小三陽

一、大三陽和小三陽的病情比較大三陽即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），e抗原(HBeAg)和核心抗體（抗-HBc）均陽性，患者體內(nèi)的乙肝病毒呈活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功能，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時進行治療。小三陽即乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陽性，e抗原(HBeAg)陰性或e抗體陽性和核心抗體（抗-HBc）陽性。通常是人體針對e抗原產(chǎn)生了一定程度的免疫力。一般認為小三陽的傳染性較小。但對于一些e抗原和e抗體均為陰性的人，它所感染的乙肝病毒可能是已經(jīng)產(chǎn)生突變的病毒株感染，它不能表達e抗原和e抗體，但是如果檢查HBV DNA依然陽性，表示病毒血癥存在，仍然具有傳染性，需要及時有效的采取治療。乙肝小三陽患者可分三類：1、HBV DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不復(fù)制，無傳染性，無需治療；2、患者HBV DNA低水平復(fù)制，肝功能正?；蜉p度異常，這種情況需要隨訪，以決定是否治療；3、患者HBV DNA高水平復(fù)制（PCR＞106），肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。它的特點是病毒復(fù)制活躍，傳染性強，是乙肝病毒變異所致。這類患者比較嚴重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。值得注意的是：乙肝的嚴重程度，是不能單憑大三陽還是小三陽來判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超、HBV DNA等檢測結(jié)果綜合判斷。大三陽不一定比小三陽危險，相反小三陽也不一定比大三陽安全。二、大三陽與小三陽的區(qū)別之盲從思想雖然大三陽和小三陽在病情上并沒有明顯的好與壞之分，但是在人們的認知上，乙肝大三陽更容易受關(guān)注，因為乙肝大三陽傳染性相對較高，雖然對患者自身沒有明顯危害，但是對周圍人群會造成心理壓力，害怕被傳染。因此大三陽患者自己也比較關(guān)心自己身體。于是很多疾病如肝硬化、肝癌等反而在早期就容易發(fā)現(xiàn)。而小三陽由于傳染性小，往往被人忽視，包括患者自己都有一種松了一口氣的感覺。晚期肝病反而相對不易被發(fā)現(xiàn)，造成后果比大三陽要嚴重。其實，有些小三陽DNA陽性者比大三陽治療起來要復(fù)雜，因為此時小三陽可能已經(jīng)是病毒變異了，病情控制和用藥選擇比較難以把握。這就是：“大三陽毒辣，小三陽陰險”這一說法的來源吧！因此，我們要將大小三陽一視同仁，都要時刻關(guān)注自己，把握時機，積極治療。總之，無論大三陽還是小三陽，在肝功能正常，癥狀不明顯時多表示病情穩(wěn)定，可以不進行治療的。有條件的可以通過調(diào)節(jié)身體免疫力，增強體質(zhì)，對病情的發(fā)展是有利。當(dāng)然，具體情況應(yīng)該到正規(guī)的肝病醫(yī)院進行詳細檢查，根據(jù)檢查結(jié)果合理分析病情，確定病毒復(fù)制情況及治療措施

乙肝攜帶者經(jīng)常會有疑惑：大三陽好還是小三陽好？也有其他專業(yè)的同事經(jīng)常會問我這個問題，我也無法直接回答。 首先要搞清楚二者的區(qū)別：乙肝大三陽是指五項指標中的乙肝表面抗原、e抗原和核心抗體這三個乙肝標志物陽性，小三陽是大三陽中的e抗原變成e抗體，其他兩項相同。其中e抗原是病毒復(fù)制和傳染性強的指標。假如不抗病毒治療，一般大三陽的傳染性比小三陽強。但真正體現(xiàn)傳染性大小的是乙肝病毒DNA定量，量越高說明傳染性越大。 那么到底哪個好呢？一定要具體情況具體分析。沒有藥物干預(yù)的前提下，一般年輕人，尤其是20歲以內(nèi)絕大多數(shù)屬于大三陽且肝功能正常，原因是免疫力強，屬于免疫耐受期。而50歲以上小三陽多見，這個階段很多人甚至出現(xiàn)了肝硬化或者進展到肝癌。所以不能簡單回答說小三陽好。大三陽可以自發(fā)轉(zhuǎn)為小三陽也可以經(jīng)過治療后轉(zhuǎn)變。抗病毒治療需要把大三陽轉(zhuǎn)成小三陽，以后停藥才不會復(fù)發(fā)。

經(jīng)常有網(wǎng)友咨詢我：“乙肝小三陽，病毒三次方，別的都好，需要治療嗎？”所謂“別的都好”，是指肝功能持續(xù)正常、甲胎蛋白持續(xù)正常、彩超和肝臟硬度值檢查正常、肝臟磁共振掃描正常，甚至肝臟穿刺活檢結(jié)果提示炎癥和纖維化程度＜G2S2，沒有肝硬化、肝癌家族史，只是病毒長期波動在三次方拷貝左右，這種情況需要治療嗎？這種情況是否需要治療，不可一概而論，還是得具體情況具體分析。以下這些情況要考慮抗病毒治療。一、 年齡大于30歲，病毒量徘徊在三次方拷貝左右，即使別的都好，也建議積極抗病毒治療；二、用高靈敏試劑比如羅氏或者雅培試劑，HBVDNA定量多次≥2000 IU/ml,要考慮抗病毒治療；三、肝功能正常，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶在參考高值，比如男性谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動在30—40 U/L之間，女性波動在19—32 U/L之間，可以明確排除脂肪肝、藥物、飲酒、其他感染等干擾因素，要考慮抗病毒治療；四、乙肝小三陽，病毒波動在三次方拷貝左右，肝功能等檢查均正常，有比較強烈的治療意愿，建議積極抗病毒治療。以下情況可以暫緩治療，建議密切觀察。一、 病毒量和乙肝表面精確定量有逐漸下降的趨勢，可以考慮觀察；二、女性患者近期有生育計劃，可以等生育和哺乳結(jié)束后，再酌情考慮是否需要抗病毒治療；三、年齡在30歲以內(nèi)，可以考慮觀察；四、依從性不好，對抗病毒治療的重要性認識不足，排斥較長期服藥的患者，建議戒除煙酒，定期復(fù)查，密切觀察，暫時不給予治療。

門診一對中年夫妻來為父親咨詢，描述中得知老人家68歲，因為總胃脹，做了胃鏡是慢性胃炎，但B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié)，進一步做了增強Ｃt，診斷考慮原發(fā)性肝癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，門靜脈里可見癌栓。夫妻倆說老人乙肝很多年，聽朋友說是小三陽不用管，所以從來沒當(dāng)回事，這次也是當(dāng)胃病來檢查的。聽朋友說，聽鄰居說，聽親戚說，現(xiàn)在還有聽網(wǎng)上說，這些道聽途說真的很可怕！小三陽患者如果病毒復(fù)制檢測不出，肝功正常，肝臟B超也正常，可以不需用治療，但不是說可以不管，一定要定期復(fù)查?。?！當(dāng)病毒因為存在外界誘因或自身免疫狀態(tài)改變大量復(fù)制，引起肝細胞損傷，一定要及時抗病毒治療，這樣可以大大減少肝纖維化-肝硬化-肝癌的發(fā)生幾率。

客戶老周和她老婆一起來做體檢，都查了乙肝三系，老周的是大三陽，而他老婆確是小三陽，老周有點弄不明白為什么在 一間房子生活，吃、睡、行幾乎一樣，結(jié)果不一樣呢，是不是自己的更嚴重些？ 這個問題請消化科肝病專家江主任科普一下吧。 首先人體感染乙肝病毒后，由于病毒因素、宿主因素和人體免疫狀態(tài)的不同，會出現(xiàn)不同的結(jié)局和不同的臨床類型。 常常檢測乙肝三系兩對半來判讀，乙肝“大三陽”和乙肝“小三陽”就是兩個不同又常見的類型。表面抗原(s抗原)、e抗原、核心抗體陽性俗稱“大三陽”，表面抗原(s抗原)、e抗體、核心抗體陽性被稱為“小三陽”。 乙肝“大三陽”和“小三陽”只是不同的臨床類型，并不能說明乙肝嚴重程度，判斷其嚴重情況需要肝功能、B超，HBV-DNA等詳細檢測結(jié)果綜合判斷。 如果您在體檢結(jié)果中出現(xiàn)肝功能的谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于正常值（一般為40U/L）的兩倍以上；大三陽患者DNA＞105拷貝/mL，小三陽患者DNA＞104拷貝/mL；肝組織有明顯炎癥和纖維化這些改變一定找消化肝病專家評估采取治療措施。 老周聽明白后，表示一定養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，以便早期發(fā)現(xiàn)病變，及早干預(yù)。

為什么臨床數(shù)據(jù)上乙肝小三陽「癌變」人數(shù)高于乙肝大三陽？(7)有位患者留言咨詢：“我一直是小三陽，怎么這次一查，出現(xiàn)肝癌了？是不是儀器搞錯了?。坎皇菓?yīng)該先發(fā)展到大三陽嗎？”臨床有很多轉(zhuǎn)為小三陽的患者，會很大程度放松警惕，認為小三陽了危害就比較小了，基本上不用管了。于是一些不好的習(xí)慣又會“卷土重來”，甚至忘記或直接放棄定期檢查。臨床數(shù)據(jù)顯示，小三陽癌變的人數(shù)明顯高于大三陽，這是為什么呢？其實“小三陽”分兩種類型，其中e抗原陰性慢性乙肝，表面癥狀雖輕但治療效果差，易發(fā)展成肝硬化、肝癌。因此要警惕小三陽轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不?、肝癌。這種乙肝“小三陽”情況復(fù)雜“小三陽”患者可分為兩種類型，一種是非活動性HbsAg（即表面抗原）攜帶者，另一種是HBeAg（即e抗原）陰性慢性乙肝。很多小三陽患者認為沒問題，主要是受了第一種類型誤導(dǎo)。非活動性HbsAg（即表面抗原）攜帶者中，大部分是“乙肝攜帶者”，病毒基本上是靜止的，其中大部分不會發(fā)展成肝炎患者。相比之下，后者發(fā)病比較隱匿，肝炎癥狀輕或者無癥狀，其抗病毒治療效果比“大三陽”患者差，并且更容易復(fù)發(fā)。化驗單不要只看轉(zhuǎn)氨酶指標乙肝e抗原陰性的患者轉(zhuǎn)氨酶水平有時正常有時不正常，而即使轉(zhuǎn)氨酶正常的時候，肝炎仍可能在靜悄悄的發(fā)展蔓延。有些患者覺得自己是小三陽，最近檢查轉(zhuǎn)氨酶不高，就誤以為自己沒問題，變得很疏忽。需要強調(diào)的是，e抗原陰性乙肝患者更容易發(fā)展成肝硬化。乙肝小三陽患者建議分型評估小三陽患者如果是e抗原陰性乙肝，一定要注意經(jīng)常檢查肝功能并做B超，B超是沒有創(chuàng)傷、最便宜的發(fā)現(xiàn)肝硬化的檢查手段。即使轉(zhuǎn)氨酶水平不高，如出現(xiàn)肝硬化跡象，也應(yīng)馬上啟動抗病毒。對于40歲以上的患者，建議進行肝穿刺活檢，如肝臟損害達到G2以上，應(yīng)進行抗病毒治療。

1、小三陽和大三陽的病情比較 人們一般將乙肝小三陽分成三類，有的類型不需治療，而有的類型則要立即治療。如果小三陽DNA檢測呈陰性，肝功能、B超等均長期正常，說明病毒已不復(fù)制，無傳染性，所以無需隔離與治療。這種情況約占小三陽患者總數(shù)的60%--70%，目前國內(nèi)外尚無進一步治療的方法。 小三陽還有一種情況表現(xiàn)為乙肝病毒DNA低水平復(fù)制，PCR檢測106)，肝功能不正常，稱為“e抗原陰性的慢性乙肝”。 這種情況約占小三陽患者總數(shù)的10%，它的特點是病毒復(fù)制活躍，傳染性強，是由于乙肝病毒變異所致。這種大三陽與小三陽比較起來，小三陽比較嚴重，其轉(zhuǎn)化為肝硬化、肝癌的幾率更高。 2、大小三陽定義不同 乙肝兩對半檢查中，乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗體(HBsAb)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)其中1、3、5項呈陽性為大三陽，1、4、5呈陽性為小三陽。 3、大小三陽的癥狀表現(xiàn)不同 大三陽：通常沒有明顯癥狀，只有少數(shù)人有肝區(qū)(右側(cè)胸部下，肋骨覆蓋部位)不適、隱痛、乏力、食欲不振、惡心厭油、腹瀉、面色和小便黃等。 小三陽：主要癥狀就是惡心、厭食、乏力、發(fā)熱、“三黃”(皮膚、鞏膜、尿液發(fā)黃)特征等癥狀。 4、大、小三陽傳染性不同 一般來說大三陽比小三陽的傳染性要強一些，由于大三陽的乙肝e抗原陽性，表示乙肝病毒復(fù)制活躍，因此其傳染性也較強。而小三陽則與大三陽是相反的存在。 5、乙肝病毒DNA檢測結(jié)果差異 大三陽：患者HBV-DNA陽性比較多，表示體內(nèi)病毒數(shù)量很多，復(fù)制性強，傳染性強。 小三陽：患者HBV-DNA陰性較為多，表示體內(nèi)病毒較少，但是小三陽患者體內(nèi)的病毒量不一定比大三陽患者少 乙肝的嚴重程度，是不能單憑大三陽還是小三陽來判斷的，應(yīng)該根據(jù)肝功能、B超，HBV-DNA等詳細檢測結(jié)果綜合判斷。大三陽不一定比小三陽危險，相反小三陽也不一定比大三陽安全。 6、警惕：大三陽毒辣，小三陽陰險 大三陽傳染性強，復(fù)制性強，病毒量高所以被重視。而小三陽由于傳染性小，往往被忽視，也包括患者都有松了一口氣的感覺，但是晚期肝病反而不易被發(fā)現(xiàn)，造成的后果比大三陽嚴重。因此，對大小三陽應(yīng)該一視同仁，時刻關(guān)注自己，把握時機，積極治療。

在檢測乙肝病毒定量（HBV DNA）的方法出現(xiàn)以前，只能靠HBeAg/抗HBe來間接推測乙肝病毒在肝臟中的繁殖復(fù)制能力。因為HBeAg陽性的病人多表現(xiàn)為乙肝病毒活躍復(fù)制，所以就被稱為“大三陽”，而抗HBe陽性病人的乙肝病毒復(fù)制較少、肝功也比較穩(wěn)定，所以被稱為“小三陽”。 現(xiàn)在，有了更為精確的反映乙肝病毒繁殖復(fù)制的指標——HBV DNA。而且，通過研究發(fā)現(xiàn)，無論是“大三陽”病人還是“小三陽”病人，血液中都有可能被檢查出HBV DNA。也就是說，單看大三陽還是小三陽，并不能準確判斷乙肝病毒的繁殖復(fù)制能力。只要檢測發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，懷疑人體內(nèi)存在乙肝病毒，就應(yīng)該檢查HBV DNA。 在抗病毒治療過程中，可以把HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（也就是所謂的“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”）看做治療有效的一個評價標準；但有個前提條件一定不要忘記，那就是HBV DNA應(yīng)該先變?yōu)殛幮?。也就是說，在抗病毒治療過程中出現(xiàn)了HBV DNA測不到，然后再出現(xiàn)HBeAg的血清學(xué)轉(zhuǎn)換（“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”），可以認為乙肝病毒得到了控制。

臨床上遇到不少這類患者，知道自己有乙肝，兩對半檢查為“小三陽”，也就不管不顧，不去定期檢查B超、HBV DNA，更沒有抗病毒治療。 事實上，“小三陽”真的就等于“無需治療”嗎？根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)指南，對于“小三陽”的患者，還需要定期監(jiān)測HBV DNA的滴度、轉(zhuǎn)氨酶、肝硬化臨床表現(xiàn)（B超/CT/MRI、肝臟彈性指數(shù)、門脈高壓癥）等。定期檢查很重要，發(fā)現(xiàn)問題早期治療，可以減少慢性乙肝進展至肝硬化、肝癌的機會！ 乙肝患者需要重視： “小三陽”病人也可能有病毒活動，HBV DNA也可以很高！ 對于有肝硬化證據(jù)的患者，只要有乙肝，無論“大小三陽”，無論HBV-DNA滴度，必須進行抗病毒治療！ 對年齡30歲以上，有肝癌、肝硬化家族史，這類患者需要重視，因為早期肝纖維化需要穿刺活檢才能明確，普通人群中不可能常規(guī)開展這一有創(chuàng)檢查，對這群病人，抗病毒治療也能使患者獲益，減少疾病進展的機會。 另外，已行抗病毒治療的患者，也要定期監(jiān)測，避免發(fā)生耐藥卻不知情。目前仍有患者在服用拉米夫定、阿德福韋酯等二線藥物，這類藥物耐藥率相對較高，更應(yīng)定期監(jiān)測HBV DNA。