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張滋洋副主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 最近看了好幾位胸廓出口綜合癥征的患者，特別這兩天過節(jié)，又有一位患者來找我，有些感想，想寫一下。最近幾年我看到的胸口出口綜合征患者漸漸多了起來，可能和大家的認(rèn)識提高有關(guān)系，網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)，患者自己也會查資料，我的印象是這些患者還是非常痛苦的，可能比頸椎病和外周神經(jīng)卡壓導(dǎo)致的不適更痛苦。很多患者都是輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院多位醫(yī)生，甚至看了幾年才確診。為什么呢，胸廓出口綜合征的癥狀和診斷非常復(fù)雜，沒有一個很好的標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀非常復(fù)雜，主要是肩頸上肢的疼痛，麻木，無力，感覺異常，發(fā)冷，肌肉萎縮等，有時又非常不典型，患者有時會覺得患側(cè)上肢不是自己的，所以患者有時就像一個沒頭的蒼蠅，到處看，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科，骨科，手外科，胸外科，血管外科，康復(fù)科，疼痛科，肩關(guān)節(jié)科等等。而這些科的醫(yī)生又很少有一個醫(yī)生是真正能夠掌握這個疾病的診斷和治療的，部分醫(yī)生知道這個病，但是他不治療，甚至很多醫(yī)生是不知道這個病的。寫這個文章之前，我自己也查了一下網(wǎng)上的信息，主要是百度，知乎和一些視頻網(wǎng)站，我的感覺就是太多太亂，一般患者甚至醫(yī)生都很難從中找出一些有用的信息，如果患者看了，只會添加更多的問題和疑惑。而且，我發(fā)現(xiàn)，很多康復(fù)科的醫(yī)生或者康復(fù)師寫了一些文章建議胸廓出口綜合征進(jìn)行康復(fù)鍛煉，體態(tài)訓(xùn)練來改善癥狀的，作為一個骨科醫(yī)生，我其實非常贊成任何骨科疾病都先進(jìn)行保守治療，其實臨床門診中看到的絕大部分問題都是可以通過保守治療，康復(fù)鍛煉來恢復(fù)的。但是，但是，但是，如果康復(fù)治療效果不佳，手術(shù)治療也是必須考慮的。很多患者看到一些康復(fù)師寫的文章或者視頻后，強(qiáng)烈要求保守治療，這也是我們臨床上較常見的一個問題。往往患者看的資料越多，顧慮越多，最后耽誤治療。今天的文章，我主要想用我自己的一些體會寫一下胸廓出口綜合征的診斷和治療。我一直比較喜歡美國妙佑醫(yī)院（mayoclinic）的網(wǎng)站，因為他們有中文網(wǎng)站，而且針對患者，非常言簡意賅，以下有一些內(nèi)容就是來自于他們。胸廓出口綜合征的定義：胸廓出口綜合征是鎖骨和第一肋骨之間空間（胸廓出口）內(nèi)的血管或神經(jīng)受到壓迫時出現(xiàn)的一組疾病。這可能導(dǎo)致肩部和頸部疼痛，以及手指麻木。原因：外傷，反復(fù)活動導(dǎo)致的損傷，有些原因不明治療：胸廓出口綜合征的治療通常包括物理療法和疼痛緩解措施。大多數(shù)人采用這些療法均可好轉(zhuǎn)。但在某些情況下，醫(yī)生可能會建議進(jìn)行手術(shù)。分類：神經(jīng)原性（神經(jīng)性）胸廓出口綜合征。這種最常見的胸廓出口綜合征類型以臂叢神經(jīng)受壓為特征。臂叢神經(jīng)是來自脊髓的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，控制肩部、手臂和手部的肌肉運(yùn)動和感覺。靜脈胸廓出口綜合征。鎖骨下的一條或多條靜脈受壓并產(chǎn)生血凝塊時就會發(fā)生這種類型的胸廓出口綜合征。動脈胸廓出口綜合征。此類最為少見。鎖骨下的一條動脈受壓并導(dǎo)致動脈隆起（又稱動脈瘤）時，就會發(fā)生動脈胸廓出口綜合征。其實我們臨床上的絕大部分患者都是神經(jīng)性的胸廓出口綜合征，占比95%以上。其實作為病人，你被診斷了胸廓出口綜合征或者懷疑自己有胸廓出口綜合征的話，了解以上的知識就可以了，太專業(yè)的術(shù)語，太長的文獻(xiàn)，專業(yè)的醫(yī)生看起來都非常吃力，患者看的話只會越看越糊涂。以下是我的一些診斷建議：有手部麻木，不適，肩關(guān)節(jié)不適，甚至一側(cè)上肢疼痛不適的患者，要考慮胸廓出口綜合征醫(yī)師應(yīng)該首先做兩個體檢的檢查：Roostesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwMzky.html?scm=undefined.undefined.undefinedroostest患者一般反復(fù)握拳動作堅持30s左右甚至更短時間就會有很不舒適的感覺2wrighttesthttps://play.tudou.com/v_show/id_XNDk1NjcwOTk2.html?scm=undefined.undefined.undefined一般如果患肢上抬后，會出現(xiàn)脈搏的減弱或者消失為陽性其實還有很多檢查項目，但是這兩個基本上是比較有意義的。如果有這樣的情況，還需要做一些輔助檢查和排除：1需要排除其他外周神經(jīng)疾病，例如腕管綜合征，肘管綜合征等可以進(jìn)行肌電圖檢查2需要排除頸椎疾病或者臂叢神經(jīng)疾病，可以做頸椎核磁共振，臂叢神經(jīng)核磁共振排除一下。3可以做肌電圖，但它不是診斷依據(jù)，因為很多時候沒有異常，但是肌電圖有助于排除其他外周神經(jīng)疾病4血管的B超或者CT造影，看一下血管情況，有條件可以改變上肢體位，舉高上肢看一下動脈血流是否有影響5頸部x光片，看是否有特殊的骨性結(jié)構(gòu)，其實臨床上我自己見到明顯骨性異常的患者是不多的最后，必須注意的是患者可能胸廓出口綜合征合并其他以上需要排除的疾病，即患者可能有頸椎病合并胸廓出口綜合征，或者腕管綜合征合并胸廓出口綜合征等，這種情況必須要考慮到另外還有一個比較有幫助的檢查就是局部，特別是前中斜角肌的封閉注射，如果有效果，就要高度懷疑胸廓出口綜合征，這種情況做前中斜角肌的松解手術(shù)的效果也是應(yīng)該比較好的說了那么多，如何治療呢？1，保守治療，休息，肌肉訓(xùn)練，中醫(yī)的一些方法，我一般不建議有創(chuàng)的治療，例如針灸和小針刀，因為比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥，而且后果嚴(yán)重。一般無創(chuàng)的治療我建議患者都可以試試。2什么樣的患者需要手術(shù)治療，這也是大家比較關(guān)心的問題這是我自己的一些經(jīng)驗，并不是適合所有患者，但是希望可以幫助到一些患者。1出現(xiàn)肌肉萎縮的患者，這時一個公認(rèn)的手術(shù)指標(biāo)，沒有商量的余地，因為如果出現(xiàn)了肌肉的萎縮，說明神經(jīng)損傷比較嚴(yán)重，要及時手術(shù)2一般建議癥狀出現(xiàn)后進(jìn)行保守治療，一般如果大于6個月保守治療無效的患者，而且癥狀對工作生活影響嚴(yán)重的患者，建議手術(shù)治療3個人認(rèn)為一般不要拖到癥狀持續(xù)超過2年以上再手術(shù)，可能影響手術(shù)效果，當(dāng)然，也有部分患者效果還可以，但是一般不建議癥狀持續(xù)時間過長。手術(shù)方式：1第一肋切除2肌肉松解和或部分切除（前中斜角肌，胸小肌等）兩種方式都有很多醫(yī)生使用，如果是第一肋切除，有時傷口會比較大，建議進(jìn)行腋窩入路，傷口比較隱蔽，對女性患者較好但是目前有研究表明，2年以上的長期效果，肌肉松解切除和肋骨切除沒有區(qū)別，所以我一般會建議患者先進(jìn)行肌肉松解部分切除的手術(shù)，這種手術(shù)對患者損傷是最小的，而且手術(shù)也相對于肋骨切除要簡單安全。我個人認(rèn)為肋骨切除還是對患者有一定的影響，部分患者覺得還是有些不舒服。我目前基本上都選用第二種手術(shù)方式，也取得了較好的療效。最后，需要告訴所有患者的是，手術(shù)肯定是有風(fēng)險的，但是，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，要考慮的是手術(shù)對患者帶來的益處是否大于手術(shù)造成的傷害，如果益處更大，醫(yī)生一般會推薦手術(shù)治療。但是沒有手術(shù)是100%成功的，一般外科手術(shù)有80-90%以上的優(yōu)良率就已經(jīng)是非常了不起的了，世界頂級的手術(shù)大師，治療胸廓出口綜合征，大概也就如此。我一般會告訴患者，如果手術(shù)沒有效果，會怎么樣，有什么副作用，如果患者可以接受，我們就進(jìn)行手術(shù)治療。所以，就像上圖說的，Surgery:yesornot，it'syourdecision!2022年9月11日武漢同濟(jì)醫(yī)院骨科漢口院區(qū)2022年09月11日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 TOS是斜角肌病變、頸肋、肋鎖間隙病變、胸小肌止點處病變與迷走的纖維索帶壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下AV導(dǎo)致的一組綜合癥。臨床解剖位置形似三角形加之診斷治療錯綜復(fù)雜撲朔迷離，故謂之醫(yī)學(xué)上的“百慕大三角”臨床上典型的胸廓出口綜合征是指下干型臂叢神經(jīng)受壓，主要表現(xiàn)為前臂和手部的尺側(cè)麻木、疼痛以及相應(yīng)的肌肉萎縮等。一、病例資料xxx女38歲右手環(huán)小指與前臂內(nèi)側(cè)麻木16年，夜間尤甚。診斷：1.右側(cè)TOS；2.右上肢多卡綜合癥（右胸廓出口、右肘尺管與右旋前圓肌腱弓）。名詞解釋：胸廓出口綜合征TOS：是指鎖骨下動、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀。多卡綜合癥：是指一根神經(jīng)在多點受壓，引起神經(jīng)壓迫癥狀的綜合征。當(dāng)斜角肌等因素對臂叢神經(jīng)造成壓迫，神經(jīng)軸漿流受阻，神經(jīng)遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀，此為神經(jīng)損傷的多卡機(jī)制。臨床資料：1、右前臂內(nèi)側(cè)與右手尺側(cè)半麻木16年，大魚際肌萎縮（+）；鎖骨上叩擊試驗（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性。Adson或斜角肌試驗（Adson‘stest）為陽性。上肢外展試驗（Wright‘test）陽性。上臂缺血試驗（Roostest）陽性。2、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。3、肌骨超聲檢查4、頸椎MR5、頸椎正位X片顯示雙側(cè)頸肋，頸肋與第一肋形成骨性融合。6、手術(shù)切口鎖骨上與肘內(nèi)側(cè)切口7、顯微技術(shù)探查松解臂叢神經(jīng)與肘管尺神經(jīng)，肘管出口處尺神經(jīng)明顯卡壓變細(xì)，尺神經(jīng)松解電刺激治療。鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解，神經(jīng)電刺激治療。二、手術(shù)預(yù)案1、“TOS”16年，伴有“多卡綜合癥”，擬行“鎖骨上臂叢神經(jīng)探查松解修復(fù)”，“肘尺管尺神經(jīng)松解修復(fù)”，“旋前圓肌腱弓正中神經(jīng)松解修復(fù)”。2、頸7橫突過長形成頸肋并且與第一肋骨形成融合，手術(shù)探查沒有發(fā)現(xiàn)頸肋對臂叢形成壓迫，故沒有切除頸肋。3、該病例以TOS臂叢內(nèi)側(cè)束與肘尺管尺神經(jīng)卡壓為主，大魚際肌萎縮（+）考慮為臂叢內(nèi)側(cè)束內(nèi)側(cè)頭神經(jīng)纖維是正中神經(jīng)手內(nèi)在肌的支配神經(jīng)，大魚肌肌萎縮也是臂叢內(nèi)側(cè)束“惹的禍”。另外從美容學(xué)角度考慮決定“二個微創(chuàng)切口”，而不是三個切口，并且行“皮內(nèi)美容縫合。4、鎖骨上切口閉合前行“鼓肺試驗”，以排除胸膜頂胸膜破裂。后備方案為“胸膜修補(bǔ)”“胸腔閉式引流”。三、討論1、病因：斜角肌病變第一位，其次是頸肋，其他較少。1】頸肋；2】斜角肌病變；3】肋鎖間隙的病變；4】胸小肌止點處的病變Wright（1945）“過度外展綜合征”。2、臨床表現(xiàn)：1】下干型：75%；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)束（屈指屈拇肌大魚際肌12蚓狀?。┦軌?。2】全臂叢型：10%；3】上干型：4%；4】非典型型：11%（華山）假性心絞痛型；椎動脈受壓型；交感神經(jīng)刺激型；鎖骨下動靜脈受壓型；3、物理檢查1）一般神經(jīng)系統(tǒng)檢查2）特殊檢查1】上肢外展試（Wright‘test）1945，胸小肌肋鎖間隙；坐位上肢外展90度外旋90度頸過伸頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，檢查脈搏的變化，陽性率92%。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動脈搏動減弱或消失，血壓下降2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動脈區(qū)聽到收縮期雜音。2】Adson或斜角肌試驗（Adson‘stest）1947，斜角??；是最有臨床價值的一種試驗，陽性率14.7～72%，具診斷價值，但陰性者不能除外本病。在捫及橈動脈搏動下進(jìn)行監(jiān)測。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動脈搏動減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。3】肋鎖試驗（Eden‘stest）肩關(guān)節(jié)向后向下軍人立正位，檢查橈動脈搏動變化，陽性率較高67～88%；4】上臂缺血試驗（Roostest）1966，上肢抬高90度，手指迅速握緊放松，正常人可持續(xù)1分鐘；5】鎖骨上叩擊試驗（Mosleg‘stest）鎖骨上窩叩擊tinel征為陽性，陽性率88.2%；4、電生理檢查尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，當(dāng)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度低于48m/s時，提示胸廓出口綜合征的診斷。分別測定胸廓出口、肘部、前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。5、肌骨超聲檢查分別在仰臥解剖位、Adson‘s試驗位對患側(cè)鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈血管最大受壓程度時的血管內(nèi)徑、血流速度進(jìn)行檢測。Adson‘s試驗可誘發(fā)血管受壓，在上肢過度外展的情況下，鎖骨下動脈受壓處峰速度≥中立位2倍或血流完全中止；鎖骨下靜脈血流中止或血流波型不受心跳呼吸的影響。CDFI可檢測TOS血流動力學(xué)變化，為無創(chuàng)傷性評價TOS提供診斷標(biāo)準(zhǔn)。6、X片MR檢查頸肋C7橫突肥大；1、2肋骨鎖骨畸形；血管異常迷走纖維索帶；7、鑒別診斷1）應(yīng)與頸椎病、臂叢或上肢周圍神經(jīng)疾病、血管疾病，心、肺、縱隔等疾病相鑒別。疑有心絞痛時需作心電圖和選擇性冠狀動脈造影術(shù)。2）脊髓空洞癥感覺障礙分離（痛覺消失觸覺存在）3）下運(yùn)動神經(jīng)元病變-進(jìn)行性肌萎縮癥（進(jìn)行性加重手-前臂-臂），無感覺障礙；四、手術(shù)治療1、適應(yīng)證：適用于經(jīng)1～3個月非手術(shù)治療后，癥狀無改善甚至加重，尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度經(jīng)過胸廓出口低于60m/s者；血管造影或彩超顯示鎖骨下動脈和靜脈明顯狹窄受阻者；局部劇痛或靜脈受壓癥狀明顯者；X片骨性異常；Adson‘s+者；2、原則：解除對血管神經(jīng)束的骨性剪刀樣壓迫，切除第1肋骨全長，解除壓迫因素，使臂叢和鎖骨下動脈下移而不產(chǎn)生畸形并發(fā)癥。3、手術(shù)入路：1】腋下途徑手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，但顯露差，易造成第1肋骨切除不徹底。2】肩胛旁途徑切口能滿意切除第1肋骨和解除有關(guān)壓迫因素，適用于再次手術(shù)患者。缺點是創(chuàng)傷大，出血量多。手術(shù)并發(fā)癥為損傷胸膜引起氣胸，術(shù)中牽拉臂叢引起手臂麻木無力或術(shù)后血腫的感染。術(shù)后有90%以上的患者癥狀消失。3】鎖骨上入路比較常用鎖骨上1cm作7～10cm切口，顯露頸闊肌肩胛舌骨肌頸橫AV；前斜角肌膈N。手術(shù)要點：（1）前斜角肌切除3～4cm，保護(hù)鎖下A（前斜角肌后），鎖骨下V（前斜角肌前）和內(nèi)側(cè)胸膜頂；注意探查迷走的纖維索帶，并切除之；（2）切除中斜角肌；（3）下干下方是小斜角?。ǔ霈F(xiàn)率87.5%），小斜角肌前緣的腱性纖維常致下干受壓，予以切斷。（4）臂叢牽向外側(cè)，鎖骨下A拉向內(nèi)下方，顯露頸肋及與第一肋連接的纖維索帶，咬骨鉗切除頸肋。（5）切斷前中斜角肌使第一肋下移，隨之鎖骨下AV下移。4、注意事項1】注意保護(hù)膈神經(jīng)，其位于肌膜下；注意膈神經(jīng)內(nèi)或外側(cè)副膈神經(jīng)予以保護(hù)；2】切斷小斜角肌時注意保護(hù)T1神經(jīng)根和下干；3】注意保護(hù)胸膜頂。5、多卡綜合癥TOS對臂叢神經(jīng)造成壓迫，臂叢神經(jīng)的遠(yuǎn)端分支只要有輕微的損傷或壓迫(如旋前圓肌壓迫正中神經(jīng)，旋后肌壓迫橈神經(jīng)等)，就會出現(xiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。應(yīng)該與TOS一并處理。6、關(guān)閉切口前進(jìn)行鼓肺試驗，檢查是否有胸膜破裂，筆者曾經(jīng)遇到一例，予以胸膜修補(bǔ)，置胸腔閉式引流恢復(fù)良好。7、手術(shù)中神經(jīng)電刺激，嚴(yán)密止血，置引流，可吸收線皮下皮內(nèi)美容縫合。山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊2022.8.4于太原2022年08月04日2213
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張耀國康復(fù)師 北京康復(fù)醫(yī)院 骨科中心 一、概述胸廓出口綜合征（thoracicoutletsundrome，TOS）是指在胸廓出口處，由于某種原因?qū)е卤蹍采窠?jīng)、鎖骨下動脈或鎖骨下靜脈受壓迫而產(chǎn)生的一系列上肢神經(jīng)、血管癥狀的統(tǒng)稱。臨床表現(xiàn)主要有肩、臂及手部出現(xiàn)疼痛，麻木，無力，甚至肌萎縮，手部發(fā)冷、青紫，橈動脈搏動減弱、消失等。TOS的發(fā)病率一般為0.3％～0.7％，文獻(xiàn)報道最小患者的年齡為6歲多數(shù)患者在20～40歲之間，男性與女性之比為1：4，肥胖者居多。雖然對這類疾病的了解在不斷加深，治療也在不斷進(jìn)步，但是由于其臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性表現(xiàn)及客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對其診治仍存在較大爭議。二、解剖胸廓出口是指鎖骨和第1肋骨之間，鎖骨上窩至腋窩之間的區(qū)域。包含了3個可能受到壓迫的結(jié)構(gòu)：臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈。壓迫可發(fā)生在胸廓出口上的3個不同區(qū)域：斜角肌三角間隙、肋鎖間隙、胸小肌后間隙。斜角肌三角間隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨構(gòu)成，它包含了臂叢的上、中、下干和鎖骨下動脈。該間隙是神經(jīng)型TOS最常見的壓迫部位。斜角肌近端肌纖維完全包繞C5和C6神經(jīng)根，兩者相互交叉造成神經(jīng)的動態(tài)壓迫，最終出現(xiàn)上臂叢神經(jīng)卡壓癥狀。肋鎖間隙由前方的鎖骨、鎖骨下肌、肋喙韌帶，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，側(cè)方的肩胛骨構(gòu)成，它包含了臂叢的各個股、鎖骨下動脈和靜脈。該間隙是動脈型TOS最常見的壓迫部位，鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈前方并且被臂叢的3個束包繞。胸小肌后間隙位于喙突下方，它前方為胸小肌，后方為肩胛下肌，底部為第2~4肋骨，該間隙包含了臂叢的各個束、腋動脈和靜脈。三、臨床表現(xiàn)及分型TOS臨床表現(xiàn)非常生樣，缺乏特異性表現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)和血管受壓部位及程度的不同而產(chǎn)生各不相同的癥狀?？煞譃樯窠?jīng)型TOS和血管型TOS。神經(jīng)型TOS占90%~95%，血管型ToS又分為靜脈型TOs和動脈型TOS.其中靜脈型約占5%.動脈型非常少見,占1%以下15.神經(jīng)型TOS通常表現(xiàn)為上肢的乏力、麻木、感覺異常、非神經(jīng)根性疼痛。癥狀通常持續(xù)存在,反復(fù)上舉活動或特續(xù)性使用上肢可加重癥狀。典型的神經(jīng)型TOS表現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮和前臂內(nèi)側(cè)尺側(cè)皮膚感覺異常。靜脈型TOS以上肢極度腫賬為特征性表現(xiàn)。鎖骨下靜脈受壓時可出現(xiàn)患肢腫賬．手和前臂發(fā)紺變色，上肢和胸壁淺靜脈曲張,通常有上肢、胸部、肩部深部痛，伴隨上肢活動后沉重感加重。腋靜脈創(chuàng)傷性血栓形成綜合征(Pagel-Schroettersyndrome)是靜脈型TOS的一種，多見于年輕患者及需要重復(fù)進(jìn)行上臂和肩部活動的競技運(yùn)動員，是由于鎖骨下靜脈反復(fù)損傷而導(dǎo)致血栓形成。動脈型TOS十分少見，一日發(fā)生后果較為嚴(yán)重。鎖骨下動脈受壓時可出現(xiàn)患肢疼痛、無力、濕冷、蒼白、感覺異常、橈動脈搏動減弱等。長時間受壓引起動脈內(nèi)膜損傷,繼發(fā)血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞、動脈瘤形成,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肢體缺血壞死。也可表現(xiàn)為單側(cè)肢體的雷諾樣現(xiàn)象。即患肢出現(xiàn)不定期蒼白。四、病理生理學(xué)青少年脊柱的生長速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，這使得胸廓出口區(qū)域的神經(jīng)血管容易受到壓迫。由于該解剖區(qū)域本身就存在易壓迫性。目前認(rèn)為，大多數(shù)TOS的病因是基于解剖因素上合并頸部損傷，損傷可以是單次的急性創(chuàng)傷，也可以是反復(fù)的慢性損傷，造成TOS的解剖因素可以分為兩類，一類是軟組織異常約占70%，一類是骨性異常約占30%。1.軟組織異常斜角肌起止點變異、斜角肌肥厚、小斜角肌、異常韌帶或束帶、軟組織腫塊、創(chuàng)傷后瘢痕形成都可以使胸廓出口間隙狹窄，使神經(jīng)、血管受到卡壓。在對胸廓出口的解剖研究發(fā)現(xiàn)了小斜角肌的存在，它起于C6-7橫突前后結(jié)節(jié)，穿過第一肋、鎖骨下動脈和T1神經(jīng)根，止于第一肋內(nèi)側(cè)緣，中斜角肌的后內(nèi)側(cè)，胸小肌的出現(xiàn)率變異較大，文獻(xiàn)報道其出現(xiàn)率為7.8%~74.7%。2.骨性異常頸肋、C7橫突過長、第1肋骨形態(tài)異常、鎖骨或第1肋骨骨折畸形愈合、肩鎖關(guān)節(jié)或胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位、骨腫瘤等。頸肋是TOS的誘發(fā)因素，但它并非總會導(dǎo)致TOS的發(fā)生。80％伴頸肋的TOS患者在外傷后出現(xiàn)癥狀加重，通常有巨大頸肋并與第1肋骨相融合。肋骨一般不會導(dǎo)致壓迫，但是附著在肋骨上的韌帶或束帶可能會導(dǎo)致壓迫。五、診斷胸廓出口綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易被誤診，在診斷的時候應(yīng)基于臨床病史和體格檢查，并且借助影像學(xué)檢查來進(jìn)一步確診。通常可以通過激發(fā)試驗來判斷。激發(fā)試驗產(chǎn)生的病理生理機(jī)制可能是通過影響胸廓出口神經(jīng)血管束來實現(xiàn)的，是最主要的診斷方法。1.艾德森氏試驗(Adsontest)患者端坐，雙手置于兩大腿部，頭延伸并轉(zhuǎn)向患側(cè)作深呼吸，檢查者立即觸其兩側(cè)橈動脈搏動。若患側(cè)橈動脈搏動顯著減弱或完全消失，而健側(cè)搏動正?；騼H稍減弱，即為陽性。此實驗可明確斜角肌三角間隙的狹窄情況，但有報道指出該試驗假陽性率達(dá)13.5％。2.肩外展試驗（Wrighttest）被檢查者坐位、挺胸，檢查者捫及其腕部橈動脈后，令其上肢外展90°左右，前臂旋后，兩手掌心朝向耳屏。加強(qiáng)試驗：頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。在上肢及頭頸活動過程中記錄橈動脈搏動的變化。如以橈動脈搏動減弱為陽性。該試驗在正常人群中陽性率高達(dá)84％，而橈動脈搏動消失僅占15％。該試驗又稱胸小肌試驗，以往認(rèn)為肩外展時胸小肌被拉緊，腋動脈向上彎曲而受壓，但我們在胸壁手術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分Wright試驗陽性的原因是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動脈所致。3.Roos試驗Roos試驗可以理解為活動的Wright，令患者雙上肢放在肩外展的位置上用力握拳，再完全松開，每秒鐘一次，45秒內(nèi)不能堅持到底者為陽性。4.肋鎖擠壓試驗（Edentest）患者站立位，雙上肢伸直后伸，腳跟抬起，橈動脈搏動消失、明顯減弱為陽性。與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別診斷胸廓出口綜合征與神經(jīng)根型頸椎病癥狀相似，該如何鑒別呢？癥狀區(qū)別胸廓出口綜合征主要癥狀：手麻、多伴隨著鈍痛，手冰涼，手脹，僵硬。神經(jīng)根型頸椎病主要癥狀：多為整只手麻，需鑒別肌節(jié)，皮節(jié)。椎間孔擠壓實驗（判斷是否是椎間孔減小造成的）操作要領(lǐng)：患者取坐姿，將頭部向疼痛一側(cè)側(cè)屈，治療師將手放在患者頭頂?shù)恼戏?，并輕輕往下按。若頸部疼痛增加，則表示可能有小關(guān)節(jié)功能障礙或骨折；若上肢的癥狀加重，則表示可能發(fā)生椎間盤突出、椎管狹窄或神經(jīng)根壓迫等現(xiàn)象。注意事項：如果出現(xiàn)局部銳痛或牽涉至肩膀和手臂的癥狀則不可繼續(xù)進(jìn)行該測試。測試者患有椎管狹窄、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時要特別小心，不可用力過度。六、胸廓出口綜合癥的運(yùn)動康復(fù)以下5個動作練習(xí)，可用于幫助管理胸廓出口綜合征的癥狀。在進(jìn)行以下練習(xí)的同時，還應(yīng)改善姿勢/工作場所的設(shè)置，以更好地定位肩膀，放松肌肉并保持身體健康。注意：如果以下任何鍛煉增加您的癥狀，請不要繼續(xù)進(jìn)行特定的鍛煉，因為這會使情況變得更糟。練習(xí)1：中樞神經(jīng)滑行[4]這是一個神經(jīng)滑行，可以提供緩解。如果不是，請停下來嘗試下面的其他練習(xí)。??直立站立，將癥狀臂向一邊彎曲，肘部彎曲成90度，手掌平放，手指背對您，仿佛假裝是侍者端著托盤，頭部朝無癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在你的肩膀上）??伸直肘部的同時，將頭向癥狀側(cè)傾斜（好像將耳朵放在肩膀上）。??當(dāng)將肘部放回彎曲位置時，再次將頭向無癥狀側(cè)傾斜，就像攜帶托盤一樣。??重復(fù)10次。一天可以做多次。??應(yīng)該不會很痛苦。如果這引起疼痛，請停止運(yùn)動，因為它可能會引起更多的神經(jīng)刺激。練習(xí)2：門道伸展運(yùn)動[6]這種伸展將伸展您的胸部和肩部肌肉拉伸。??站在門口，將手臂放在肩膀的高度，使手臂接觸門框。??用一只腳向前走過門口，直到感覺到肩膀/胸部的前部伸展。??保持伸展20-30秒，休息然后重復(fù)。??您的雙腿控制要承受的伸展程度。??如果這個姿勢不舒服，可以將手臂放在肩膀以下的位置，然后重復(fù)伸展運(yùn)動。練習(xí)3：中斜角肌伸展這將釋放脖子上的斜角肌。??用一只手（例如L）放在后面，另一只手（例如R）放在頭頂上，然后將其放在頭的L側(cè)。??用右手將頭向右側(cè)拉，好像將耳朵放在肩膀上一樣。??保持拉伸2x30秒，每天重復(fù)一次。練習(xí)4：俯臥Y姿勢[6]進(jìn)行此操作以使肩胛骨穩(wěn)定??可以在床側(cè)或在身體下方的大型健身球上俯臥時做。??將手臂抬高至45度角（豎起大拇指），使手臂和身體之間成Y字形。只舉起手臂到肩膀的高度。??現(xiàn)在放下手臂到起始位置??重復(fù)最多2x10。練習(xí)5：收下巴進(jìn)行此練習(xí)是為了幫助增強(qiáng)頸部肌肉的前部。??從頭水平位置開始，用手托住下巴朝前。??不要讓頭向上傾斜，而是要保持它的水平，同時慢慢將它向后移，使耳朵與肩膀?qū)R。想像一下將下巴塞進(jìn)架子就好了。??用手指在下巴上施加壓力。??保持該姿勢，然后返回到原始位置。??全天進(jìn)行10次，共3組七、其他治療方法1.睡眠姿勢調(diào)整如果癥狀在睡眠或晨起時加重，那建議進(jìn)行睡眠姿勢調(diào)整（Crosbyd等2004）。體枕（bodypillow）有助于患側(cè)手臂支撐，防止俯臥睡。為防止睡覺時上臂舉過頭頂，告訴患者將手臂放在襯衣內(nèi)，從而限制手臂外展減輕臂叢壓力。2.腹式呼吸（Diaphragmaticbreathing）充分放松的腹式呼吸可減輕對輔助呼吸肌的依賴，例如斜角肌以及減輕第一肋的上移。斜角肌過度運(yùn)動以及第一肋抬高被認(rèn)為是TOS進(jìn)展的重要因素（Novak，2003）。除此之外，意念呼吸（mindfulbreathing屬于意念冥想的一部分）也是全身放松和減輕疼痛的好方法（Hilton等，2016）?；颊邥簳r減少各類刺激胸式呼吸的劇烈有氧運(yùn)動以及避免各類斜角肌過度活動（Walsh1994）。3.加強(qiáng)肩部力量在能忍受范圍內(nèi)進(jìn)行漸進(jìn)性的上肢力量訓(xùn)練對于改善姿勢肌的耐力非常重要（Novak2003）。肩袖力量訓(xùn)練應(yīng)該重點加強(qiáng)在抬上臂時進(jìn)行肩胛骨上旋以及肩胛骨后傾肌力的鍛煉。八、外科手術(shù)干預(yù)在過去，TOS的外科手術(shù)曾被質(zhì)疑“手術(shù)治療的適應(yīng)證尚存模糊和爭議”（Cherington1992）。然而，最近有大量研究證據(jù)支持手術(shù)治療干預(yù)復(fù)雜型動脈或靜脈TOS，因為這兩種類型可能因血管損傷而給上肢帶來威脅。一個系統(tǒng)性研究表明90%的動脈型或靜脈型TOS患者在接受TOS的減壓手術(shù)或血管重建術(shù)后，其癥狀明顯減輕（Peek等2016）。雖然手術(shù)對于動脈型和靜脈型的效果較好，但是針對神經(jīng)型TOS的手術(shù)治療效果不佳，可能的原因是已發(fā)生的神經(jīng)損傷具不可恢復(fù)性（Buller等2015）。常見的外科手術(shù)是鎖骨上靜脈（supraclavicular）減壓術(shù)，包括斜角肌切除術(shù)，神經(jīng)松解術(shù)和第一肋骨切除術(shù)（Vemuri等2013）。其中胸小肌切開術(shù)被認(rèn)為是神經(jīng)型TOS減壓術(shù)中較為有效的一種（Vemuri等2013）。另外，在考慮手術(shù)之前，也可以考慮肉毒桿菌毒素注射以放松前斜角肌，胸小肌和鎖骨下肌肉，這均有臨床研究證據(jù)的支持。（Foley等2012）。2022年05月12日1371
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)?2022-04-1420:20在生活中，總是出現(xiàn)一些意外情況，比如：肩頸出現(xiàn)酸痛還伴隨著手臂、手指出現(xiàn)麻或是脹的癥狀。但是做了x光或是核磁檢查，檢查的結(jié)果并不是因為頸椎出現(xiàn)問題或是椎間盤壓迫而造成的麻、脹痛感。那么到底是什么原因?qū)е率直?、手指出現(xiàn)麻的癥狀呢？從運(yùn)動康復(fù)的角度來看，很有可能是由于胸廓出口綜合癥而導(dǎo)致的麻脹感。1什么是胸廓出口綜合癥胸廓出口綜合癥也稱頸肩綜合征，是指胸腔附近的神經(jīng)血管，因為外力或是肌肉緊張僵硬而造成壓迫，如臂叢神經(jīng)、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈等；由于供應(yīng)上肢的神經(jīng)與血管都會先經(jīng)過胸廓再到上肢，如果在這過程中出現(xiàn)了神經(jīng)卡壓，那么就會出現(xiàn)上述手臂、手指癥狀了。臂叢神經(jīng)負(fù)責(zé)支配上肢感覺與運(yùn)動功能。常見的壓迫點有三個，也就是臂叢神經(jīng)從頸椎穿出來先后經(jīng)過的位置。第一個是位于第一肋骨與鎖骨之間，第二個位于前斜角肌與中斜角肌之間，第三個位于肩胛骨喙突與胸小肌肌腱之間。2胸廓出口綜合癥的癥狀1.肩頸出現(xiàn)疼痛麻木2.手臂或手指出現(xiàn)酸脹、麻木、針刺感3.手指冰冷、蒼白4.患側(cè)手背出現(xiàn)水腫，常發(fā)生于早晨醒來，慢慢會消失5.手臂肩膀有無力感6.皮膚感覺異常，雙手對于溫度的感知能力有差異7.出現(xiàn)睡眠障礙，經(jīng)常夜里需要反復(fù)變換姿勢，以解除神經(jīng)卡壓的不適感3胸廓出口綜合癥的損傷原因從上述定義來看，胸廓出口綜合癥主要跟鎖骨、肋骨以及附近的肌肉有關(guān)，總結(jié)胸廓出口綜合癥的損傷原因有以下幾種：1.先天性第七頸椎結(jié)構(gòu)異常（比例較少）2.肌肉過度緊張3.肋骨或是鎖骨骨折后損傷組織愈合4.反復(fù)性動作導(dǎo)致慢性損傷4胸廓出口綜合癥的好發(fā)人群1.20-50歲女性，瘦小女性比例較高2.工作需要反復(fù)舉手的人群，例如老師、畫家等3.過肩運(yùn)動的運(yùn)動員，例如游泳、網(wǎng)球、羽毛球等4.久坐上班族，長期維持不良姿勢5.習(xí)慣單側(cè)背包的人群6.睡覺習(xí)慣將手臂枕在頭下通過以上描述，我們對胸廓出口綜合癥有了一個基礎(chǔ)的認(rèn)識。那么接下來我們要學(xué)會自我檢測是否有胸廓出口綜合癥。5自我檢測一、第一肋骨與鎖骨根部下緣處：采用肋鎖空間測試法（Costoclavicularmaneuvertest），坐位，將患側(cè)手臂伸直并且后伸，頸部保持往后伸展，此時將手放在患側(cè)的橈動脈上觀察，若出現(xiàn)脈搏消失或是手掌蒼白，則可能是此處動脈受到壓迫。二、前、中斜角?。翰捎冒律瓬y試法，坐姿，首先將患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展30度，保持手掌心朝前，手肘打直，先深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時觀察患者的脈搏跳動有無出現(xiàn)減輕、消失的現(xiàn)象或是出現(xiàn)麻脹感加劇的情況，如果有，則代表有可能此處受到卡壓。三、喙突與胸小肌之間：采用賴德式測試法，可選擇坐姿或是站姿，將患側(cè)肩膀外展30度左右，手肘伸直且掌心朝上，使前臂做一個旋后的動作，深呼吸之后將頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，此時觀察脈搏跳痛是否出現(xiàn)減輕、消失或是出現(xiàn)疼痛加劇的不適感。如果出現(xiàn)上述癥狀，則表示可能此處受到卡壓。6胸廓出口綜合癥的處理方式1.松解緊張肌肉群2.加強(qiáng)肩周圍肌肉力量3.遠(yuǎn)紅外線、皮電刺激等物理治療4.手術(shù)治療遼腫疼痛康復(fù)科通過紅外熱成像及查體檢查，確定損傷位點，采用超聲引導(dǎo)對每一個損傷點進(jìn)行治療，增生液注射、筋膜松解、肌肉觸發(fā)點滅活、神經(jīng)松解都是我們常采用的方法，治療過程中無激素注射、全超聲引導(dǎo)（無輻射），目前治療數(shù)十例患者，效果確切，罕見復(fù)發(fā)。2022年04月14日563
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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 然后讓患者外展肩關(guān)節(jié)超過90度感受橈動脈搏動有無減弱或消失，加強(qiáng)實驗為外展時頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)檢查橈動脈搏動。 若橈動脈搏動減弱或消失為陽性，第三是上臂缺血實驗，又稱Rose實驗檢查方法為主，患者肩外展90度屈肘90度，然后連續(xù)用力握拳，并放松。 頻率約為。 一秒，每次正常人能堅持一分鐘以上，若堅持不到45秒考慮為陽性。 第四維鎖骨上叩擊試驗又稱抹淚實驗。 檢查方法，為患者取坐位或站立位檢查者叩擊或壓迫鎖骨上窩可誘發(fā)患者手指或肩部出現(xiàn)麻木等臨床表現(xiàn)。 第五，是肋鎖擠壓試驗，又稱一的實驗檢查方法為患者取坐位或站立位檢查者下蹲，一只手觸及患者腕部橈動脈搏動。 另一只手給患者上肢十佳縱向牽拉力并感受此過程中的橈動脈波動變化，若橈動脈搏動減弱或消失即為陽性。 以上五個實驗就是診斷胸廓出口綜合征的特殊檢查，需要強(qiáng)調(diào)的是做檢查時一定要雙側(cè)對比才有診斷意義，此外，頸部X線頸部CT及三維重建有助于發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)和頸七椎體橫渡過常有助于診斷。 肌電圖常用于胸廓處綜合征的輔助診斷。 但臨床上對胸廓出口綜合征的診斷，常?；谂R床表現(xiàn)和查體，因為往往沒有確鑿的電生理證據(jù)用于確診2021年08月22日564
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張有來主治醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 醫(yī)療美容科 相信大家看了我上篇文章“神經(jīng)損傷知多少”后，已經(jīng)對神經(jīng)損傷有所了解了，至少應(yīng)該知道神經(jīng)損傷后的肌肉萎縮不可逆轉(zhuǎn)。還沒有看過的病友，可點擊關(guān)注我的公眾號“神經(jīng)驛站”查找哦。 所有周圍神經(jīng)損傷病友大概都曾接觸過“神經(jīng)松解”這四個字，作為新患病友，剛聽說這四個字的時候你們是不是一臉懵狀態(tài)？ 某日陽光明媚，張醫(yī)生閑來無事，總結(jié)了自己線上和線下咨詢排行榜“十宗最”。驚奇發(fā)現(xiàn)“神經(jīng)松解”相關(guān)問題總是能輕松進(jìn)入前三甲，比如“張博士，什么是神經(jīng)松解？我需要做神經(jīng)松解嗎？神經(jīng)松解有什么效果呢？什么時候做松解合適？”。某些病友是否還在心里暗想“這些庸醫(yī)，凈想著賺我的錢，讓我做松解手術(shù)” 要回答上述問題，張醫(yī)生得先帶大家了解一下正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)以及神經(jīng)是如何實現(xiàn)傳導(dǎo)功能的。正常的周圍神經(jīng)是由神經(jīng)纖維聚集成神經(jīng)束，神經(jīng)束再次聚集，就成了我們所看到的神經(jīng)。它包含5個家庭成員，由外至內(nèi)的解剖組成依次為神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜，神經(jīng)纖維束，神經(jīng)內(nèi)膜，神經(jīng)纖維。如圖： 神經(jīng)外膜是老大哥，正直不阿，抗打擊能力最強(qiáng)，始終保護(hù)著里面的小老弟（神經(jīng)束膜、神經(jīng)纖維束、神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)纖維）。老大哥，負(fù)責(zé)打江山跑馬圈地，安營扎寨后它的領(lǐng)土面積（體積）基本是固定的。一般輕微的外來損傷打擊（神經(jīng)輕度腫脹），他都不會驚動最里面的小老弟（神經(jīng)纖維），偶爾只會跟老二哥（神經(jīng)束膜）說一聲有點難受。小老弟（神經(jīng)纖維）跟沒事人一樣，依然干著自己的活。當(dāng)損傷程度加重，老大哥力不從心的時候（神經(jīng)腫脹增粗嚴(yán)重或卡壓變扁或斷裂），老二哥（神經(jīng)束膜）就站出來扛起這個家了，但它的抗擊打能力弱很多。一旦老二哥受傷了，里面的小老弟（神經(jīng)纖維）很快就會翹辮子，出現(xiàn)各種運(yùn)動、感覺障礙。 大家不要因為小老弟（神經(jīng)纖維）這么脆弱不堪一擊，就瞧不起它。它人小力量大，在這個大家庭中起著非常重要的作用。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能依賴于一種叫“軸漿流”的東西，里面含有各種營養(yǎng)物質(zhì)（糧草），主要由小老弟負(fù)責(zé)運(yùn)輸，每一根神經(jīng)纖維（信使）負(fù)責(zé)將“軸漿流”運(yùn)送到對應(yīng)的神經(jīng)肌接頭，去喂養(yǎng)肌肉（士兵）。 那么小老弟是怎么知道自己的目的地在哪的呢？軸漿流該往哪里運(yùn)呢？這個時候四阿哥們（神經(jīng)內(nèi)膜）就出場了，它們站成兩列，夾道歡迎小老弟，給小老弟鋪路。小老弟會沿著四阿哥給它鋪好的路一直往前走，直到到達(dá)目的地。我們通常所說的神經(jīng)再生，指的就是四阿哥的再生，每天1-2mm。作為小老弟的指路明燈，四阿哥決定了小老弟的干活質(zhì)量和效率。 因此，張博士將“神經(jīng)內(nèi)膜”比喻成“水管”，將“軸漿流”比喻成“水管里流動的水”，神經(jīng)要實現(xiàn)傳導(dǎo)功能，就是水管里面的水要流動到肌肉里面去（如圖:）。任何導(dǎo)致水管變扁、狹窄、堵塞或者斷裂的原因，都可能引起神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。 這個比喻很重要，為什么不將神經(jīng)比喻成電線，因為電線斷了，只要接通，馬上就會通電。而神經(jīng)損傷不一樣，一旦神經(jīng)斷裂或卡壓變扁，2周后就會導(dǎo)致水管下游沒有水或水量減少（這也是為什么肌電圖要在傷后2周去做才有參考價值的原因）。一般受傷3個月后，水管下游是空的，或者只有少量的水。要讓下游水管重新充滿水，就必須從受傷部位開始開閘放水。開閘放水后，水流的速度為每天1-2mm。這也是為什么針對高位坐骨神經(jīng)損傷、健側(cè)頸7移位術(shù)后或腰突術(shù)后病人，神經(jīng)松解手術(shù)不宜過早或過晚的原因，只有當(dāng)水到達(dá)下游形成一定水壓的時候（Tinel征或肌電圖作為參考），去把壓住水管的卡壓性肌腱組織拉開，松解才能發(fā)揮最大效果。 篇幅所限，張博士今天先科普到這了。重要的事情先告訴大家，以下情況，建議行神經(jīng)松解術(shù)。 1. 神經(jīng)斷裂縫合術(shù)后3-6個月 2.外傷后神經(jīng)黏連長段卡壓 3.各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)瘤形成 4. 中重度周圍神經(jīng)卡壓性疾?。和蠊芫C合征、肘管綜合征、胸廓出口綜合征、 梨狀肌綜合征等 5.縮窄性病毒性神經(jīng)炎 6. ...... 下期我們將通過案例講解，來進(jìn)一步認(rèn)識“神經(jīng)松解”這個能夠讓大多數(shù)病人快速脫離苦海，打怪升級，最終王者加冕的小技能吧。記得點贊關(guān)注哦2020年12月21日2595
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肖湘主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 小七緩解實驗，他是陽性的哈，呃，還有一個就是那個手指的屈曲的實驗啊，就是說在升值的狀態(tài)下哈你再把這個手抓起來抓起來。 樹葉一起摘啊。 呃呃，在抓啊，可以在深刻啊，他的進(jìn)鏡端和遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)都是可以。 屈曲的啊，這個這個人。 這個檢測是陰性的哈，松開啊。 啊，那么我們采用的什么治療呢，呃治療的方法的話，呃，主要就是用手法給他松解這個呃前前中斜角肌這里哈另外的話就是呃，拉伸這個斜角幾呃。 呃，此外呢就是沖擊波超聲波啊，對這個局部進(jìn)行治療。 當(dāng)然啦，呃這個患者他剛才說了啊，我們也用了真的。2020年02月20日1213
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2019年04月12日4328
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