心包炎

這個是一位70歲的男性，身體素質(zhì)還行。平時不抽煙不喝酒。比較消瘦。因為雙側(cè)胸腔積液反復(fù)發(fā)作。決心做手術(shù)。我們給他做了心包剝脫，?部分肺切除，手術(shù)比較順利，術(shù)后恢復(fù)也好。看來平時的健康生活還是有很大的幫助。

患者四個月前在外院診斷為食管鱗癌，轉(zhuǎn)入我科的時候情況非常糟糕，嚴重的進食障礙，雙側(cè)胸腔、心包大量積液，心衰，發(fā)熱，電解質(zhì)紊亂。我們首先果斷行左胸腔探查，發(fā)現(xiàn)患者心包積液是由于急性化膿性性心包炎所致！通過心包開窗引領(lǐng)、積極抗感染，患者心衰及發(fā)熱得到控制緩解，這時又檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有一處腫瘤轉(zhuǎn)移灶。我們評估患者身體狀況后予以化療聯(lián)合免疫新輔助治療三個周期，患者吞咽困難癥狀有所緩解，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶基本上消失，今日終于在胸腹腔鏡下順利完成食管腫瘤切除?；叵胝麄€處置過程可以說步步驚心，要是某個環(huán)節(jié)處理不及時，患者就可能危及生命。這里也要贊一下患者家屬，自始至終支持配合醫(yī)生，不拋棄不放棄，醫(yī)患合力病人才能走到今天

脖子作為身體中非常重要的部位，如果發(fā)現(xiàn)脖子上有青筋明顯凸起的話，多與兩種情況有關(guān)：1.肺心病導(dǎo)致的心功能不全，發(fā)生時可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，胸悶，氣短，心悸，心慌，呼吸困難等癥狀。2.心包炎等慢性心臟疾病導(dǎo)致，發(fā)生時可出現(xiàn)胸悶，胸痛，咳嗽，咳痰，呼吸不暢等癥狀。因此，如果發(fā)現(xiàn)脖子部位青筋凸起的話，首先需要做的就是及時去醫(yī)院進行心臟彩超或CT等檢查，看看是否是哪種心臟疾病，盡早做出相應(yīng)治療，以免病情惡化。

“吳醫(yī)生，最近我的胸口經(jīng)常像壓了塊大石頭，出氣不暢，近半年特別明顯，我是不是患上了心臟病？”在這里，吳靈敏醫(yī)生給大家詳細講解“胸悶”，看似最常見的癥狀，背后隱藏著無數(shù)的秘密。答：這是在日常生活中，不少患者經(jīng)常會的困惑，其實胸悶是一種主觀感覺，是癥狀而不是診斷，患者感覺呼吸費力或氣不夠用，通常與氣短同時發(fā)生，許多疾病都可以出現(xiàn)胸悶。有了胸悶不適，我們首先要區(qū)分該癥狀是功能性病變引起，還是器質(zhì)性病變導(dǎo)致。所謂“功能性病變”是由支配器官的神經(jīng)系統(tǒng)的失調(diào)引起，組織結(jié)構(gòu)不發(fā)生改變，病情輕微，一般不會導(dǎo)致嚴重后果；“器質(zhì)性病變”是指該器官或組織系統(tǒng)永久性損害，病變往往是不可逆的。因此，我們首先建議患者不適發(fā)作時就近醫(yī)院或社區(qū)做心電圖，之后到正規(guī)醫(yī)院心血管內(nèi)科就診，在排除功能性胸悶后，要做心臟彩超，胸片、必要時做心臟64排CT檢查、平板運動試驗、肺功能檢測，和抽血化驗心梗三項、血氣分析、D-二聚體等，醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果給予明確診斷，規(guī)范治療。首先要明確患者是否為功能性胸悶，即無器質(zhì)性病變的胸悶。功能性胸悶主要表現(xiàn)是：在門窗密閉、空氣不流通的房間內(nèi)逗留較長時間，或遇到某些不愉快的事情,往往會產(chǎn)生胸悶的感覺，伴或不伴有心前區(qū)針刺樣疼痛，疼痛范圍只有一個點，按壓疼痛的位置會痛，發(fā)作的時間只有幾秒，心電圖提示大致正常或正常，或有時在肩膀或手臂活動時引起胸悶。這一類的胸悶可以稱之為功能性胸悶，不必緊張，經(jīng)過短時間的休息、開窗通風或到室外呼吸鮮空氣、思想放松、適當進行體育鍛煉，轉(zhuǎn)移注意力保持好心情，很快就能恢復(fù)正常。如果胸悶嚴重影響到了患者日常生活，可建議其看精神心理門診，做一個漢密爾頓抑郁量表的篩查以輔助診斷。對于高度懷疑功能性胸悶但又不能確診的患者，可做胸片、心電圖、超聲心動圖、肺功能測定、血液生化等檢查等和病理性胸悶相鑒別。排除功能性胸悶后，我們就要考慮患者是否為病理性胸悶，即有器質(zhì)性病變的胸悶。該胸悶若是由于身體內(nèi)某些器官發(fā)生疾病而引起的，內(nèi)科疾病為主，最常見的依次為冠心病、心律失常、心力衰竭、心包炎、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），和氣胸。心血管疾病引起的“胸悶”主要是由于多種原因?qū)е聶C體的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，體內(nèi)兒苯酚胺分泌增多，后者可使人的肢體血管發(fā)生收縮，心率加快，心臟工作負荷增大，耗氧量增多，因此病人感覺“胸悶”。冠心病只是我們?nèi)粘Ｉ钪械暮喎Q，其全名為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，包括5種類型，無痛性心肌缺血、穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征（包括不穩(wěn)定心絞痛、ST段抬高和不抬高心肌梗死）、缺血性心肌病、猝死。針對該患者的主要主訴“半年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)不適”，若胸悶由體力勞動、情緒激動（如憤怒、焦急、興奮等）、飽食、寒冷、吸煙、心動過速等誘發(fā)，且胸悶不適多發(fā)生在勞累或激動當時，而不是勞累之后，持續(xù)時間在數(shù)分鐘至10余分鐘，很少超過30分鐘，在停止誘發(fā)活動或舌下含服硝酸甘油后胸悶可緩解，則考慮為“穩(wěn)定型心絞痛”。之后，我們需要進一步患者是否有冠心病危險因素，胸悶伴胸疼（可以是緊縮感、灼燒感、甚至瀕死感，而不是針刺感）時抽血化驗心肌肌鈣蛋白I或T、肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）。查血常規(guī)注意有無貧血，必要時檢查甲功5項，了解甲狀腺功能。若胸悶癥狀在休息或輕微活動下可誘發(fā)，則考慮為“不穩(wěn)定心絞痛”，心電圖改變與實驗室檢查與“穩(wěn)定型心絞痛”相似。心律失常，是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。臨床中的“胸悶”最常見于心臟傳導(dǎo)阻滯，可以是間歇性傳導(dǎo)阻滯，也可以是持續(xù)性阻滯，比如竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等。這類疾病有一個共同特別，就是平均心率低于60次/分，可伴有心悸、疲倦、乏力、頭暈、心絞痛等癥狀，心電圖和24小時動態(tài)心電圖即可確診?；颊咴谧杂X“胸悶”發(fā)作時，也可以通過號脈自己數(shù)心跳來判斷。心力衰竭，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和(或)射血功能受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。患者除了“胸悶”感外，還常常伴有不同程度的呼吸困難，最常見的是勞力性呼吸困難和夜間陣發(fā)性呼吸困難，以后者特異性顯著，患者往往在夜間入睡后被憋醒，被迫端坐位呼吸，下肢可伴有或不伴有水腫。醫(yī)生通過體格檢查可發(fā)現(xiàn)，叩診心界擴大，聽診可聞及雙肺濕羅音、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進及舒張期奔馬律。該疾病心臟彩超提示收縮功能減退、射血分數(shù)降低、心腔擴大，瓣膜出現(xiàn)相對關(guān)閉不全。胸片可見心臟擴大、肺淤血表現(xiàn)。抽血化驗利鈉肽明顯升高。心包炎，一般會伴隨胸痛，且疼痛與運動、咳嗽、深呼吸、體位變化、吞咽明顯相關(guān)。心臟彩超檢查可以迅速確診有無心包積液。心電圖可以出現(xiàn)特異性表現(xiàn)：除aVR和V1導(dǎo)聯(lián)外的所有常規(guī)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下抬高，aVR和V1導(dǎo)聯(lián)壓低。肺栓塞，是以各種栓子阻塞肺動脈或分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，患者往往伴有所謂的“三聯(lián)癥”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血。血D-二聚體、血氣分析，心電圖和肺血管CT可綜合確診。慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病。常伴有清晨咳嗽明顯，夜間有陣咳和排痰，劇烈活動時出現(xiàn)氣短或呼吸困難，叩診肺部過清音、心濁音界縮小，聽診雙肺呼吸音減低，部分患者可出現(xiàn)干濕羅音。主觀體檢，結(jié)合肺功能檢查、胸片、肺CT以及血氣分析可以明確診斷。氣胸，通俗來講就是肺破裂漏氣了，患者會有劇烈胸痛，咳嗽，胸悶，呼吸困難。X 線檢查是診斷氣胸的常規(guī)方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，即萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)的氣體交界線。通常發(fā)病較急。除上述7種最常見的病理性胸悶原因外，食管破裂、肺心病、慢支、先天性心臟病、瓣膜病、心肌病、縱隔腫瘤，甚至酸堿代謝失衡等等均會出現(xiàn)胸悶，這就需要正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生結(jié)合患者發(fā)病的誘因、胸悶具體位置、持續(xù)時間、緩解方式、是否有牽涉痛及伴隨癥狀、是否有夜間陣發(fā)性呼吸困難、是否有慢支咳嗽咳痰的表現(xiàn)，和客觀檢查綜合判斷。因此，是否得了“心臟病”，必須在主觀癥狀符合前提下，心電圖、血化驗、心臟64排CT、心臟彩超、胸片、運動平板試驗、肺功能檢測等客觀證據(jù)支持的情況下，有正規(guī)醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生給予最終診斷，而不是一有胸悶就立刻給自己扣上“心臟病”的大帽子。最后，我們還要提醒經(jīng)常發(fā)作胸悶的患者，胸悶發(fā)作時不要驚慌，多數(shù)情況下胸悶的發(fā)作與周圍環(huán)境或情緒的改變有關(guān)，避免到密閉的環(huán)境或保持良好的心情通?？梢员苊庑貝炘俅伟l(fā)作。若已明確診斷有冠心病或曾經(jīng)因胸悶而在心內(nèi)科就診的，特別是伴有胸部緊縮感和大汗時，應(yīng)立即停止手頭工作或正在進行的活動，保持平臥，撥打急救電話或請家屬送醫(yī)院進一步診療，并在就診前自行服用硝酸甘油或速效救心丸，有吸氧條件時可以在送醫(yī)院前先吸氧。經(jīng)常胸悶發(fā)作的患者，若已明確診斷有哮喘病史或慢性阻塞性肺疾病，特別是出現(xiàn)呼吸困難時，可以在就診前先用平喘的藥物。

心肌肌鈣蛋白由 TnC、TnI 和 TnT 三種蛋白組成。當心肌細胞因任何機制受損時，肌鈣蛋白就會釋放到血液中，表現(xiàn)為 cTnI 和 cTnT 升高。 與標準 cTn 相比，高敏 cTn（hs-cTn）可檢測出遠低于正常參考人群第 99 百分位數(shù)（0.04 ng/mL）的 cTn，敏感性的升高使可檢出 cTn 的患者數(shù)量顯著增加，為鑒別診斷帶來挑戰(zhàn)。 值得注意的是，盡管引起 cTn 升高的病因眾多，但不同疾病 cTn 升高的程度并不相同，結(jié)合臨床表現(xiàn)有助于鑒別診斷。 下面逐一詳述。 一、除 ACS 外，引起 cTn 升高的心臟原因： 01. 急性心包炎 雖然在心包中無肌鈣蛋白，但由于心外膜參與炎癥過程，肌鈣蛋白可能升高。此外，還可能發(fā)生一些心肌損傷。急性心包炎的肌鈣蛋白釋放模式與 ACS 相似。 急性心包炎與 ACS 可能同時存在，因此肌鈣蛋白不能用于兩者的鑒別診斷。但與 ACS 不同，肌鈣蛋白陽性與急性心包炎不良預(yù)后無關(guān)。 02. 急性心肌炎 急性心肌炎與 MI 均存在胸痛、節(jié)段性室壁運動異常和心肌壞死。在活檢證實心肌炎的研究人群中，肌鈣蛋白陽性率為 34%。 研究還發(fā)現(xiàn)，肌鈣蛋白比 CK-MB 更敏感，與急性心肌炎后 1 個月的心衰癥狀相關(guān)性良好。cTn 持續(xù)升高的時間與炎癥的嚴重程度有關(guān)。 03. 心肌病 Takotsubo 心肌病，通常稱為應(yīng)激性心肌病或心臟破裂綜合征。這種心肌病最常影響具有潛在情緒或生理應(yīng)激的老年女性，在男性和年輕患者中很少發(fā)生。 該疾病被認為與兒茶酚胺誘導(dǎo)的心肌損傷、多支心外膜或多支血管痙攣以及局灶性心肌炎癥同時發(fā)生?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為胸痛和/或呼吸困難。 ECG 可顯示 ST 段抬高伴肌鈣蛋白升高。肌鈣蛋白升高通常在前 24 h 內(nèi)達到峰值，但與 ST 段抬高型 MI 患者相比，升高幅度較低。 04. 心動過速 室上性或室性心動過速、房顫伴高心室反應(yīng)或任何其他心動過速均可能通過增加心肌需氧量而引起肌鈣蛋白升高，而不伴心外膜冠狀動脈狹窄。血流動力學受損導(dǎo)致的暫時性心肌細胞損傷是造成這一現(xiàn)象的機制。 05. 心肌挫傷 由于心肌細胞完整性受損，直接心臟創(chuàng)傷可能引起肌鈣蛋白升高。 Velhamos 等入選了 333 例直接心肌挫傷患者，檢查肌鈣蛋白水平的預(yù)測價值。連續(xù)評價 ECG、肌鈣蛋白測量值以及選擇性超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)，ECG 和 cTnT 的陰性結(jié)果可直接排除鈍性心臟創(chuàng)傷，而單獨使用 cTnI 的陰性預(yù)測值為 94%。 二、引起 cTn 升高的非心源性原因： 01. 慢性腎臟病 ACS 是終末期腎病患者的首要死因，然而使用肌鈣蛋白進行診斷并不準確，原因是即使未發(fā)生急性缺血事件 cTn 水平也可能升高。 心衰是慢性腎病的常見合并癥，前負荷和心肌應(yīng)變增加導(dǎo)致心肌收縮蛋白損傷，后者泄漏到循環(huán)中。腎臟清除率降低是肌鈣蛋白升高的另一原因。 在腎衰竭中，cTnT 升高比 cTnI 更常見。cTnI 在血液中不太穩(wěn)定，除透析過程中較高的清除率外，還與其更容易發(fā)生化學變化有關(guān)；因此在腎損害患者中的價值優(yōu)于 cTnT。 02. 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 急性腦損傷有可能導(dǎo)致去甲腎上腺素從心肌交感神經(jīng)末梢大量釋放到心肌間質(zhì)，除交感神經(jīng)末梢損傷外，后續(xù)還可導(dǎo)致肌細胞壞死和收縮功能障礙。 在蛛網(wǎng)膜下腔出血的情況下，心臟損傷標志物升高的比例為 20%～40%。在動脈瘤性 SAH 患者中，cTn 與出血嚴重程度成正比，在預(yù)測 SAH 的預(yù)后中也起一定作用。 03. 急性肺栓塞 急性大面積或次大面積肺栓塞與血清 cTn 水平升高有關(guān)。肌鈣蛋白被認為是可能有助于決定進行溶栓或栓子切除術(shù)的風險決定因素。 大面積肺栓塞可引起心源性休克和急性右心室擴張。右心室需氧量的突然增加、右心室壁內(nèi)壓的增加、心輸出量的減少以及內(nèi)皮介質(zhì)如血栓素、5-羥色胺和內(nèi)皮素的釋放導(dǎo)致右心室缺血和損傷。 04. COPD 心血管危險因素和心臟合并癥在 COPD 患者中常見。發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白升高是 COPD 急性加重期入院患者需要無創(chuàng)機械通氣和死亡率的獨立預(yù)測因素。 急性加重期呼吸做功和耗氧量增加，胸內(nèi)負壓增加使左心室后負荷增加，可引起心肌損傷；此外，肺動脈高壓惡化、缺氧和高碳酸血癥也會導(dǎo)致急性加重期的心肌損傷。 05. 膿毒血癥 膿毒癥中 cTn 的釋放機制包括氧供需不匹配、內(nèi)毒素或自由基的直接損傷、心肌炎癥、細胞因子和血管加壓藥的作用、左心室壁張力增加和微血管凝血異常。 在膿毒癥患者中，cTn 升高是潛在心肌功能障礙的生物標志物。 06. 劇烈運動 耐力運動與心臟生物標志物升高相關(guān)，尤其是 cTn。 耐力運動時，心肌耗氧量增加可促進心肌肌鈣蛋白的生理性更新。此外，應(yīng)激誘導(dǎo)自由基增多，引起膜通透性一過性增加，可導(dǎo)致肌鈣蛋白從胞質(zhì)中漏出；還有報道顯示，運動誘導(dǎo)的脫水、血液濃縮和酸堿平衡改變也與膜通透性增加相關(guān)。

現(xiàn)在看病不是困難的事情，到醫(yī)院檢查就診也不是問題。病人關(guān)心的是手術(shù)費用，手術(shù)治療效果。我遇到很多這樣的病人，對于心包炎的病人來說，費用是一個大問題。我處理了很多病人，總之建議是早做手術(shù)，手術(shù)順利，費用會降低很多。我的病人大約自負費用是4-6萬。住院時間大約是兩周。治療效果還是很好。

心包炎的病人其實很多，大多都會有胸腔積液。病人都會問我：可以用藥物治療嗎？不用手術(shù)是不是也可以？我治療過很多這樣的病人，對于藥物治療有效的，確實很多。他們的治療時間不一樣，有的病人需要一個月左右，有的需要三個月，治療結(jié)果就是心包變得越來越薄，胸腔積液幾乎沒有了。當然這需要系統(tǒng)治療。如果說情況沒有改善，還是要手術(shù)治療。對于年齡大的病人，尤其是近七十的病人，建議藥物控制。對于目前的治療整體能力來說，藥物治療或許是最好的方法。

在工作中經(jīng)常會遇到這樣的病人，他有縮窄性心包炎，也有冠心病或者瓣膜病，這種情況怎么治療？ 如果是單純的解決心包問題，并不能解決心臟問題，反而會加重心臟衰竭，造成圍術(shù)期死亡。這樣的例子太多了。這就需要同期做換瓣手術(shù)或者搭橋手術(shù)，手術(shù)難度很大，術(shù)后恢復(fù)也很艱難，死亡率較高。這樣的情況要同病人和家屬講明風險，如果年齡大，體質(zhì)虛弱，有可能用藥物控制，就盡量用藥物治療，以免人財兩空。如果病人年輕，還是要搏一把，畢竟手術(shù)還有生存的希望，不手術(shù)，生活質(zhì)量和壽命都很差。

一般認為，心包炎術(shù)后恢復(fù)正常，是沒有或者很少有積液的。如果積液量是少量，用藥物治療就可以了。如果說病人術(shù)后胸腔積液很多，是中到大量，說明心包剝脫不徹底，或者手術(shù)后的治療方案不當。方案是加大利尿強心，補充白蛋白，看積液量是否有變化，如果變化不大，可能還是要手術(shù)處理，有的病人是很痛苦的，可能要做多次手術(shù)。因為每個人情況不同，我們遇到過手術(shù)后心包迅速增長的例子，只能再次手術(shù)，這種情況的病人確實是很可憐的。