膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

前交叉韌帶和后交叉韌帶的縫合。一例特殊的病例，多發(fā)韌帶傷，磁共振顯示，前后交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶完全撕裂，但是他的損傷形式比較特殊，并不是傳統(tǒng)的韌帶馬尾狀斷裂，而是股骨止點(diǎn)的完全斷裂，但是止點(diǎn)完整性還可以，傳統(tǒng)的韌帶撕裂，我們前后交叉韌帶和內(nèi)側(cè)副韌帶都必須要重建，而這位患者我?guī)退隽饲昂蠼徊骓g帶止點(diǎn)的縫合，僅僅內(nèi)側(cè)副韌帶做了重建，創(chuàng)傷要比傳統(tǒng)重建小很多，而且手術(shù)效果也相當(dāng)穩(wěn)定。

膝關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)科普系列-后交叉韌帶損傷怎么辦？“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項(xiàng)目編號(hào)JKLHT002。袁鋒主任門(mén)診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門(mén)診2樓8號(hào)間周三上午專家門(mén)診2樓9號(hào)間六院徐匯院區(qū):國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心8號(hào)樓周三下午特需門(mén)診3樓3號(hào)間周五全天專家門(mén)診2樓13號(hào)間首選公眾號(hào)預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號(hào)可在門(mén)診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門(mén)口排隊(duì)找助理加號(hào)（號(hào)源有限請(qǐng)盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號(hào)臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號(hào)溫馨提示：就診請(qǐng)?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號(hào)出診時(shí)間

1.1cm左右的傷口一般術(shù)后1周拆線，韌帶術(shù)后大點(diǎn)的傷口一般2周拆線。愈合后傷口就可以不用敷料貼了。2.出院當(dāng)天換藥后裹上彈力繃帶，2-3天在家自行去掉彈力繃帶，如果傷口敷料貼沒(méi)有滲血，可以不用換藥，術(shù)后2周傷口愈合時(shí)把敷料貼去掉。如果傷口敷料滲血或潮濕，可以在家自行換藥，用碘伏或酒精擦拭傷口后換上無(wú)菌敷料貼。網(wǎng)上有賣(mài)無(wú)菌敷料貼、防水貼膜和防水膠布。3.術(shù)后2周內(nèi)是可以洗澡的，洗澡時(shí)可以用大的防水貼膜把傷口蓋上。也可以在膝關(guān)節(jié)上纏一定量的保鮮膜，然后再用防水膠布貼上密封。洗完澡后盡快把防水貼膜或保鮮膜去掉。韌帶術(shù)后2周一般就可以正常洗澡。4.術(shù)后2周以后有時(shí)傷口還會(huì)有少量滲出，一般不是感染，消毒后貼上無(wú)菌敷料即可。5.如果傷口出現(xiàn)紅腫、滲出比較多和愈合不好等情況，要網(wǎng)上及時(shí)咨詢醫(yī)生或去門(mén)診就診。6.半月板術(shù)后1周可以把敷料貼去掉，一般可以正常洗澡了。

膝關(guān)節(jié)養(yǎng)護(hù)科普系列-前交叉韌帶損傷怎么辦？“市六-臨港”緊密型健康聯(lián)合體支持，項(xiàng)目編號(hào)JKLHT002。袁鋒主任門(mén)診時(shí)間：六院臨港院區(qū):周二下午特需門(mén)診2樓8號(hào)間周三上午專家門(mén)診2樓9號(hào)間六院徐匯院區(qū):國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心8號(hào)樓周三下午特需門(mén)診3樓3號(hào)間周五全天專家門(mén)診2樓13號(hào)間首選公眾號(hào)預(yù)約:上海市第六人民醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上海市第六人民醫(yī)院東院微官網(wǎng)備注：如遇滿號(hào)可在門(mén)診日上午8點(diǎn)或下午1點(diǎn)診室門(mén)口排隊(duì)找助理加號(hào)（號(hào)源有限請(qǐng)盡早）徐匯院區(qū)：宜山路600號(hào)臨港院區(qū)：環(huán)湖西三路222號(hào)溫馨提示：就診請(qǐng)?zhí)崆瓣P(guān)注公眾號(hào)出診時(shí)間

是的，是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，但是一般在膝蓋前內(nèi)側(cè)會(huì)切一個(gè)3cm左右的切口用來(lái)取出大腿后內(nèi)側(cè)的兩根肌腱做為重建移植物，也會(huì)用這個(gè)3cm的切口來(lái)固定重建的移植物，將移植物安裝到關(guān)節(jié)內(nèi)只需要2個(gè)或者3個(gè)小口就可以完成，通過(guò)這兩三個(gè)小口，醫(yī)生將關(guān)節(jié)鏡插入膝關(guān)節(jié)內(nèi)監(jiān)視，再利用特殊器械就可以將韌帶重建好了。

前交叉韌帶取腱切口處（內(nèi)下3到4厘米的切口處）有個(gè)小的皮神經(jīng)，是隱神經(jīng)的髕下分支，因?yàn)檫@個(gè)小的神經(jīng)分支非常纖細(xì)，手術(shù)中很難分辨清楚，所以會(huì)損傷到它，大概60%的患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)膝蓋周?chē)つw的麻木感，麻木感多位于膝蓋的外下位置，有的還會(huì)出現(xiàn)按壓切口處，向膝蓋外下位置的串麻感，這種皮膚麻木感隨著周?chē)窠?jīng)的長(zhǎng)入和代償會(huì)逐漸緩解甚至消失，大概需要6周到3個(gè)月的時(shí)間；因此前交叉韌帶術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周?chē)つw麻木感或者串麻感，不要緊張，也無(wú)需特殊處理，隨著時(shí)間會(huì)慢慢恢復(fù)，即使不能完全恢復(fù)影響也不大。

1、后交叉韌帶（PosteriorCrucaiteLigament，PCL）是什么?后交叉韌帶，后十字韌帶，后叉，PCL，說(shuō)的都是一個(gè)東西。左圖是一張從正面看膝關(guān)節(jié)的圖，中間有一個(gè)像拱橋一樣的結(jié)構(gòu)，這個(gè)叫做髃間窩。有兩根前后呈十字狀交叉的韌帶，前面這個(gè)叫做前交叉韌帶（隱?。?，后面那一根就叫做后交叉韌帶。右顯示的是矢狀位切面PCL的走行。2、后交叉韌帶的損傷機(jī)制最常見(jiàn)的損傷機(jī)制是在膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)對(duì)脛骨近端的前部的直接撞擊。這通常發(fā)生在交通事故中，脛骨撞擊儀表盤(pán)致脛骨后移。在一些劇烈運(yùn)動(dòng)或高對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中（如足球、滑雪等），膝關(guān)節(jié)過(guò)度旋轉(zhuǎn)或內(nèi)翻/外翻應(yīng)力機(jī)制也可能是PCL撕裂的原因。3、后叉韌帶有什么作用?PCL主要功能是當(dāng)膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)逐漸緊張時(shí)，防止股骨向前脫位和脛骨向后脫位，并限制膝關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲。同時(shí)，后交叉韌帶還參與膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)（位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)）的傳導(dǎo)。4、“后交叉韌帶損傷”和“后交叉韌帶斷裂”有什么不同很多患友拿著核磁共振的報(bào)告來(lái)問(wèn)“醫(yī)生，我的報(bào)告寫(xiě)的是后交叉韌帶損傷，應(yīng)該沒(méi)有斷裂吧？”。其實(shí)，在臨床工作中，后交叉韌帶一旦損傷，絕大多數(shù)都是完全斷裂，少部分為脛骨止點(diǎn)的撕脫骨折，部分?jǐn)嗔训牟±龢O少，基本上可以認(rèn)為“后交叉韌帶損傷”就等于“后交叉韌帶斷裂”，是同一件事的不同說(shuō)法。5、后交叉韌帶斷裂后去針灸理療、康復(fù)鍛煉，可以自己長(zhǎng)好嗎？運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)：脛骨位移1～3mm且查體陽(yáng)性（+）為一度損傷，后移5～7mm陽(yáng)性（++）為二度撕裂，后移7mm以上陽(yáng)性（+++）為三度斷裂。一度可以通過(guò)長(zhǎng)腿支具固定保守治療，二度視情況決定保守或者手術(shù)治療。后交叉韌帶斷裂后，自行愈合的幾率極低，目前無(wú)證據(jù)表明物理療法對(duì)愈合有效。即便有些斷裂的韌帶能夠部分愈合，也很難完全恢復(fù)到正常的形態(tài)和張力，其維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力會(huì)減弱。6、手術(shù)的必要性三度以上松弛建議手術(shù)治療，否則PCL損傷后會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，甚至?xí)鹣リP(guān)節(jié)的退變。7、需要麻醉和住院?jiǎn)?？關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍需要住院，進(jìn)入大手術(shù)室完成，麻醉方式一般為全麻/腰麻，具體由麻醉師決定。8、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？取大腿內(nèi)側(cè)兩根肌腱，編織成一束，從小腿（脛骨）向大腿（股骨）打一條骨道，將肌腱拉入骨道內(nèi)，大腿側(cè)用微型鈦合金鋼板固定，小腿側(cè)生物釘固定，如果合并半月板損傷的視撕裂部位、大小、類型進(jìn)行修整、縫合或切除，原則上盡量保留外形，能縫盡量縫。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)方有個(gè)3-4cm取腱切口，膝關(guān)節(jié)前方3個(gè)小洞，后方必要時(shí)也需要開(kāi)輔助入路，需要1-2個(gè)小洞。9、選用什么樣的肌腱作為移植物？（1）一般默認(rèn)取自己的腘繩肌腱（股薄肌+半腱?。?，優(yōu)點(diǎn)：排異性小，經(jīng)濟(jì)，遠(yuǎn)期效果好；（2）少了兩根肌腱有何影響：除了傷口有點(diǎn)痛外，只有在做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)大腿內(nèi)側(cè)有15%肌力丟失，對(duì)普通人基本無(wú)影響；（3）異體肌腱重建可以用嗎：PCL對(duì)肌腱直徑要求較高，常有自己肌腱不夠粗情況，可以考慮使用異體肌腱，但是有較小的排異反應(yīng)的可能性；（4）自體肌腱不夠粗怎么辦：部分患者肌腱過(guò)短過(guò)細(xì)，無(wú)法滿足移植物直徑和長(zhǎng)度，方案一：術(shù)側(cè)外踝補(bǔ)取腓長(zhǎng)肌腱前1/2，不會(huì)對(duì)下肢肌力、活動(dòng)度造成明顯影響；方案二：購(gòu)買(mǎi)異體肌腱作為補(bǔ)充；（5）何時(shí)用人工韌帶：需快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，多根韌帶損傷，或者年紀(jì)＞40歲可考慮。價(jià)格貴，排異性，有使用壽命，遠(yuǎn)期要做翻修。10、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（1）發(fā)熱：術(shù)后第二天下午開(kāi)始的低燒，持續(xù)至第三天早晨；然后下午又繼續(xù)發(fā)燒；一般持續(xù)一周，不是感染，為機(jī)體自我保護(hù)的吸收熱，屬正常并發(fā)癥；（2）小腿前方內(nèi)側(cè)麻木：隱神經(jīng)肉眼不可見(jiàn)的小分支從此處經(jīng)過(guò)，取肌腱切口可能切到，表現(xiàn)為手敲該區(qū)域麻木，逐漸恢復(fù)，視為正常并發(fā)癥。（3）PCL重建術(shù)后殘留膝關(guān)節(jié)后方松弛：因?yàn)槠渖斫Y(jié)構(gòu)原因?qū)е翽CL重建術(shù)后遠(yuǎn)期比ACL重建術(shù)后容易出現(xiàn)松弛，除了手術(shù)因素（膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷處理不當(dāng)、股骨骨隧道定位不佳、脛骨平臺(tái)后傾角過(guò)?。┩?，更多是術(shù)后康復(fù)不合理，過(guò)早運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的。所以術(shù)后要嚴(yán)格按照醫(yī)生囑咐康復(fù)。11、需要拄拐多久？何時(shí)恢復(fù)正常行走？術(shù)后第二天鼓勵(lì)拄拐下床活動(dòng)，但要預(yù)防患肢腫脹，逐漸增加下地時(shí)長(zhǎng)和頻率。早期都應(yīng)拄雙拐，患肢避免負(fù)重，拄拐時(shí)間：主要取決于半月板縫合針數(shù)，單純重建未縫合半月板的2-4周；縫合2針左右或后角縫合的6-8周；縫合4針以上，特別是桶柄樣撕裂縫合一圈的，術(shù)后2-3月恢復(fù)正常行走。患肢恢復(fù)負(fù)重需要一個(gè)過(guò)程，先放掉健側(cè)拐杖，患膝拄單拐，從半負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重（1-2周），完全放掉拐杖。12、內(nèi)植物需要取出嗎？何時(shí)拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶固定的袢鋼板和擠壓釘，以及半月板縫縫線無(wú)需取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門(mén)診復(fù)查，及時(shí)調(diào)整康復(fù)策略。13、何時(shí)可以運(yùn)動(dòng)？術(shù)后2-3月脫拐恢復(fù)正常生活，3個(gè)月可慢跑、游泳等非對(duì)抗性活動(dòng)，半年后輕度對(duì)抗性活動(dòng)，劇烈對(duì)抗運(yùn)動(dòng)要至少1年以上，具體以門(mén)診復(fù)查核磁后為準(zhǔn)。附：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計(jì)劃總則：——循序漸進(jìn)（每天有進(jìn)步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）1、不同患者因體質(zhì)、性格、手術(shù)種類不同，康復(fù)強(qiáng)度、速度均有所不同。大家最好不要類比或?qū)⑵渌t(yī)生、醫(yī)院的康復(fù)計(jì)劃照搬；2、冰敷：術(shù)后即刻開(kāi)始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。手術(shù)后冰敷時(shí)間要持續(xù)三個(gè)月甚至更久！只要膝關(guān)節(jié)感覺(jué)熱就還要冰敷！3、腫脹：術(shù)后3月內(nèi)關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹反復(fù)，通常加強(qiáng)冰敷或休息1-3天后會(huì)消退。但持續(xù)的腫脹或關(guān)節(jié)發(fā)熱應(yīng)及時(shí)咨詢主刀醫(yī)生。4、疼痛和彈響：后交叉韌帶重建與半月板修復(fù)后通常不會(huì)出現(xiàn)難以忍受的疼痛！術(shù)后3月鍛煉中會(huì)出現(xiàn)膝前、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等處疼痛，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕牽拉所致，減量或休息1-3天后即可，疼痛不持續(xù)即可。如疼痛持續(xù)，及時(shí)咨詢您的主刀醫(yī)生；有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，疼痛可能時(shí)間長(zhǎng)些，但只要循序漸進(jìn)大都能恢復(fù)。有些人術(shù)后三個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)之后的彈響，有些人手術(shù)后幾個(gè)月或者一兩年，也會(huì)出現(xiàn)。通常這些彈響是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)里邊的疤痕所致。這些彈響不引起疼痛，是沒(méi)有關(guān)系的。如果彈響想持續(xù)超過(guò)兩周要看醫(yī)生。5、肌肉訓(xùn)練積極進(jìn)行：后交叉韌帶損傷后，股四頭肌會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，所以準(zhǔn)備手術(shù)的朋友不要帶護(hù)具，防止萎縮加重！手術(shù)后肌肉萎縮會(huì)加重，特別是術(shù)后2-3周，所以大家一定要特別注意鍛煉股四頭?。∽≡簳r(shí)鍛煉踝泵、直抬腿，鍛煉頻度為5分鐘/小時(shí)，5kg-20kg，次數(shù)不限；回家后就可以開(kāi)始進(jìn)行以坐位靜力負(fù)重為主的鍛煉（小腿向前向上抬起后靜止不動(dòng)，大腿不懸空）。每次堅(jiān)持到肌肉極度酸脹（要維持5分鐘以上，最好20分鐘以上），休息6-8秒后繼續(xù)鍛煉，直到力竭（或累計(jì)30分鐘）為一組，每天3-4組；重量以自己能承受的最大重量為度。肌肉容量的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，可以通過(guò)測(cè)量比較兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上15cm大腿周徑來(lái)動(dòng)態(tài)觀察康復(fù)效果。通常雙側(cè)大腿周徑相差1cm以內(nèi)表示肌肉恢復(fù)80%。靜蹲練習(xí)選擇進(jìn)行的前提是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)彎曲角度沒(méi)有超過(guò)90度、被動(dòng)彎曲沒(méi)有超過(guò)120度、沒(méi)有半月板縫合情況下可以進(jìn)行（PCL術(shù)后主動(dòng)彎曲超過(guò)90度后就不適合靜蹲了）。靜蹲時(shí)，兩腿邁前一大步，小腿與地面垂直，大腿與墻面成45-60度左右?jiàn)A角，可以摸到膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)肌肉緊張為好。每天累計(jì)30分鐘即可，如果不腫脹，也可以每天2次30分鐘；提踵鍛煉鼓勵(lì)進(jìn)行在醫(yī)生計(jì)劃中可以全負(fù)重后即可進(jìn)行，每天累計(jì)30分鐘，或每天2次30分鐘；6、屈伸練習(xí)：出院前可達(dá)90度，回家后在膝關(guān)節(jié)彎曲能過(guò)90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度彎曲1-2次，膝關(guān)節(jié)后方放可樂(lè)瓶把脛骨往前頂。術(shù)后2周--3月內(nèi)彎曲最大限度是120度！三個(gè)月內(nèi)不要明顯超過(guò)120度（不要比較容易過(guò)120，如果明顯過(guò)了120，必須用支具降到120左右），每次10分鐘，并在彎曲前、后冰敷。彎曲角度會(huì)有反復(fù)，但只要維持膝關(guān)節(jié)彎曲＞90，＜120度，術(shù)后3月后彎曲會(huì)越來(lái)越自如，要等手術(shù)三個(gè)月后再過(guò)120度（三個(gè)月后PCL基本存活，開(kāi)始有一定的延伸性）。如彎曲困難可適當(dāng)增加次數(shù)，或聯(lián)系主管醫(yī)生。（膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)慕┯灿欣陧g帶的存活、塑性）7、支具：我們的觀察不戴支具50%發(fā)生松弛，特別是手術(shù)以后關(guān)節(jié)比較容易彎曲的患者。故要戴，睡覺(jué)時(shí)候也需要戴上！通常三個(gè)月長(zhǎng)支具，三個(gè)月短支具；支具小腿部分后方（脛骨后面）用8810cm的毛巾墊好，使脛骨上部向前推，減少后交叉韌帶的受力。如果膝關(guān)節(jié)彎屈順利，支具0度，每天被動(dòng)彎屈＞90度、＜120度1-2次即可。如果膝關(guān)節(jié)彎屈困難，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，支具30-60度，每天被動(dòng)彎屈＞90度、＜120度2-4次。直到術(shù)后三個(gè)月才開(kāi)始?jí)哼^(guò)120度。8、負(fù)重與步態(tài)練習(xí)：?jiǎn)渭兒蠼徊骓g帶重建的患者，手術(shù)后即可進(jìn)行雙拐保護(hù)下的全負(fù)重鍛煉；半月板縫合的患者，4-6周開(kāi)始雙拐負(fù)重、6-8周單拐負(fù)重、8-12周恢復(fù)到全負(fù)重；恢復(fù)完全負(fù)重后，即可進(jìn)行步態(tài)鍛煉，并盡量在恢復(fù)完全負(fù)重后2-4周后逐漸恢復(fù)正常行走。9、恢復(fù)日常生活與運(yùn)動(dòng)術(shù)后恢復(fù)日常生活的時(shí)間：以上述可以完全負(fù)重開(kāi)始，沒(méi)有縫合半月板的，4-6周爭(zhēng)取基本恢復(fù)日常生活；半月板縫合較多（＞4針）的，術(shù)后三月恢復(fù)正常生活。半月板縫合2針左右或后角縫合的，術(shù)后8-10周恢復(fù)正常生活。手術(shù)后六個(gè)月，雖然韌帶尚未塑形，但已經(jīng)有部分功能，所以在這個(gè)時(shí)期可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?、自行?chē)、游泳等的膝關(guān)節(jié)前后方向的鍛煉，但不要超過(guò)一個(gè)小時(shí)。由于韌帶與半月板完全塑性需要2年左右的時(shí)間，所以恢復(fù)需要側(cè)方扭曲的體育運(yùn)動(dòng)一定要足夠的時(shí)間。通常是1年半后開(kāi)始恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)，2年后根據(jù)MRI復(fù)查情況恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，但一定要記住一旦恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，一定要每三月復(fù)查MRI。10、復(fù)查時(shí)間：（1）術(shù)后3月內(nèi)每2-4周復(fù)查一次；6月內(nèi)每4-6周復(fù)查一次；2年內(nèi)每3-6月復(fù)查一次；（2）以下情況需要及時(shí)復(fù)查:i)康復(fù)狀態(tài)擬有較大改變或轉(zhuǎn)折時(shí)ii)主動(dòng)彎曲過(guò)90度，或被動(dòng)彎曲過(guò)120度時(shí)iii）不適感持續(xù)超過(guò)3天以上時(shí)（3）復(fù)查MRI的時(shí)間通常每半年要復(fù)查MRI，看PCL塑性情況，以及看前一段時(shí)間PCL對(duì)該中強(qiáng)度的生活節(jié)奏是否適應(yīng)，表現(xiàn)為PCL在MRI上的信號(hào)改變。

1、前交叉韌帶（AnteriorCrucaiteLigament，ACL）是什么?前交叉韌帶，前十字韌帶，前叉，ACL，說(shuō)的都是一個(gè)東西。左圖是一張從正面看膝關(guān)節(jié)的圖，中間有一個(gè)像拱橋一樣的結(jié)構(gòu)，這個(gè)叫做髃間窩。有兩根前后呈十字狀交叉的韌帶，前面這個(gè)叫做前交叉韌帶（紅色），后面那一根就叫做后交叉韌帶。右顯示的是前交叉韌帶斷裂的情況。2、前交叉韌帶的作用和損傷機(jī)制前交叉韌帶損傷一般由極大的非接觸扭轉(zhuǎn)暴力所致，如在打籃球、踢足球起跳落地時(shí)扭傷導(dǎo)致，受傷時(shí)候可以聽(tīng)見(jiàn)膝關(guān)節(jié)“啪”的一聲響，膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，伴或者不伴膝關(guān)節(jié)交鎖，卡壓，半數(shù)以上合并有不同程度的半月板撕裂。3、前叉韌帶有什么作用?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用：防止股骨過(guò)度后移或脛骨過(guò)度前移，以及膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和過(guò)度旋轉(zhuǎn)。4、“前交叉韌帶損傷”和“前交叉韌帶斷裂”有什么不同很多患友拿著核磁共振的報(bào)告來(lái)問(wèn)“醫(yī)生，我的報(bào)告寫(xiě)的是前交叉韌帶損傷，應(yīng)該沒(méi)有斷裂吧？”。其實(shí)，在臨床工作中，前交叉韌帶一旦損傷，絕大多數(shù)都是完全斷裂，部分?jǐn)嗔训牟±苌?，基本上可以認(rèn)為“前交叉韌帶損傷”就等于“前交叉韌帶斷裂”，是同一件事的不同說(shuō)法。5、前交叉韌帶斷裂后去針灸理療、康復(fù)鍛煉，可以自己長(zhǎng)好嗎？前交叉韌帶斷裂后，自行愈合的幾率極低，目前無(wú)證據(jù)表明物理療法對(duì)愈合有效。即便有些斷裂的韌帶能夠部分愈合，也很難完全恢復(fù)到正常的形態(tài)和張力，其維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的能力會(huì)減弱。對(duì)于年輕的患者，重建手術(shù)是唯一的選擇。6、手術(shù)的必要性前交叉韌帶損傷后急性期手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后康復(fù)困難。一般回家冰敷消腫2周以上再考慮手術(shù)，這時(shí)候患者膝關(guān)節(jié)不再腫痛，基本能滿足日常生活，為什么還要做手術(shù)？（1）改善癥狀：仍有疼痛，卡壓，關(guān)節(jié)不穩(wěn)；（2）有運(yùn)動(dòng)需求：老年患者和沒(méi)有運(yùn)動(dòng)需求的患者可以不做手術(shù)。有運(yùn)動(dòng)需求患者做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)有患肢無(wú)力感，特別是折返跑，變相時(shí)候感覺(jué)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，需要手術(shù)干預(yù)；（3）保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨：受傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，軟骨磨損加劇，膝關(guān)節(jié)退變加速，手術(shù)遠(yuǎn)期效果可延緩膝關(guān)節(jié)老化；同時(shí)修復(fù)受傷的半月板。7、需要麻醉和住院?jiǎn)?？關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，仍需要住院，進(jìn)入大手術(shù)室完成，麻醉方式一般為全麻/腰麻，具體由麻醉師決定。8、手術(shù)怎么做？創(chuàng)傷大嗎？取大腿內(nèi)側(cè)兩根肌腱，編織成一束，從小腿（脛骨）向大腿（股骨）打一條骨道，將肌腱拉入骨道內(nèi)，大腿側(cè)用微型鈦合金鋼板固定，小腿側(cè)生物釘固定，合并半月板損傷的視撕裂部位、大小、類型進(jìn)行修整、縫合或切除，原則上盡量保留外形，能縫盡量縫。屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，膝關(guān)節(jié)前內(nèi)方有個(gè)3-4cm取腱切口，膝關(guān)節(jié)前方3個(gè)小洞。9、選用什么樣的肌腱作為移植物？（1）一般默認(rèn)取自己的腘繩肌腱（股薄肌+半腱肌），優(yōu)點(diǎn)：排異性小，經(jīng)濟(jì)，遠(yuǎn)期效果好；（2）少了兩根筋有何影響：除了傷口有點(diǎn)痛外，只有在做高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)大腿內(nèi)側(cè)有15%肌力丟失，對(duì)普通人基本無(wú)影響；（3）肌腱不夠粗怎么辦：部分患者肌腱過(guò)短過(guò)細(xì)，無(wú)法滿足移植物直徑和長(zhǎng)度，方案一：術(shù)側(cè)外踝補(bǔ)取腓長(zhǎng)肌腱前1/2，不會(huì)對(duì)下肢肌力、活動(dòng)度造成明顯影響；方案二：購(gòu)買(mǎi)異體肌腱作為補(bǔ)充；（4）為什么少用純異體肌腱重建：排異性大，價(jià)格貴，遠(yuǎn)期效果不如自體；（5）何時(shí)用人工韌帶：需快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，多根韌帶損傷，或者年紀(jì)＞40歲可考慮。價(jià)格貴，排異性，有使用壽命，遠(yuǎn)期要做翻修。10、術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥（1）發(fā)熱：術(shù)后第二天下午開(kāi)始的低燒，持續(xù)至第三天早晨；然后下午又繼續(xù)發(fā)燒；一般持續(xù)一周，不是感染，為機(jī)體自我保護(hù)的吸收熱，屬正常并發(fā)癥；（2）小腿前方內(nèi)側(cè)麻木：隱神經(jīng)肉眼不可見(jiàn)的小分支從此處經(jīng)過(guò)，取肌腱切口可能切到，表現(xiàn)為手敲該區(qū)域麻木，逐漸恢復(fù)，視為正常并發(fā)癥。11、需要拄拐多久？何時(shí)恢復(fù)正常行走？術(shù)后第二天鼓勵(lì)拄拐下床活動(dòng)，但要預(yù)防患肢腫脹，逐漸增加下地時(shí)長(zhǎng)和頻率。早期都應(yīng)拄雙拐，患肢避免負(fù)重，拄拐時(shí)間：主要取決于半月板縫合針數(shù)，單純重建未縫合半月板的2-4周；縫合2針左右或后角縫合的6-8周；縫合4針以上，特別是桶柄樣撕裂縫合一圈的，術(shù)后2-3月恢復(fù)正常行走?；贾謴?fù)負(fù)重需要一個(gè)過(guò)程，先放掉健側(cè)拐杖，患膝拄單拐，從半負(fù)重過(guò)渡到完全負(fù)重（1-2周），完全放掉拐杖。12、內(nèi)植物需要取出嗎？何時(shí)拆線復(fù)查？關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶固定的袢鋼板和擠壓釘，以及半月板縫縫線無(wú)需取出。術(shù)后皮膚傷口2-3天換藥一次，12-14天皮膚拆線；建議術(shù)后2周、1月、3月、半年、1年門(mén)診復(fù)查，及時(shí)調(diào)整康復(fù)策略。13、何時(shí)可以運(yùn)動(dòng)？術(shù)后2-3月脫拐恢復(fù)正常生活，3個(gè)月可慢跑、游泳等非對(duì)抗性活動(dòng)，半年后輕度對(duì)抗性活動(dòng)，劇烈對(duì)抗運(yùn)動(dòng)要至少1年以上，具體以門(mén)診復(fù)查核磁后為準(zhǔn)。附：膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)計(jì)劃總則：——循序漸進(jìn)（每天有進(jìn)步）適可而止（關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱不加重）1.不同患者因體質(zhì)、性格、手術(shù)種類不同，康復(fù)強(qiáng)度、速度均有所不同。大家最好不要類比或?qū)⑵渌t(yī)生、醫(yī)院的康復(fù)計(jì)劃照搬；2.冰敷：術(shù)后即刻開(kāi)始，每次15-20分鐘，每日4-6次。如關(guān)節(jié)腫、發(fā)熱明顯，冰敷次數(shù)可適當(dāng)增加；防止凍傷。手術(shù)后冰敷時(shí)間要持續(xù)三個(gè)月甚至更久！只要膝關(guān)節(jié)感覺(jué)熱就還要冰敷！3.腫脹：術(shù)后3月內(nèi)關(guān)節(jié)有不同程度的腫脹反復(fù)，通常加強(qiáng)冰敷或休息1-3天后會(huì)消退。但持續(xù)的腫脹或關(guān)節(jié)發(fā)熱應(yīng)及時(shí)咨詢主刀醫(yī)生。4.疼痛和彈響：前交叉韌帶重建與半月板修復(fù)后通常不會(huì)出現(xiàn)難以忍受的疼痛！術(shù)后3月鍛煉中會(huì)出現(xiàn)膝前、內(nèi)側(cè)、后外側(cè)等處疼痛，通常為關(guān)節(jié)內(nèi)疤痕牽拉所致，減量或休息1-3天后即可，疼痛不持續(xù)即可。如疼痛持續(xù)，及時(shí)咨詢您的主刀醫(yī)生；有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，疼痛可能時(shí)間長(zhǎng)些，但只要循序漸進(jìn)大都能恢復(fù)。有些人術(shù)后三個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)之后的彈響，有些人手術(shù)后幾個(gè)月或者一兩年，也會(huì)出現(xiàn)。通常這些彈響是因?yàn)橄リP(guān)節(jié)里邊的疤痕所致。這些彈響不引起疼痛，是沒(méi)有關(guān)系的。如果彈響想持續(xù)超過(guò)兩周要看醫(yī)生。5.肌肉訓(xùn)練積極進(jìn)行：前交叉韌帶損傷后，股四頭肌會(huì)出現(xiàn)不同程度的萎縮，所以準(zhǔn)備手術(shù)的朋友不要帶護(hù)具，防止萎縮加重！手術(shù)后肌肉萎縮會(huì)加重，特別是術(shù)后2-3周，所以大家一定要特別注意鍛煉股四頭??！住院時(shí)鍛煉踝泵、直抬腿，鍛煉頻度為5分鐘/小時(shí)，5kg-20kg，次數(shù)不限；回家后就可以開(kāi)始進(jìn)行以坐位靜力負(fù)重為主的鍛煉（小腿向前向上抬起后靜止不動(dòng)，大腿不懸空）。每次堅(jiān)持到肌肉極度酸脹（要維持5分鐘以上，最好20分鐘以上），休息6-8秒后繼續(xù)鍛煉，直到力竭（或累計(jì)30分鐘）為一組，每天3-4組；重量以自己能承受的最大重量為度。肌肉容量的提高是關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，可以通過(guò)測(cè)量比較兩側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上15cm大腿周徑來(lái)動(dòng)態(tài)觀察康復(fù)效果。通常雙側(cè)大腿周徑相差1cm以內(nèi)表示肌肉恢復(fù)80%。靜蹲練習(xí)選擇進(jìn)行的前提是膝關(guān)節(jié)主動(dòng)彎曲角度沒(méi)有超過(guò)90度、被動(dòng)彎曲沒(méi)有超過(guò)120度、沒(méi)有半月板縫合情況下可以進(jìn)行（acl術(shù)后主動(dòng)彎曲超過(guò)90度后就不適合靜蹲了）。靜蹲時(shí)，兩腿邁前一大步，小腿與地面垂直，大腿與墻面成45-60度左右?jiàn)A角，可以摸到膝關(guān)節(jié)上方內(nèi)側(cè)肌肉緊張為好。每天累計(jì)30分鐘即可，如果不腫脹，也可以每天2次30分鐘；提踵鍛煉鼓勵(lì)進(jìn)行在醫(yī)生計(jì)劃中可以全負(fù)重后即可進(jìn)行，每天累計(jì)30分鐘，或每天2次30分鐘；6.屈伸練習(xí)：出院前可達(dá)90度，回家后在膝關(guān)節(jié)彎曲能過(guò)90度+能完全伸直的前提下，每日最大限度彎曲1-2次，術(shù)后2周--3月內(nèi)彎曲最大限度是120度！三個(gè)月內(nèi)不要明顯超過(guò)120度（不要比較容易過(guò)120，如果明顯過(guò)了120，必須用支具降到120左右），每次10分鐘，并在彎曲前、后冰敷。彎曲角度會(huì)有反復(fù)，但只要維持膝關(guān)節(jié)彎曲＞90，＜120度，術(shù)后3月后彎曲會(huì)越來(lái)越自如，要等手術(shù)三個(gè)月后再過(guò)120度（三個(gè)月后acl基本存活，開(kāi)始有一定的延伸性）。如彎曲困難可適當(dāng)增加次數(shù)，或聯(lián)系主管醫(yī)生。（膝關(guān)節(jié)適當(dāng)?shù)慕┯灿欣陧g帶的存活、塑性）7.支具：我們的觀察不戴支具50%發(fā)生松弛，特別是手術(shù)以后關(guān)節(jié)比較容易彎曲的患者。故要戴！通常三個(gè)月長(zhǎng)支具，三個(gè)月短支具；支具小腿部分前方（脛骨前面）用8810cm的毛巾墊好，使脛骨上部向后推，減少前交叉韌帶的受力。如果膝關(guān)節(jié)彎屈順利，支具0度，每天被動(dòng)彎屈＞90度、＜120度1-2次即可。如果膝關(guān)節(jié)彎屈困難，在主管醫(yī)生的指導(dǎo)下，支具30-60度，每天被動(dòng)彎屈＞90度、＜120度2-4次。直到術(shù)后三個(gè)月才開(kāi)始?jí)哼^(guò)120度。8.負(fù)重與步態(tài)練習(xí)：?jiǎn)渭兦敖徊骓g帶重建的患者，手術(shù)后即可進(jìn)行雙拐保護(hù)下的全負(fù)重鍛煉；半月板縫合的患者，4-6周開(kāi)始雙拐負(fù)重、6-8周單拐負(fù)重、8-12周恢復(fù)到全負(fù)重；恢復(fù)完全負(fù)重后，即可進(jìn)行步態(tài)鍛煉，并盡量在恢復(fù)完全負(fù)重后2-4周后逐漸恢復(fù)正常行走；上下樓梯鍛煉：由于ACL足跡本體感覺(jué)恢復(fù)需要9月左右，所以通常9月左右完全恢復(fù)上下樓；9.恢復(fù)日常生活與運(yùn)動(dòng)術(shù)后恢復(fù)日常生活的時(shí)間：以上述可以完全負(fù)重開(kāi)始，沒(méi)有縫合半月板的，4-6周爭(zhēng)取基本恢復(fù)日常生活；半月板縫合較多（＞4針）的，術(shù)后三月恢復(fù)正常生活。半月板縫合2針左右或后角縫合的，術(shù)后8-10周恢復(fù)正常生活。手術(shù)后六個(gè)月，雖然韌帶尚未塑形，但已經(jīng)有部分功能，所以在這個(gè)時(shí)期可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)穆?、自行?chē)、游泳等的膝關(guān)節(jié)前后方向的鍛煉，但不要超過(guò)一個(gè)小時(shí)。由于韌帶與半月板完全塑性需要2年左右的時(shí)間，所以恢復(fù)需要側(cè)方扭曲的體育運(yùn)動(dòng)一定要足夠的時(shí)間。通常是1年半后開(kāi)始恢復(fù)性運(yùn)動(dòng)，2年后根據(jù)MRI復(fù)查情況恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，但一定要記住一旦恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，一定要每三月復(fù)查MRI。10.復(fù)查時(shí)間：（1）術(shù)后3月內(nèi)每2-4周復(fù)查一次；6月內(nèi)每4-6周復(fù)查一次；2年內(nèi)每3-6月復(fù)查一次；（2）以下情況需要及時(shí)復(fù)查:i)康復(fù)狀態(tài)擬有較大改變或轉(zhuǎn)折時(shí)ii)主動(dòng)彎曲過(guò)90度，或被動(dòng)彎曲過(guò)120度時(shí)iii）不適感持續(xù)超過(guò)3天以上時(shí)（3）復(fù)查MRI的時(shí)間通常每半年要復(fù)查MRI，看ACL塑性情況，以及看前一段時(shí)間ACL對(duì)該中強(qiáng)度的生活節(jié)奏是否適應(yīng)，表現(xiàn)為ACL在MRI上的信號(hào)改變。

前交叉韌帶材料選擇：通常我們需要選取患者自體1-2根肌腱，來(lái)做韌帶重建的移植物。目前最常用的自體肌腱為半腱肌肌腱和股薄肌肌腱，他們位于大腿的內(nèi)后方。取這兩條肌腱不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生明顯的影響，因此是最常用的自體肌腱移植物。除此以外，也可以選用異體肌腱或人工肌腱作為移植物來(lái)源進(jìn)行韌帶重建，但花費(fèi)更加昂貴。韌帶的重建過(guò)程，我們先會(huì)分別在股骨和脛骨制作肌腱移植所需的骨隧道來(lái)容納移植的肌腱，然后通過(guò)引線將編制好的肌腱移植物穿入骨道，最后通過(guò)鈦板懸吊或螺釘擠壓等多種固定方式對(duì)移植重建的韌帶進(jìn)行固定。