心肌橋

原創(chuàng)?岱西?中國循環(huán)雜志? 近日，JACC一篇文章就心肌橋的診斷、功能評估以及臨床管理進行了闡述。 正常情況下，冠狀動脈主干及其分支行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，但若在發(fā)育過程中，冠狀動脈或其分支的某個節(jié)段被淺層心肌覆蓋，在心肌內(nèi)走行，就形成了心肌橋。 ? 不同檢查手段檢出的心肌橋結(jié)果不同，冠狀動脈造影檢出率為2%~6%，冠脈CT為19%~22%，尸檢研究中為33%~42%。 心肌橋可發(fā)生于任何心外膜冠狀動脈，最常見于左前降支（約67%~98%），多在近端和中段。 心肌橋的特征是收縮期冠狀動脈受擠壓，這種擠壓可持續(xù)至舒張中期甚至晚期，從而影響遠端血供。此外還可發(fā)生分支竊血。 被心肌覆蓋的冠狀動脈及其分支節(jié)段的長度、走行、覆蓋深度、心率、收縮壓、交感神經(jīng)張力以及動脈粥樣硬化病變，均可不同程度影響遠端血供。 心肌橋通常無癥狀，但也可引起心絞痛、急性心肌梗死、房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、猝死等。 在影像學(xué)評估中，冠脈造影中僅5%顯示出典型的“擠奶效應(yīng)”；冠脈CT檢出率較高達58%；OCT可提供更為豐富的心肌橋信息，IVUS適用于心肌橋的冠狀動脈內(nèi)的評估。 圖1?有癥狀心肌橋患者有創(chuàng)和無創(chuàng)影像學(xué)檢查 ?文章指出，有癥狀患者有必要進行功能成像并了解血流動力學(xué)特征，有助于識別可從治療中獲益的患者。 ? 圖2?心肌橋的解剖特點和治療概述 此外，對于有癥狀的患者，可選擇藥物治療，β阻滯劑和鈣拮抗劑為一線藥物。 但若患者接受最大耐受劑量藥物治療后效果仍不佳，可選擇血運重建，首選經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）和心肌切除術(shù)，具體取決于病變長度、深度、動脈粥樣硬化情況、術(shù)者專業(yè)性和患者的選擇。 病變較短、較淺（＜2 mm）更適合PCI治療；心肌橋較深（＞5?mm）、較長（＞25?mm）或冠狀動脈節(jié)段不能在舒張期完全解壓時，行CABG比心肌切開術(shù)更優(yōu)，不過這一推薦的支持?jǐn)?shù)據(jù)較少。 對于無癥狀心肌橋患者，文章建議要重視危險因素的改善，對冠狀動脈性疾病適宜治療，以及處理其中的誘因。 ? 圖3?有癥狀和無癥狀心肌橋患者的臨床管理流程 ? 來源：David Sternheim, David A. Power, Rajeev Samtani, et al. Myocardial Bridging: Diagnosis, Functional Assessment, and Management: JACC?State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol， 2021, 78 (22): 2196–2212.

很多心肌橋患者都有各種胸悶、心慌、心悸不適，一番檢查下來，往往最后就是一份心肌橋診斷書，其他一切正常。本以為找到病根，但大部分醫(yī)生都說問題不大，對心肌供血沒有影響，至少不太嚴(yán)重，可是各種不舒服，那可是真實存在，你怎么解釋呢？ 首先，很多患者是先有了各種不舒服，才去就醫(yī)，最后才發(fā)現(xiàn)心肌橋，那很自然把一切都歸因于心肌橋；其次，醫(yī)學(xué)界對心肌橋的確存在爭議，不少專家認為心肌橋危害不容輕視；再次，我們認為心肌橋沒多大影響，是基于對心肌橋的認識、個人治療經(jīng)驗來闡釋，并沒有多少實證數(shù)據(jù)。假如我們能夠找到一群沒有任何胸悶不適健康人，給他們?nèi)巳俗鲈煊埃纯从卸嗌偃舜嬖谛募?，再進行運動負荷試驗，進行對比統(tǒng)計分析，這樣研究結(jié)果才有說服力，可惜這樣研究很難實施！現(xiàn)在我們看待心肌橋常常先入為主，總認為影響到了心肌供血，就如同我們看慣了白天鵝，都認為天鵝自然是白的，直到飛來一個黑天鵝，才恍然明天鵝也可以是黑的！ 那一大群心肌橋患者各種不舒服怎么回事？很有可能與患者的情緒心理因素有關(guān)！這是不少醫(yī)生的長期臨床觀察得出的結(jié)論！上海仁濟醫(yī)院毛家亮教授和他學(xué)生曾經(jīng)做過研究，對住院做血管造影的患者進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)有心肌橋的患者軀體化量表得分明顯高于一般患者，說明現(xiàn)有心肌橋患者群體中存在著將情緒心理問題以軀體形式表達和呈現(xiàn)的傾向，也就是說心肌橋患者可能有比較隱匿的情緒心理問題，正是這些問題產(chǎn)生了胸悶心悸心慌不適，也促使他們?nèi)メt(yī)院就醫(yī)，最后發(fā)現(xiàn)心肌橋，其他有心肌橋的人如果沒有情緒心理問題，就沒有去就醫(yī)的動力，當(dāng)然也沒有機會成為心肌橋患者！ 臨床工作非常繁忙，病人找醫(yī)生訴說哪里不舒服，醫(yī)生根據(jù)患者主訴、臨床經(jīng)驗、診療常規(guī)，給與相應(yīng)化驗、檢查，沒有時間也沒有意識去了解詢問患者的情緒心理問題，沒有給患者做心理評估，而常常忽略的方面可能就是關(guān)鍵所在！

心肌橋可能在劇烈運動時存在隱患，那心肌橋患者究竟能不能運動，運動量如何把握？抑或既有心肌橋又有冠心病可怎么辦呢？做造影、Holter、心超等都不能回答這樣問題，必須要做運動安全性評估！ 什么是運動安全性評估呢？就是在有資質(zhì)的醫(yī)院，在醫(yī)生及儀器監(jiān)護下，患者使用阻力自行車或運動平板，進行運動量階梯遞進的運動，并努力達到或接近極限運動，看這種極限或次極限情況下心臟是否能承受，出不出問題。這個極限一般使用心率來估測，即運動時心率，至少＞（220-年齡）*90%，如果此時你仍然沒有任何心臟方面不適，心電監(jiān)護沒有異常，那么就是運動試驗陰性，你去參加劇烈活動就比較放心了。 近幾年國內(nèi)開展心肺運動試驗，能早期發(fā)現(xiàn)運動時缺氧及耐力異常，是評判運動能力的量化方式，是評估心肌橋是否有不利影響的科學(xué)方法。運動心肺試驗就是運動平板+靜態(tài)肺功能+活動肺功能，可以精確測量運動時耗氧量，如果你的耗氧量不能隨著你的運動量上升而同步上升，那么你的運動極限也就到了，再結(jié)合通氣量、心電圖、血壓、心率等數(shù)據(jù)，就可以精確估測你的極限運動能力，如果心肌橋?qū)δ惝a(chǎn)生實質(zhì)性影響，那么你的實際運動能力就會下降，也就是你的峰值氧耗量就會達不到預(yù)期！ 年老體弱我們建議參加六分鐘步行試驗，不需要特殊儀器，簡單易行，可在基層醫(yī)院開展，也有一定科學(xué)性，可在一定程度上對應(yīng)運動心肺試驗。 如果你是冠心病患者合并心肌橋，那么就要結(jié)合病史、血管造影、癥狀、運動試驗，并根據(jù)年齡、性別、運動方式，進行綜合判斷。

上次說了心肌橋在日常生活狀態(tài)下，基本不會影響心肌供血，是一種良性變異，但是我們確實沒有把握說，心肌橋在任何情況下，對心肌供血都沒有不利影響！比如，在劇烈運動情況下，如一場對抗性極強的足球比賽，一場全程馬拉松長跑，這些極限運動時候，心臟本身需要大量血供，才能強勁跳動，推動血液高速流動，保證全身肌肉所需氧供！一場極限運動需要血供是你安靜時候的6-7倍之多！能否發(fā)揮出這樣的體能決定于你的心臟的潛力，而心臟能否發(fā)揮最大潛能就對心臟冠脈血管有更高要求！我們打個比喻，如果血管是高速公路，血液就是流動的汽車，那么平時車流量很小時后，有車拋錨不至于引起高速路交通阻塞，但一旦在交通高峰期，車流量極大，那怕就只有一輛汽車拋錨，必定會引起整個高速路車速下降、甚至嚴(yán)重阻塞！同樣道理，如果極限運動時候，血管因心肌橋造成狹窄，那怕這是短暫狹窄，也會對血液快速流動造成阻礙，當(dāng)然還要看這種阻礙會嚴(yán)重到什么程度，心肌橋血管處于冠脈哪一部位，是主血管還是分支血管、末梢血管？狹窄程度又是輕重？這些都會有影響！ 其次就是本事血管有病變，加上心肌橋，這樣情況更復(fù)雜，同樣也要具體情況具體分析，不能一概而論了。

心肌橋是指在心跳時，淺埋于心肌中的冠脈血管受心肌肌肉纖維束擠壓，呈現(xiàn)擠壓-復(fù)原-擠壓-復(fù)原，隨心跳而周期性變化，有時候擠壓程度還蠻嚴(yán)重，可壓縮70-80%，這還不嚴(yán)重？肯定會影響心肌供血吧？但大家忽視了一個情況，就是心臟收縮期時間很短，只占整個心動周期1/8，舒張期長占7/8，心肌橋血管受壓狹窄只是心臟收縮期一瞬間，大部分時間是舒張，血流通暢，何況受壓也不會血流完全中斷，正常的冠脈血管還是有彈性、韌勁，壓癟血管其實不容易的。在CT冠脈造影檢查時，我們發(fā)現(xiàn)心肌橋血管在動態(tài)圖像里，其實是跟著心臟節(jié)奏一起在跳動，有點類似動脈脈搏，在日常生活狀態(tài)下，供血影響幾乎可以忽略不計。 但是同樣是狹窄，冠心病動脈斑塊引起的狹窄我們稱為固定狹窄，這種狹窄可不會隨著心臟收縮舒張而作周期性的狹窄復(fù)原變化，這種狹窄無論心臟收縮舒張，狹窄就是固定存在，狹窄嚴(yán)重當(dāng)然影響心肌供血，二者狹窄導(dǎo)致后果完全不可比擬。 比較特殊的情況是，如果冠脈血管已經(jīng)硬化，出現(xiàn)斑塊伴固定狹窄，如果再有心肌橋會怎么樣？其次劇烈運動情況下，如馬拉松長跑，心臟需要大量血供，心肌橋這樣一跳一跳的是不是也完全沒有影響？這個回答就比較難了，時間關(guān)系且聽下次分解。

隨診做冠脈動脈造影或CT造影檢查的患者越來越多，我們發(fā)現(xiàn)心肌橋其實并不少見，有的稱為壁狀冠脈血管，問題是心肌橋是不是有危害，或者說需要不需要處理，還有很大爭議！有不少專家認為心肌橋有害，甚至?xí)斐赦溃@給心肌橋患者帶來很大心理壓力。我們就這個話題繼續(xù)和大家系列聊一聊。首先，怎樣才能發(fā)現(xiàn)心肌橋？一般心肌橋都是通過冠狀動脈造影或者冠脈CT造影才能發(fā)現(xiàn)，前者需要住院，屬于微創(chuàng)手術(shù)，一般心電圖、心超等不能確定有無心肌橋，因此發(fā)現(xiàn)心肌橋有點難！其次，心肌橋在整體人群中比例高嗎？這個很難精確統(tǒng)計。我們可以通過健康體檢，給每個人都做肺部CT、腹部B超，從而推測整體人群患有肺部小結(jié)節(jié)、肝臟囊腫的比例。但是健康體檢不可能大規(guī)模做冠脈CT、血管造影，因此很難確定人群中心肌橋的比例。那從疑似冠心病接受冠脈CT檢查患者中看，國內(nèi)多個學(xué)者研究統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)心肌橋發(fā)生比例大多在20-30%左右，也有高達90%，因此推測心肌橋其實很常見，如同體檢發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫一樣。