心肌缺血

筆者在門診看病時(shí)，經(jīng)常病人拿著心電圖對筆者說，“醫(yī)生，我有心肌缺血”。這類患者相當(dāng)一部分被錯(cuò)誤的戴上“心肌缺血”的帽子，甚至還吃上一些不該吃的藥，特別是活血的中成藥。其實(shí)，對于“心肌缺血”醫(yī)學(xué)界是有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x。本文就談?wù)劸烤故裁词恰靶募∪毖?。一、心肌缺血的定義心肌缺血（myocardialischemia）是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。人體的器官都需要血液供血灌注，來給器官提高血氧和營養(yǎng)，心臟也不例外。給心臟提供灌注的動脈叫冠狀動脈，如果冠狀動脈發(fā)生狹窄甚至閉塞，那它對心臟的供血灌注就減少。心臟的絕大部分成分是由心肌構(gòu)成的，如果心臟沒有足夠血液灌注，心肌供血是不足的，這種情況就稱之為心肌缺血。二、心肌缺血的臨床表現(xiàn)心肌由于缺血，供血不足，會導(dǎo)致幾個(gè)后果：首先，最常見是心絞痛，甚至心肌梗死。心絞痛產(chǎn)生的原因，是心肌代謝物堆積不能及時(shí)清除，這些物質(zhì)會刺激心肌附近局部神經(jīng)引起心絞痛。而心肌梗死則是心肌嚴(yán)重持續(xù)缺血導(dǎo)致心肌壞死。關(guān)于心絞痛，也是有特殊含義，胸悶、胸痛不等于就是心絞痛，胸悶、胸痛不代表就是心肌缺血，這個(gè)在筆者另一篇科普文章（細(xì)說胸悶有詳細(xì)闡述）。其次是心肌收縮功能下降導(dǎo)致心臟收縮功能下降。這是由于心肌缺血，心肌得不到足夠能量導(dǎo)致的。第三個(gè)是心律失常，心肌缺血會導(dǎo)致心肌的電活動紊亂，從而導(dǎo)致心律失常，出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速、甚至室顫等。?三、心肌缺血的常見人群上面我們提到，心肌缺血是冠狀動脈發(fā)生狹窄或閉塞導(dǎo)致，因此，它和冠心?。ü跔顒用}粥樣硬化心臟病）在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。可以說心肌缺血是冠心病的內(nèi)在表現(xiàn)。但是導(dǎo)致心肌缺血，除了冠心病，還可能是冠狀動脈炎癥，或者先天性冠狀動脈畸形導(dǎo)致，雖然后兩者很罕見。因此，心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿病）、吸煙的患者，而無三高、不吸煙的年輕患者，特別是絕經(jīng)前的女性，是很少有冠心病、心肌缺血，除非有家族性冠心病病史。?四、心肌缺血的診斷臨床上診斷心肌缺血，除了相關(guān)癥狀（即上述第二點(diǎn)的三個(gè)臨床表現(xiàn)：心絞痛、心室收縮功能減低、室性心律失常）之外，還需要有一些客觀的依據(jù)。最常見是心電圖，但是心電圖在診斷心肌缺血上有很大的局限性。常規(guī)的心電圖是很難診斷心肌缺血。一方面是誤診，其實(shí)，心電圖輕度的ST-T或者T波改變，可以見于心肌勞損（高血壓沒控制好）、心肌肥厚，甚至可以見于很多正常人。雌激素本身就可以導(dǎo)致輕度的ST-T改變，因此年輕女性輕度ST-T改變不代表心肌缺血。只有明顯的ST-T改變，如ST段壓低超過1mm，T波倒置，才具備病理意義。第二是，可能漏診。心肌缺血是一過性的表現(xiàn)，因此不發(fā)作的時(shí)候，心電圖是正常的，所以診斷不出來。臨床上，采用運(yùn)動平板實(shí)驗(yàn)，讓患者在平板車上跑步，然后身上掛著心電圖監(jiān)測設(shè)備，這樣可以激發(fā)患者心肌缺血的發(fā)作，較常規(guī)心電圖能更好的診斷出心肌缺血。第二個(gè)，冠狀動脈影像學(xué)檢查，包括冠狀動脈增強(qiáng)CT（冠脈CTA），冠狀動脈造影（冠脈造影），這兩個(gè)檢查可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形。一般來說，如果這兩項(xiàng)檢查顯示冠脈無嚴(yán)重狹窄（輕度狹窄一般不引起心肌缺血），患者心肌缺血可能性是很低的。然而，臨床還有一種例外情況，即冠脈痙攣?；颊叩墓诿}血管狹窄不厲害，但是在發(fā)病時(shí)候，冠脈血管痙攣?zhàn)兗?xì)，導(dǎo)致一過性的心肌缺血，產(chǎn)生的心絞痛稱之為變異性心絞痛。這類患者并不是很常見，一般也是上述有冠心病的危險(xiǎn)因素（特別是是吸煙），多在夜間或晨間安靜狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，含服硝酸甘油有較好效果，診斷需要通過患者癥狀、典型心電圖動態(tài)變化來判斷。??總之，心肌缺血具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩x，機(jī)制是由于冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌供血不足，臨床表現(xiàn)為心絞痛、心室收縮活動減低、室性心律失常。心肌缺血和冠心病在內(nèi)涵上有很大的重疊，基本可以等同。心肌缺血易發(fā)人群基本和冠心病一致，見于中老年人、有三“高”（高血壓、高血脂、糖尿?。?、吸煙的患者。常規(guī)的心電圖是在診斷心肌缺血上有很大缺陷。冠狀動脈增強(qiáng)CT、冠脈造影可以檢測到冠狀動脈狹窄或者畸形，對診斷和排除心肌缺血有很大價(jià)值。如果這兩項(xiàng)檢查比較正常，心肌缺血的概率較低，但要排除冠脈痙攣導(dǎo)致。

1.有胸悶胸痛心悸等心肌缺血的癥狀，高度懷疑心絞痛的。2.心電圖出現(xiàn)了明顯的缺血的改變，這里說的是明顯的改變，不是心電圖有點(diǎn)ST-T輕度改變。3.不明原因的胸痛，別的方面也查了，也查不出原因。4.心電圖新出現(xiàn)完全性左束支阻滯。

1、靜息心電圖。靜息心電圖，肯定很多人都做過，像體檢、拔牙前、做胃鏡前，心電圖檢查都是必不可少的。很多人了解心肌缺血，可能就是從靜息心電圖報(bào)告上看到的。靜息心電圖檢查很簡單，速度也很快。整個(gè)過程不超過5分鐘，可以當(dāng)場拿到檢查報(bào)告。當(dāng)然，靜息心電圖不是百分百能查出心肌缺血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜息心電圖大概只能查出50％的心肌缺血。心肌缺血在心電圖上的表現(xiàn)是ST段的壓低。2、運(yùn)動平板心電圖。運(yùn)動平板心電圖，先是記錄患者平靜狀態(tài)下的心電圖，然后記錄患者運(yùn)動時(shí)的心電圖（連接著心電圖儀器，讓患者在類似跑步機(jī)上快走或者慢跑）。冠狀動脈代償性很強(qiáng)，就是說盡管長了斑塊，但是在患者安靜狀態(tài)下，可能對血液供應(yīng)沒什么影響。但是，在活動的情況下，心臟對血液的需求增加，這種情況下冠狀動脈無法提供足夠的血液，那么心肌缺血就產(chǎn)生了。3、24小時(shí)動態(tài)心電圖。24小時(shí)動態(tài)心電圖，就是讓患者帶著心電圖儀器24小時(shí)，每隔15分鐘記錄一次心電圖。24小時(shí)心電圖用的最多的就是檢查心律失常。比如患者會突然出現(xiàn)心悸，但是等到你去醫(yī)院的時(shí)候，心悸又好了。這樣檢查靜息心電圖也沒什么作用，因?yàn)殪o息心電圖是記錄那一瞬間心臟的情況。而24小時(shí)心電圖可以記錄一整天的心臟情況，所以檢查出心肌缺血的概率更大。4、心臟彩超。心臟彩超主要是檢查心臟結(jié)構(gòu)的。如果把心臟比作一間房子，冠狀動脈就好像水管，冠心病就是水管壞掉了。而心臟的結(jié)構(gòu)則是房子的墻壁、門、通道等等結(jié)構(gòu)。比如主動脈狹窄，就好比是房間的門狹窄，而冠狀動脈開口在門后面，因?yàn)殚T狹窄，導(dǎo)致通過的血液減小，那么通過冠狀動脈的血液自然也減小了。另外，肥厚梗阻性心肌病，就好比血液的通道狹窄，這樣自然也是影響血液運(yùn)輸?shù)?。因?yàn)樾呐K結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的心肌缺血，心臟彩超都是可以查出來的。5、冠狀動脈CT增強(qiáng)造影。也叫冠脈CT檢查，可以直接檢查冠狀動脈是否存在狹窄。這個(gè)檢查只需要門診做就可以了，做檢查的時(shí)候需要往血管里面注射造影劑。6、冠脈造影。冠脈造影是一種有創(chuàng)檢查，相當(dāng)于一種小手術(shù)，但是屬于微創(chuàng)檢查。冠脈造影檢查是確診冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，可以準(zhǔn)確的看出狹窄程度，比如狹窄60％，或者50％等。7、體表現(xiàn)，如耳垂有折痕。有些人經(jīng)常胸悶胸痛，氣短，耳垂有折痕，研究發(fā)現(xiàn)這可能提示存在著冠心病的可能。所以，如果經(jīng)常胸悶胸痛，氣短，耳垂存在折痕，建議去醫(yī)院檢查，看是不是有冠心病。

1.導(dǎo)致心肌缺血的原因很多，比如冠狀動脈是供應(yīng)心臟血液的動脈，冠狀動脈出問題，就會導(dǎo)致心肌缺血，也是導(dǎo)致心肌缺血最常見的疾病——冠心病。2.其次心臟供血不足，導(dǎo)致冠狀動脈血供減少，這類疾病有心臟瓣膜病（主動脈瓣狹窄）、心肌?。ǚ屎窆Ｗ栊孕募〔。?、心臟衰竭、休克等。3.還有血液的問題，比如重度貧血病人，血液攜帶氧氣的能力下降，這會導(dǎo)致血液里面缺氧。4.所有的原因里面，冠心病是最常見的導(dǎo)致心肌缺血的原因。冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。冠狀動脈粥樣硬化，也就是斑塊的形成，斑塊形成后必然對血液的運(yùn)輸產(chǎn)生影響。血管狹窄程度小的時(shí)候，對血液運(yùn)輸影響較小，當(dāng)斑塊的逐漸長大，導(dǎo)致血管狹窄程度大于50％以上，心肌缺血會逐漸出現(xiàn)。這也是為什么冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血管狹窄大于50％。