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閆玉紅主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 “很多人新冠陽康后依然覺得特別疲憊，精神頭特別短，要么感覺睡不醒，要么特別容易累，容易忘事……這些新冠轉(zhuǎn)陰后的常見癥狀，其實是身體氣血流失和精神消耗的雙重結(jié)果。該如何盡快恢復(fù)呢？今天給大家推薦一個千古名方，能夠拯救新冠陽康后的這些后遺癥，快試試吧！”新冠病毒感染，其實就是人體免疫系統(tǒng)與病毒打了一場仗，兩軍交戰(zhàn)，無論輸贏，都會元氣大傷。病毒感染人體后，在細胞內(nèi)瘋狂復(fù)制，搶占了我們身體正常運轉(zhuǎn)所需的營養(yǎng)物質(zhì)；身體為了抵御病毒攻擊，又需要很多能量支持戰(zhàn)斗；加之生病讓人胃口不好、攝入過少，精神緊張，最后就難免覺得很累。這些又累又虛又健忘的表現(xiàn)，其實本質(zhì)都是虛證。“虛則補之”，想要盡快改善健忘、疲憊等后遺癥，還是得把“補虛”這件事做到位。1、炙甘草湯：調(diào)理新冠后“疲憊、精力差、心悸”生活中可以發(fā)現(xiàn)，我們很多人平時都是陰血虧虛的，尤其是關(guān)注我們公眾號的朋友，陰虛燥熱是非常常見的癥狀。新冠病毒感染是對陰血虧虛的“雪上加霜”，因為需要消耗我們本就不多的陰血和津液。所以在“陽康”后會感覺特別虛、總是容易累、精力很差，有些朋友還會視力下降、月經(jīng)紊亂等。此時最好的調(diào)養(yǎng)方法還是要“增云行雨”。如果天上連云都沒有，即使想“人工降雨”，也無法實現(xiàn)；只有把云給養(yǎng)足了，條件成了才能下雨。也就是說，身體如果連陰血都沒有，那即使中招了，一則無法發(fā)汗，及時把病毒排出來，二則在跟病毒的對抗中，沒有足夠的陰血、津液消耗，容易導(dǎo)致病情綿延不去、各種癥狀很難消退，其實也是一種免疫力低下的表現(xiàn)。所以新冠感染之后，要特別重視補陰血。怎么補陰血、津液呢？最合適的還是這個千古名方——【炙甘草湯】。?食療推薦?炙甘草湯材料：炙甘草12克、生姜9克、人參6克，生地黃30克、桂枝9克、阿膠6克，麥門冬9克、麻仁9克、大棗10顆、黃酒2調(diào)羹。功效：養(yǎng)心陰、溫心陽、益心氣、補心血。宜忌：濕熱、實熱、發(fā)熱或病中忌用；有咳痰喘等表證時慎用。人參+炙甘草=炙甘草湯女性提醒：?經(jīng)期慎用；?孕期不宜；?哺乳期慎用；?增生、肌瘤、囊腫的女性慎用。身體對抗病毒的大戰(zhàn)，會出現(xiàn)各種血虧問題，尤其是心血、心氣虧虛，比如好多人會出現(xiàn)心悸、心臟亂跳，中醫(yī)里叫“脈結(jié)代、心動悸”。張仲景在《傷寒雜病論》中記載：“傷寒，脈結(jié)代、心動悸，炙甘草湯主之?！敝烁什轀斨校B(yǎng)陰血的藥占了七成，如生地、麥冬、阿膠、大棗，補氣溫陽的藥占了三成，比如桂枝、人參、生姜，整個方子就是來養(yǎng)心陰、溫心陽、益心氣、補心血的，對當下比較讓人擔憂的新冠后心肌炎、心臟節(jié)律紊亂問題，也有很好的預(yù)防調(diào)理效果。2、健忘、腦霧、黏痰？一定要重視！新冠后，很多人還有一個癥狀很明顯，那就是變得健忘。這個在新冠后遺癥里，也叫做“腦霧”。何為腦霧？就是感覺腦子迷迷糊糊的，像籠罩著一層朦朧的迷霧，原本很熟悉的事情，卻總是想不起來，醫(yī)學(xué)稱此現(xiàn)象為“腦霧”。當然，也可以將“腦霧”理解為人的認知功能、腦功能下降。比如，思維沒有那么清晰、反應(yīng)不夠靈敏、語言表達不夠流暢、邏輯差、瞬間記憶能力變差、近記憶受損等等；甚至是對情緒的控制力下降、工作效率變差、注意力不能持久集中等等。雖然“腦霧”可能用機器檢查不出來，它更傾向于是一種主觀的感受，但在中醫(yī)看來這是非常需要重視的情況。腎主髓，腦為髓之海。清代大醫(yī)汪昂提出：“人之精與志，皆藏于腎，腎精不足，故喜忘其前言?！鼻宕筢t(yī)程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中說：“腎主智，腎虛則智不足，故喜忘其前言。”顯然，健忘、腦霧的病機就在于腎精不足。腎精是一身精氣之根，腎所藏之精是五臟六腑精之根源、生命活動之根本，并能化髓充腦。因年高久病、勞逸失調(diào)、房事失度，或受疫毒侵襲，都可能過度耗傷腎精，導(dǎo)致腎精虧虛不能化髓充腦，出現(xiàn)健忘、反應(yīng)遲鈍、情緒容易失常等問題?？偠灾?，“腦霧”其病位在腦，病機在腎，是本虛標實之證。所謂“本虛”，就是指腎不藏精，無以充養(yǎng)髓海為病機，這種情況屬于虛證，所以是“本虛”；所謂“標實”，就是痰濁、瘀血、濕毒等蒙蔽腦竅，而出現(xiàn)各種與“情志、感受”相關(guān)的不適癥狀，這種情況是實證，所以是“標實”。由此我們可以知道，想要改善健忘、腦子迷迷糊糊的情況，最關(guān)鍵的做法就是：補腎填精、化痰開竅。①補腎填精：豬骨湯/左歸丸/右歸丸【左歸丸】左歸丸由熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、懷牛膝、龜板膠供8味藥物組成，具有滋腎補陰、填精益髓的功效。左歸丸比較適合頭暈耳鳴、精神萎靡、記憶減退、兩眼昏花、腰膝酸軟、骨蒸潮熱、遺精盜汗、舌體瘦而色淡紅、腰痛綿綿不休等癥狀，也就是真陰不足之證。【右歸丸】右歸丸由熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、當歸、川附子、肉桂、杜仲炭供10味藥物組成，具有溫腎壯陽、填精止遺的功效。右歸丸比較適合形體瘦弱、短氣乏力、頭暈?zāi)垦?、面色無華、陽痿精冷、腰膝酸軟、耳鳴脫發(fā)、牙齒松動、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡胖潤或有齒痕等癥狀，也就是腎陽不足之證。食療推薦：豬骨益腎湯此外，還有一個簡單的方法，就是喝豬骨湯。中醫(yī)說腎主髓，主骨，豬骨湯最能入腎，填精益髓，補虛改善體質(zhì)。?食療推薦?豬骨益腎湯材料：豬骨500克，生姜3片，紅棗3顆，淮山100克，枸杞5克。做法：材料洗凈，豬骨切塊，放至燉鍋中燉60分鐘左右，不用放太多水，熬成2-3碗湯水即可。功效：補腎填精益髓。豬骨+淮山=豬骨益腎湯女性提醒：?孕期可用；?經(jīng)期可用；?增生、肌瘤、囊腫的女性去淮山食用。②化痰開竅：石菖蒲逐痰方除了補腎填精之外，如果在注意力不集中、失語、健忘等認知障礙的同時，還發(fā)現(xiàn)自己的舌頭有很厚的白膩荅的話，就要警惕了，很可能是痰蒙心竅了?；甸_竅可以用這個“廣東省衛(wèi)生健康委”發(fā)布的官方新冠康復(fù)期方子，是經(jīng)典古方【孔圣枕中丹】合【開心散】加減。食療推薦?石菖蒲逐痰方材料：石菖蒲15g、郁金15g、五味子10g、茯苓30g、制遠志15g、黨參30g。功效：化痰開竅、安神益智、防癡呆。宜忌：濕熱、實熱、發(fā)熱或病中忌用。女性提醒：?孕期不宜；?經(jīng)期慎用；?哺乳期慎用；?增生、肌瘤、囊腫的女性慎用。【石菖蒲逐痰方】中，石菖蒲性味辛溫，能化濕開胃、開竅豁痰、醒神益智；郁金行為苦寒，能行氣化瘀、清心解郁、利膽退黃；五味子性味酸溫，能收斂固澀、益氣生津、補腎寧心；茯苓性味甘平，能利水滲濕、健脾寧心；制遠志性味辛溫，能寧心安神、祛痰開竅、解毒消腫；黨參性味甘平，能補中益氣、健脾益肺。幾味藥一起用，能起到開竅化痰、安神益智、抗抑郁焦慮、改善腦霧健忘、防癡呆等作用；對于家里有腦梗基礎(chǔ)病的老人尤其適合。如果不喜歡喝中藥，或者不方便抓藥的，可以試試單用石菖蒲10克煮水泡腳，也能起到一定的化痰開竅、醒神益智的效果。還有一些人在病愈以后會失眠、睡不著，這個時候要著重“養(yǎng)血+安神”。因為血虧了所以就燥，燥就容易睡不著，所以在善后的時候，可以單用阿膠燉瘦肉湯喝，養(yǎng)血潤燥；或者堅持服用玉靈膏，補血安神2023年01月13日
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閆玉紅主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 皮膚科 “剛過元旦，很多人已經(jīng)從新冠感染中康復(fù)，各地?zé)狒[的跨年活動甚至讓人有種重回2019年末的錯覺。然而就在元旦這幾天，熱搜上關(guān)于新冠新毒株的消息卻又讓大家陷入了恐慌：隨著1月3日我國開放入境，在美國近期登頂?shù)男鹿诙局闤BB1.5，將被傳入中國。所以這幾天，大家又陷入了囤藥搶藥的風(fēng)潮……今天就講講這個新毒株的中醫(yī)防治用藥，很多選擇，不需要搶，為家人看看吧?！?、「新型變異株XBB1.5」到底是什么？對我們影響大嗎？我們先來了解一下，這次引發(fā)恐慌的「新型變異株XBB1.5」到底是什么？以我們目前能接觸到的權(quán)威官方解釋里，我們可以知道：大家常說的「德爾塔」「奧密克戎」和「BA」「XBB」，其實是新冠病毒2種不同的命名方式。其中，特別重要的變異毒株，會被賦予「奧密克戎」這樣的希臘字母命名；而其他眾多變異分支，就只擁有各自的標準字母數(shù)字命名，比如BA.2.12.1、BA.5等。像字母X開頭的變異株，其實是代表“兩個不一樣的病毒分支”發(fā)生了重組。其中，XBB就是奧密克戎BA.2.10.1和BA.2.75的重組體，而XBB1.5是基于XBB的變異。世衛(wèi)組織（WHO）對XBB的定位：XBB是一個值得關(guān)注的變種，具有很高的再感染和疫苗免疫突破潛力，但目前為止還沒有流行病學(xué)證據(jù)表明XBB與其他奧密克戎亞系相比具有更大的風(fēng)險，所以仍將XBB視為奧密克戎的一部分。由此我們可以知道，近期引發(fā)熱議的「新型變異株XBB1.5」仍舊屬于「奧密克戎」，并且目前暫未有證據(jù)證明XBB1.5有更強的致病力，所以太過恐慌是沒有必要的，但需要注意它的「免疫逃逸」能力和「再感染」風(fēng)險，做好防護依然是最最重要的，同時，我們也可以對它可能會帶來的癥狀，比如腹瀉，做一些防治的準備。2、XBB毒株會導(dǎo)致嚴重腹瀉？沒有「蒙脫石散」「諾氟沙星」，怎么辦？①新冠感染，本身就會有部分人腹瀉，XBB毒株并無差異據(jù)各種小道消息，XBB毒株的主要攻擊對象是心腦血管系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)。一旦感染此毒株后，將會出現(xiàn)腹瀉以及心腦血管疾病。所以，止瀉的蒙脫石散當天就賣脫銷了，連帶著整腸生、益生菌、乳酸菌片、諾氟沙星等腸胃用藥，現(xiàn)在也基本買不到了。其實，新冠感染的癥狀就是以呼吸道癥狀為主，且本身就有約10%的患者會有消化道癥狀，例如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛等。其中以腹瀉較為常見，是新冠病毒感染的常見癥狀。這是因為，新冠病毒本身就會感染胃腸道黏膜，導(dǎo)致病毒性腸炎，從而發(fā)生腹瀉。另外，腸道的菌群失調(diào)，加上患者本身有其他基礎(chǔ)疾病，都有可能導(dǎo)致或加重腹瀉。無論何種新冠毒株，此類癥狀都可能出現(xiàn)。目前數(shù)據(jù)顯示，XBB毒株并沒有比其他奧密克戎毒株更強的致腹瀉的毒性。?②蒙脫石散、諾氟沙星：需要謹慎使用治療腹瀉，對于近期一夜登上熱搜的「蒙脫石散」和「諾氟沙星」，我想提醒大家：這兩個藥可以治療腹瀉，但也要謹慎使用。【蒙脫石散】可止瀉，但容易致便秘作為治療腹瀉的常用藥，蒙脫石散的主要成分是「蒙脫石」，是一種吸附類止瀉藥，有收斂的作用。3克的蒙脫石剛好可以覆蓋正常成年人的整個胃腸壁，并且能夠持續(xù)6小時以上。蒙脫石散幾乎不進入血液循環(huán)系統(tǒng)，不影響X光檢查，不改變大便顏色，不改變正常的腸蠕動，但也容易引起便秘、大便干結(jié)等不良反應(yīng)。因此，不能超劑量和長期口服蒙脫石散?！局Z氟沙星】是抗生素類藥物，而且影響生長發(fā)育諾氟沙星是一種廣譜抗生素。既然是抗生素，那么我們就應(yīng)該知道，它是針對細菌感染的，是臨床上治療腸炎、痢疾的常用藥。對于新冠病毒感染導(dǎo)致的腹瀉，并不適合用諾氟沙星。而且，諾氟沙星可阻礙骨骼的生長與發(fā)育，所以未滿18歲的未成年人禁止服用諾氟沙星。③?新冠病毒感染導(dǎo)致的腹瀉，通?？梢宰杂鹿诓《靖腥竞?，確實有部分患者出現(xiàn)嘔吐和腹瀉的癥狀，不過通常都不會嚴重，而且1～3天可以自行緩解。所以，治療呼吸道感染和消化道感染的藥物可以適當準備，但沒必要大量囤積。且治腹瀉，中醫(yī)可選的方法和藥物更多，不需要非常緊張地去搶。3、止腹瀉，這些中成藥就很好！守護全家健康如果說發(fā)燒是身體免疫力和病毒的“對抗”表現(xiàn)，那么腹瀉從某種程度上來說，也是我們身體排病的一種方式，即身體把病毒“趕出”體外的表現(xiàn)，尤其是急性腹瀉。所以遇到腹瀉，強行止瀉是不建議的，否則關(guān)門留寇，不利于致病因素的排出。更重要的治療應(yīng)該是幫助身體排出邪氣（病毒），從而達到邪祛病除、自然止瀉的效果。同時一定要注意防止脫水和電解質(zhì)紊亂，也就是中醫(yī)里的補津液、氣陰。所以，應(yīng)對接下來可能遇到的腹瀉問題，我們可以做兩手準備：一是辨證治瀉，二是腹瀉善后。●?辨證治瀉：用好2類中成藥疫邪病毒，除了跟天時有關(guān)，更與每個人的體質(zhì)相關(guān)，可能挾濕，可能挾熱，也可能挾寒等。實際操作起來，我們可以按照寒熱2個大類進行用藥：①寒濕型：藿香正氣液/午時茶/九味羌活顆粒/香砂平胃顆粒/參苓白術(shù)丸/保濟丸對于當下流行的奧密克戎毒株，中醫(yī)界已經(jīng)形成了一個比較統(tǒng)一的認識：它屬于寒濕疫。而新變異毒株XBB1.5是同屬于奧密克戎系，所以它多半也應(yīng)該屬于寒濕類型。中醫(yī)里很多驅(qū)寒濕的藥物都可以用，簡單的可以用【藿香、生姜】等化寒濕的中藥泡水喝；或者用【藿香、生姜、花椒】等驅(qū)寒濕的藥材泡腳，家里有我的【暖宮沐足方】的，可以全家一起泡，里面是桂枝湯做基礎(chǔ)方，加花椒、干姜等，對寒濕型腹瀉效果明顯，同時還能提升陽氣和免疫力。中成藥可以選擇【藿香正氣口服液/午時茶/九味羌活顆粒/香砂平胃顆粒/參苓白術(shù)丸/保濟丸】等。這些藥物的共同功效都是把寒濕之邪排出去。一旦邪氣沒有了，腹瀉等癥狀都會隨之消失。怎么準確判斷自己是否寒濕？看舌象！寒濕的人，舌象一般都具有以下特征：舌質(zhì)淡胖、舌苔白膩。②濕熱型：葛根芩連片/香連丸對于濕熱型的癥狀，比如咽喉紅腫痛、舌苔黃膩、舌質(zhì)紅，就可以選擇葛根芩連片/香連丸，清熱利濕、止腹瀉腹痛。葛根芩連片：主要成分是葛根、黃芩、黃連、炙甘草。葛根能發(fā)表解肌，同時升發(fā)脾胃，是主要治療的藥物；黃芩和黃連有清腸胃熱的功效，甘草起到調(diào)和諸藥的作用。4味藥共奏解表清里、清熱止瀉的作用。（注意有嚴重的高血壓、心臟病、腎臟病以及浮腫等，應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。）香連丸：主要成分是黃連（吳茱萸制）、木香這2種中藥。其中木香能升降清氣、行氣導(dǎo)滯、消脹止痛，黃連可以清熱燥濕、瀉火解毒，對多種致病菌及病毒均有明顯抑制效果。2味藥一起具有清熱燥濕、行氣止痛的功效，一般用于治療腹痛腹瀉、便黃而粘，急慢性腸炎，慢性結(jié)腸炎，淺表性胃炎等。需要注意的是：寒濕型忌用、孕婦慎用。怎么準確判斷自己是否濕熱體質(zhì)？看舌象！濕熱體質(zhì)的人，舌象一般都具有以下特征：舌質(zhì)偏紅，舌體胖大，舌苔黃膩?！?止瀉后，一定要做好善后和大量出汗一樣，腹瀉之后，人也會特別虛。之所以會這樣，一是身體與邪氣抗爭，消耗大量正氣；二是“氣隨津脫”，大汗、大吐、大瀉的時候，人體的津液大量丟失，氣亦隨津液大量外泄而脫失。因此在這個階段，最好能夠稍微用上補脾補氣的方法，做好善后工作。善后的食療方法有2個：一是清淡飲食，最好可以喝一天米粥，慢慢把脾胃先養(yǎng)回來；二是可以食用一些熬得非常爛的肉粥，讓身體逐漸恢復(fù)正氣。這樣，在脾胃功能逐漸恢復(fù)后，一般怎么也需要幾天的時間，再開始正常的飲食，這樣脾胃才能得到保護，不至于因病而受傷。同時，可以在一周后，用參苓白術(shù)顆粒（中成藥）再增強下脾胃的功能。但是要注意的是，必須是邪氣已經(jīng)清理干凈了，才可以這樣補，否則仍舊要致力于清除邪氣，或者是攻補兼施。2023年01月13日2101
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 許多年輕人陽康后出現(xiàn)了心悸心慌，有時還胸悶，休息時還好，運動或者說話多了，心悸越發(fā)明顯，嚴重時還會胸痛，雖然癥狀較輕，但是總是感覺不舒服，近期我的門診都是這樣的患者，有些人還出現(xiàn)了焦慮，擔心自己猝死，或是心肌炎。狡猾的新冠病毒與我們斗爭了3年，最后還是讓我們大部分人中招，被迫進行了一次違背意愿的免疫反應(yīng)。該病毒專找人體的薄弱環(huán)節(jié)入手，平時你的哪個臟器弱，那么病毒就入侵這個臟器，雖然新冠是呼吸道傳染病，但是它可以侵犯大腦、心臟、胃腸、神經(jīng)、四肢肌肉等，所以新冠也可以說是一種全身性疾病，除了病毒本身直接損傷我們身體，我們免疫系統(tǒng)過強過度的應(yīng)激反應(yīng)也間接損害正常組織，因此后期的各種不適，遷延不愈也與機體免疫損傷有關(guān)。一般通過化驗肌鈣蛋白、心肌酶譜、凝血功能，檢查心電圖，就可以知道是否為心肌炎。檢查胸部CT、化驗血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，判斷有無肺部感染，也能區(qū)別出病毒性肺炎或細菌性肺炎，或兩者皆有。如果上述檢查沒有問題，就不用擔心。雖然沒有達到心肌炎的診斷標準，我就是不舒服，心悸心慌，胸悶，哪怎么辦？這些癥狀說明心肌多少受到了傷害，或者支氣管、細支氣管黏膜受損，出現(xiàn)了氣道高反應(yīng)，即對各種刺激特別敏感，容易發(fā)生氣管痙攣甚至哮喘，這些改變現(xiàn)有的儀器檢查不出來，需要有經(jīng)驗的醫(yī)生分析判斷。不論新冠是否出現(xiàn)了并發(fā)癥，好好休息是最主要的，恢復(fù)期予以中醫(yī)調(diào)理，可以促進恢復(fù)，減輕癥狀，中醫(yī)的歷史就是一部與疫病抗爭的歷史，在實戰(zhàn)中積累了豐富的臨床經(jīng)驗，許多經(jīng)典方劑經(jīng)過了歷年歷代的考驗，效如桴鼓，拯救了無數(shù)人的生命，當今循證醫(yī)學(xué)不能望其項背?；謴?fù)期最常見幾種類型：氣陰兩虛，陰虛火旺，心脾兩虛。1.氣陰兩虛：證候表現(xiàn)為心悸胸悶、心前區(qū)隱痛、氣短懶言、活動易汗、頭昏健忘、失眠多夢、口燥咽干，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈細弱或結(jié)代。方劑：生脈散加味，藥用太子參（生曬參）、黃芪、麥冬、五味子、生地、黃精、丹參、當歸、淮小麥、大棗、炙甘草。2.陰虛火旺：證候表現(xiàn)為心悸不寧、五心煩熱、頭暈?zāi)垦?、潮熱盜汗、失眠多夢、顴紅口干，舌紅少苔，脈細數(shù)或結(jié)代。方劑：天王補心丹加味，藥用生地、玄參、五味子、麥冬、沙參、茯神、遠志、酸棗仁、柏子仁、丹參、知母、青蒿、地骨皮、山萸肉。3.心脾兩虛：證候見心悸心慌、疲倦乏力、納呆食少、自汗短氣、面色不華，舌淡苔薄，脈象細弱或結(jié)代。方劑：歸脾湯加味，藥用黨參、黃芪、當歸，白芍、茯苓、麥冬、五味子、酸棗仁、龍眼肉、木香、遠志、炙甘草。所以，新冠恢復(fù)期，好好休息，再加中醫(yī)中藥調(diào)理，就可以緩解心悸心慌，減輕各種不適。2023年01月12日5175
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風(fēng)濕病科 隨著國內(nèi)新冠疫情放開以來，預(yù)防和治療新冠已經(jīng)成為當前的重點，而風(fēng)濕病患者的用藥由于自身免疫性疾病典型的免疫系統(tǒng)整體受損，加上皮質(zhì)類固醇和免疫抑制藥物產(chǎn)生的醫(yī)源性效應(yīng)，且類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的感染新冠的風(fēng)險與普通人群相比要稍高，風(fēng)濕病藥物治療具有一定的特殊性。在當前的前沿研究中發(fā)現(xiàn)，有一些風(fēng)濕病藥物同時具有抗新冠的治療作用，本文對于當前抗風(fēng)濕藥物作為治療新冠潛在治療方案的藥物進行了詳細匯總總結(jié)。如前所述，在大多數(shù)嚴重的COVID-19感染病例中發(fā)生的ARDS主要是由與病毒復(fù)制和肺損傷相關(guān)的促炎介質(zhì)(CRS)的大量釋放引起的，導(dǎo)致多器官功能衰竭。此外，據(jù)報道，這些細胞因子的高水平與淋巴細胞的絕對數(shù)量呈負相關(guān)，存活的T細胞功能衰竭。由于針對病毒感染的有效免疫反應(yīng)取決于細胞毒性T細胞的激活，CRS可能與病毒清除減少有關(guān)，從而導(dǎo)致COVID-19惡化。IL-6在這種高炎癥性疾病中起著關(guān)鍵作用，這表明它們的阻滯劑可能能夠用作SARS-CoV2相關(guān)間質(zhì)性肺炎的治療方案。一項針對21例重癥COVID-19患者的回顧性研究表明，托珠單抗可改善大多數(shù)患者的CT影像學(xué)和氧飽和度，并使CRP水平和淋巴細胞計數(shù)正常化。托珠單抗的多中心隨機對照試驗已在中國獲批，目前正在COVID-19肺炎和IL-6水平升高的患者中進行(ChiCTR2000029765)，意大利監(jiān)管藥物管理局(AIFA)已批準一項II期研究，將納入330例肺炎和早期呼吸衰竭患者，主要結(jié)果為1個月死亡率降低。此外，生產(chǎn)第二種已上市的IL-6抑制劑sarilumab的公司最近宣布有意進行一項類似設(shè)計的研究。確定COVID-19感染期間CRS的獨特定義對于更好地定制重癥患者的管理至關(guān)重要。在對11例感染COVID-19的中國重癥肺炎患者的回顧性分析中，存在大面積肺損傷(≥50%)，CD4和CD8T-淋巴細胞水平下降(低于最低正常范圍的50%)，外周血IL-6水平升高被認為是發(fā)生CRS的最大危險因素。提高鐵蛋白水平和紅細胞沉降率或降低血小板計數(shù)可能是鑒別需要免疫抑制治療的患者的額外參數(shù)。如前所述，SARS-CoV-2通過受體介導(dǎo)的內(nèi)吞作用進入靶細胞。一些已確定的網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的內(nèi)吞調(diào)節(jié)因子是麻木相關(guān)激酶(NAK)家族的成員，如ap2相關(guān)蛋白激酶1(AAK1)和周期蛋白G相關(guān)激酶(GAK)。抑制AAK1可以阻止病毒進入肺細胞，也可以阻止病毒顆粒在細胞內(nèi)的組裝。在批準用于醫(yī)療用途的47種AAK1阻滯劑中，有6種具有高親和力抑制AAK1。這些藥物包括腫瘤藥物如厄洛替尼、舒尼替尼、魯索利替尼和費達替尼，這些藥物均已被證明可抑制登革病毒、埃博拉病毒和呼吸道合胞病毒的細胞感染。不幸的是，所有這些化合物只有在顯著高于臨床實踐中通常使用的劑量時才能產(chǎn)生足夠的NAK抑制作用，因此對患者具有潛在毒性。相反，JAK抑制劑巴瑞替尼在經(jīng)批準的RA治療劑量(每天2~4mg)獲得的血藥濃度下能夠有效抑制AAK1和GAK。此外，作為JAK1和JAK2的選擇性抑制劑，巴瑞替尼還能夠?qū)OVID-19期間更嚴重的間質(zhì)性肺炎的CRS(包括IL-6和干擾素γ)引起的宿主炎癥反應(yīng)產(chǎn)生重要的抑制作用。最后，巴瑞替尼與相關(guān)CYP藥物代謝酶的相互作用最小，這使得該藥可能被納入與洛匹那韋/利托那韋和瑞德西韋等抗病毒藥物的聯(lián)合方案。有趣的是，托法替尼未顯示出可檢測到的AAK1抑制作用[104]，而目前還沒有數(shù)據(jù)顯示批準或測試的其他用于RA的JAK抑制劑(如Upadacitinib或Filgotinib)在冠狀病毒感染方面的可能影響。出乎意料的是，目前唯一一項評估網(wǎng)格蛋白介導(dǎo)的胞吞阻斷在COVID-19治療中的潛在作用的臨床試驗是Ruxolitinib(ChiCTR2000029580)。另一方面，IFN是在感染早期預(yù)防病毒復(fù)制的最有效的先天免疫反應(yīng)之一。干擾素通過JAK/STAT信號通路激活轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致幾種干擾素刺激基因的上調(diào)，這些基因具有快速殺死感染細胞內(nèi)病毒的能力。幾乎所有病毒都通過阻斷IFN信號通路來對抗1型和3型IFN的作用，而能夠拮抗JAK/STAT通路的病毒編碼因子是毒性的關(guān)鍵決定因素[113]。特別是，甲型流感病毒通過降低IFN受體的表達和直接抑制IFN信號通路來破壞JAK/STAT信號通路[114]。因此，baricitinib產(chǎn)生的JAK/STAT阻斷肯定會損害ifn介導(dǎo)的抗病毒反應(yīng)，目前尚未更好地量化其對SARSCoV2感染進展的潛在促進作用。總之，關(guān)于巴瑞替尼可能用于治療COVID-19感染的證據(jù)仍存在很大爭議，需要進一步研究以更好地闡明其在治療更嚴重的病毒性肺炎病例中的潛在作用。新冠流行是一種突發(fā)衛(wèi)生事件，不可避免地影響到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等復(fù)雜疾病的管理。RA作為一種慢性自身免疫性炎癥性疾病，其感染風(fēng)險高于一般人群。合成和生物疾病修飾藥物的使用與嚴重感染發(fā)病率的潛在進一步增加有關(guān)，但RA疾病活動性控制不良是一個更大的感染風(fēng)險因素。因此，即使在新冠爆發(fā)期間，也應(yīng)鼓勵RA患者繼續(xù)治療。文章作者：何程文章來源：梅斯風(fēng)濕新前沿2023年01月12日611
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陸小溦副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 如果備孕期涼了能吃什么藥？無癥狀的姐妹可在通風(fēng)良好的房間休息，冬天注意保暖，耐心等待病毒轉(zhuǎn)陰。如果出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛等臨床癥狀，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，孕婦、哺乳期媽媽首選使用對乙酰氨基酚退熱。如果有咳嗽癥狀，可以用乙酰半胱氨酸分泌或枇杷止咳露，糖尿病患者要慎用分泌或枇杷止咳露，如果有鼻塞，則可以使用生理鹽水噴鼻。特別要注意的是盡量儲備單方藥，減少不同藥物同時使用、重復(fù)成分疊加的情況，導(dǎo)致用藥超量的風(fēng)險。沒有必要大量囤藥，盡量使用單一成分的藥物。2023年01月12日157
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葉國強副主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科 注：本文章為本人在“黃煌經(jīng)方沙龍論壇”發(fā)的帖子，發(fā)給大家，供大家了解本次新冠肺炎的特點，以便更好地總結(jié)經(jīng)驗，提高臨床療效。該文章僅供參考，切勿照搬，有癥狀需向當?shù)蒯t(yī)生求助。新冠疫情管控放開后，大量的新冠感染者涌入骨傷科門診，大多數(shù)患者為原發(fā)病合病新冠感染，有少數(shù)患者為新冠感染導(dǎo)致頸肩腰腿痛、頭暈、頭脹、胸痛等等。患者常常伴有口干、口苦、咳嗽、喉嚨不適，吐少量粘白痰、或黃痰，久咳者常伴氣陰兩虛、食欲不振等。從今天開始我把近階段（約3~6周）部分患者的舌苔表現(xiàn)，脈證（本人把脈，不一定準確）及中藥調(diào)理后的療效，每日上傳一至二例，資料盡可能完整。這些資料僅供大家參考，以便總結(jié)冬季新冠患者的舌、脈特征及中藥調(diào)理思路。并附常用治療處方。附方（抗疫專用方）：一、自擬“抗疫4號方”（思路來源于“夢回杏林”“寒包火”觀點，成方于“226291”老師的指導(dǎo)。主治疫情后期的咳嗽、吐痰、胸部不暢，適合于任何體質(zhì)患者）?！翱挂?號方”為四逆散加味方（清咽利喉）：柴胡10g枳殼15g白芍20g生甘草10g大黃5~10g玄參15g麥冬15g川芎10g桔梗10g桑葉5g后下菊花5g后下薄荷5g后下+雪梨或橙子一個。服藥后大便以糖稀為佳。內(nèi)含排膿散（排膿散：芍藥、枳實、桔梗，類似西藥沐舒坦、氨溴索，稀釋痰液并促使痰液排出）。痰液轉(zhuǎn)黃者加黃芩、瓜蔞仁。心煩失眠者加黃連，氣陰兩傷者加生脈飲。鼻咽干燥、出血者加瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）。二、自擬“抗疫3號方”（思路來源于“夢回杏林”老師的冬季流感“寒包火”觀點），見帖“抗疫一周日記續(xù)……”。主治疫情后期的咳嗽、吐痰、喉嚨痛、胸悶不暢，多見于痰濕重、肥胖者；“抗疫3號方”為四逆散加味方（清咽利喉）：柴胡10g枳殼15g白芍20g生甘草10g大黃5~10g沙參15g麥冬15g香附10g川芎10g陳皮10g桔梗10g桑葉5g后下菊花5g后下薄荷5g后下+雪梨一個或橙子一個。服藥后以大便糖稀為佳；內(nèi)含排膿散（排膿散：芍藥、枳實、桔梗，類似西藥沐舒坦、氨溴索，稀釋痰液并促使痰液排出）；心煩失眠者加黃連；鼻咽干燥、出血者加瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）。三、自擬“抗疫2號方”（思路來源于黃煌教授抗病毒退熱方），見帖“抗疫一周日記”，該方體會臨床單獨很少用，因為其本身已經(jīng)包含在“抗疫一號方”內(nèi)，常體現(xiàn)于“抗疫1號方”，主治高熱不退。痰黃稠者加黃連、瓜蔞仁（小陷胸湯：半夏、黃連、瓜蔞仁）；失眠、鼻干、鼻咽出血者加瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）?！翱挂?號方”為黃煌教授退熱方加味（退熱除蒸）：柴胡40g黃芩10g半夏15g干姜10g連翹50g石膏50g牛蒡子15g生甘草10g桔梗10g可加雪梨一個。四、自擬“抗疫1號方”（思路來源于黃煌教授推廣的經(jīng)方理論），見帖“抗疫一周日記”及“抗疫一周日記續(xù)……”，還有帖“冬季新冠特征及抗疫1號方，方——證——人思考”，主治早期寒戰(zhàn)、發(fā)熱及冷熱未解的中期（需調(diào)整劑量）；“抗疫1號方”為黃煌教授退熱方加味+麻杏苡甘湯（散寒止痛）：柴胡40g黃芩10g半夏15g干姜10g連翹50g石膏50g牛蒡子15g麻黃10g杏仁15g薏苡仁20g生甘草10g桔梗10g可加雪梨一個。（備注：體質(zhì)健康者服用，若體質(zhì)差及老年人需調(diào)整劑量及適當加減）另附常用其它經(jīng)方一、小柴胡湯加連翹、牛蒡子、石膏。主要用于體質(zhì)差，應(yīng)激反應(yīng)弱（常常沒有高燒，主要表現(xiàn)為精神差、嗜睡、納差、又有痰）的老年人及患其它基礎(chǔ)消耗性疾病的患者。加減：腹痛者去黃芩，氣陰兩傷加生脈飲。二、葛根芩連湯。主要用于新冠感染后表證未解，又邪熱內(nèi)陷陽明，導(dǎo)致的頭暈、頭痛、發(fā)熱、下利等，用于疫癘熱毒感染所致的胃腸型太陽、陽明合病。（該方體驗見帖“三例新冠異常表現(xiàn)及經(jīng)方調(diào)理”）三、柴胡桂枝湯：新冠感染后表寒已解，熱證已退，呈現(xiàn)體虛胃弱但又合并肢體疼痛的患者。四、生脈飲。不單獨應(yīng)用，常與“抗疫3號方”及“抗疫4號方”聯(lián)合應(yīng)用。案例一：2022-12-25初診Z女士，67歲，主訴：周身困乏無力，頸部疼痛5天來診。5天前，無原因出現(xiàn)全身困乏，無力，頸部疼痛，口干苦，嗜睡，整天睡覺，不想起床，大小便無異常，血壓偏高，165/82，無聲音嘶啞，但咳嗽、吐痰，用了安工牛黃丸，吐出灰色痰，大便酸臭，納差，沒有胃口。小便無異常。因家里人都感染新冠，提示新冠感染。查體：153cm/52kg，血壓116/83，精神差，頸部僵硬、疼痛、活動受限。腹部軟，無壓痛。舌質(zhì)紅，苔燥裂，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)濕熱痹證西醫(yī)診斷：頸椎?。粫r行感冒處理：“退熱2號方”加味柴胡25g?黃芩10g?半夏15g?干姜10g?生甘草10g?連翹30g?牛蒡子15g?生石膏30g先煎杏仁15g?薏苡仁20g?桔梗10g?黨參10g?大棗15g+雪梨一個?！?劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml??分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：患者年齡大，應(yīng)激反應(yīng)弱，外感風(fēng)熱表證之后，出現(xiàn)逆?zhèn)?，由衛(wèi)分直接進入營分（無陽明熱證），病情加重，呈現(xiàn)嗜睡、精神差、口苦、納差，乏力，從舌苔看，舌質(zhì)紅，苔燥裂，周邊膩黃，脈象為細數(shù)，表現(xiàn)為外有表證（頸部疼痛），內(nèi)有濕郁閉肺，化熱傷津，濕熱熾盛，致氣陰兩傷。治宜疏風(fēng)透熱，益氣生津、清熱解毒。柴胡、黃芩、連翹疏風(fēng)透熱，石膏清熱生津，且連翹又有：“入營尤可透熱轉(zhuǎn)氣”之功。黨參、大棗健脾生津，鼓舞胃氣。桔梗甘草清咽利喉，化痰宣肺。杏仁、桔梗宣降肺氣，苡仁健脾祛濕。2022-12-30復(fù)診頸部疼痛、周身乏困已解，但仍有咳嗽，咳少許痰。舌淡紅苔薄潤，仍有少許裂痕存在，脈弦數(shù)。治宜化痰、清咽、利喉。用“抗疫4號方”加黨參。柴胡10g枳殼15g白芍20g生甘草10g?大黃5g?玄參15g麥冬15g川芎10g?桔梗10g桑葉5g后下?菊花5g后下?薄荷5g后下?黨參10g?+雪梨或橙子一個。告知患者：大便以糖稀為佳。案例二：2022-12-28初診L女士，77歲。主訴：腰痛1周來診。12天前新冠感染，冷燒過后出現(xiàn)咳嗽、吐痰、聲音嘶啞，口干口苦，現(xiàn)在咳嗽已好，無痰，但口干加重，并出現(xiàn)嚴重失眠，一天只能睡幾個小時，便秘，無頭痛頭暈。大便呈粟形，靠吃瀉藥排便，5天前突然出現(xiàn)腰痛、活動受限，疼痛難忍，導(dǎo)致夜間失眠加重。否認有高血壓病史。查體：中等身材，面黃紅唇暗，血壓190/80，腹部軟，無壓痛，舌紅，苔膩厚，舌中苔厚糙、干裂，舌兩邊有肝郁線，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)濕熱痹證，肝火上炎；西醫(yī)診斷：腰痛；時行感冒；繼發(fā)性血壓（新冠感染后血熱傷陰，肝腎陰虧致肝陽上亢）？處理：中醫(yī)結(jié)合治療①平肝潛陽，瀉火清熱，祛濕止痛天麻鉤藤飲+術(shù)附湯+龍骨牡蠣處方：天麻15g?鉤藤15g?益母草15g?桑寄生15g?黃芩15g?梔子15g?石決明30g先煎?牛膝30g?杜仲15g?茯神15g?首烏藤30g?白術(shù)30g?附片10g?龍骨15g?牡蠣15g×5劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服②塞來昔布膠囊??0.2g?口服?QD7天③苯磺酸氨氯地平片??5mg?口服?QD7天④本院膏貼外用。簡要方解：考慮本案為新冠感染后濕熱熾盛，灼傷腎陰，導(dǎo)致肝腎陰虛、肝陽上亢。肝腎虧虛常導(dǎo)致腰腿酸痛無力等癥，綜合考慮，當為上盛下虛。上盛為煩躁、口干口苦、失眠、頭痛等肝陽上炕的表現(xiàn)，下虛為腰膝酸軟無力肝腎陰虛等癥，因濕熱盛而津不上乘，故口干口苦。陽明熱盛則腸府津傷，大便干結(jié)等。治療當平肝潛陽、清熱解毒、通腑瀉熱，祛濕止痛，因從舌苔看，苔厚膩黃，說明體內(nèi)津液尚能維持，只是熱盛于濕，故暫不需要補津，如用沙參、麥冬之類。方中天麻、鉤藤潛鎮(zhèn)肝陽，安神降壓。大量牛膝、石決明有通腑泄熱作用，并有平肝潛陽、降壓的功效。桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，強壯腰骨。益母草、牛膝活血利水。黃芩、梔子清熱解毒。術(shù)附祛濕止痛。龍骨牡蠣助眠、安神、降壓。2022-12-30復(fù)診精神好，血壓149/88，疼痛已緩解，失眠明顯好轉(zhuǎn)，能睡4~5個小時，喉嚨癥狀消退，仍有口干，口苦已消。大便通暢，一日或兩日一次，成形。要求鞏固用藥，再開兩天中藥，不再吃降壓藥。舌質(zhì)變?yōu)榈t，舌尖及兩邊膩苔已消，舌中及舌根苔仍黃厚膩，脈弦微數(shù)。處理：①塞來昔布膠囊??0.2g?口服?QD7天②阿普唑侖??0.8mg?口服?QD7天（要求備用）③中藥守原方不變，再開兩劑。處方：天麻15g?鉤藤15g?益母草15g?桑寄生15g?黃芩15g?梔子15g?石決明30g先煎?牛膝30g?杜仲15g?茯神15g?首烏藤30g?白術(shù)30g?附片10g?龍骨15g?牡蠣15g×2劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服案例三2022-12-25初診W女士，58歲，主訴：腰痛2個月。兩個月前，出現(xiàn)腰痛，經(jīng)吃藥外敷膏藥，無明顯緩解。5天前，感染新冠，冷燒過后，近幾天出現(xiàn)口干苦，喉嚨癢，吐白痰，腰痛加重，偶有放射到背痛。飲食大小便睡眠無明顯異常?；颊咭?，腰痛能忍，但喉中不適，癢，咳嗽難受，要求調(diào)理。查體：腰背部僵硬、疼痛、活動受限。舌淡紅胖，苔白膩干，舌中苔厚膩干，微黃，脈弦細中醫(yī)診斷：痹癥，邪在少陽西醫(yī)診斷：腰痛、時行感冒處理：清咽利喉，宣肺散結(jié)，行氣止痛?！翱挂?號方”：柴胡10g枳殼15g白芍20g玄參15g麥冬15g川芎10g甘草片10g大黃10g薄荷5g后下桔梗10g桑葉5g后下菊花5g后下+雪梨一個?！?劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服。簡要方解：從舌苔看，患者原痰濕重，舌苔本應(yīng)粘膩厚白，感染新冠病毒后，濕郁化熱，急性期過后，疫毒聚結(jié)于咽喉部。舌苔轉(zhuǎn)為白膩干，特別舌中苔厚膩干。治宜解毒散結(jié)，宣肺化痰。四逆散升清降濁、清火瀉熱，合川芎開胸理氣，助四逆散開胸散熱，行氣止痛；柴胡能將氣從胸中升到頭頂，升清陽，但不能大量，不超過10g（5~10g）；枳殼能將灼熱之邪氣從咽喉一直破到肛門，可適當加量；白芍斂陰柔肝，滋陰潤燥泄肝火，如“噴水滅火”，又防“木火刑金”；甘草清肺潤燥止咳，配桔梗，即甘草桔梗湯，利咽、豁痰清肺；疫毒之邪燥熱傷陰，痰為黏濁，故麥冬滋陰潤燥，養(yǎng)肺益胃，散結(jié)潤喉；玄參清熱涼血、滋陰降火，解毒散結(jié)，尤為治“咽喉腫痛之專藥”；桑葉干苦性涼，善走肺絡(luò)，疏散風(fēng)熱，清宣肺熱而止咳嗽，菊花辛甘性寒、疏風(fēng)散熱、清利頭目而肅肺，二者均少用之，“治上焦如羽”；薄荷辛涼解表，有“火郁發(fā)之”之效；大黃清火瀉熱、并排濁毒于腑道出，釜底抽薪。諸藥合用，希望有涼膈散之效，使咽喉之熱毒上下分消。加雪梨潤肺清燥，止咳化痰，有桑杏湯之意。四逆散配川芎，可舒筋理氣，止腰背痛。2022-12-30復(fù)診訴咽部不適，咳嗽，咯痰癥狀已消失，腰痛也消失。但自己平時失眠嚴重，便秘，要求中藥調(diào)理。舌質(zhì)淡紅，舌尖及兩邊膩苔減少,有星狀紅點，舌中苔干膩厚，如“草莓舌”，脈弦。處理：柴胡加龍骨牡蠣湯加味。案例四：2022-2-28初診Z女士，54歲，為復(fù)診腰痛患者，目前腰痛好轉(zhuǎn)。10天（本月18號）前感染新冠，冷、燒、肢體疼痛過后出現(xiàn)喉嚨痛、咳嗽，但無痰，目前仍鼻塞、鼻子干，咽干，怕冷，納差。大小便無異常。舌淡紅、苔薄干，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)濕熱痹西醫(yī)診斷：腰痛；時行感冒處理：抗疫1號方調(diào)整劑量+黨參柴胡25g黃芩5g半夏15g干姜10g生石膏30g先煎麻黃6g甘草10g連翹15g牛蒡子15g杏仁15g薏苡仁20g大棗15g黨參10g×3劑用法:煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服按：新冠感染后第5天，仍怕冷，鼻塞，且伴有原來的腰痛，說明表證未完全解除。鼻子干，咽干，舌淡紅、苔薄干，脈數(shù)，提示有內(nèi)熱。喉嚨癢，咳嗽、無痰，納差，說明有少陽證在，故可用“抗疫1號方”調(diào)量加味，如減少柴胡、麻黃、連翹，生石膏用量。因納差，加黨參、大棗健脾補津，鼓舞胃氣。方中麻黃、杏仁宣肺止咳化痰，連翹、牛蒡子清熱解毒，利咽通氣。2023-1-1復(fù)診訴腰還有一點痛，但活動自如。仍稍有鼻塞，喉嚨痛、咳嗽、咽干、鼻子干癥狀已經(jīng)消失，食欲增強，已接近正常飯量。舌淡紅，苔薄轉(zhuǎn)潤（舌苔基本恢復(fù)正常），脈弦稍數(shù)。處理：原方去生石膏，再開3劑，鞏固療效。柴胡25g黃芩5g半夏15g干姜10g生石膏30g先煎麻黃6g甘草10g連翹15g牛蒡子15g杏仁15g薏苡仁20g大棗15g黨參10g×3劑用法:煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服按：仍有鼻塞及少許腰痛，說明仍有表證存在，柴胡、麻黃證仍有。咽干、鼻子干、喉嚨痛、咳嗽癥狀全消，說明內(nèi)熱已基本消除，可去石膏。新冠未愈，濕邪仍在，仍有苡仁證。黨參、大棗續(xù)用，健脾補津，鼓舞胃氣。案例五：2022-12-25初診D女士，55歲。主訴：新冠感染后腰痛12天來診。12天前，感染新冠，冷燒、全身痛、腰痛，咳嗽、吐泡沫痰，現(xiàn)在留有吐白痰，咽干熱口干、晚上口干明顯。全身痛后遺留腰痛至今。查體：精神佳，唇燥，腰部僵硬疼痛、活動受限。舌淡紅苔干黏，脈弦數(shù)。有頸椎病病史。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)濕熱痹西醫(yī)診斷：腰痛，頸椎病，時行感冒處理：“抗疫4號方”柴胡10g枳殼15g白芍20g生甘草10g?大黃5g?玄參15g麥冬15g川芎10g?桔梗10g桑葉5g后下?菊花5g后下?薄荷5g后下+雪梨或橙子一個?！?劑用法：煎服，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服。簡要方解：四逆散加川芎，開胸理氣、豁痰散結(jié)；四逆散加川芎用能舒筋活絡(luò)，理氣止痛。2022-12-30復(fù)診訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)，基本消失，喉嚨還有熱感，偶有咳嗽，但無痰。查體：仍有輕微唇燥，腰部已活動自如，之前僵硬狀消失，舌淡紅，苔薄轉(zhuǎn)潤，有少許星點狀，如“草莓舌”，脈浮數(shù)。處理：守上方再開3劑。案例六：2022-12-26初診C女士，52歲，雙手中指屈伸疼痛3月余，掌指關(guān)節(jié)處明顯壓痛。本月11號感染新冠病毒，留下口苦、口干，喉嚨痛，有痰，但咯不出，有胃病史多年，納差，睡眠差，上腹?jié)M，無壓痛“按之濡”。舌紅苔黃膩脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥，濕熱痹證西醫(yī)診斷：腱鞘炎；時行感冒處理：抗疫3號方加減熟大黃5g白芍20g薄荷5g后下柴胡10g桔梗10g菊花5g后下桑葉5g沙參10g川芎15g麥冬15g枳殼15g陳皮5g甘草10g龍骨15g牡蠣15g×5劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服。簡要方解：患者新冠感染后，表證已解，內(nèi)熱壅盛，濕熱郁蒸，疫毒聚結(jié)于咽喉部，口苦、口干，喉嚨痛。四逆散開郁散熱，沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰，甘草桔梗豁痰利咽，桑葉、菊花輕宣肺氣，陳皮、川芎開胸散結(jié)，理氣止痛，龍骨牡蠣潛陽安神助眠。2023-1-3第一次復(fù)診雙手中指掌指關(guān)節(jié)處疼痛明顯，左腕橈骨莖突處疼痛、局部壓痛。咽痛、喉嚨不適，咳嗽癥狀消失。留稍有口干，另外，稍感腹脹，納差。舌紅薄黃膩（面積較前縮小，集中于舌中、舌根部）脈弦數(shù)處理：①雙手掌指關(guān)節(jié)處局部封閉。②本院膏藥外敷。③半夏瀉心湯加味黃連6g黃芩5g干姜10g黨參10g甘草10g半夏10g伸筋草10g透骨草10g大棗15g厚樸10g×6劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服。簡要方解：復(fù)診見咽喉部癥狀消失，唯留有口干，納差，上腹?jié)M，“按之濡”，舌質(zhì)紅，黃膩苔縮小，脈弦數(shù)，說明肺胃仍有郁熱，且伴中焦寒濕熱錯雜，有半夏瀉心湯證。加厚樸除脹氣，與半夏瀉心湯共調(diào)脾胃。伸筋草、透骨草祛濕止痛，舒筋通絡(luò)。2023-1-16第二次復(fù)診因外出上周未來復(fù)診，今天來診。述左腕、雙手中指疼痛基本消失，能完全握拳。胃部癥狀明顯改善，上腹脹滿癥狀已無，按壓無不舒服。夜間仍有口干。舌紅苔薄黃（較上次潤澤），脈弦。要求鞏固治療。處理：守上方×7劑。簡要方解：從胃部癥狀、腹診體征及舌苔、脈證看，胃部仍寒濕熱錯雜，熱盛于濕。同時雙手疼痛也明顯緩解，說明上方有效，故效不改方，繼續(xù)服用。案例七2022-12-25初診C先生，50歲，一周前自覺感染新冠，感覺周身不適，當晚半夜起床到衛(wèi)生間小便，下床后突然暈倒，后由婦人扶到床上，醒后通身汗出，未發(fā)熱，第二天感覺右前胸痛，在我院門急診拍片，未見異常。目前感覺胸痛、咽喉癢，咳嗽、偶咯白色粘痰，怕冷，體溫正常。查體：體格健壯，右前胸有壓痛，局部無瘀腫，胸廓擠壓征陰性。舌紅苔干，舌中苔厚糙裂，脈弦微數(shù)。中醫(yī)診斷：筋傷，氣滯血瘀，兼濕熱郁蒸西醫(yī)診斷：胸壁挫傷？時行感冒處理：①本院健步消腫止痛油外用②抗疫1號方減量柴胡25g黃芩10g半夏15g干姜10g甘草10g連翹30g牛蒡子15g生石膏30g先煎麻黃5g杏仁15g薏苡仁20g桔梗10g+雪梨一個×3劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：新冠感染一周后仍怕冷，胸痛（懷疑有挫傷），提示表證未解，咽喉癢、咳嗽，吐少量白色粘痰，舌紅苔干糙裂，提示內(nèi)有濕熱，仍需解表清里，抗病毒，祛濕化痰利咽，故仍采用“抗疫1號方”，因無明顯的寒顫肢痛，則柴胡、麻黃、石膏、連翹減量使用。2023-1-3復(fù)診胸痛好轉(zhuǎn)，疼痛能忍，已口不干，怕冷感消失，但仍有右胸痛，喉嚨癢，想咳，無痰。舌紅苔薄膩潤（苔燥裂消失），脈弦微數(shù)。處理：抗疫3號方柴胡10g枳殼15g白芍30g甘草10g陳皮10g川芎10g香附10g玄參20沙參15g桑葉5g薄荷5g菊花5g桔梗10g（顆粒劑）×5劑用法：一劑分兩袋，早晚各一頓，飯后溫服。簡要方解：患者怕冷感消失，說明表證已解。咽喉癢、想咳但無痰，舌紅苔薄潤，脈弦微數(shù)，提示內(nèi)熱已大部分清除，但濕熱仍在，殘留疫毒仍聚結(jié)于咽喉部，仍需清解。四逆散化瘀毒，散濕熱，加陳、川、香，開胸理氣，行氣止痛。桑葉、薄荷、菊花輕宣肺氣，散瘀化痰。沙參滋陰肺胃之陰，養(yǎng)陰清熱，玄參清咽利喉，化痰散結(jié)。2023-1-13復(fù)診胸痛基本消失。但前幾天吃過多青菜后引發(fā)右胸又有疼痛，咳嗽，但無痰，也無口干。要求鞏固治療。查體：右胸?zé)o壓痛，舌淡紅苔薄脈弦微數(shù)。處理：守上方×5劑（其中柴胡顆粒無藥，改為銀柴胡顆粒替代）案例八2022-12-25初診W女士，79歲，在我院看骨質(zhì)疏松、雙膝痛多年。165cm/55kg，3周前感染新冠，冷燒、肢體痛過后，遺留口干口苦，周身不舒服，怕冷，納差，無精神、嗜睡，雙膝仍痛（雙膝痛多年），自覺皮膚干燥，難受。舌淡暗，苔厚干，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)寒濕熱證西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松；時行感冒處理①阿侖膦酸鈉D3片（Ⅱ）70mg/560iu（片）口服??WD②奧美拉唑腸溶膠囊??20mg????口服??餐前服用??????QD7天③“抗疫1號方”調(diào)量加味柴胡25g黃芩10g干姜5g半夏15g連翹15g牛蒡子10g麻黃5g生石膏20g杏仁15g薏苡仁30g麥芽10g赤芍15g白芍15g梔子10g火麻仁15g枳殼15g×4劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：患者新冠感染已3周，仍感周身不舒服，且皮膚干燥難受，提示表證未完全解除，柴胡、麻黃、石膏、苡仁、連翹證仍在。遺留口干口苦，納差，大便已六日未行，苔厚燥干，提示濕熱內(nèi)蒸，“脾約”證已成，舌暗提示濕熱灼津，津血運行不暢，當需清濕熱同時，還要增液行舟，活血潤腸通便，故赤、白芍、麻仁、枳殼同用。邪毒殘留未清，連翹、牛蒡子清熱解毒、通利咽喉，尿頻加梔子清熱通利小便。2022-12-28第一次復(fù)診精神明顯好轉(zhuǎn)，已無白天打瞌睡癥狀，大便已通暢，口苦消失，但夜間偶有咳嗽，無痰。周身不舒服消失，仍感怕冷，食欲明顯增強。皮膚仍燥，小便頻，要求再開四天中藥。舌淡紅苔厚微干（較前轉(zhuǎn)潤），脈浮數(shù)。處理：①阿侖膦酸鈉D3片（Ⅱ）??70mg/560iu（片）??口服??WD②守上方×4劑。2023-1-3第二次復(fù)診咽部癥狀完全消失，皮膚干燥、尿頻癥狀已無，雙膝痛好轉(zhuǎn)。要求調(diào)理膝痛。舌淡紅苔薄膩脈弦。處理：①依托考昔片60mg????口服??QD7天②奧美拉唑腸溶膠囊20mg??口服餐前服用??QD7天③本院膏藥外用④小柴胡湯加味。案例九：2022-12-28初診H女士，66歲，主訴：腰痛3天來診。1周前，新冠感染，冷熱兩天后出現(xiàn)腰痛、喉嚨痛，咳嗽吐痰等。目前口干苦，怕冷，咽喉干燥，癢，咳嗽，吐白色泡沫痰，納差，失眠，大便稍干。查體：精神可，腰部僵硬、疼痛、活動受限。舌紅苔黃脈浮數(shù)（首診舌診照片遺失）。中醫(yī)診斷：痹癥，風(fēng)濕熱痹證。西醫(yī)診斷：腰痛；時行感冒；失眠；骨質(zhì)疏松處理：抗疫1號方減量+龍骨牡蠣柴胡25g黃芩10g半夏15g干姜10g甘草10g連翹30g牛蒡子15g生石膏30g先煎麻黃5g杏仁15g薏苡仁20g桔梗10g龍骨15g牡蠣15g+雪梨一個×3劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：新冠感染一周后仍有怕冷、腰痛，“有一份惡寒就有一份表證”，說明表證未解；咽干口苦說明內(nèi)熱盛。故用“抗疫1號方”減量，柴胡辛涼透熱，生石膏清熱生津，麻黃解表，連翹、牛蒡子清熱解毒、利咽通喉。甘草桔?；硖抵箍龋辄S杏仁宣肺止咳化痰。麻黃石膏甘草取越婢湯之意，宣痹止痛。麻杏苡甘湯祛濕清熱，通絡(luò)止痛。龍骨牡蠣平肝潛陽、助眠止痛。2023-1-3第一次復(fù)診喉嚨痛消失，腰部還有少許疼痛，仍遺留有喉嚨不適，咽干，夜間干明顯，夜間要起來喝水，胸部發(fā)熱，要掀掉被子才舒服。感覺乏力，說話都沒有力氣。睡眠已正常，能安然入睡，大便干，2~3天一次。舌淡紅苔薄黃脈浮數(shù)。提示表證已解，但里熱仍盛，口干，大便干，乏力、說話少氣，提示氣陰兩傷。治宜清熱化痰，解毒利咽，益氣養(yǎng)陰。處理：抗疫4號方+生脈飲柴胡10g枳殼15g白芍20g甘草片10g大黃10g薄荷5g后下玄參15g麥冬15g川芎10g桔梗10g桑葉5g菊花5g人參葉10g五味子10g+雪梨一個×5劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：四逆散開郁散熱，通咽利喉，化痰散結(jié)，合川芎開胸利氣，大黃助枳殼泄熱于腑道，人參、麥冬五味子益氣生津。2023-1-8第二次復(fù)診腰部仍稍有疼痛，咳嗽已無，但咽部仍感覺有少許痰，吐不出。乏力、口干、特別是夜間口干明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠好，大便干無緩解，仍2~3天一次，腹?jié)M稍硬。舌紅苔薄稍干（較上次明顯轉(zhuǎn)潤澤）脈弦微數(shù)。要求再開幾劑中藥鞏固治療。處理：守上方加大大黃用量，同時加元胡。柴胡10g枳殼15白芍20g甘草片10g大黃15g薄荷5g后下玄參15g麥冬15g川芎10g桔梗10g桑葉5g菊花5g人參葉10g五味子10g延胡索15g+雪梨一個×5劑用法：煎服，每日一劑，水煎400ml，分早晚兩次，飯后溫服簡要方解：加大大黃用量，通腑瀉熱，急下存陰；腰痛未消考慮為血熱灼津、血行瘀滯，致血瘀氣滯而痛，加延胡索活血、行氣、止痛，以助腰痛恢復(fù)。2023年01月12日1333
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 近期，持續(xù)了4天的醫(yī)保局藥品目錄談判終于落下了帷幕。這次進入談判的新冠治療藥物一共3種，阿茲夫定片、清肺排毒顆粒還有所謂輝瑞“神藥”。這個萬眾矚目的Paxlovid，是談了四個小時才結(jié)束，可惜最后還是談崩了。沒有被納入醫(yī)保。大家都知道，這款藥物自從到了國內(nèi)以來一直是備受爭議。常常能看到它和“特效藥”三個字綁定在一起，大家會潛移默化地認為，輝瑞Paxlovid是可以治愈新冠病毒感染的特效藥。但其實，Paxlovid的使用存在很多限制，并不是人人都適合的，它只是在降低高危人群重癥率及病死率方面，表現(xiàn)較好。Paxlovid藥物屬于3CL蛋白酶抑制劑，是在新冠病毒復(fù)制時抑制3CL蛋白酶的活性以阻止病毒后續(xù)的一系列復(fù)制活動。根據(jù)國家衛(wèi)健委第九版診療方案，Paxlovid適用于確診新冠病毒感染的、發(fā)病5天以內(nèi)的輕型和普通型且伴有進展為重型高危因素的成人，體重≥12歲且體重≥40kg的青少年，有重癥風(fēng)險的患者也可以服用，超過5天的話服用起來療效就打折扣了。而且Paxlovid是處方藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用，切勿盲目私自服用。此外，輕到中度腎功能不全的患者要減量；重度肝、腎功能不全，及對該藥中的活性成分或任何輔料過敏者均不建議使用。最后要提醒大家，如果出現(xiàn)身體不適情況還是要及時到醫(yī)院尋求專業(yè)醫(yī)生的幫助，避免耽誤病情。2023年01月10日1001
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【謝謝關(guān)注，謝謝轉(zhuǎn)載】當新冠癥狀超過12周時，被稱為“長新冠”?！伴L新冠”通常指的是新冠后遺癥。世界衛(wèi)生組織將其稱為“新冠后癥狀”，統(tǒng)指一些人在感染新冠病毒后經(jīng)歷的一系列長期癥狀。學(xué)術(shù)界更多使用“新冠后綜合征”等來描述大眾口中的新冠后遺癥。公開發(fā)表的文獻中使用過的名字包括長新冠（LongCOVID）、新冠（急性期后）后遺癥（post-acutesequelaeofSARSCoV-2infection，PASC)）、長程新冠（long-haulCOVID）、新冠長期效應(yīng)（long-termeffectsofCOVID）、慢性新冠（chronicCOVID）、新冠后病態(tài)（post-COVIDconditions，PCC)等。世衛(wèi)組織對“新冠后癥狀”的定義是指可能或確診感染新冠的個人在感染3個月后還有癥狀，癥狀至少持續(xù)2個月，且沒有其他的明顯誘因。美國疾病控制和預(yù)防中心采用的定義是，在新冠感染4周后仍然持續(xù)有癥狀或健康問題，而英國則采用了12周的時間標準。目前，全球范圍內(nèi)關(guān)于長新冠的報道越來越多，但長新冠的表現(xiàn)形式多樣，“長新冠”的癥狀有極度疲倦、長期咳嗽、呼吸急促、心悸、頭暈、肌肉疼痛，胸痛或胸悶、乏力、體力下降、胃痛、納差、腹脹、惡心、腹瀉、嗅覺或味覺喪失、睡眠困難（失眠）、抑郁和焦慮、持續(xù)性低燒（不一定超過37.3℃）、坐立不安、記憶力和注意力問題（“腦霧”）、關(guān)節(jié)痛、耳鳴或耳痛、皮疹等。權(quán)威雜志Nature上的最新研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒不僅能感染呼吸道和肺部，還能在人體的多個器官內(nèi)復(fù)制，留存數(shù)月。這可以解釋為什么有的人感染后有后遺癥，以及為什么即使康復(fù)了也最好別劇烈運動。最近，美國國立衛(wèi)生研究院的科學(xué)家在國際頂級雜志《Nature》發(fā)布文章，該研究表明：新冠病毒可以在人體的多個器官內(nèi)復(fù)制，還能進入大腦，而且這些病毒可以存留好幾個月時間，在病人出現(xiàn)感染癥狀的七個月后還能檢測到。除了呼吸道，在大腦、心臟、淋巴結(jié)、胃腸道、腎上腺和眼睛等不同組織和器官中都有新冠病毒的存在。長新冠，占比有多少？醫(yī)學(xué)頂刊JAMA回答過這個問題，在感染新冠的3個月后，有6.2%仍存在至少一種癥狀；到感染的1年后，有0.9%還在經(jīng)歷新冠后遺癥。最為常見的長新冠癥狀包括三種：約3.2%存在持續(xù)疲勞，并伴隨身體疼痛或情緒波動；3.7%的具有持續(xù)的呼吸道問題，主要癥狀為呼吸急促和持續(xù)咳嗽；還有2.2%的出現(xiàn)認知問題，健忘或注意力難以集中，即最近常聽到的“腦霧”。長新冠有些是短期的，通過治愈三五個月或一年就會好轉(zhuǎn)甚至是康復(fù)，主要有以下幾種：1.抑郁和焦慮；2.咳嗽；3.脫發(fā)；4.味覺障礙；5.嗅覺障礙；5.食欲和體重下降；6.胸痛或胸部不適；7.注意力不集中和記憶力下降；8.活動后氣喘；9.全身疲憊乏力氣短；10.關(guān)節(jié)痛；11.耳鳴和聽力下降；12.女性月經(jīng)周期變化；13.男性生殖功能障礙。最可怕的是肺纖維化，因為這種后遺癥可能是長期的、不可逆的，甚至是潛在的、不可預(yù)知的。大白肺的死亡率是40%以上，存活的近60%患者中有部分人會肺纖維化，生存質(zhì)量大大降低，這種對肺部的損傷是不可逆的。近日，韓國發(fā)表了首部關(guān)于長新冠的初步管理指南，主要針對長新冠相關(guān)的12個關(guān)鍵問題進行解答。關(guān)鍵問題1：什么時候應(yīng)該懷疑長新冠？①對于新冠確診后，癥狀超過12周的患者，應(yīng)評估長新冠的可能性?！あ谑紫瘸饣颊甙Y狀是否由其他潛在疾病、新冠并發(fā)癥（如血栓栓塞、心肌炎或腦炎等）或其他具有相同癥狀的疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎、哮喘、腎上腺功能不全、腫瘤等）所引起，并進行可疑疾病的檢測。③對于癥狀在新冠診斷12周后仍然存在，且除外其他潛在疾病、新冠并發(fā)癥和其他其他具有相同癥狀的疾病時，即可診斷長新冠。長新冠可通過排除診斷。首先應(yīng)排除與新冠或其他疾病相關(guān)的并發(fā)癥，如心肺后遺癥、凝血相關(guān)后遺癥等。1.心肺后遺癥新冠相關(guān)丶肺炎出院患者的血栓形成發(fā)生率通常為0.5%-2.5%。新冠肺炎相關(guān)血栓栓塞可能會以各種形式出現(xiàn)，如靜脈血栓（深靜脈血栓和肺栓塞）和動脈血栓（卒中和心梗）。研究顯示，多達1/3的ICU收治的重癥新冠患者可能存在血栓栓塞并發(fā)癥。新冠肺炎患者可能會發(fā)生血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥，其表現(xiàn)形式多樣，對于長期存在持續(xù)癥狀的患者，必須考慮血栓栓塞相關(guān)并發(fā)癥的可能性。除此之外，新冠患者還可能出現(xiàn)內(nèi)分泌并發(fā)癥、神經(jīng)并發(fā)癥，以及與新冠無關(guān)的其他后遺癥等；在長新冠患者中也應(yīng)首先進行除外診斷。關(guān)鍵問題2：有長新冠癥狀的患者需要進行哪些檢查？①目前沒有診斷長新冠的特定檢查。②應(yīng)針對可解釋患者癥狀和體征的疾病進行相關(guān)血液檢查，以進行除外診斷。1.呼吸困難①肺功能檢查是一項簡單且無創(chuàng)的檢查方法。對于重癥或危重新冠、急性新冠后持續(xù)呼吸困難或合并潛在肺部疾病的患者，無論癥狀如何均可考慮進行。②當呼吸系統(tǒng)癥狀持續(xù)3個月時，可考慮進行胸部X光檢查，以除外其他疾病，并發(fā)現(xiàn)早期肺纖維化。如果患者的胸片異?；蛘咝仄瑹o異常但癥狀持續(xù)存在，可考慮進行胸部計算機斷層掃描（CT）。2.咳嗽如果咳嗽持續(xù)＞3個月，可考慮進行胸部X光和CT，以檢查有無肺實質(zhì)纖維化或支氣管炎癥。3.胸痛①對于急性期后12周以上出現(xiàn)心包或心肌損傷癥狀（胸痛、心悸或呼吸困難）的患者，可應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖以評估患者有無心包炎/心肌炎或心力衰竭。②在開始患者評估或康復(fù)時，可考慮進行心肺功能測試，如6分鐘步行測試（6MWT）或15–30s的坐站測試。③對于急性新冠12周后不存在慢性胸痛的患者，證據(jù)不建議或反對患者進行心臟或心肺功能試驗。4.疲勞①對于新冠后＞12周仍有持續(xù)疲勞癥狀的患者，目前沒有具體的檢查方法。②可應(yīng)用疲勞嚴重程度量表來衡量患者的疲勞程度。③患者需進行詳細的病史檢查來區(qū)分可解釋疲勞癥狀的潛在疾病、新冠并發(fā)癥和其他與新冠無關(guān)的潛在疾病。④如果無法確定可解釋疲勞的器質(zhì)性原因，應(yīng)考慮新冠相關(guān)慢性疲勞綜合征的可能性。此外，出現(xiàn)頭疼、肌肉疼痛、認知癥狀等的患者也應(yīng)進行相應(yīng)檢查。關(guān)鍵問題3：長新冠患者是否應(yīng)進行血栓預(yù)防？①不推薦長新冠患者常規(guī)使用抗凝藥物或抗血小板藥物來預(yù)防血栓形成。②長新冠患者是否應(yīng)進行血栓預(yù)防策略應(yīng)取決于血栓形成和出血風(fēng)險的評估。③如有必要進行血栓預(yù)防，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)介至相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜姨庍M行治療。關(guān)鍵問題4：長新冠患者是否需要進行康復(fù)和呼吸康復(fù)？如果ICU內(nèi)的重癥新冠患者或者＞65歲的患者，新冠癥狀持續(xù)時間較長，可咨詢康復(fù)專家進行適當和特定的呼吸康復(fù)治療。關(guān)鍵問題5：如何治療持續(xù)呼吸道癥狀？對于有呼吸道癥狀（呼吸困難和咳嗽）的長新冠患者，證據(jù)不足以支持或反對進行特定藥物治療，如皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥、異丙托溴銨、氨茶堿或可待因。關(guān)鍵問題6：如何處理嗅覺和味覺障礙？①沒有足夠的證據(jù)支持新冠相關(guān)嗅覺或味覺障礙患者應(yīng)進行特殊治療。這些癥狀通常會在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)慢慢緩解。②嗅覺訓(xùn)練是一種安全且易于獲得的治療方法，其有助于治療新冠感染后的嗅覺功能障礙。關(guān)鍵問題7：新冠患者該如何應(yīng)對疲勞？沒有足夠的證據(jù)推薦或限制長新冠患者進行疲勞相關(guān)的特定治療。關(guān)鍵問題8：如何治療新冠相關(guān)頭痛和認知癥狀？①在新冠患者出現(xiàn)長期頭痛時，在除外器質(zhì)性原因后，可考慮進行與原發(fā)性頭痛相關(guān)的對癥治療。②在新冠患者出現(xiàn)長期認知障礙時，證據(jù)不足以推薦或限制特定治療。關(guān)鍵問題9：如何治療新冠相關(guān)的心理/精神癥狀？①盡管有些研究報告稱選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對長新冠引起的重度抑郁癥有效，但沒有足夠的證據(jù)推薦或限制其應(yīng)用。②如果長新冠患者合并精神疾病或需要進行藥物治療時，建議轉(zhuǎn)診至精神科。關(guān)鍵問題10：長新冠患者是否需要進行類固醇給藥？①沒有足夠的證據(jù)建議或限制長新冠患者使用類固醇。②在進行類固醇治療前，應(yīng)權(quán)衡其獲益和副作用。關(guān)鍵問題11：關(guān)于兒童和青少年長新冠的診斷和治療有哪些注意事項？①在兒童和青少年中，應(yīng)充分除外其他急性/慢性病毒感染和軀體癥狀，謹慎診斷為長新冠。②目前，尚無證據(jù)推薦或限制兒童和青少年長新冠患者進行特定治療。然而，應(yīng)首先根據(jù)一般建議進行對癥治療，如果癥狀持續(xù)時間較長或嚴重程度較高，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至各領(lǐng)域的兒科專家處進行額外評估和管理。關(guān)鍵問題12：接種新冠肺炎疫苗是否會影響長新冠的發(fā)展？目前，尚無證據(jù)表明接種新冠疫苗會增加急性新冠病毒感染后長新冠的發(fā)生率。因此，沒有必要因為這種擔憂而避免接種疫苗?！緜€人附注】本人治療“長新冠”的方法，暫不公開，僅用于個人臨床工作?！柟瓤h人民醫(yī)院，孫普增新冠“腦霧”專題2023年01月10日2678
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胡迎賓副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 消化內(nèi)科 奈瑪特韋/利托那韋含有兩種藥物的復(fù)合藥物，其中奈瑪特韋是抑制病毒的主要成分，它的缺陷是容易被肝藥酶CYP3A4快速代謝，導(dǎo)致失去藥效活性。另一成分利托那韋通過抑制奈瑪特韋的代謝，使奈瑪特韋在體內(nèi)不被快速代謝，發(fā)揮藥效時間更長。利托那韋是肝藥酶CYP3A的抑制劑、轉(zhuǎn)運體P糖蛋白的抑制劑，除了可以提高奈瑪特韋濃度，也會影響其它經(jīng)過這些酶代謝的藥物濃度，從而有可能影響藥物療效或增加不良反應(yīng)風(fēng)險。我們可以自行在新冠藥物相互作用篩查網(wǎng)站進行查詢（https://covid19-druginteractions.org/checker），具體檢索方式見下圖。除了奈瑪特韋/利托那韋（Nirmatrelvir/ritonavir），其它新冠治療藥物例如莫努匹韋（Molnupiravir）等的藥物相互作用也可以查詢到。2023年01月10日772
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楊江華主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 感染性疾病科 綜合多個新冠肺炎的防治指南，專家共識，推薦意見等，以及個人診治經(jīng)驗與對疾病的理解，反復(fù)修訂與完善新冠診治過程中的具體操作，進一步細化流程，匯總各種藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法、用量等，具有操作簡單，實戰(zhàn)性強。供大家參考，不足之處請忽略。新冠診治方案（成人第三版）皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科楊江華1、診斷新冠病毒感染：流行病學(xué)史+臨床癥狀+核酸/抗原。新冠病毒肺炎：新冠病毒感染+肺部符合新冠肺炎的新發(fā)影像學(xué)異常。對于需要抗病毒，及危重癥患者建議行新冠核酸檢測，并提供Ct值（循環(huán)次數(shù)）。?2、推薦的檢查與檢驗基本檢測：生命體征、心電圖、胸HRCT、血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)及隱血、凝血及D二聚體、生化及心肌酶、血糖、CRP、PCT、電解質(zhì)等。推薦檢測：淋巴細胞亞群、鐵蛋白、cTnI、BNP、IL-6等。病原體檢測：痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、流感及呼吸道病原病毒核酸等。?3、臨床分型評估（一）輕型。臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。（二）普通型。具有上述臨床表現(xiàn)，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)（可以根據(jù)面積大小進一步細分：25%以下，25%-50%，50%以上，有助于指導(dǎo)臨床收治及處理）。（三）重型。成人符合下列任何一條?1)、出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；?2)、靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；?3)、動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；4)、臨床癥狀進行性加重，肺部影像學(xué)顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。（四）危重型。符合以下情況之一者:1)、出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2)、出現(xiàn)休克；3)、合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。?4、重型/危重型的高危人群：?（1）大于70歲老年人；（2）有心腦血管疾?。ê哐獕海?、重度吸煙或慢性肺部疾?。ㄩg質(zhì)性肺?。ㄋ幬铮⑻悄虿?、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病者；（3）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導(dǎo)致免疫功能減退狀態(tài)）；（4）肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；（5）晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；（6）長期住養(yǎng)老院或護理機構(gòu)者；?5、重型/危重型早期預(yù)警指標1)、低氧血癥或呼吸窘迫進行性加重：表現(xiàn)為說話語句不完整或活動困難。2)、氧合指指數(shù)下降或乳酸進行性升高。?3)、淋巴細胞計數(shù)進行性降低（<500/μl）、中性粒細胞-淋巴細胞比（NLR）（NLR>2.973）、白細胞介素6（IL-6）（>32.1ng/L）、CRP（50mg/L）、PCT，鐵蛋白（714μg/L）等進行性上升。?4)、D-二聚體等凝血功能相關(guān)指標明顯異常。5)、胸部影像學(xué)顯示肺部病變明顯進展。??6、治療：三天看預(yù)后能夠休息與飲食調(diào)整，盡量不要用藥；能口服藥物治療，盡量不要輸液；療效不確切，可用可不用的藥物，盡量不用；?輕型和普通型（25%以下，無高危因素）居家，或門診治療，3天內(nèi)再次評估。?普通型（25%以下，有高危因素；大于25%）：住院，根據(jù)病情程度決定優(yōu)先順序。一般治療：臥床休息，加強支持治療。根據(jù)病情給予規(guī)范有效氧療。監(jiān)測生命體征。監(jiān)測血氣、血常規(guī)、生化、炎癥因子等指標。預(yù)防性抗凝。營養(yǎng)支持：優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，食欲降低不能確保營養(yǎng)達標者補充腸外營養(yǎng)。心理干預(yù)：盡量滿足患者訴求、按需心理治療。糖皮質(zhì)激素：普通型伴有高熱，或病變面積比較大，或癥狀重。?重型/危重型（1）糖皮質(zhì)激素（治療方案的基石）：炎癥因子高或者肥胖等增加劑量；地寒米松5mg/次1次/日x7~10天；甲強龍40mg/次1次/日x7~10天；氫化可的松100mg/次2次/日x7~10天；地塞米松20mg/d應(yīng)用5d、氫化潑尼松200mg/d應(yīng)用7d、甲潑尼龍80mg/d（療程不明確）方案均顯示可以改善重癥患者的臨床狀態(tài)和預(yù)后。（2）IL-6抑制劑：CRP≥75mg/L或IL-6>32.1ng/L托珠單抗首劑4~8mg/kg，推薦劑量400mg+生理鹽水100ml，輸注時間大于1小時(可在首劑應(yīng)用12小時后追加應(yīng)用一次)。（3）JAK激酶抑制劑：巴瑞替尼4mg/次1次/日x最多14天托法替尼10mg/次2次/日x最多14天（4）呼吸支持：盡量避免插管順序依次從鼻導(dǎo)管，面罩吸氧，高通量氧療，無創(chuàng)呼吸機（bipap/cpap),若還無好轉(zhuǎn)，就應(yīng)積極評估插管上呼吸機PaO2/FiO2<200mm、HFNC或NIV:PaO2/FiO2<150mmHg、HFNC/NIV治療療效不佳，考慮有創(chuàng)機械通氣；ECMO；（5）抗病毒治療：發(fā)病5天內(nèi)及核酸陽性且ct值<30。高危住院因素：高齡、慢性病、免疫抑制等（詳見說明書）；抗病毒藥物：奈瑪特韋/利托那韋300mg/100mgq12hx5天(eGFR<60m/min減量至150mg/100mgg12h;<30ml/min不宜使用)（副作用：多種藥物存在相互作用，停藥3d后可恢復(fù)使用原有治療藥物）（首選）阿茲夫定5mg/次1次/日x最多14天莫諾拉韋膠囊（Molnupiravir）800mg每天2次（6）吸氧：鼻導(dǎo)管（5L/分，可以酌情調(diào)整）；面罩；高流量（7）俯臥位通氣：盡量；對于年老，體弱，心肺功能差，建議側(cè)臥位（患側(cè)在上）；8-10個小時（8）人血白蛋白：危重癥，且有低蛋白血癥，胸腔積液，下肢浮腫等，10g靜滴qd慢（心功能差）療程根據(jù)病情靜注人免疫球蛋白：危重癥，且合并嚴重感染，淋巴細胞下降，病毒性心肌炎等，10g-20g（心肌炎）靜滴x3天左右；?（9）抗生素應(yīng)用：有高危因素或危重癥患者合并細菌感染的發(fā)生率較高。觀察患者是否有合并白細胞增多、局灶性細菌感染影像表現(xiàn)、PCT升高等，應(yīng)及時行細菌、真菌等病原學(xué)檢查。青霉素類（如阿莫西林/克拉維酸）、三代頭孢（如頭孢曲松）或呼吸喹諾酮類，療程可以根據(jù)PCT水平；左氧氟沙星0.6gQD；（根據(jù)年齡及基礎(chǔ)病情況調(diào)整劑量）莫西沙星0.4gQD；（10）抗凝治療：在無禁忌狀況下應(yīng)接受血栓預(yù)防。低分子肝素或普通肝素?4000IU皮下注射?QD（血栓性疾病，D二聚體升高明顯，可以調(diào)整為BID）禁忌證：包括血小板<50×109/L、血紅蛋白<80g/L、雙聯(lián)抗血小板治療、既往30d內(nèi)因出血需急診就診、出血性疾病病史、遺傳性或活動性獲得性出血性疾病、嚴重腎功能不全?（11）補液及電解質(zhì)（根據(jù)患者年齡，是否能夠飲食，是否發(fā)熱等）：肺宜干不宜濕（量出為入，寧少勿多）（負平衡）平衡液500ml/VitC4.g/VitB60.3g；5%GS250ml/VitC3.g/VitB60.2g；補鉀、補鈣等；（12）中藥（酌情）：痰熱清，血必凈及湯藥等（13）平喘：NS2ML+吸入用布地奈德混懸液1mg+吸入用沙丁胺醇霧化吸入溶液（增快心率）?5mg每天2次（14）腹瀉：雙歧桿菌0.63-0.84（3-4粒）?tid；蒙脫石散1-2包tid（15）抑酸劑：慢性胃病及使用激素等，奧美拉唑?40mgqn（16）利尿劑（胸腔積液，低蛋白血癥，心肺功能差等）：肺宜干不宜濕，小劑量；呋塞米20gmqd聯(lián)合螺內(nèi)酯40mgqd呋塞米10mg靜脈注射qd（17）呼吸機鍛煉：吹氣球（18）鎮(zhèn)靜（焦慮，煩躁，失眠，恐懼）：盡量避免用苯二氮卓類（抑制呼吸）：抗過敏藥；激素（19）營養(yǎng)支持：盡量腸內(nèi)營養(yǎng)者，必要時可給予腸外營養(yǎng)；每天vitD1000units?等（20）血糖控制：重癥患者應(yīng)控制血糖在8～10mmol/，二甲雙胍等（21）抗纖維化：吡非尼酮（指南推薦治療特發(fā)性肺纖維化）200mgtid2周，調(diào)整到600mgtid，癥狀減輕后調(diào)整到400mgtid?7、再評估危重癥三天內(nèi)再評估，HRCT（危重患者有危險性，評估生命體征，做好預(yù)案及搶救措施）及實驗室檢查。?8、出院建議經(jīng)有效治療后病情明顯改善，體溫正常超過24h（停藥激素），且生命體征穩(wěn)定（心率≤100次/min，呼吸頻率≤24次/min，收縮壓≥90mmHg，吸空氣條件下SpO2≥90%或血氣分析動脈氧分壓≥60mmHg），無需進一步處理的合并癥或并發(fā)癥等情況。?9、資源優(yōu)化吸氧裝置，高流量，呼吸機，床位等?2023年01月09日314
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