心肌橋

老賈，50歲，最近半年心臟一直不舒服，多次查心電圖，心臟病彩超都沒事，后來不得不做了冠脈CT，結(jié)果顯示供應(yīng)心臟的血管沒有堵塞，前降支中段有個心肌橋，心臟科醫(yī)生建議他不用擔(dān)心，無需治療。但老賈還是會出現(xiàn)一些胸痛、胸憋癥狀，甚至憂心忡忡，實在不放心又做了有創(chuàng)的冠脈造影，冠脈造影也提示冠狀動脈前降支心肌橋，在收縮期大約有70%的狹窄，醫(yī)生建議其藥物保守治療，沒有放支架，通過專家會診患者考慮心臟神經(jīng)癥，癥狀來源于精神心理因素。自從冠脈造影和冠脈CT問世以來，越來越多人檢查發(fā)現(xiàn)有心肌橋。今天我們科普一下心肌橋？發(fā)現(xiàn)心肌橋怎么辦？吃點什么藥？是不是要做手術(shù)??？能不能放支架？1、什么是心肌橋？我們大部分人的心臟動脈血管，一般都是在心臟病表面，給心臟提供供血?？墒怯幸徊糠秩说男呐K動脈血管，并不是全程都在心臟表面，走著走著就會有一小段走到心臟肌肉里面去，就像我們過馬路的時候，有的時候會出現(xiàn)地下通道一樣，這一段鉆進(jìn)心臟肌肉里面這部分就叫做心肌橋這段血管則被稱為“壁冠狀動脈”，而這束心肌纖維被稱為“心肌橋”(myocardialbridge)，這就形成了所謂的“橋下流水”情況。見圖1和圖2.圖1：冠狀動脈三維重建可見冠狀動脈前降支心肌橋圖2：心肌橋：血管鉆進(jìn)心臟肌肉這段血管則被稱為“壁冠狀動脈”，而這束心肌纖維被稱為“心肌橋”2、心肌橋的發(fā)病概率及流行病學(xué)其實心肌橋在正常人群中比例不少，心肌橋發(fā)生率根據(jù)已有的冠脈造影報道，約1.5%～16%，但在一些尸檢結(jié)果中可高達(dá)80%。心肌橋最早由Reyman于1737年在尸檢中發(fā)現(xiàn)，并由Portmann和Lwig于1960年首次報道了其冠脈造影的特點。心肌橋常見于前降支（LAD）中段，冠脈造影的主要表現(xiàn)為受累及的冠脈節(jié)段在收縮期受壓縮。圖3：A:心臟收縮冠狀動脈前降支受到壓縮，造影顯示重度狹窄；B:舒張期狹窄消失3.心肌橋會導(dǎo)致心肌缺血癥狀嗎？絕大多數(shù)心肌橋不會產(chǎn)生相關(guān)癥狀。正常心臟動脈血管，會持續(xù)的給心臟供血，心肌橋這一節(jié)段血管，在心動周期的收縮期隨著心臟收縮由于心肌纖維收縮，從而使心肌橋下的壁冠狀動脈受到擠壓，因此在冠狀動脈造影時，可以發(fā)現(xiàn)該段走行于心肌橋下的壁冠狀動脈在收縮期受到不同程度的擠壓而呈現(xiàn)狹窄變細(xì)，而舒張期恢復(fù)正常，臨床上將這種現(xiàn)象稱為“擠奶現(xiàn)象(milkingeffect)”。那患者朋友又要問了，既然這段心肌橋血管壓迫狹窄了，會不會導(dǎo)致這段血管心肌供血不足而產(chǎn)生缺血癥狀？答案是不會的，這是因為我們?nèi)梭w的心臟供血發(fā)生在舒張期，在舒張期心肌橋下的這段血管并沒有受到擠壓狹窄，所以不會影響心臟正常的供血，所以大多數(shù)有心肌橋的人也不會有什么不適，也可以解釋心肌橋既然是天生的，出生即存在，但為什么小時候沒有癥狀。但是極少數(shù)心肌橋確實會產(chǎn)生心肌缺血癥狀，這是怎么回事？隨著年齡的增長，心肌橋同其他節(jié)段的動脈血管一樣也會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，導(dǎo)致的血管堵塞的相關(guān)心肌缺血癥狀，其病理基礎(chǔ)仍然是動脈粥樣硬化。臨床實踐中在做也會遇到心肌橋血管斑塊負(fù)荷嚴(yán)重，導(dǎo)致血管重度狹窄甚至閉塞，手術(shù)醫(yī)生沒有識別這段血管存在心肌橋，支架釋放導(dǎo)致血管破裂而發(fā)生災(zāi)難性后果。心肌橋是先天的，但心肌橋這一節(jié)段血管會隨著年齡增加同樣會發(fā)生動脈粥樣硬化，中老年時候才出現(xiàn)的癥狀，不能賴給心肌橋本身。圖4：隨著年齡的增長，心肌橋同其他節(jié)段的動脈血管一樣也會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展4、心肌橋能做支架手術(shù)或搭橋嗎？因為心肌橋是心臟血管長進(jìn)了心臟肌肉里面，心臟肌肉不停的在收縮，長期的收縮，就會把支架壓癟變形，甚至斷裂，有危險。所以一般情況都不主張心肌橋放支架。心臟搭橋要不要，必須根據(jù)具體情況，如果有足夠的證據(jù)證明心肌橋已經(jīng)引起了嚴(yán)重的心肌缺血，藥物無法控制，可以根據(jù)具體情況決定要不要搭橋。當(dāng)然理論是可以把心肌橋的心肌切開，也就是把心臟的肌肉松解一下，減少心臟肌肉對血管的壓力，也能緩解心肌橋引的癥狀，但和某些專業(yè)的心外科醫(yī)生交流過，他們的體會是搭橋效果也不好，有的病人橋血管很快閉塞了，或者血流不好，存在競爭血流，所以外科搭橋要慎重。5.心肌橋能吃點什么藥？心肌橋一般不需要處理，患者出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀原因很多，與心肌橋相關(guān)的可能性極小，我們反向思維推測，既然心肌橋是天生的，如果心肌橋會產(chǎn)生癥狀，為什么小時候沒有，年齡大了反而有了？所謂胸痛、胸悶、氣短不等于都是心臟病，仔細(xì)詢問患者，存在的癥狀主要是心理問題，焦慮為主。心肌橋一般不需要處理，如確實懷疑癥狀與心肌橋有關(guān)，可用β受體阻斷劑和鈣通道拮抗劑控制室率，延長舒張期。硝酸酯類藥物可使收縮期心肌橋?qū)诿}的壓迫加重，應(yīng)避免使用?？傊?，心肌橋是比較普遍存在的一種心臟情況，只是我們平時很難通過普通檢查得知罷了，大部分心肌橋都不會有任何癥狀；尸檢中，心肌橋在正常心臟也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)，因此曾被認(rèn)為屬于良性的解剖學(xué)變異。對于心肌橋治療前必須明確是不是因為心肌橋?qū)е碌男募∪毖?，否則只能帶來副作用和過度治療。

心肌橋是一種常見的現(xiàn)象，一般不導(dǎo)致心臟的損傷，可以簡單認(rèn)為不算心臟病，不要進(jìn)行治療。豬心大家都見過，表面有黃白色的脂肪，大部分是紅色的心肌，通常來說，冠狀動脈走行在心肌的外面、在脂肪中穿行。少部分冠狀動脈在發(fā)育過程中，長到了心肌里面，那么這一小段的冠狀動脈其外面就覆蓋了一束心肌，這束心肌就叫心肌橋，相應(yīng)的這段冠狀動脈就叫壁冠狀動脈，打個形象的比方就是，小橋跨流水，橋是這束心肌，流水就是這段冠狀動脈。心肌橋一般認(rèn)為是先天性的，發(fā)育過程中造成的。對于分部在心肌外的冠狀動脈，心臟不管是在收縮還是舒張時，冠狀動脈都不會被心肌壓迫。而心肌橋這束心肌，在心臟收縮時就會壓迫這段壁冠狀動脈，根據(jù)收縮時壁冠狀動脈受壓的程度，可以對心肌橋進(jìn)行深、淺的分級。醫(yī)學(xué)上要提出心肌橋這個概念，主要有兩大原因：1.心肌橋會壓迫這段壁冠狀動脈，這個現(xiàn)象要與冠狀動脈本身的狹窄、痙攣區(qū)分，避免誤判；2.少部分嚴(yán)重的心肌橋，可能會導(dǎo)致冠狀動脈受損、心肌梗死，但這點爭議也很大，目前的共識時，即使是很嚴(yán)重的心肌橋，一般也不會造成不良后果。在進(jìn)行冠狀動脈造影時，心肌橋壓迫壁冠狀動脈這一現(xiàn)象就可以直接被觀察到。做冠脈CTA時，可以看到心肌橋這束心肌。也就是說，冠狀動脈造影、冠脈CTA會報告心肌橋。心肌橋，最常見的分布部位是左冠狀動脈的前降支。

自從冠脈造影和CTA的廣泛應(yīng)用，心肌橋成為常見的冠狀動脈變異性疾病，有些人沒有任何癥狀，而另一些人癥狀變化無常，遷延難愈，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)。既往認(rèn)為心肌橋是一種先天性變異，對人體沒有危害，隨著病例的增多，發(fā)現(xiàn)心肌橋可誘發(fā)心律失常、心肌缺血、加重原有的心臟疾病。目前根據(jù)冠脈走行的深淺分為表淺型和縱深型兩種，依據(jù)有無結(jié)構(gòu)形態(tài)的改變分為功能性和器質(zhì)性。冠狀動脈粥樣硬化、心肌收縮力、血流速度、交感神經(jīng)興奮、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂都可以加重心肌橋，心肌橋影響到冠脈血流，可造成心肌缺血，發(fā)展為冠心病。中醫(yī)把心肌橋歸屬于胸痹心痛范疇，辨證以氣血為中心，分為氣滯型、氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯痰阻型、痰瘀互結(jié)型。氣滯型：治則理氣調(diào)氣，方用丹梔逍遙散加減。氣滯血瘀型：治則疏肝理氣活血，方用柴胡疏肝散加減，順氣通脈丸。氣虛血瘀型：治則益氣活血通絡(luò)，方用芪參益氣湯加減，通心絡(luò)膠囊。氣滯痰阻：治則理氣化痰，方用益氣溫膽湯加減，降氣化痰湯加味。痰瘀互結(jié)型：治則健脾化痰、活血化瘀，方用人參健脾、血府逐瘀湯加減。心肌橋往往伴有情緒障礙、軀體敏感性增高，中醫(yī)認(rèn)為與肝有關(guān)，有曰：肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，所以伴有氣滯征候者，注重從肝論治，心身同治，治則疏肝理氣，方用丹梔逍遙散加味。中醫(yī)治療心肌橋的核心是氣血、情志辨證，結(jié)合患者的體質(zhì)辨識，中醫(yī)食療，功法，養(yǎng)生等多方面的措施，長期調(diào)養(yǎng)才能取得良效。