胸廓出口綜合癥

胸廓出口起于頸椎和縱隔上界至胸小肌外側(cè)，臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)、靜脈橫貫其中，因此，當(dāng)胸廓出口受壓時(shí)，可引起上肢的一系列癥狀?；颊咭蛐乩隹趦?nèi)神經(jīng)、血管受壓而出現(xiàn)癥狀被稱為胸廓出口綜合征。根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)的不同，可分神經(jīng)性胸廓出口綜合征（臂叢神經(jīng)受壓），靜脈性（鎖骨下靜脈受壓），和動(dòng)脈性胸廓出口綜合征（鎖骨下動(dòng)脈受壓）。解剖胸廓出口從頸椎及縱隔上緣延伸至胸小肌外側(cè)緣。斜角肌三角，在最內(nèi)側(cè)部分，由后方的中斜角肌，前方的前斜角肌，和下方的第一肋圍成。位于鎖骨后上方。斜角肌三角包含鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)，由于鎖骨下靜脈位于前斜角肌前方，因此它位于斜角肌三角外。肋鎖間隙：橫向移動(dòng)時(shí)，在肋鎖間隙由前方的鎖骨下肌肉，上方的鎖骨，以及下方的第一肋骨和后方的前斜角肌圍成。該肋鎖間隙包含整個(gè)神經(jīng)血管束。鎖骨下胸小肌間隙：胸廓出口的最外側(cè)部分是位于鎖骨下方的鎖骨下胸小肌間隙，神經(jīng)血管束沿著胸小肌腱前方和肋骨以及肋間肌后方走形。胸廓出口的解剖結(jié)構(gòu)是動(dòng)態(tài)的，隨著同側(cè)手臂外展可能造成在胸廓出口的三個(gè)間隙變窄。這種變窄可以發(fā)生在有癥狀和無癥狀的患者中，并在胸廓出口綜合征患者神經(jīng)血管壓迫的發(fā)展中起著作用（下圖）。壓迫伴隨著斜角肌的運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前斜角肌從靜止?fàn)顟B(tài)（A）變?yōu)槭湛s狀態(tài)（B）時(shí)，它向顱骨拉動(dòng)第一胸肋，并壓縮肋鎖間隙內(nèi)的臂叢和鎖骨下肌。如圖所示，頸肋多余的存在可能會(huì)進(jìn)一步壓縮該空間斜角肌三角肋鎖間隙胸小肌后間隙靜脈是胸廓出口的第二大常見原因典型的鎖骨下靜脈壓縮點(diǎn)位于第一肋，鎖骨下肌肉，和鎖骨之間的肋鎖間隙的水平。大多數(shù)患者表現(xiàn)為自發(fā)性腋鎖骨下靜脈血栓形成（也稱為“肌緊張后血栓形成”或Paget-Schroetter綜合征），但也可存在于沒有血栓（McCleery綜合征）的間歇性靜脈壓迫癥狀的患者。機(jī)制基于前側(cè)的肋鎖剪切機(jī)制，其存在于在手臂極度外展的正常人。骨解剖結(jié)構(gòu)常是正常的，但由于體育或職業(yè)活動(dòng)往往存在周圍肌肉肥大。這些肥大肌肉可導(dǎo)致肋鎖間隙變窄和靜脈的重復(fù)性損害，從而導(dǎo)致靜脈血管壁增厚，纖維化，和血栓形成。在輕微的或隱匿性第一肋骨內(nèi)側(cè)骨折也會(huì)出現(xiàn)靜脈性TOS，尤其是在30歲以上的患者。腋鎖骨下靜脈血栓形成患者的典型表現(xiàn)：起病急驟，腫脹，充血和疼痛。多數(shù)有近期劇烈的上肢使用的病史且在第二天癥狀有進(jìn)展。側(cè)支血管并充盈于整個(gè)肩部和胸部外側(cè)區(qū)域。出現(xiàn)感覺異?；蛱撊?，與神經(jīng)源性TOS的癥狀非常不同。肺栓塞可發(fā)生于高達(dá)10％的閉塞靜脈性TOS患者。動(dòng)脈性胸廓出口綜合征最少見的形式，占所有病例中的不到3％。病因：在第一肋水平鎖骨下動(dòng)脈損傷和遠(yuǎn)端栓塞。幾乎總是與潛在的骨骼病變有關(guān)，如頸肋，異常的第一肋骨，或第一肋骨或鎖骨骨折。臨床表現(xiàn)：上肢遠(yuǎn)端缺血癥狀，包括無力，肢體冰冷和疼痛。由于潛在的動(dòng)脈瘤，部分患者可在鎖骨上間隙有無癥狀搏動(dòng)性腫塊。很少情況下，可發(fā)生逆行栓塞，導(dǎo)致腦血管事件。多見于年輕人或職業(yè)或娛樂活動(dòng)過程中有手臂劇烈運(yùn)動(dòng)病史的健康人。由于側(cè)枝的形成，疼痛在運(yùn)動(dòng)或者手臂舉頭時(shí)可以減輕。手臂外展位冠狀位靜脈期梯度回波（GRE）圖像顯示在肋鎖間隙內(nèi)的左鎖骨下動(dòng)脈（箭）。該患者的左鎖骨下動(dòng)脈口徑在手臂內(nèi)收位是正常的。也沒有血管損傷或血栓的證據(jù)，該病人有神經(jīng)性胸廓出口綜合征，而無動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的臨床證據(jù)。在這種情況下，當(dāng)有孤立的血管變窄時(shí)，我們報(bào)告為動(dòng)態(tài)血管受壓，但不標(biāo)注該患者患有血管性胸廓出口綜合征。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征原因是揮鞭機(jī)制而導(dǎo)致頸部過伸傷，但摔倒伸臂或工作、體育活動(dòng)中的重復(fù)運(yùn)動(dòng)損傷也可引起神經(jīng)源性胸廓出口綜合征解剖異常，包括斜角肌肥大，骨質(zhì)異常，纖維束，也往往存在于并可能導(dǎo)致神經(jīng)源性胸廓出口綜合征。癥狀：典型的神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者有肩，頸，頭，胸，或手臂疼痛或感覺異常，尤其是手臂的活動(dòng)，抬高，或晃動(dòng)。疼痛的位置取決于在該臂叢壓迫水平。有些患者可能表現(xiàn)出手冰冷，手指腫脹，或顏色改變等雷諾現(xiàn)象樣癥狀，這些與動(dòng)脈性胸廓出口綜合征的特征重疊。神經(jīng)源性胸廓出口綜合征患者的雷諾現(xiàn)象樣癥狀是由于交感神經(jīng)系統(tǒng)過于活躍而不是由于缺血所致。檢查時(shí)，通常是在患者鎖骨上斜角肌三角和/或在鎖骨下胸小肌腱處觸診。神經(jīng)性胸廓出口綜合征的終末階段可導(dǎo)致Gilliatt-Sumner手，即手部肌肉萎縮，以及在尺側(cè)和內(nèi)側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮膚分布區(qū)感覺減退與正中神經(jīng)感覺正常。骨解剖異常異常頸肋頸肋解剖異常，通常存在于胸廓出口綜合征患者，但不代表胸廓出口綜合征，因?yàn)樵S多沒有胸廓出口綜合征的患者也可以具有這些異常。多數(shù)胸廓出口綜合征患者也有外傷史或由于工作或活動(dòng)的一部分而做某項(xiàng)重復(fù)運(yùn)動(dòng)。因此，解剖的異常?？蓪?dǎo)致和加重胸廓出口綜合征。胸廓出口綜合征多見于40歲以下的患者。盡管有一些學(xué)者報(bào)道女性的發(fā)病率更高，但我們的經(jīng)驗(yàn)是男女性別的比例接近1：1。頸肋分為完整型和不完整型。完整型頸肋，占頸肋的30％，通過融合或通過形成關(guān)節(jié)與正常的第一肋連接。更常見的不完整型頸肋可以是不同長度的，但通常有一個(gè)厚韌帶從其前端延伸至第一肋。頸肋位于在中斜角肌的平面，可使斜角肌三角比正常人更狹窄。大多數(shù)有頸肋的人無癥狀，但胸廓出口綜合征患者中頸肋發(fā)生率有增加的趨勢(shì)。在疑似胸廓出口綜合征病人的情況下，如果進(jìn)行減壓手術(shù)，頸肋常需要被切除。最好的確定頸肋的辦法是在X線或CT檢查上是確定對(duì)側(cè)第一肋骨，并確認(rèn)頸肋源于C7橫突。在雙側(cè)頸肋的情況下，計(jì)數(shù)下肋骨的總數(shù)也是有幫助的。對(duì)所有懷疑胸廓出口綜合征的患者應(yīng)行胸片，它是了解骨解剖異常的一種低成本方法。即使疑似胸廓出口綜合征患者計(jì)劃接受磁共振成像，仍應(yīng)該行X線檢查，由于頸肋及其他骨異常在磁共振成像可能漏診。傳統(tǒng)的X線允許評(píng)價(jià)的引起右上肢癥狀的其它原因，包括潛在的腫瘤。也可發(fā)現(xiàn)的與胸廓出口綜合征相關(guān)的主要的骨異常包括頸肋，細(xì)長的C7橫突，反常第一肋，和異常第一肋或鎖骨。（a）CT冠狀最大強(qiáng)度投影（MIP）示一完整右頸肋與右第一肋（箭）形成關(guān)節(jié)。病人在CT肺栓塞的參數(shù)圖像上無意中被發(fā)現(xiàn)有頸肋導(dǎo)致的右鎖骨下動(dòng)脈狹窄，需要強(qiáng)調(diào)并非所有的影像學(xué)表現(xiàn)血管狹窄的患者都有TOS。（b）前凸正位胸片示右粗大的（箭）C7橫突和左側(cè)（箭頭）不完整的頸肋。（c）正面胸片顯示，雙側(cè)異常的第一肋（箭）與第二肋形成關(guān)節(jié)。（d）臨床診斷為神經(jīng)性TOS患者的X線顯示由于不愈合骨折導(dǎo)致的異常右鎖骨（箭）。細(xì)長C7橫突為橫向延伸超越T1的橫突。細(xì)長C7橫突比頸肋更常見，發(fā)生在多達(dá)23％的人。而細(xì)長C7橫突和短的不完整的頸肋可能很難區(qū)分，并且二者有共同的胚胎發(fā)展通路，而頸肋做細(xì)長C7橫突沒有表現(xiàn)出一個(gè)肋椎關(guān)節(jié)，類似于不不完整頸肋。由于從它的韌帶從頂點(diǎn)延伸到第一肋，類似于頸肋，多數(shù)細(xì)長橫突患者是無癥狀的。異常第一肋，有時(shí)被稱為第一肋發(fā)育不全，是與第二肋，而不是在胸骨形成關(guān)節(jié)。異常第一肋通常更薄，相比正常的第一肋，其往往靠近頭側(cè)。由于關(guān)聯(lián)的纖維帶或與第二肋笨重的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，異常第一肋可引起在胸廓出口變窄。異常第一肋或鎖骨為具有陳舊性骨折或外生骨疣。陳舊性骨折常常以笨重的骨痂愈合或偏移校準(zhǔn)愈合，可以縮小胸廓出口并導(dǎo)致血管或神經(jīng)受壓愈合。不愈合的第一肋或鎖骨骨折也常有大量的周邊瘢痕組織或異位骨化。

最近看了好幾位胸廓出口綜合癥征的患者，特別這兩天過節(jié)，又有一位患者來找我，有些感想，想寫一下。最近幾年我看到的胸口出口綜合征患者漸漸多了起來，可能和大家的認(rèn)識(shí)提高有關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者自己也會(huì)查資料，我的印象是這些患者還是非常痛苦的，可能比頸椎病和外周神經(jīng)卡壓導(dǎo)致的不適更痛苦。很多患者都是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院多位醫(yī)生，甚至看了幾年才確診。為什么呢，胸廓出口綜合征的癥狀和診斷非常復(fù)雜，沒有一個(gè)很好的標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀非常復(fù)雜，主要是肩頸上肢的疼痛，麻木，無力，感覺異常，發(fā)冷，肌肉萎縮等，有時(shí)又非常不典型，患者有時(shí)會(huì)覺得患側(cè)上肢不是自己的，所以患者有時(shí)就像一個(gè)沒頭的蒼蠅，到處看，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康復(fù)科，疼痛科，肩關(guān)節(jié)科等等。而這些科的醫(yī)生又很少有一個(gè)醫(yī)生是真正能夠掌握這個(gè)疾病的診斷和治療的，部分醫(yī)生知道這個(gè)病，但是他不治療，甚至很多醫(yī)生是不知道這個(gè)病的。寫這個(gè)文章之前，我自己也查了一下網(wǎng)上的信息，主要是百度，知乎和一些視頻網(wǎng)站，我的感覺就是太多太亂，一般患者甚至醫(yī)生都很難從中找出一些有用的信息，如果患者看了，只會(huì)添加更多的問題和疑惑。而且，我發(fā)現(xiàn)，很多康復(fù)科的醫(yī)生或者康復(fù)師寫了一些文章建議胸廓出口綜合征進(jìn)行康復(fù)鍛煉，體態(tài)訓(xùn)練來改善癥狀的，作為一個(gè)骨科醫(yī)生，我其實(shí)非常贊成任何骨科疾病都先進(jìn)行保守治療，其實(shí)臨床門診中看到的絕大部分問題都是可以通過保守治療，康復(fù)鍛煉來恢復(fù)的。但是，但是，但是，如果康復(fù)治療效果不佳，手術(shù)治療也是必須考慮的。很多患者看到一些康復(fù)師寫的文章或者視頻后，強(qiáng)烈要求保守治療，這也是我們臨床上較常見的一個(gè)問題。往往患者看的資料越多，顧慮越多，最后耽誤治療。今天的文章，我主要想用我自己的一些體會(huì)寫一下胸廓出口綜合征的診斷和治療。我一直比較喜歡美國妙佑醫(yī)院（mayoclinic）的網(wǎng)站，因?yàn)樗麄冇兄形木W(wǎng)站，而且針對(duì)患者，非常言簡意賅，以下有一些內(nèi)容就是來自于他們。胸廓出口綜合征的定義：胸廓出口綜合征是鎖骨和第一肋骨之間空間（胸廓出口）內(nèi)的血管或神經(jīng)受到壓迫時(shí)出現(xiàn)的一組疾病。這可能導(dǎo)致肩部和頸部疼痛，以及手指麻木。原因：外傷，反復(fù)活動(dòng)導(dǎo)致的損傷，有些原因不明治療：胸廓出口綜合征的治療通常包括物理療法和疼痛緩解措施。大多數(shù)人采用這些療法均可好轉(zhuǎn)。但在某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行手術(shù)。分類：神經(jīng)原性（神經(jīng)性）胸廓出口綜合征。這種最常見的胸廓出口綜合征類型以臂叢神經(jīng)受壓為特征。臂叢神經(jīng)是來自脊髓的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，控制肩部、手臂和手部的肌肉運(yùn)動(dòng)和感覺。靜脈胸廓出口綜合征。鎖骨下的一條或多條靜脈受壓并產(chǎn)生血凝塊時(shí)就會(huì)發(fā)生這種類型的胸廓出口綜合征。動(dòng)脈胸廓出口綜合征。此類最為少見。鎖骨下的一條動(dòng)脈受壓并導(dǎo)致動(dòng)脈隆起（又稱動(dòng)脈瘤）時(shí)，就會(huì)發(fā)生動(dòng)脈胸廓出口綜合征。其實(shí)我們臨床上的絕大部分患者都是神經(jīng)性的胸廓出口綜合征，占比95%以上。其實(shí)作為病人，你被診斷了胸廓出口綜合征或者懷疑自己有胸廓出口綜合征的話，了解以上的知識(shí)就可以了，太專業(yè)的術(shù)語，太長的文獻(xiàn)，專業(yè)的醫(yī)生看起來都非常吃力，患者看的話只會(huì)越看越糊涂。以下是我的一些診斷建議：有手部麻木，不適，肩關(guān)節(jié)不適，甚至一側(cè)上肢疼痛不適的患者，要考慮胸廓出口綜合征醫(yī)師應(yīng)該首先做兩個(gè)體檢的檢查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反復(fù)握拳動(dòng)作堅(jiān)持30s左右甚至更短時(shí)間就會(huì)有很不舒適的感覺2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，會(huì)出現(xiàn)脈搏的減弱或者消失為陽性其實(shí)還有很多檢查項(xiàng)目，但是這兩個(gè)基本上是比較有意義的。如果有這樣的情況，還需要做一些輔助檢查和排除：1需要排除其他外周神經(jīng)疾病，例如腕管綜合征，肘管綜合征等可以進(jìn)行肌電圖檢查2需要排除頸椎疾病或者臂叢神經(jīng)疾病，可以做頸椎核磁共振，臂叢神經(jīng)核磁共振排除一下。3可以做肌電圖，但它不是診斷依據(jù)，因?yàn)楹芏鄷r(shí)候沒有異常，但是肌電圖有助于排除其他外周神經(jīng)疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情況，有條件可以改變上肢體位，舉高上肢看一下動(dòng)脈血流是否有影響5頸部x光片，看是否有特殊的骨性結(jié)構(gòu)，其實(shí)臨床上我自己見到明顯骨性異常的患者是不多的最后，必須注意的是患者可能胸廓出口綜合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有頸椎病合并胸廓出口綜合征，或者腕管綜合征合并胸廓出口綜合征等，這種情況必須要考慮到另外還有一個(gè)比較有幫助的檢查就是局部，特別是前中斜角肌的封閉注射，如果有效果，就要高度懷疑胸廓出口綜合征，這種情況做前中斜角肌的松解手術(shù)的效果也是應(yīng)該比較好的說了那么多，如何治療呢？1，保守治療，休息，肌肉訓(xùn)練，中醫(yī)的一些方法，我一般不建議有創(chuàng)的治療，例如針灸和小針刀，因?yàn)楸容^容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且后果嚴(yán)重。一般無創(chuàng)的治療我建議患者都可以試試。2什么樣的患者需要手術(shù)治療，這也是大家比較關(guān)心的問題這是我自己的一些經(jīng)驗(yàn)，并不是適合所有患者，但是希望可以幫助到一些患者。1出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，這時(shí)一個(gè)公認(rèn)的手術(shù)指標(biāo)，沒有商量的余地，因?yàn)槿绻霈F(xiàn)了肌肉的萎縮，說明神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，要及時(shí)手術(shù)2一般建議癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行保守治療，一般如果大于6個(gè)月保守治療無效的患者，而且癥狀對(duì)工作生活影響嚴(yán)重的患者，建議手術(shù)治療3個(gè)人認(rèn)為一般不要拖到癥狀持續(xù)超過2年以上再手術(shù)，可能影響手術(shù)效果，當(dāng)然，也有部分患者效果還可以，但是一般不建議癥狀持續(xù)時(shí)間過長。手術(shù)方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）兩種方式都有很多醫(yī)生使用，如果是第一肋切除，有時(shí)傷口會(huì)比較大，建議進(jìn)行腋窩入路，傷口比較隱蔽，對(duì)女性患者較好但是目前有研究表明，2年以上的長期效果，肌肉松解切除和肋骨切除沒有區(qū)別，所以我一般會(huì)建議患者先進(jìn)行肌肉松解部分切除的手術(shù)，這種手術(shù)對(duì)患者損傷是最小的，而且手術(shù)也相對(duì)于肋骨切除要簡單安全。我個(gè)人認(rèn)為肋骨切除還是對(duì)患者有一定的影響，部分患者覺得還是有些不舒服。我目前基本上都選用第二種手術(shù)方式，也取得了較好的療效。最后，需要告訴所有患者的是，手術(shù)肯定是有風(fēng)險(xiǎn)的，但是，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，要考慮的是手術(shù)對(duì)患者帶來的益處是否大于手術(shù)造成的傷害，如果益處更大，醫(yī)生一般會(huì)推薦手術(shù)治療。但是沒有手術(shù)是100%成功的，一般外科手術(shù)有80-90%以上的優(yōu)良率就已經(jīng)是非常了不起的了，世界頂級(jí)的手術(shù)大師，治療胸廓出口綜合征，大概也就如此。我一般會(huì)告訴患者，如果手術(shù)沒有效果，會(huì)怎么樣，有什么副作用，如果患者可以接受，我們就進(jìn)行手術(shù)治療。所以，就像上圖說的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科漢口院區(qū)

TOS是斜角肌病變、頸肋、肋鎖間隙病變、胸小肌止點(diǎn)處病變與迷走的纖維索帶壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下AV導(dǎo)致的一組綜合癥。臨床解剖位置形似三角形加之診斷治療錯(cuò)綜復(fù)雜撲朔迷離，故謂之醫(yī)學(xué)上的“百慕大三角”臨床上典型的胸廓出口綜合征是指下干型臂叢神經(jīng)受壓，主要表現(xiàn)為前臂和手部的尺側(cè)麻木、疼痛以及相應(yīng)的肌肉萎縮等。一、病例資料xxx女38歲右手環(huán)小指與前臂內(nèi)側(cè)麻木16年，夜間尤甚。診斷：1.右側(cè)TOS；2.右上肢多卡綜合癥（右胸廓出口、右肘尺管與右旋前圓肌腱弓）。名詞解釋：胸廓出口綜合征TOS：是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。多卡綜合癥：是指一根神經(jīng)在多點(diǎn)受壓，引起神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征。當(dāng)斜角肌等因素對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫，神經(jīng)軸漿流受阻，神經(jīng)遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，此為神經(jīng)損傷的多卡機(jī)制。臨床資料：1、右前臂內(nèi)側(cè)與右手尺側(cè)半麻木16年，大魚際肌萎縮（+）；鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性。Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）為陽性。上肢外展試驗(yàn)（Wright‘test）陽性。上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）陽性。2、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超聲檢查4、頸椎MR5、頸椎正位X片顯示雙側(cè)頸肋，頸肋與第一肋形成骨性融合。6、手術(shù)切口鎖骨上與肘內(nèi)側(cè)切口7、顯微技術(shù)探查松解臂叢神經(jīng)與肘管尺神經(jīng)，肘管出口處尺神經(jīng)明顯卡壓變細(xì)，尺神經(jīng)松解電刺激治療。鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解，神經(jīng)電刺激治療。二、手術(shù)預(yù)案1、“TOS”16年，伴有“多卡綜合癥”，擬行“鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解修復(fù)”，“肘尺管尺神經(jīng)松解修復(fù)”，“旋前圓肌腱弓正中神經(jīng)松解修復(fù)”。2、頸7橫突過長形成頸肋并且與第一肋骨形成融合，手術(shù)探查沒有發(fā)現(xiàn)頸肋對(duì)臂叢形成壓迫，故沒有切除頸肋。3、該病例以TOS臂叢內(nèi)側(cè)束與肘尺管尺神經(jīng)卡壓為主，大魚際肌萎縮（+）考慮為臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)纖維是正中神經(jīng)手內(nèi)在肌的支配神經(jīng)，大魚肌肌萎縮也是臂叢內(nèi)側(cè)束“惹的禍”。另外從美容學(xué)角度考慮決定“二個(gè)微創(chuàng)切口”，而不是三個(gè)切口，并且行“皮內(nèi)美容縫合。4、鎖骨上切口閉合前行“鼓肺試驗(yàn)”，以排除胸膜頂胸膜破裂。后備方案為“胸膜修補(bǔ)”“胸腔閉式引流”。三、討論1、病因：斜角肌病變第一位，其次是頸肋，其他較少。1】頸肋；2】斜角肌病變；3】肋鎖間隙的病變；4】胸小肌止點(diǎn)處的病變Wright（1945）“過度外展綜合征”。2、臨床表現(xiàn)：1】下干型：75%；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束（屈指屈拇肌大魚際肌12蚓狀?。┦軌?。2】全臂叢型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（華山）假性心絞痛型；椎動(dòng)脈受壓型；交感神經(jīng)刺激型；鎖骨下動(dòng)靜脈受壓型；3、物理檢查1）一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查2）特殊檢查1】上肢外展試（Wright‘test）1945，胸小肌肋鎖間隙；坐位上肢外展90度外旋90度頸過伸頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查脈搏的變化，陽性率92%。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點(diǎn)下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到收縮期雜音。2】Adson或斜角肌試驗(yàn)（Adson‘stest）1947，斜角??；是最有臨床價(jià)值的一種試驗(yàn)，陽性率14.7～72%，具診斷價(jià)值，但陰性者不能除外本病。在捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)下進(jìn)行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。3】肋鎖試驗(yàn)（Eden‘stest）肩關(guān)節(jié)向后向下軍人立正位，檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)變化，陽性率較高67～88%；4】上臂缺血試驗(yàn)（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握緊放松，正常人可持續(xù)1分鐘；5】鎖骨上叩擊試驗(yàn)（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性，陽性率88.2%；4、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于48m/s時(shí)，提示胸廓出口綜合征的診斷。分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超聲檢查分別在仰臥解剖位、Adson‘s試驗(yàn)位對(duì)患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈血管最大受壓程度時(shí)的血管內(nèi)徑、血流速度進(jìn)行檢測。Adson‘s試驗(yàn)可誘發(fā)血管受壓，在上肢過度外展的情況下，鎖骨下動(dòng)脈受壓處峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影響。CDFI可檢測TOS血流動(dòng)力學(xué)變化，為無創(chuàng)傷性評(píng)價(jià)TOS提供診斷標(biāo)準(zhǔn)。6、X片MR檢查頸肋C7橫突肥大；1、2肋骨鎖骨畸形；血管異常迷走纖維索帶；7、鑒別診斷1）應(yīng)與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時(shí)需作心電圖和選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。2）脊髓空洞癥感覺障礙分離（痛覺消失觸覺存在）3）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變-進(jìn)行性肌萎縮癥（進(jìn)行性加重手-前臂-臂），無感覺障礙；四、手術(shù)治療1、適應(yīng)證：適用于經(jīng)1～3個(gè)月非手術(shù)治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超顯示鎖骨下動(dòng)脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者；X片骨性異常；Adson‘s+者；2、原則：解除對(duì)血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動(dòng)脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。3、手術(shù)入路：1】腋下途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。2】肩胛旁途徑切口能滿意切除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)患者。缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，出血量多。手術(shù)并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后有90%以上的患者癥狀消失。3】鎖骨上入路比較常用鎖骨上1cm作7～10cm切口，顯露頸闊肌肩胛舌骨肌頸橫AV；前斜角肌膈N。手術(shù)要點(diǎn)：（1）前斜角肌切除3～4cm，保護(hù)鎖下A（前斜角肌后），鎖骨下V（前斜角肌前）和內(nèi)側(cè)胸膜頂；注意探查迷走的纖維索帶，并切除之；（2）切除中斜角??；（3）下干下方是小斜角?。ǔ霈F(xiàn)率87.5%），小斜角肌前緣的腱性纖維常致下干受壓，予以切斷。（4）臂叢牽向外側(cè)，鎖骨下A拉向內(nèi)下方，顯露頸肋及與第一肋連接的纖維索帶，咬骨鉗切除頸肋。（5）切斷前中斜角肌使第一肋下移，隨之鎖骨下AV下移。4、注意事項(xiàng)1】注意保護(hù)膈神經(jīng)，其位于肌膜下；注意膈神經(jīng)內(nèi)或外側(cè)副膈神經(jīng)予以保護(hù)；2】切斷小斜角肌時(shí)注意保護(hù)T1神經(jīng)根和下干；3】注意保護(hù)胸膜頂。5、多卡綜合癥TOS對(duì)臂叢神經(jīng)造成壓迫，臂叢神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。應(yīng)該與TOS一并處理。6、關(guān)閉切口前進(jìn)行鼓肺試驗(yàn)，檢查是否有胸膜破裂，筆者曾經(jīng)遇到一例，予以胸膜修補(bǔ)，置胸腔閉式引流恢復(fù)良好。7、手術(shù)中神經(jīng)電刺激，嚴(yán)密止血，置引流，可吸收線皮下皮內(nèi)美容縫合。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.8.4于太原

1.頸椎?。菏悄壳白畛Ｒ姷穆约膊?，頸椎下半段出現(xiàn)嚴(yán)重病變并且壓迫交感神經(jīng)，就會(huì)影響到上肢活動(dòng)，而手指麻木是其中比較典型的一種。2.胸廓出口綜合征：由于臂叢神經(jīng)在胸廓上口或胸小肌喙突止點(diǎn)處受壓，會(huì)引起上肢發(fā)麻。3.腕管綜合征：同樣涉及神經(jīng)系統(tǒng)，主要是正中神經(jīng)在腕部受壓表現(xiàn)出來的癥狀。通常表現(xiàn)為拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半麻木。在疾病的晚期可有手的魚際肌肉萎縮，手對(duì)掌功能障礙。4.其他疾病，如肘管綜合征、腦卒中、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、末梢神經(jīng)炎、酒精中毒等疾病都可以引起手指發(fā)麻。

一、概述胸廓出口綜合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動(dòng)脈或鎖骨下靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)主要有肩、臂及手部出現(xiàn)疼痛，麻木，無力，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、消失等。TOS的發(fā)病率一般為0.3％～0.7％，文獻(xiàn)報(bào)道最小患者的年齡為6歲多數(shù)患者在20～40歲之間，男性與女性之比為1：4，肥胖者居多。雖然對(duì)這類疾病的了解在不斷加深，治療也在不斷進(jìn)步，但是由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)及客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)其診治仍存在較大爭議。二、解剖胸廓出口是指鎖骨和第1肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域。包含了3個(gè)可能受到壓迫的結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈。壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3個(gè)不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。斜角肌三角間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，它包含了臂叢的上、中、下干和鎖骨下動(dòng)脈。該間隙是神經(jīng)型TOS最常見的壓迫部位。斜角肌近端肌纖維完全包繞C5和C6神經(jīng)根，兩者相互交叉造成神經(jīng)的動(dòng)態(tài)壓迫，最終出現(xiàn)上臂叢神經(jīng)卡壓癥狀。肋鎖間隙由前方的鎖骨、鎖骨下肌、肋喙韌帶，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，側(cè)方的肩胛骨構(gòu)成，它包含了臂叢的各個(gè)股、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈。該間隙是動(dòng)脈型TOS最常見的壓迫部位，鎖骨下動(dòng)脈位于鎖骨下靜脈前方并且被臂叢的3個(gè)束包繞。胸小肌后間隙位于喙突下方，它前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2~4肋骨，該間隙包含了臂叢的各個(gè)束、腋動(dòng)脈和靜脈。三、臨床表現(xiàn)及分型TOS臨床表現(xiàn)非常生樣，缺乏特異性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)和血管受壓部位及程度的不同而產(chǎn)生各不相同的癥狀?？煞譃樯窠?jīng)型TOS和血管型TOS。神經(jīng)型TOS占90%~95%，血管型ToS又分為靜脈型TOs和動(dòng)脈型TOS.其中靜脈型約占5%.動(dòng)脈型非常少見,占1%以下15.神經(jīng)型TOS通常表現(xiàn)為上肢的乏力、麻木、感覺異常、非神經(jīng)根性疼痛。癥狀通常持續(xù)存在,反復(fù)上舉活動(dòng)或特續(xù)性使用上肢可加重癥狀。典型的神經(jīng)型TOS表現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮和前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)皮膚感覺異常。靜脈型TOS以上肢極度腫賬為特征性表現(xiàn)。鎖骨下靜脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢腫賬．手和前臂發(fā)紺變色，上肢和胸壁淺靜脈曲張,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴隨上肢活動(dòng)后沉重感加重。腋靜脈創(chuàng)傷性血栓形成綜合征(Pagel-Schroettersyndrome)是靜脈型TOS的一種，多見于年輕患者及需要重復(fù)進(jìn)行上臂和肩部活動(dòng)的競技運(yùn)動(dòng)員，是由于鎖骨下靜脈反復(fù)損傷而導(dǎo)致血栓形成。動(dòng)脈型TOS十分少見，一日發(fā)生后果較為嚴(yán)重。鎖骨下動(dòng)脈受壓時(shí)可出現(xiàn)患肢疼痛、無力、濕冷、蒼白、感覺異常、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。長時(shí)間受壓引起動(dòng)脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞、動(dòng)脈瘤形成,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肢體缺血壞死。也可表現(xiàn)為單側(cè)肢體的雷諾樣現(xiàn)象。即患肢出現(xiàn)不定期蒼白。四、病理生理學(xué)青少年脊柱的生長速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，這使得胸廓出口區(qū)域的神經(jīng)血管容易受到壓迫。由于該解剖區(qū)域本身就存在易壓迫性。目前認(rèn)為，大多數(shù)TOS的病因是基于解剖因素上合并頸部損傷，損傷可以是單次的急性創(chuàng)傷，也可以是反復(fù)的慢性損傷，造成TOS的解剖因素可以分為兩類，一類是軟組織異常約占70%，一類是骨性異常約占30%。1.軟組織異常斜角肌起止點(diǎn)變異、斜角肌肥厚、小斜角肌、異常韌帶或束帶、軟組織腫塊、創(chuàng)傷后瘢痕形成都可以使胸廓出口間隙狹窄，使神經(jīng)、血管受到卡壓。在對(duì)胸廓出口的解剖研究發(fā)現(xiàn)了小斜角肌的存在，它起于C6-7橫突前后結(jié)節(jié)，穿過第一肋、鎖骨下動(dòng)脈和T1神經(jīng)根，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣，中斜角肌的后內(nèi)側(cè)，胸小肌的出現(xiàn)率變異較大，文獻(xiàn)報(bào)道其出現(xiàn)率為7.8%~74.7%。2.骨性異常頸肋、C7橫突過長、第1肋骨形態(tài)異常、鎖骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位、骨腫瘤等。頸肋是TOS的誘發(fā)因素，但它并非總會(huì)導(dǎo)致TOS的發(fā)生。80％伴頸肋的TOS患者在外傷后出現(xiàn)癥狀加重，通常有巨大頸肋并與第1肋骨相融合。肋骨一般不會(huì)導(dǎo)致壓迫，但是附著在肋骨上的韌帶或束帶可能會(huì)導(dǎo)致壓迫。五、診斷胸廓出口綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易被誤診，在診斷的時(shí)候應(yīng)基于臨床病史和體格檢查，并且借助影像學(xué)檢查來進(jìn)一步確診。通?？梢酝ㄟ^激發(fā)試驗(yàn)來判斷。激發(fā)試驗(yàn)產(chǎn)生的病理生理機(jī)制可能是通過影響胸廓出口神經(jīng)血管束來實(shí)現(xiàn)的，是最主要的診斷方法。1.艾德森氏試驗(yàn)(Adsontest)患者端坐，雙手置于兩大腿部，頭延伸并轉(zhuǎn)向患側(cè)作深呼吸，檢查者立即觸其兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)。若患側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)顯著減弱或完全消失，而健側(cè)搏動(dòng)正?；騼H稍減弱，即為陽性。此實(shí)驗(yàn)可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但有報(bào)道指出該試驗(yàn)假陽性率達(dá)13.5％。2.肩外展試驗(yàn)（Wrighttest）被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗(yàn)：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動(dòng)過程中記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化。如以橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱為陽性。該試驗(yàn)在正常人群中陽性率高達(dá)84％，而橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失僅占15％。該試驗(yàn)又稱胸小肌試驗(yàn)，以往認(rèn)為肩外展時(shí)胸小肌被拉緊，腋動(dòng)脈向上彎曲而受壓，但我們?cè)谛乇谑中g(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗(yàn)陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動(dòng)脈所致。3.Roos試驗(yàn)Roos試驗(yàn)可以理解為活動(dòng)的Wright，令患者雙上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘一次，45秒內(nèi)不能堅(jiān)持到底者為陽性。4.肋鎖擠壓試驗(yàn)（Edentest）患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、明顯減弱為陽性。與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷胸廓出口綜合征與神經(jīng)根型頸椎病癥狀相似，該如何鑒別呢？癥狀區(qū)別胸廓出口綜合征主要癥狀：手麻、多伴隨著鈍痛，手冰涼，手脹，僵硬。神經(jīng)根型頸椎病主要癥狀：多為整只手麻，需鑒別肌節(jié)，皮節(jié)。椎間孔擠壓實(shí)驗(yàn)（判斷是否是椎間孔減小造成的）操作要領(lǐng)：患者取坐姿，將頭部向疼痛一側(cè)側(cè)屈，治療師將手放在患者頭頂?shù)恼戏剑⑤p輕往下按。若頸部疼痛增加，則表示可能有小關(guān)節(jié)功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發(fā)生椎間盤突出、椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫等現(xiàn)象。注意事項(xiàng)：如果出現(xiàn)局部銳痛或牽涉至肩膀和手臂的癥狀則不可繼續(xù)進(jìn)行該測試。測試者患有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)要特別小心，不可用力過度。六、胸廓出口綜合癥的運(yùn)動(dòng)康復(fù)以下5個(gè)動(dòng)作練習(xí)，可用于幫助管理胸廓出口綜合征的癥狀。在進(jìn)行以下練習(xí)的同時(shí)，還應(yīng)改善姿勢(shì)/工作場所的設(shè)置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身體健康。注意：如果以下任何鍛煉增加您的癥狀，請(qǐng)不要繼續(xù)進(jìn)行特定的鍛煉，因?yàn)檫@會(huì)使情況變得更糟。練習(xí)1：中樞神經(jīng)滑行[4]這是一個(gè)神經(jīng)滑行，可以提供緩解。如果不是，請(qǐng)停下來嘗試下面的其他練習(xí)。??直立站立，將癥狀臂向一邊彎曲，肘部彎曲成90度，手掌平放，手指背對(duì)您，仿佛假裝是侍者端著托盤，頭部朝無癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在你的肩膀上）??伸直肘部的同時(shí)，將頭向癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在肩膀上）。??當(dāng)將肘部放回彎曲位置時(shí)，再次將頭向無癥狀側(cè)傾斜，就像攜帶托盤一樣。??重復(fù)10次。一天可以做多次。??應(yīng)該不會(huì)很痛苦。如果這引起疼痛，請(qǐng)停止運(yùn)動(dòng)，因?yàn)樗赡軙?huì)引起更多的神經(jīng)刺激。練習(xí)2：門道伸展運(yùn)動(dòng)[6]這種伸展將伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。??站在門口，將手臂放在肩膀的高度，使手臂接觸門框。??用一只腳向前走過門口，直到感覺到肩膀/胸部的前部伸展。??保持伸展20-30秒，休息然后重復(fù)。??您的雙腿控制要承受的伸展程度。??如果這個(gè)姿勢(shì)不舒服，可以將手臂放在肩膀以下的位置，然后重復(fù)伸展運(yùn)動(dòng)。練習(xí)3：中斜角肌伸展這將釋放脖子上的斜角肌。??用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在頭頂上，然后將其放在頭的L側(cè)。??用右手將頭向右側(cè)拉，好像將耳朵放在肩膀上一樣。??保持拉伸2x30秒，每天重復(fù)一次。練習(xí)4：俯臥Y姿勢(shì)[6]進(jìn)行此操作以使肩胛骨穩(wěn)定??可以在床側(cè)或在身體下方的大型健身球上俯臥時(shí)做。??將手臂抬高至45度角（豎起大拇指），使手臂和身體之間成Y字形。只舉起手臂到肩膀的高度。??現(xiàn)在放下手臂到起始位置??重復(fù)最多2x10。練習(xí)5：收下巴進(jìn)行此練習(xí)是為了幫助增強(qiáng)頸部肌肉的前部。??從頭水平位置開始，用手托住下巴朝前。??不要讓頭向上傾斜，而是要保持它的水平，同時(shí)慢慢將它向后移，使耳朵與肩膀?qū)R。想像一下將下巴塞進(jìn)架子就好了。??用手指在下巴上施加壓力。??保持該姿勢(shì)，然后返回到原始位置。??全天進(jìn)行10次，共3組七、其他治療方法1.睡眠姿勢(shì)調(diào)整如果癥狀在睡眠或晨起時(shí)加重，那建議進(jìn)行睡眠姿勢(shì)調(diào)整（Crosbyd等2004）。體枕（bodypillow）有助于患側(cè)手臂支撐，防止俯臥睡。為防止睡覺時(shí)上臂舉過頭頂，告訴患者將手臂放在襯衣內(nèi)，從而限制手臂外展減輕臂叢壓力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可減輕對(duì)輔助呼吸肌的依賴，例如斜角肌以及減輕第一肋的上移。斜角肌過度運(yùn)動(dòng)以及第一肋抬高被認(rèn)為是TOS進(jìn)展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing屬于意念冥想的一部分）也是全身放松和減輕疼痛的好方法（Hilton等，2016）。患者暫時(shí)減少各類刺激胸式呼吸的劇烈有氧運(yùn)動(dòng)以及避免各類斜角肌過度活動(dòng)（Walsh1994）。3.加強(qiáng)肩部力量在能忍受范圍內(nèi)進(jìn)行漸進(jìn)性的上肢力量訓(xùn)練對(duì)于改善姿勢(shì)肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量訓(xùn)練應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)在抬上臂時(shí)進(jìn)行肩胛骨上旋以及肩胛骨后傾肌力的鍛煉。八、外科手術(shù)干預(yù)在過去，TOS的外科手術(shù)曾被質(zhì)疑“手術(shù)治療的適應(yīng)證尚存模糊和爭議”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究證據(jù)支持手術(shù)治療干預(yù)復(fù)雜型動(dòng)脈或靜脈TOS，因?yàn)檫@兩種類型可能因血管損傷而給上肢帶來威脅。一個(gè)系統(tǒng)性研究表明90%的動(dòng)脈型或靜脈型TOS患者在接受TOS的減壓手術(shù)或血管重建術(shù)后，其癥狀明顯減輕（Peek等2016）。雖然手術(shù)對(duì)于動(dòng)脈型和靜脈型的效果較好，但是針對(duì)神經(jīng)型TOS的手術(shù)治療效果不佳，可能的原因是已發(fā)生的神經(jīng)損傷具不可恢復(fù)性（Buller等2015）。常見的外科手術(shù)是鎖骨上靜脈（supraclavicular）減壓術(shù)，包括斜角肌切除術(shù)，神經(jīng)松解術(shù)和第一肋骨切除術(shù)（Vemuri等2013）。其中胸小肌切開術(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)型TOS減壓術(shù)中較為有效的一種（Vemuri等2013）。另外，在考慮手術(shù)之前，也可以考慮肉毒桿菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和鎖骨下肌肉，這均有臨床研究證據(jù)的支持。（Foley等2012）。

康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)?2022-04-1420:20在生活中，總是出現(xiàn)一些意外情況，比如：肩頸出現(xiàn)酸痛還伴隨著手臂、手指出現(xiàn)麻或是脹的癥狀。但是做了x光或是核磁檢查，檢查的結(jié)果并不是因?yàn)轭i椎出現(xiàn)問題或是椎間盤壓迫而造成的麻、脹痛感。那么到底是什么原因?qū)е率直?、手指出現(xiàn)麻的癥狀呢？從運(yùn)動(dòng)康復(fù)的角度來看，很有可能是由于胸廓出口綜合癥而導(dǎo)致的麻脹感。1什么是胸廓出口綜合癥胸廓出口綜合癥也稱頸肩綜合征，是指胸腔附近的神經(jīng)血管，因?yàn)橥饬蚴羌∪饩o張僵硬而造成壓迫，如臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈等；由于供應(yīng)上肢的神經(jīng)與血管都會(huì)先經(jīng)過胸廓再到上肢，如果在這過程中出現(xiàn)了神經(jīng)卡壓，那么就會(huì)出現(xiàn)上述手臂、手指癥狀了。臂叢神經(jīng)負(fù)責(zé)支配上肢感覺與運(yùn)動(dòng)功能。常見的壓迫點(diǎn)有三個(gè)，也就是臂叢神經(jīng)從頸椎穿出來先后經(jīng)過的位置。第一個(gè)是位于第一肋骨與鎖骨之間，第二個(gè)位于前斜角肌與中斜角肌之間，第三個(gè)位于肩胛骨喙突與胸小肌肌腱之間。2胸廓出口綜合癥的癥狀1.肩頸出現(xiàn)疼痛麻木2.手臂或手指出現(xiàn)酸脹、麻木、針刺感3.手指冰冷、蒼白4.患側(cè)手背出現(xiàn)水腫，常發(fā)生于早晨醒來，慢慢會(huì)消失5.手臂肩膀有無力感6.皮膚感覺異常，雙手對(duì)于溫度的感知能力有差異7.出現(xiàn)睡眠障礙，經(jīng)常夜里需要反復(fù)變換姿勢(shì)，以解除神經(jīng)卡壓的不適感3胸廓出口綜合癥的損傷原因從上述定義來看，胸廓出口綜合癥主要跟鎖骨、肋骨以及附近的肌肉有關(guān)，總結(jié)胸廓出口綜合癥的損傷原因有以下幾種：1.先天性第七頸椎結(jié)構(gòu)異常（比例較少）2.肌肉過度緊張3.肋骨或是鎖骨骨折后損傷組織愈合4.反復(fù)性動(dòng)作導(dǎo)致慢性損傷4胸廓出口綜合癥的好發(fā)人群1.20-50歲女性，瘦小女性比例較高2.工作需要反復(fù)舉手的人群，例如老師、畫家等3.過肩運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)員，例如游泳、網(wǎng)球、羽毛球等4.久坐上班族，長期維持不良姿勢(shì)5.習(xí)慣單側(cè)背包的人群6.睡覺習(xí)慣將手臂枕在頭下通過以上描述，我們對(duì)胸廓出口綜合癥有了一個(gè)基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)。那么接下來我們要學(xué)會(huì)自我檢測是否有胸廓出口綜合癥。5自我檢測一、第一肋骨與鎖骨根部下緣處：采用肋鎖空間測試法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，將患側(cè)手臂伸直并且后伸，頸部保持往后伸展，此時(shí)將手放在患側(cè)的橈動(dòng)脈上觀察，若出現(xiàn)脈搏消失或是手掌蒼白，則可能是此處動(dòng)脈受到壓迫。二、前、中斜角?。翰捎冒律瓬y試法，坐姿，首先將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時(shí)觀察患者的脈搏跳動(dòng)有無出現(xiàn)減輕、消失的現(xiàn)象或是出現(xiàn)麻脹感加劇的情況，如果有，則代表有可能此處受到卡壓。三、喙突與胸小肌之間：采用賴德式測試法，可選擇坐姿或是站姿，將患側(cè)肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一個(gè)旋后的動(dòng)作，深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時(shí)觀察脈搏跳痛是否出現(xiàn)減輕、消失或是出現(xiàn)疼痛加劇的不適感。如果出現(xiàn)上述癥狀，則表示可能此處受到卡壓。6胸廓出口綜合癥的處理方式1.松解緊張肌肉群2.加強(qiáng)肩周圍肌肉力量3.遠(yuǎn)紅外線、皮電刺激等物理治療4.手術(shù)治療遼腫疼痛康復(fù)科通過紅外熱成像及查體檢查，確定損傷位點(diǎn)，采用超聲引導(dǎo)對(duì)每一個(gè)損傷點(diǎn)進(jìn)行治療，增生液注射、筋膜松解、肌肉觸發(fā)點(diǎn)滅活、神經(jīng)松解都是我們常采用的方法，治療過程中無激素注射、全超聲引導(dǎo)（無輻射），目前治療數(shù)十例患者，效果確切，罕見復(fù)發(fā)。

“醫(yī)生，我最近總感覺脖子痛，手臂也感覺又痛又麻，是不是得頸椎病了呀？”，這句話是頸痛患者來脊柱外科就診最常說的話之一，但是頸痛伴手痛手麻不一定就是頸椎病，胸廓出口綜合征同樣會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀，那么如何才能區(qū)分神經(jīng)根性頸椎病和胸廓出口綜合征呢？1. 神經(jīng)根性頸椎病主要是由于頸椎長期勞損、骨質(zhì)增生、韌帶增厚、椎間孔變窄，破裂突出的椎間盤壓迫到神經(jīng)根所致，常表現(xiàn)為頸部疼痛僵硬，上肢放射性疼痛麻木甚至無力，以椎間孔處神經(jīng)受壓為特點(diǎn)。Hoffmann征（檢查者以右手食、中指夾持患者中指中節(jié)，使其腕關(guān)節(jié)背屈，其他四指放松，檢查者以拇指快速彈刮患者中指指甲，若其他四指出現(xiàn)掌屈運(yùn)動(dòng)則呈陽性）和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性有助于診斷。頸椎磁共振能顯示相應(yīng)神經(jīng)根受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療（物理治療和藥物治療），若保守治療無效且嚴(yán)重影響生活，則建議手術(shù)治療。2.胸廓出口綜合征主要是由于臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)靜脈在胸廓上口或者是胸小肌喙突的止點(diǎn)處受壓所致，可以引起頸肩背部不適、上肢的疼痛、麻木，甚至肌肉萎縮以及患肢冷白等。其主要病理基礎(chǔ)是胸廓出口處骨性組織和軟組織的解剖變異，如頸肋、頸7椎體橫突過長，前中斜角肌起點(diǎn)及小斜角肌壓迫等，造成類似骨痂的剪切作用，以椎間孔以外神經(jīng)受壓為特點(diǎn)。阿迪森實(shí)驗(yàn)（患肢過度的外展，肩關(guān)節(jié)抬平，若出現(xiàn)橈動(dòng)脈搏動(dòng)音減弱或者消失則呈陽性）和痛點(diǎn)封閉有助于該病的診斷。磁共振和超聲檢查能顯示臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)靜脈受壓征象。癥狀較輕的患者首選保守治療，若保守治療無效且嚴(yán)重影響生活，則建議手術(shù)治療，目前常見的手術(shù)方法有斜角肌切斷術(shù)、第一肋切除術(shù)及斜角肌和第一肋聯(lián)合切除術(shù)。胸廓出口綜合征和神經(jīng)根性頸椎病的鑒別胸廓出口綜合征和頸椎病的磁共振表現(xiàn)