心包積液

一位初次拿著超聲心動(dòng)圖報(bào)告來(lái)門診就診的心包積液（中-大量）患者，應(yīng)該怎么辦？首先，需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的病史詢問(wèn)和詳細(xì)的查體，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否不穩(wěn)定（有無(wú)急性心包填塞表現(xiàn)），如果患者不穩(wěn)定，應(yīng)收住院，做緊急處理，其次，如果患者血流動(dòng)力學(xué)和癥狀都比較穩(wěn)定，可考慮在門診完成其他輔助檢查（比如BNP、心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能、白蛋白和血常規(guī)等；影像學(xué)檢查明確是孤立的心包積液，還是合并有胸腔積液、腹腔積液等多漿膜腔積液）來(lái)尋找心包積液病因色線索，如果預(yù)判患者心衰可能性較大，可以考慮先給予患者一個(gè)無(wú)創(chuàng)傷的試驗(yàn)性治療機(jī)會(huì)（比如利尿、容量管理等）。再者，如果治療后隨診發(fā)現(xiàn)效果不佳，或積液還在進(jìn)一步增加，應(yīng)該將患者收住院進(jìn)行進(jìn)一步的診治（CMR，必要時(shí)LGE；心包穿刺、漂浮導(dǎo)管，甚或心肌或外周組織活檢，比如心肌淀粉樣變性導(dǎo)致限制性心肌病等）。

有一位晚期肺癌的患者，最近覺(jué)得憋氣比較嚴(yán)重，并且雙下肢出現(xiàn)了水腫，復(fù)查完胸部CT，家屬帶著片子過(guò)來(lái)找我看。從CT片中可以看到這位患者出現(xiàn)了大量的心包積液，心包積液的深度已經(jīng)超過(guò)三厘米。家屬問(wèn)，這種情況是不是說(shuō)明病情比較嚴(yán)重了？確實(shí)是這樣，有些肺癌患者到了晚期，就會(huì)侵犯心包，引起心包積液，一般認(rèn)為深度超過(guò)兩厘米，就屬于大量心包積液。大量的心包積液會(huì)擠壓心臟，讓心臟跳動(dòng)沒(méi)有那么用力，引起全身的水腫，其中就包括雙下肢水腫，這種情況還是比較嚴(yán)重和危險(xiǎn)的。這時(shí)一方面需要進(jìn)行心包穿刺引流，把心包積液引出來(lái)緩解患者的癥狀，另一方面要進(jìn)行針對(duì)肺癌的系統(tǒng)治療，如果治療沒(méi)有效果，心包積液還會(huì)再次產(chǎn)生，這時(shí)，患者的生存期就不會(huì)太長(zhǎng)了，家屬也要做好心理準(zhǔn)備。

在肺癌處于晚期的時(shí)候，癌細(xì)胞會(huì)隨著血流在體內(nèi)播散，導(dǎo)致身體其它部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。肺癌轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的心包積液是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，治療不及時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡。那么，肺癌患者出現(xiàn)心包積液該怎么辦呢？心包是心臟外面的一層薄膜，能夠起到保護(hù)作用。這層薄膜很堅(jiān)韌，但伸縮性較小，我們可以把它想象成心臟外面一層封閉的“汽車貼膜”。肺癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移到心包之后，心包內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的液體，也就是所謂的“心包積液”。由于心包內(nèi)部是一個(gè)大小相對(duì)固定的空間，積液多了以后就會(huì)占據(jù)心臟跳動(dòng)的位置，導(dǎo)致心臟搏動(dòng)受限，無(wú)法為身體提供足夠的血液。當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)心包積液的時(shí)候，通常會(huì)伴有不同程度的呼吸困難癥狀，頭暈、胸痛、心悸、下肢浮腫、低血壓也相當(dāng)常見(jiàn)。當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，要及時(shí)就醫(yī)以排除心包積液可能。如果心臟超聲檢查明確存在心包積液，并且積液量較大的情況下，醫(yī)生會(huì)緊急進(jìn)行心包穿刺置管，將積液引流出來(lái)，以避免更為嚴(yán)重的后果。肺癌所致的心包積液為癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移所引起，因此通常不會(huì)采用外科手術(shù)治療，而是選擇有效的全身治療。靶向治療、免疫治療和化療都屬于可以選用的全身治療。這些治療能夠在整體控制肺癌，同樣也可以減少心包積液。除了全身治療之外，局部治療也有助于改善肺癌伴心包積液患者的癥狀。例如在心包置管的基礎(chǔ)上對(duì)心包腔內(nèi)注射抗癌藥物、抗血管生成藥物或硬化劑等。放療也可用于肺癌所致心包積液，但通常不作為首選。心包積液的出現(xiàn)預(yù)示著肺癌已經(jīng)發(fā)展到了相當(dāng)晚期，因此在治療方面建議多學(xué)科聯(lián)合，通過(guò)局部和全身的綜合措施來(lái)控制積液，以延長(zhǎng)肺癌患者的生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量。?