心臟粘液瘤

心臟腫瘤為少見病，心臟原發(fā)性腫瘤更少見，后者約75%為良性，其中最常見的為黏液瘤，心臟黏液瘤可發(fā)生在各房室腔，以左房最常見。粘液瘤有蒂，較大而有蒂的粘液瘤可造成血流受阻，可造成暈厥或猝死，瘤體通常呈半透明膠凍狀，表面可見大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，易脫落。脫落的瘤體可引起體循環(huán)動脈的栓塞，如腦動脈、腹主動脈、上下肢動脈等。瘤體舒張期可隨血流進入二尖瓣口，造成二尖瓣狹窄，影響左房血液的回流，左房增大；收縮期瘤體又回到左房內(nèi)，呈往返運動。因可導致較嚴重后果，黏液瘤診斷后應及時手術(shù)切除。超聲心動圖是診斷左心房粘液瘤的首選檢查方法。上面是我們組2022年上半年切除的左房粘液瘤照片。粘液瘤是臨床上最常見的心臟腫瘤，大部分是良性，小部分會復發(fā)。所以術(shù)后仍需定期復查心臟彩超。心臟惡性腫瘤也會遇到，無法完整切除，預后不佳。

最近遇到了一個粘液瘤的病人，她做第一次手術(shù)是三年前，是一個主任做的手術(shù)。現(xiàn)在查體發(fā)現(xiàn)復發(fā)了。其實這個事情有兩個方面的因素。一個是當時做手術(shù)的時候，沒有處理好。沒有切干凈。一個原因是病人自身的問題，就是有復發(fā)的幾率。粘液瘤的復發(fā)帶來嚴重的影響，對病人本人，對家庭，都是一個沉重的負擔。第二次大手術(shù)，風險不用多說了，單單就是心理問題就足讓人感覺崩潰。還有很多如費用問題等等。所以我們醫(yī)生一定要做最好的處理，給病人一次處理好。對于其他的手術(shù)也是這樣，我見過別的醫(yī)院做的心包剝脫，沒有做好，病人很快就復發(fā)了。又找到我這里做，第二次再做，困難重重。所以不能光說現(xiàn)在病人怎么怎么，我感覺主要還是我們自己要把工作認認真真的做好。

心臟黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，占原發(fā)性腫瘤的50%，根據(jù)我國的統(tǒng)計資料，心臟粘液瘤多發(fā)于30~50歲，可發(fā)生于心臟各房、室腔，單一位于左心房者最為常見，約占75%，其次為右心房，心室粘液瘤較少見。病理粘液瘤多數(shù)有瘤蒂與心房壁相連，90%的左房黏液瘤附著于房間隔卵圓窩處。腫瘤多呈橢圓形或圓形，有時有分葉或呈葡萄狀，質(zhì)脆易碎，碎屑進入血液循環(huán)可導致體動脈或肺動脈栓塞。瘤體可隨心臟的收縮、舒張而活動。少數(shù)病人可有多發(fā)心臟粘液瘤，并有再發(fā)傾向及家族遺傳傾向。癥狀取決于腫瘤的位置、大小、生長速度、瘤蒂的長短、以及是否發(fā)生脫落等，可以總結(jié)為以下四類表現(xiàn)：1.血流阻塞現(xiàn)象：左心房粘液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸、氣急等，與風濕性二尖瓣病變相類似。體格檢查在心尖區(qū)可聽到二尖瓣狹窄或反流雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強，瘤體較大的病人改變體位時雜音響度和性質(zhì)也改變，坐位時明顯，臥位時聽不清，癥狀也減輕。移動度較大的粘液瘤突然阻塞房室瓣瓣孔，可發(fā)生暈厥甚至猝死。所以一旦發(fā)現(xiàn)粘液瘤，不可拖延，盡快治療。2.全身反應：黏液瘤出血、變性、壞死會引起發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲差、蕁麻疹、血沉快、血小板減少或增多等全是免疫反應。3.動脈栓塞：少數(shù)病例出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象，如腦（偏癱、失語、昏迷）、腎、腹內(nèi)臟器（急性腹痛）、四周血管或肺栓塞等。治療盡早施行手術(shù)摘除腫瘤。

在上世紀50年代中期之前，原發(fā)性心臟腫瘤往往只見于尸檢報告中，其中原發(fā)性惡性心臟腫瘤罕見但危害極大。隨著超聲心動圖、體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，臨床可以較早地診斷和治療心臟腫瘤。特別是三維超聲心動圖、多層心臟CT（MDCT）和心臟磁共振成像（CMR）的應用促進了心臟腫瘤的及時診斷。原發(fā)性惡性心臟腫瘤的臨床特征取決于腫瘤的位置、大小、浸潤性、脆性和生長速率。大多數(shù)為肉瘤，通常迅速進展，并通過心肌浸潤、循環(huán)系統(tǒng)遠處轉(zhuǎn)移至肺、淋巴結(jié)和肝臟而導致早亡。如可行，可手術(shù)治療，據(jù)報道完全切除后患者可長期生存。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管外科付強手術(shù)時機一旦確診，緊急切除腫瘤至關(guān)重要。即使在無癥狀患者中，栓塞或猝死也是可能的：在一些研究中，8％的患者在等待診斷或等待手術(shù)時死亡。所以如果患者沒有大面積腦梗塞，建議早期手術(shù)切除心臟粘液瘤。但是心內(nèi)直視手術(shù)需要全身抗凝和體外循環(huán)，急性腦梗死的患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風險將會增加。因此，一些作者提出用抗血小板或抗凝治療進行橋接治療以延遲心臟粘液瘤手術(shù)。但是抗血小板或抗凝治療無法替代心臟手術(shù)，時間間隔越長再次栓塞的風險就越大。Andrew等對經(jīng)歷栓塞事件并早期進行手術(shù)的患者進行研究。發(fā)現(xiàn)其與非經(jīng)歷栓塞事件手術(shù)的患者相比，兩組患者短期和長期存活率都相當，并且出現(xiàn)栓塞事件的患者心臟腫瘤切除術(shù)后的長期存活率非常高。所以他們認為對于有栓塞背景的患者，早期手術(shù)切除也是安全的。目前這種患者手術(shù)治療的時機仍是需要討論的問題。總之，在急性腦梗死患者中，早期手術(shù)應進行跨學科討論并在個體基礎(chǔ)上進行評估。手術(shù)方式目前，廣泛接受的左心房粘液瘤通路包括經(jīng)房間隔，左心房或雙心房入路。通常進行經(jīng)房間隔入路的左心房粘液瘤切除，因為它無需特殊處理就可以幫助擴大切除。它提供了足夠的二尖瓣暴露，并且可以觀察到其他心腔是否存在的腫瘤。對于涉及位于左心房后壁或二尖瓣上的小粘液瘤的病例，可以進行單獨的左心房切開術(shù)。為了完全可視化心臟的兩側(cè)，一些外科醫(yī)生建議采用雙側(cè)入路切除位于房間隔中的大腫瘤。大多數(shù)粘液瘤是有蒂的，必須作為一個腫塊切除。將腫瘤整塊與5～8 mm寬的正常房間隔一并切除。切除腫瘤形成的缺損，可用細的聚丙烯縫線縫合，或用自體心包片來修補。外科醫(yī)生必須盡量防止碎裂和術(shù)中栓塞。粘液性腫瘤碎裂引起的栓塞是該手術(shù)最嚴重的術(shù)中并發(fā)癥。在插管和腫瘤切除時采取對心臟的最小程度的操作對于降低此并發(fā)癥的風險至關(guān)重要。冠狀動脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜的修復或置換術(shù)是最常見的伴隨手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡輔助的右側(cè)胸廓切開微創(chuàng)手術(shù)用于治療粘液瘤已經(jīng)有不少的報道。Pineda和Yu等采用跨房間隔方法，切除左心房的粘液瘤，證明該方法是一種可行且耐受性良好的完全性切除腫瘤的方法。微創(chuàng)手術(shù)具有美容的優(yōu)勢，并且通過胸腔鏡提供了左心房內(nèi)部的極佳視圖。他們還指出，微創(chuàng)手術(shù)與較短的重癥監(jiān)護病房（ICU）時間和較短總住院時間相關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥，死亡率和腫瘤復發(fā)與傳統(tǒng)手術(shù)相似，并且還得出結(jié)論：使用右側(cè)入路的良性心臟腫塊微創(chuàng)手術(shù)微型胸廓切開術(shù)是可行的，并且至少與傳統(tǒng)的全胸骨切開術(shù)一樣安全。但是，微創(chuàng)胸廓切開術(shù)的手術(shù)范圍有限，所以正確識別腫瘤的位置非常重要。目前仍然存在對微創(chuàng)手術(shù)廣泛使用的擔憂。這需要進一步的研究來證實這些技術(shù)不會增加腫瘤操作時局部和全身栓塞的風險。另外在涉及瓣膜損壞的情況下，還需要行瓣膜修復術(shù)或瓣膜置換術(shù)。由于技術(shù)要求，微創(chuàng)手術(shù)尚不是標準的手術(shù)程序。復雜的大型粘液瘤大多數(shù)良性心臟腫瘤可以通過常規(guī)外科手術(shù)安全地完全切除。但有極少數(shù)的左心良性腫瘤由于其位于左心后壁的位置或者具有較大的尺寸導致在解剖學上難以暴露。這種情況下進行常規(guī)手術(shù)，有時會因難以暴露，手術(shù)視野不足，無法完整地切除腫瘤而導致不良的長期后果。為了克服解剖位置帶來的挑戰(zhàn)并對這些復雜腫瘤中實現(xiàn)完全切除，Ramlawi等采用了移除心臟，離體切除和重建，心臟再植入的方案，也稱為心臟自體移植。將心臟抬離身體意味著可以將其轉(zhuǎn)動以實現(xiàn)其所有結(jié)構(gòu)的最佳可視化。在腫瘤切除后，使用人造材料（假體，補片，瓣膜）或生物組織恢復心臟解剖結(jié)構(gòu)，再重新植入胸腔。他們使用這個方法進行了3例復雜粘液瘤的切除，預后良好。妊娠期粘液瘤由于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）的母體和胎兒風險以及粘液瘤的潛在栓塞風險，懷孕患者的粘液瘤處理更加復雜。與妊娠相關(guān)的心動過速可能會加劇心房粘液瘤引起的瓣膜狹窄癥狀。此外，妊娠被認為是一種促進血栓形成的狀態(tài)，其纖維蛋白原和凝血因子增加，使孕婦血栓形成的風險很高。鑒于心臟粘液瘤的潛在栓塞并發(fā)癥和妊娠高凝狀態(tài)，所有孕婦均應考慮手術(shù)切除。但懷孕期間CPB的風險可能使懷孕患者的治療復雜化。懷孕期間的CPB與胎兒死亡率相關(guān)，為16％～33％。這就要求維持正常的CPB以改善胎兒的預后。如果可能的話，嘗試將手術(shù)延遲到妊娠晚期，可以將早產(chǎn)和胎兒死亡的風險降至最低。咨詢病癥付強，副主任醫(yī)師，博士，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會介入委員會委員，中華醫(yī)學會臨床流行病學分會青年委員，天津醫(yī)師學會心血管外科分會常委，天津市心臟學會大血管疾病專業(yè)委員會常委、秘書長，天津市心臟學會冠脈委員會常委。現(xiàn)就職天津醫(yī)科大學總醫(yī)院。第一作者發(fā)表SCI、中華及國家級核心期刊學術(shù)論文二十余篇。參與完成國家自然科學基金資助項目4項，主持省部級科研項目1項。2008年獲中華醫(yī)學會胸心血管外科分會“LILLIHEI新秀獎”。擅長：為心臟、血管患者提供量身訂做的精準個體化治療方案，可以在常規(guī)外科手術(shù)和新型介入治療之間無縫切換。1.傳統(tǒng)及微創(chuàng)小切口外科手術(shù)：常規(guī)及小切口冠脈搭橋手術(shù)；瓣膜置換、瓣膜修復，合并房顫射頻消融手術(shù)，尤其在瓣膜修復方面有自己獨到的經(jīng)驗；主動脈夾層、主動脈瘤血管置換手術(shù)；2.外科介入或經(jīng)皮介入（微創(chuàng)）手術(shù)：主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈瘤的介入治療；鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄介入治療以及先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉的一站式治療。 3.結(jié)合了外科與介入技術(shù)的復合雜交手術(shù)：小切口微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)＋介入冠脈支架的復合雜交手術(shù)；主動脈夾層、主動脈瘤血管置換＋介入覆膜支架復合雜交手術(shù)。 4.心臟腫瘤切除。

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心血管外科付強李大哥聽說了嗎，咱們鄰居老賈突發(fā)腦梗住院的，最后查出來心臟長了腫瘤？王大媽不會吧，心臟還能長腫瘤？李大哥千真萬確，最后做了手術(shù)治好了！王大媽心臟長腫瘤還是頭一次聽說，到底什么情況呢？前幾日，年近六旬的賈先生突發(fā)腦梗進醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)原來是心臟出了問題，心臟超聲提示賈先生患有“左房粘液瘤”。心臟也會長腫瘤？沒錯，因為自身特點，心臟“惡性腫瘤”極為少見，但是心房粘液瘤是出名的“良性腫瘤，惡性表現(xiàn)”，被稱為心臟中隱藏的“定時炸彈”。這個“炸彈”的威力不小心臟粘液瘤是最常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，起源于心內(nèi)膜下的間質(zhì)細胞，常見于左心房。心臟粘液瘤的威力在于，它通常有蒂，就像在心房內(nèi)懸掛了一只繩球，會隨著血液流動而擺動，同時它是一種息肉狀或葡萄狀的半透明膠凍狀物，像布丁一樣松軟易碎易脫落。它可以導致哪些嚴重后果呢？1、它可以堵塞二尖瓣、三尖瓣口，會迅速導致心衰2、突入心室的流入道造成梗阻而猝死3、脫落的碎片會隨著血液流動到其他器官或部位，形成轉(zhuǎn)移瘤或者栓塞。比如最常見的，到了腦部易形成腦栓塞，到了四肢形成四肢血栓，到了腎臟造成腎臟缺血，右心粘液瘤栓進入肺動脈可引起肺梗塞等等。所以，心臟粘液瘤一經(jīng)確診，必須盡快進行手術(shù)，以防術(shù)前等待期間這個“炸彈”突然發(fā)威，引起嚴重后果。如何發(fā)現(xiàn)這個隱秘的“心頭之患”？（1）生活中常常出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、心悸等癥狀時，應引起注意，及時到醫(yī)院就診。（2）部分心房粘液瘤患者常伴有咳嗽、發(fā)熱、下肢浮腫、乏力等癥狀。（3）心臟粘液瘤患者全身出現(xiàn)的癥狀常常包括貧血、血沉加快、免疫球蛋白異常。一旦出現(xiàn)上述癥狀，患者應給予重視并及時赴院就診檢查，不要耽誤救治時間。目前心臟彩超是首選診斷心房粘液瘤的輔助檢查項目。咨詢病癥付強，副主任醫(yī)師，博士，中國醫(yī)師協(xié)會心血管外科分會介入委員會委員，中華醫(yī)學會臨床流行病學分會青年委員，天津醫(yī)師學會心血管外科分會常委，天津市心臟學會大血管疾病專業(yè)委員會常委、秘書長，天津市心臟學會冠脈委員會常委?，F(xiàn)就職天津醫(yī)科大學總醫(yī)院。第一作者發(fā)表SCI、中華及國家級核心期刊學術(shù)論文二十余篇。參與完成國家自然科學基金資助項目4項，主持省部級科研項目1項。2008年獲中華醫(yī)學會胸心血管外科分會“LILLIHEI新秀獎”。2016年作為主要成員獲天津市科技進步一等獎。擅長：為心臟、血管患者提供量身訂做的精準個體化治療方案，可以在常規(guī)外科手術(shù)和新型介入治療之間無縫切換。1.傳統(tǒng)及微創(chuàng)小切口外科手術(shù)：常規(guī)及小切口冠脈搭橋手術(shù)；瓣膜置換、瓣膜修復，合并房顫射頻消融手術(shù)，尤其在瓣膜修復方面有自己獨到的經(jīng)驗；主動脈夾層、主動脈瘤血管置換手術(shù)；2.外科介入或經(jīng)皮介入（微創(chuàng)）手術(shù)：主動脈夾層、主動脈穿透性潰瘍、主動脈瘤的介入治療；鎖骨下動脈狹窄、頸動脈狹窄介入治療以及先天性心臟病如房間隔缺損、動脈導管未閉的一站式治療。 3.結(jié)合了外科與介入技術(shù)的復合雜交手術(shù)：小切口微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)＋介入冠脈支架的復合雜交手術(shù)；主動脈夾層、主動脈瘤血管置換＋介入覆膜支架復合雜交手術(shù)。 4.心臟腫瘤切除。

3個月前，53歲的張先生開始出現(xiàn)消瘦，食欲不振，伴隨體力活動下降，最初就診于當?shù)蒯t(yī)院消化內(nèi)科，查腫瘤標記物、腹部B超、胃鏡和腸鏡等，均沒有異常發(fā)現(xiàn)。后來張先生逐漸出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥，到當?shù)蒯t(yī)院急診科就診，查心衰指標腦鈉肽明顯升高，胸部CT提示兩側(cè)胸腔積液，這才考慮到病因可能在心臟，做了心臟彩超，發(fā)現(xiàn)張先生的左心房內(nèi)生長著一個巨大腫瘤，隨心臟收縮往返于二尖瓣瓣口（如視頻所示）。這種情況是非常危險的，心臟內(nèi)腫瘤隨時有嵌頓二尖瓣瓣口導致猝死，或腫瘤部分脫落造成重要器官栓塞壞死可能。因為當?shù)蒯t(yī)院不具備做心臟手術(shù)的條件，所以由救護車轉(zhuǎn)來我院。經(jīng)過緊張的術(shù)前準備，馬上做了左心房腫瘤切除術(shù)，術(shù)中測量腫瘤最長徑約8cm（如下圖所示），術(shù)后病理提示左房粘液瘤。術(shù)后張先生恢復的很快，目前已經(jīng)開始正常上班了。心臟也會長腫瘤？ 心臟會長腫瘤，可發(fā)生于心臟房室腔內(nèi)、心肌內(nèi)或者心臟表面，但臨床上心臟腫瘤較為罕見，其中原發(fā)性腫瘤更為少見，且大部分為良性腫瘤。這是因為心肌細胞是人體最穩(wěn)定的細胞，很少會突變，而且心臟與外界接觸少，不像胃、肺，時刻與外界食物、空氣接觸，受到“污染”的機會較多。 心臟腫瘤的癥狀繁多，極易與其他心臟器質(zhì)性疾病相混淆。一般情況下，心臟腫瘤長到4-5公分，患者的心功能就會受影響，甚至有猝死的可能。像王先生這樣長到8公分的，實屬罕見。 心臟良性腫瘤主要包括黏液瘤、脂肪瘤、纖維瘤和橫紋肌瘤等。惡性腫瘤中最多的為未分化肉瘤，其次為血管肉瘤、橫紋肌肉瘤、淋巴瘤等。隨著常規(guī)體檢的增加和超聲影像學的發(fā)展，心臟腫瘤的檢出率逐年增加。心臟粘液瘤的危害？ 在心臟腫瘤中，心臟粘液瘤是最常見的，此病多發(fā)于中年，且女性多于男性，男女比例約為1：3。粘液瘤可發(fā)生于各個心腔，但主要生長于左心房，約占75%，其次是右心房，約占20%。 心臟粘液瘤的臨床表現(xiàn)主要分為三個方面：全身表現(xiàn)、阻塞和栓塞。 全身表現(xiàn)：低熱、關(guān)節(jié)酸痛、體重減輕、貧血、乏力等。 阻塞：腫瘤會阻塞二尖瓣瓣口，引起短暫性暈厥，有時還會因為患者咳嗽導致胸腔內(nèi)壓力驟然增加，出現(xiàn)頭暈癥狀。 栓塞：可因腫瘤部分脫落，引起腦梗、腹腔器官及下肢栓塞等。 像上述王先生就是十分危險的情況，腫瘤隨心臟收縮往返于二尖瓣瓣口，隨時有“卡在”瓣口導致猝死，或者部分脫落造成重要器官栓塞壞死的可能。