心臟粘液瘤

治療前左心房巨大粘液瘤，造成二尖瓣重度反流、三尖瓣重度反流，術(shù)前心功能衰竭，納差、乏力，消瘦1年余治療后治療后0天手術(shù)摘除7cm左房粘液瘤后，二尖瓣反流消失。術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管，術(shù)后第二天轉(zhuǎn)出普通病房，患者精神、胃口佳

心臟腫瘤為少見病，心臟原發(fā)性腫瘤更少見，后者約75%為良性，其中最常見的為黏液瘤，心臟黏液瘤可發(fā)生在各房室腔，以左房最常見。粘液瘤有蒂，較大而有蒂的粘液瘤可造成血流受阻，可造成暈厥或猝死，瘤體通常呈半透明膠凍狀，表面可見大小不等的結(jié)節(jié)，質(zhì)地較軟，易脫落。脫落的瘤體可引起體循環(huán)動(dòng)脈的栓塞，如腦動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、上下肢動(dòng)脈等。瘤體舒張期可隨血流進(jìn)入二尖瓣口，造成二尖瓣狹窄，影響左房血液的回流，左房增大；收縮期瘤體又回到左房內(nèi)，呈往返運(yùn)動(dòng)。因可導(dǎo)致較嚴(yán)重后果，黏液瘤診斷后應(yīng)及時(shí)手術(shù)切除。超聲心動(dòng)圖是診斷左心房粘液瘤的首選檢查方法。上面是我們組2022年上半年切除的左房粘液瘤照片。粘液瘤是臨床上最常見的心臟腫瘤，大部分是良性，小部分會(huì)復(fù)發(fā)。所以術(shù)后仍需定期復(fù)查心臟彩超。心臟惡性腫瘤也會(huì)遇到，無法完整切除，預(yù)后不佳。

最近遇到了一個(gè)粘液瘤的病人，她做第一次手術(shù)是三年前，是一個(gè)主任做的手術(shù)?，F(xiàn)在查體發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)了。其實(shí)這個(gè)事情有兩個(gè)方面的因素。一個(gè)是當(dāng)時(shí)做手術(shù)的時(shí)候，沒有處理好。沒有切干凈。一個(gè)原因是病人自身的問題，就是有復(fù)發(fā)的幾率。粘液瘤的復(fù)發(fā)帶來嚴(yán)重的影響，對(duì)病人本人，對(duì)家庭，都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。第二次大手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)不用多說了，單單就是心理問題就足讓人感覺崩潰。還有很多如費(fèi)用問題等等。所以我們醫(yī)生一定要做最好的處理，給病人一次處理好。對(duì)于其他的手術(shù)也是這樣，我見過別的醫(yī)院做的心包剝脫，沒有做好，病人很快就復(fù)發(fā)了。又找到我這里做，第二次再做，困難重重。所以不能光說現(xiàn)在病人怎么怎么，我感覺主要還是我們自己要把工作認(rèn)認(rèn)真真的做好。

心臟黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)性腫瘤，占原發(fā)性腫瘤的50%，根據(jù)我國的統(tǒng)計(jì)資料，心臟粘液瘤多發(fā)于30~50歲，可發(fā)生于心臟各房、室腔，單一位于左心房者最為常見，約占75%，其次為右心房，心室粘液瘤較少見。病理粘液瘤多數(shù)有瘤蒂與心房壁相連，90%的左房黏液瘤附著于房間隔卵圓窩處。腫瘤多呈橢圓形或圓形，有時(shí)有分葉或呈葡萄狀，質(zhì)脆易碎，碎屑進(jìn)入血液循環(huán)可導(dǎo)致體動(dòng)脈或肺動(dòng)脈栓塞。瘤體可隨心臟的收縮、舒張而活動(dòng)。少數(shù)病人可有多發(fā)心臟粘液瘤，并有再發(fā)傾向及家族遺傳傾向。癥狀取決于腫瘤的位置、大小、生長速度、瘤蒂的長短、以及是否發(fā)生脫落等，可以總結(jié)為以下四類表現(xiàn)：1.血流阻塞現(xiàn)象：左心房粘液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸、氣急等，與風(fēng)濕性二尖瓣病變相類似。體格檢查在心尖區(qū)可聽到二尖瓣狹窄或反流雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，瘤體較大的病人改變體位時(shí)雜音響度和性質(zhì)也改變，坐位時(shí)明顯，臥位時(shí)聽不清，癥狀也減輕。移動(dòng)度較大的粘液瘤突然阻塞房室瓣瓣孔，可發(fā)生暈厥甚至猝死。所以一旦發(fā)現(xiàn)粘液瘤，不可拖延，盡快治療。2.全身反應(yīng)：黏液瘤出血、變性、壞死會(huì)引起發(fā)熱、消瘦、貧血、食欲差、蕁麻疹、血沉快、血小板減少或增多等全是免疫反應(yīng)。3.動(dòng)脈栓塞：少數(shù)病例出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象，如腦（偏癱、失語、昏迷）、腎、腹內(nèi)臟器（急性腹痛）、四周血管或肺栓塞等。治療盡早施行手術(shù)摘除腫瘤。

在上世紀(jì)50年代中期之前，原發(fā)性心臟腫瘤往往只見于尸檢報(bào)告中，其中原發(fā)性惡性心臟腫瘤罕見但危害極大。隨著超聲心動(dòng)圖、體外循環(huán)技術(shù)的發(fā)展，臨床可以較早地診斷和治療心臟腫瘤。特別是三維超聲心動(dòng)圖、多層心臟CT（MDCT）和心臟磁共振成像（CMR）的應(yīng)用促進(jìn)了心臟腫瘤的及時(shí)診斷。原發(fā)性惡性心臟腫瘤的臨床特征取決于腫瘤的位置、大小、浸潤性、脆性和生長速率。大多數(shù)為肉瘤，通常迅速進(jìn)展，并通過心肌浸潤、循環(huán)系統(tǒng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、淋巴結(jié)和肝臟而導(dǎo)致早亡。如可行，可手術(shù)治療，據(jù)報(bào)道完全切除后患者可長期生存。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)手術(shù)時(shí)機(jī)一旦確診，緊急切除腫瘤至關(guān)重要。即使在無癥狀患者中，栓塞或猝死也是可能的：在一些研究中，8％的患者在等待診斷或等待手術(shù)時(shí)死亡。所以如果患者沒有大面積腦梗塞，建議早期手術(shù)切除心臟粘液瘤。但是心內(nèi)直視手術(shù)需要全身抗凝和體外循環(huán)，急性腦梗死的患者發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。因此，一些作者提出用抗血小板或抗凝治療進(jìn)行橋接治療以延遲心臟粘液瘤手術(shù)。但是抗血小板或抗凝治療無法替代心臟手術(shù)，時(shí)間間隔越長再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)就越大。Andrew等對(duì)經(jīng)歷栓塞事件并早期進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行研究。發(fā)現(xiàn)其與非經(jīng)歷栓塞事件手術(shù)的患者相比，兩組患者短期和長期存活率都相當(dāng)，并且出現(xiàn)栓塞事件的患者心臟腫瘤切除術(shù)后的長期存活率非常高。所以他們認(rèn)為對(duì)于有栓塞背景的患者，早期手術(shù)切除也是安全的。目前這種患者手術(shù)治療的時(shí)機(jī)仍是需要討論的問題?？傊诩毙阅X梗死患者中，早期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行跨學(xué)科討論并在個(gè)體基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)方式目前，廣泛接受的左心房粘液瘤通路包括經(jīng)房間隔，左心房或雙心房入路。通常進(jìn)行經(jīng)房間隔入路的左心房粘液瘤切除，因?yàn)樗鼰o需特殊處理就可以幫助擴(kuò)大切除。它提供了足夠的二尖瓣暴露，并且可以觀察到其他心腔是否存在的腫瘤。對(duì)于涉及位于左心房后壁或二尖瓣上的小粘液瘤的病例，可以進(jìn)行單獨(dú)的左心房切開術(shù)。為了完全可視化心臟的兩側(cè)，一些外科醫(yī)生建議采用雙側(cè)入路切除位于房間隔中的大腫瘤。大多數(shù)粘液瘤是有蒂的，必須作為一個(gè)腫塊切除。將腫瘤整塊與5～8 mm寬的正常房間隔一并切除。切除腫瘤形成的缺損，可用細(xì)的聚丙烯縫線縫合，或用自體心包片來修補(bǔ)。外科醫(yī)生必須盡量防止碎裂和術(shù)中栓塞。粘液性腫瘤碎裂引起的栓塞是該手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)中并發(fā)癥。在插管和腫瘤切除時(shí)采取對(duì)心臟的最小程度的操作對(duì)于降低此并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜的修復(fù)或置換術(shù)是最常見的伴隨手術(shù)方式。微創(chuàng)手術(shù)胸腔鏡輔助的右側(cè)胸廓切開微創(chuàng)手術(shù)用于治療粘液瘤已經(jīng)有不少的報(bào)道。Pineda和Yu等采用跨房間隔方法，切除左心房的粘液瘤，證明該方法是一種可行且耐受性良好的完全性切除腫瘤的方法。微創(chuàng)手術(shù)具有美容的優(yōu)勢(shì)，并且通過胸腔鏡提供了左心房內(nèi)部的極佳視圖。他們還指出，微創(chuàng)手術(shù)與較短的重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）時(shí)間和較短總住院時(shí)間相關(guān)。術(shù)后并發(fā)癥，死亡率和腫瘤復(fù)發(fā)與傳統(tǒng)手術(shù)相似，并且還得出結(jié)論：使用右側(cè)入路的良性心臟腫塊微創(chuàng)手術(shù)微型胸廓切開術(shù)是可行的，并且至少與傳統(tǒng)的全胸骨切開術(shù)一樣安全。但是，微創(chuàng)胸廓切開術(shù)的手術(shù)范圍有限，所以正確識(shí)別腫瘤的位置非常重要。目前仍然存在對(duì)微創(chuàng)手術(shù)廣泛使用的擔(dān)憂。這需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這些技術(shù)不會(huì)增加腫瘤操作時(shí)局部和全身栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。另外在涉及瓣膜損壞的情況下，還需要行瓣膜修復(fù)術(shù)或瓣膜置換術(shù)。由于技術(shù)要求，微創(chuàng)手術(shù)尚不是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)程序。復(fù)雜的大型粘液瘤大多數(shù)良性心臟腫瘤可以通過常規(guī)外科手術(shù)安全地完全切除。但有極少數(shù)的左心良性腫瘤由于其位于左心后壁的位置或者具有較大的尺寸導(dǎo)致在解剖學(xué)上難以暴露。這種情況下進(jìn)行常規(guī)手術(shù)，有時(shí)會(huì)因難以暴露，手術(shù)視野不足，無法完整地切除腫瘤而導(dǎo)致不良的長期后果。為了克服解剖位置帶來的挑戰(zhàn)并對(duì)這些復(fù)雜腫瘤中實(shí)現(xiàn)完全切除，Ramlawi等采用了移除心臟，離體切除和重建，心臟再植入的方案，也稱為心臟自體移植。將心臟抬離身體意味著可以將其轉(zhuǎn)動(dòng)以實(shí)現(xiàn)其所有結(jié)構(gòu)的最佳可視化。在腫瘤切除后，使用人造材料（假體，補(bǔ)片，瓣膜）或生物組織恢復(fù)心臟解剖結(jié)構(gòu)，再重新植入胸腔。他們使用這個(gè)方法進(jìn)行了3例復(fù)雜粘液瘤的切除，預(yù)后良好。妊娠期粘液瘤由于體外循環(huán)技術(shù)（CPB）的母體和胎兒風(fēng)險(xiǎn)以及粘液瘤的潛在栓塞風(fēng)險(xiǎn)，懷孕患者的粘液瘤處理更加復(fù)雜。與妊娠相關(guān)的心動(dòng)過速可能會(huì)加劇心房粘液瘤引起的瓣膜狹窄癥狀。此外，妊娠被認(rèn)為是一種促進(jìn)血栓形成的狀態(tài)，其纖維蛋白原和凝血因子增加，使孕婦血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)很高。鑒于心臟粘液瘤的潛在栓塞并發(fā)癥和妊娠高凝狀態(tài)，所有孕婦均應(yīng)考慮手術(shù)切除。但懷孕期間CPB的風(fēng)險(xiǎn)可能使懷孕患者的治療復(fù)雜化。懷孕期間的CPB與胎兒死亡率相關(guān)，為16％～33％。這就要求維持正常的CPB以改善胎兒的預(yù)后。如果可能的話，嘗試將手術(shù)延遲到妊娠晚期，可以將早產(chǎn)和胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。咨詢病癥付強(qiáng)，副主任醫(yī)師，博士，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)介入委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)青年委員，天津醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管外科分會(huì)常委，天津市心臟學(xué)會(huì)大血管疾病專業(yè)委員會(huì)常委、秘書長，天津市心臟學(xué)會(huì)冠脈委員會(huì)常委?，F(xiàn)就職天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。第一作者發(fā)表SCI、中華及國家級(jí)核心期刊學(xué)術(shù)論文二十余篇。參與完成國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目4項(xiàng)，主持省部級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)。2008年獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)“LILLIHEI新秀獎(jiǎng)”。擅長：為心臟、血管患者提供量身訂做的精準(zhǔn)個(gè)體化治療方案，可以在常規(guī)外科手術(shù)和新型介入治療之間無縫切換。1.傳統(tǒng)及微創(chuàng)小切口外科手術(shù)：常規(guī)及小切口冠脈搭橋手術(shù)；瓣膜置換、瓣膜修復(fù)，合并房顫射頻消融手術(shù)，尤其在瓣膜修復(fù)方面有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤血管置換手術(shù)；2.外科介入或經(jīng)皮介入（微創(chuàng)）手術(shù)：主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈瘤的介入治療；鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄介入治療以及先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的一站式治療。 3.結(jié)合了外科與介入技術(shù)的復(fù)合雜交手術(shù)：小切口微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)＋介入冠脈支架的復(fù)合雜交手術(shù)；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤血管置換＋介入覆膜支架復(fù)合雜交手術(shù)。 4.心臟腫瘤切除。

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科付強(qiáng)李大哥聽說了嗎，咱們鄰居老賈突發(fā)腦梗住院的，最后查出來心臟長了腫瘤？王大媽不會(huì)吧，心臟還能長腫瘤？李大哥千真萬確，最后做了手術(shù)治好了！王大媽心臟長腫瘤還是頭一次聽說，到底什么情況呢？前幾日，年近六旬的賈先生突發(fā)腦梗進(jìn)醫(yī)院，檢查發(fā)現(xiàn)原來是心臟出了問題，心臟超聲提示賈先生患有“左房粘液瘤”。心臟也會(huì)長腫瘤？沒錯(cuò)，因?yàn)樽陨硖攸c(diǎn)，心臟“惡性腫瘤”極為少見，但是心房粘液瘤是出名的“良性腫瘤，惡性表現(xiàn)”，被稱為心臟中隱藏的“定時(shí)炸彈”。這個(gè)“炸彈”的威力不小心臟粘液瘤是最常見的原發(fā)性良性心臟腫瘤，起源于心內(nèi)膜下的間質(zhì)細(xì)胞，常見于左心房。心臟粘液瘤的威力在于，它通常有蒂，就像在心房內(nèi)懸掛了一只繩球，會(huì)隨著血液流動(dòng)而擺動(dòng)，同時(shí)它是一種息肉狀或葡萄狀的半透明膠凍狀物，像布丁一樣松軟易碎易脫落。它可以導(dǎo)致哪些嚴(yán)重后果呢？1、它可以堵塞二尖瓣、三尖瓣口，會(huì)迅速導(dǎo)致心衰2、突入心室的流入道造成梗阻而猝死3、脫落的碎片會(huì)隨著血液流動(dòng)到其他器官或部位，形成轉(zhuǎn)移瘤或者栓塞。比如最常見的，到了腦部易形成腦栓塞，到了四肢形成四肢血栓，到了腎臟造成腎臟缺血，右心粘液瘤栓進(jìn)入肺動(dòng)脈可引起肺梗塞等等。所以，心臟粘液瘤一經(jīng)確診，必須盡快進(jìn)行手術(shù)，以防術(shù)前等待期間這個(gè)“炸彈”突然發(fā)威，引起嚴(yán)重后果。如何發(fā)現(xiàn)這個(gè)隱秘的“心頭之患”？（1）生活中常常出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、心悸等癥狀時(shí)，應(yīng)引起注意，及時(shí)到醫(yī)院就診。（2）部分心房粘液瘤患者常伴有咳嗽、發(fā)熱、下肢浮腫、乏力等癥狀。（3）心臟粘液瘤患者全身出現(xiàn)的癥狀常常包括貧血、血沉加快、免疫球蛋白異常。一旦出現(xiàn)上述癥狀，患者應(yīng)給予重視并及時(shí)赴院就診檢查，不要耽誤救治時(shí)間。目前心臟彩超是首選診斷心房粘液瘤的輔助檢查項(xiàng)目。咨詢病癥付強(qiáng)，副主任醫(yī)師，博士，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科分會(huì)介入委員會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)分會(huì)青年委員，天津醫(yī)師學(xué)會(huì)心血管外科分會(huì)常委，天津市心臟學(xué)會(huì)大血管疾病專業(yè)委員會(huì)常委、秘書長，天津市心臟學(xué)會(huì)冠脈委員會(huì)常委?，F(xiàn)就職天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院。第一作者發(fā)表SCI、中華及國家級(jí)核心期刊學(xué)術(shù)論文二十余篇。參與完成國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目4項(xiàng)，主持省部級(jí)科研項(xiàng)目1項(xiàng)。2008年獲中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)“LILLIHEI新秀獎(jiǎng)”。2016年作為主要成員獲天津市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。擅長：為心臟、血管患者提供量身訂做的精準(zhǔn)個(gè)體化治療方案，可以在常規(guī)外科手術(shù)和新型介入治療之間無縫切換。1.傳統(tǒng)及微創(chuàng)小切口外科手術(shù)：常規(guī)及小切口冠脈搭橋手術(shù)；瓣膜置換、瓣膜修復(fù)，合并房顫射頻消融手術(shù)，尤其在瓣膜修復(fù)方面有自己獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤血管置換手術(shù)；2.外科介入或經(jīng)皮介入（微創(chuàng)）手術(shù)：主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈瘤的介入治療；鎖骨下動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄介入治療以及先天性心臟病如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的一站式治療。 3.結(jié)合了外科與介入技術(shù)的復(fù)合雜交手術(shù)：小切口微創(chuàng)冠脈搭橋手術(shù)＋介入冠脈支架的復(fù)合雜交手術(shù)；主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤血管置換＋介入覆膜支架復(fù)合雜交手術(shù)。 4.心臟腫瘤切除。