴大，主要累及左心室和左心房。纖維化可累及乳頭肌和腱索，乳頭肌起源位置較高，腱索短粗，二尖瓣瓣緣卷曲，對合不良。50%的病例有二尖瓣或主動脈受累，引起瓣膜狹窄或關閉不全。心內(nèi)膜表面可有微血栓附著。室壁厚度和冠狀動脈內(nèi)徑大致正常。本病可能與病毒感染有關。1962年Fruhling等發(fā)現(xiàn)柯薩奇病毒流行后EFE的發(fā)病率明顯增高，尸檢可見單純心肌炎、心肌炎合并EFE、心肌炎治愈后殘留EFE的不同階段，并且可在組織中培養(yǎng)出柯薩奇病毒。Noren等將腮腺炎病毒注射到雞胚胎中，雞最初表現(xiàn)為心肌炎，一年后出現(xiàn)典型的EFE，并且可見兩者之間的不同階段。Towbin等將腮腺炎預防接種年代之前的EFE尸檢標本用現(xiàn)代遺傳學的方法處理，80%的病例組織中可發(fā)現(xiàn)腮腺炎病毒的基因組。因此認為腮腺炎病毒經(jīng)胎盤傳播過去可能是EFE的主要致病原因，而且隨著腮腺炎預防接種的開展，EFE的發(fā)病率顯著下降。EFE也存在非感染性致病因素。本病可為常染色體或X染色體隱性遺傳。G4.5基因（tafazzin）突變與EFE和Barth綜合征相關，而且可引起妊娠18周胚胎心臟的形態(tài)改變。流行病學1964年美國EFE的發(fā)病率為1：5000，隨后顯著降低，其原因不明，目前認為與腮腺炎的患病率降低有關。1978年國外統(tǒng)計EFE約占所有先天性心臟病的1-2%。本病在發(fā)達國家已很罕見，但在我國并不少見。國內(nèi)9省市心肌炎協(xié)作組統(tǒng)計本病約占全部住院患兒的0.3%。本病多為散發(fā)，家族病例可見于10%的患者。80%的病例發(fā)病年齡在生后3-6個月，確診年齡常在生后2-12個月。性別方面無差異。臨床表現(xiàn)本病臨床上常表現(xiàn)為左心功能不全，主要癥狀包括呼吸急促、多汗、喂養(yǎng)困難、發(fā)育遲緩等。20%的患兒有反復或近期呼吸道感染的病史。本病也可引起心源性休克或猝死。本病的體征常有心臟擴大、第一和第二心音正?；驕p低、第三心音甚至奔馬律、二尖瓣關閉不全的收縮期雜音、肝脾增大等。輔助檢查1. 實驗室檢查除血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等常規(guī)檢查外，可行病毒抗體和自身免疫性抗體檢查，如抗-Ro和抗-La抗體。2. 心電圖75%以上的患兒可見左室肥厚。生后數(shù)周內(nèi)心電軸右偏和單純右室肥厚更常見。年長患兒可有肺高壓，心電圖可表現(xiàn)為雙室肥厚。5%的患者在病程早期心衰或終末期可有低電壓。50%的患兒可有左房、右房或雙房增大。ST段壓低、T波倒置或低平也是常見的心電圖表現(xiàn)。可能的心律失常包括預激綜合征、左束支傳導阻滯、室上性或室性心律失常以及不同程度的房室傳導阻滯。3. 胸片主要表現(xiàn)為心臟擴大和肺靜脈淤血。心影形態(tài)多樣，但常為球形擴大，50%的患兒心胸比率超過0.65。心臟擴大可在生后出現(xiàn)，也可生后正常，數(shù)周或數(shù)月后才增大。25%的患兒由于左房擴大壓迫左主支氣管引起左下肺葉不張。4. 超聲心動圖超聲心動圖是EFE的主要診斷方法?？梢娮蠓孔笫以龃?、室壁運動低下、左室射血分數(shù)減低和不同程度的二尖瓣反流。左心室心內(nèi)膜增厚、回聲增強對診斷有重要價值。5. 核磁共振（MRI）MRI在EFE診斷中的價值近年來受到重視。MRI通過灌注和心肌延遲增強顯像可確定EFE的存在。灌注顯像時EFE表現(xiàn)為心內(nèi)膜表面的一圈低強度信號，而心肌延遲增強顯像時表現(xiàn)為高強度信號。6. 心內(nèi)膜活檢對于診斷不明確的病例可行心內(nèi)膜活檢。病理改變主要在心內(nèi)膜，表現(xiàn)為膠原纖維和彈性纖維增生浸潤。電鏡還可見心內(nèi)膜表面纖維蛋白沉積。心肌層大致正常，心肌有炎性改變的可稱心內(nèi)膜心肌病。診斷和鑒別診斷參考9省市心肌炎協(xié)作組的診斷標準：（1）早期（常在1歲以內(nèi)，尤其是6個月以內(nèi)）出現(xiàn)心衰，洋地黃治療有效，但病程較長，常有反復；（2）雜音一般較輕或無，II級以上的收縮期雜音提示二尖瓣關閉不全；（3）胸片示肺淤血和心影增大，以左心為主；（4）心電圖示左室肥厚，ST-T改變，少數(shù)病例有心律失常；（5）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心內(nèi)膜改變和心功能降低可提供最重要的診斷依據(jù)；（6）排除其他的心血管疾患。 本病需與左冠狀動脈起源于肺動脈（ALCAPA）、糖原累積癥等疾病鑒別。心電圖I、avL、V4-V6出現(xiàn)異常深寬Q波伴T波倒置高度提示ALCAPA，超聲心動圖的特征包括右冠狀動脈與主動脈根部內(nèi)徑的比值超過0.20、左冠位置未見血管或正常血流、室間隔見側(cè)支血流、乳頭肌回聲增強，肺動脈瓣上見匯入肺動脈的紅色血流束。治療EFE的治療主要針對慢性心功能不全。地高辛可增加心肌收縮力，減慢心率，抑制交感神經(jīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可降低后負荷，改善左室重構。呋噻米、螺內(nèi)酯是臨床上常用的利尿劑。早期應用上述藥物并長期維持治療可改善患兒的預后。β-受體阻斷劑可改善成人心衰的臨床預后， 在兒童療效仍在觀察中。病情較重或治療效果不滿意時可加用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥時應予抗凝治療。預后早期診斷和長期維持治療對于EFE的預后至關重要。有學者認為1/3的患者可完全治愈并停藥。北京安貞醫(yī)院的5年治愈率為56.1%，10年治愈率為73.1%。預后不良的指證包括（1）新生兒期即有心衰表現(xiàn)；（2）積極治療后仍反復發(fā)作心衰。 參考文獻[1] Weinberg T, Himmelfarb AJ. Endocardial fibroelastosis. Bull Johns Hopkins Hosp. 1943;72:299.[2] 吳邦俊，王惠玲. 嬰兒心內(nèi)膜彈力纖維增生癥. 見：楊思源主編. 小兒心臟病學. 第三版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，424-427.[3] 焦萌，韓玲，王惠玲，等. 原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥75例遠期療效. 中華兒科雜志. 2010;48(8):603-609.[4] Zheng JY, Han L, Ding WH, et al. Clinical features and long-term prognosis of patients with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery. Chin Med J (Engl). 2010,123(20):2888-2894. （ 韓玲 ）

心內(nèi)膜彈力纖維增生癥(endocardial fibroelastosis)。其主要病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜下彈力纖維及膠原纖維增生，病變以左心室為主。多數(shù)于1歲以內(nèi)發(fā)病。原因尚未完全明確，部分病例可能由病毒性心肌炎發(fā)展而來；心內(nèi)膜供血不足及缺氧亦很可能為發(fā)病的原因，約9％病人有遺傳傾向。原發(fā)性心內(nèi)膜強力纖維增生癥沒有明顯瓣膜損害和其他先天性心臟畸形。而繼發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥有左心梗阻型的先天性心臟病如主動脈縮窄、左心發(fā)育不良綜合征及主動脈瓣閉鎖或狹窄。 【臨床表現(xiàn)】主要表現(xiàn)為充血性心力衰竭，按癥狀的輕重緩急，可分為三型。 1．暴發(fā)型 起病急驟，突然出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺、面色蒼白、煩躁不安、心動過速、心音減低，可聽到奔馬律，肺部常聽到干、濕噦音，肝臟增大，少數(shù)出現(xiàn)心源性休克，甚至于數(shù)小時內(nèi)猝死。此型多見于6個月內(nèi)的嬰兒。 2．急性型 起病亦較快，但心力衰竭發(fā)展不如暴發(fā)型急劇。常并發(fā)支氣管炎，肺部出現(xiàn)細濕噦音。部分患者因心腔內(nèi)附壁血栓的脫落而發(fā)生腦栓塞。此型發(fā)病年齡同暴發(fā)型。如不及時治療，多數(shù)死于心力衰竭。 3．慢性型 癥狀同急性型，但進展緩慢?；純荷L發(fā)育多較落后。經(jīng)適當治療可獲得緩解，存活至成年期，但仍可因反復發(fā)生心力衰竭而死亡。【診斷】1．心電圖 多呈左心室肥大，少數(shù)表現(xiàn)右心室肥大或左、右心室合并肥大，廣泛ST段水平下移、T波倒置。2．胸部X線 以左心室肥大為明顯，左心緣搏動多減弱，肺紋理增多。3．超聲心動圖 左心室明顯擴大、二尖瓣與三尖瓣返流，心臟收縮與舒張功能均減低，心內(nèi)膜回聲增強且增厚是本病的典型特征?！局委煛恐饕獞玫馗咝?、利尿劑、ACEI控制心力衰竭，強的松抑制免疫，一般反應較好，需長期服用，直到癥狀消失，X線、心電圖恢復正常后1至2年方可停藥。合并肺部感染時，應給予抗生素等治療。本病如不治療，大多于半歲前死亡。對洋地黃治療效果好而又能長期堅持治療者，預后較好，且多數(shù)能痊愈。