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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 提到胸部腫瘤大家最先想到的是肺癌，胸膜間皮瘤在胸部腫瘤當(dāng)中排名第四，雖然發(fā)病率排在肺癌之后，但它的惡性程度卻比肺癌要高，死亡率也很高，有一類人群應(yīng)該特別注意。胸膜間皮瘤到底是一種怎樣的疾?。空l更應(yīng)該早診早治？胸膜間皮瘤大家可能都沒聽說過，這種病在胸部腫瘤當(dāng)中排名第四，百萬分之三的發(fā)病概率。可能會有人問：這么小的病種還有必要普及嗎？是的。別看它少見，惡性程度和死亡率比肺癌還要高。您周圍有這種病的高危人群嗎？胸膜間皮瘤主要長在胸膜上，由于胸膜主要長在胸腔內(nèi)，位置比較隱匿，因此發(fā)現(xiàn)起來比較困難，早期也沒有太多癥狀，一旦發(fā)病診斷的期別也會偏晚，治療起來就會很困難。從Ⅰ期到Ⅳ期生存時間也只有9-17個月，因此需要引起大家足夠的重視。一旦患者到了Ⅳ期，主要表現(xiàn)出來胸部的劇烈疼痛、咳嗽、一側(cè)肺功能受到影響，這種情況通常都是比較晚的期別。從病理上來講，診斷間皮瘤是一件具有挑戰(zhàn)的事情。每當(dāng)病理科碰到疑似胸膜間皮瘤的患者，思考的維度就會更加廣泛，用到的診斷手段就會更多。如果說診斷肺腺癌大約需要1-3天的時間，那么診斷胸膜間皮瘤就需要大約5-6天的時間。這類人最容易患胸膜間皮瘤！80%的胸膜間皮瘤患者有密切的石棉接觸史，石棉被國際的癌癥研究會列為一級致癌物，也是目前胸膜間皮瘤明確的致病因素。至于多少量的石棉接觸能導(dǎo)致胸膜間皮瘤現(xiàn)在還沒有明確研究結(jié)論。胸膜間皮瘤的患病人群年齡較大，因為石棉接觸史導(dǎo)致胸膜間皮瘤的過程很漫長，存在潛伏期，很多患者基本都是在接觸石棉30年以后才慢慢發(fā)病。胸膜間皮瘤在早期有什么辦法能發(fā)現(xiàn)？誰最應(yīng)該去進行檢查？胸膜間皮瘤并不像肺癌那樣可以通過低劑量CT進行大規(guī)模篩查，國際上的NCCN指南也不推薦通過低劑量CT進行胸膜間皮瘤的篩查，主要原因是通過低劑量CT的篩查并不能降低胸膜間皮瘤的死亡率，并且CT檢查存在一定的輻射劑量。因此，有目標(biāo)的進行篩查至關(guān)重要。因此專家建議下列人群進行篩查：1、有胸膜間皮瘤家族史的人2、有石棉接觸史的人通常很多情況下是因為有這樣的癥狀，如果是不明原因的胸腔積液或者胸膜增厚，那么經(jīng)過常規(guī)的治療效果不是很好，抗癆治療不是很好，要想到它有可能是一個胸膜間皮，需要做一個胸膜的活檢，然后病理科來看一看這到底是一個什么樣的東西，通過病理檢查，來進行明確診斷。得了胸膜間皮瘤還能治嗎？目前有哪些前沿的治療方法？Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期這樣期別較早的胸膜間皮瘤可以通過手術(shù)進行切除，手術(shù)是目前認(rèn)為真正可以根治胸膜間皮瘤的最有效手段。但非常遺憾的是，已經(jīng)確診是胸膜間皮瘤的患者，由于期別原因只有20%左右可以通過手術(shù)進行切除。因此，胸膜間皮瘤要立足于早發(fā)現(xiàn)治療效果才能更好。如果發(fā)現(xiàn)時期別較晚，可以采取內(nèi)科及放療等其它治療。放療科通常進行的放療可以很好的緩解患者的疼痛癥狀，對大概60%-70%的患者都會起到很好的作用，另外對于期別稍晚、手術(shù)無法做到完全根除的患者，可以通過放療來預(yù)防胸膜間皮瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)。對于很晚期的胸膜間皮瘤患者來說，就要到內(nèi)科進行治療了。內(nèi)科主要通過藥物的聯(lián)合方案進行治療。目前推薦的治療是培美曲塞聯(lián)合鉑的方案。培美曲塞在晚期胸膜間皮瘤的治療上很長一段時間都是孤兒藥，基本可以說是唯一的治療選擇。在培美曲塞治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鉑、聯(lián)合抗血管生成藥治療。后來的免疫治療也是一個新進展，可以使一部分病人獲益?，F(xiàn)在比較新的進展是電場療法，它的原理是通過電極來干擾腫瘤細胞的有絲分裂，目前也有Ⅱ期臨床研究。也是在培美曲塞化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合電場治療，所以它對疾病的控制和患者生命的延長與單純的化療比是有顯著意義的。它整體的中位生存時間能達到18個月以上，這里面如果患者是上皮的胸膜間皮瘤，他的中位生存期可以到21個月以上，比單純化療有顯著的改善。胸膜間皮瘤是一個需要多學(xué)科協(xié)作治療的疾病，外科團隊、放療團隊、內(nèi)科團隊、病理團隊、影像診斷團隊，大家把各自的經(jīng)驗發(fā)揮出來，相對的第一時間把胸膜間皮瘤的診斷和分析搞清楚，相對合理穩(wěn)妥的制定綜合治療措施，結(jié)合每個患者制定有利于患者的個體化方案。2020年10月17日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜間皮瘤是較少見的腫瘤，國外報告其發(fā)生率為0.02%～0.4%之間，國內(nèi)報告為0.04%，胸膜間皮瘤是來源于胸膜表面間皮細胞的腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，其中80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于于壁層胸膜，可發(fā)生于任何年齡段，以40歲以上者多見，男性多于女性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關(guān)系。臨床癥狀和體征缺乏特異性，診斷較為困難，且病死率高。臨床上將其分為局限型胸膜間皮瘤和彌漫型胸膜間皮瘤。 局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，比彌漫型胸膜間皮瘤多見，絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)。臨床特點約50%無癥狀，咳嗽、胸痛和發(fā)熱為最常見表現(xiàn)。X線胸片及胸部CT常顯示胸膜致密，偶爾伴有胸膜腔滲液。治療方法常采用手術(shù)切除術(shù)，預(yù)后較好。 彌漫型胸膜間皮瘤惡性程度高，病變廣泛，診斷比較困難，部分病人進展極快，預(yù)后差。彌漫型胸膜間皮瘤起病癥狀不明顯，常見癥狀有呼吸困難、持續(xù)性劇烈胸痛和干咳等。常伴有大量血性胸腔積。腫瘤侵犯肺和支氣管時可繼發(fā)少量咯血。偶爾可見同側(cè)Horner綜合征或上腔靜脈綜合征。晚期一般可有不適、厭食、消瘦和全身衰竭等。胸部CT能顯示病變的范圍、程度和胸內(nèi)臟器受累的情況，是決定外科手術(shù)可行性的可靠診斷技術(shù)。診斷技術(shù)還包括胸腔積液細胞學(xué)檢查、胸膜針刺活檢、經(jīng)皮胸內(nèi)腫塊穿刺活檢、胸腔鏡活檢、剖胸活檢及鎖骨上淋巴結(jié)活檢等。其中胸腔鏡活檢是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的手段。 惡性胸膜間皮瘤的治療方式包括外科手術(shù)、放療和化療等。惡性胸膜間皮瘤的手術(shù)目的是緩解呼吸困難，降低腫瘤負荷，根治手術(shù)徹底治愈疾病。手術(shù)方式有胸膜外全肺切除術(shù)先和胸膜切/剝除術(shù)。胸膜外全肺切除術(shù)要求將胸膜、同側(cè)全肺、膈肌和心包整塊切除并行淋巴結(jié)清掃。2020年06月21日2492
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腫瘤包括原發(fā)性和繼發(fā)性胸膜腫瘤兩類，后者即其他部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜形成。幾乎任何部位的原發(fā)癌瘤均可形成胸膜轉(zhuǎn)移，其中乳腺癌和肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤。 胸膜轉(zhuǎn)移瘤可以沒有癥狀，或因胸腔積液出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。胸膜轉(zhuǎn)移瘤可通過胸腔穿刺抽液行脫落細胞學(xué)檢查或胸腔鏡胸膜活檢得到確診。其治療應(yīng)主要針對原發(fā)腫瘤，但在大量胸腔積液引起呼吸困難時應(yīng)行胸腔穿刺抽液或閉式引流術(shù)，以減輕肺組織受壓，同時可向胸腔內(nèi)注射藥物或生物制品以減少胸液滲出。 原發(fā)性胸膜腫瘤較少見。以胸膜間皮瘤為例，國外報告其發(fā)生率為0.02%~0.4%，國內(nèi)報告為0.04%。起源于胸膜下結(jié)締組織的原發(fā)腫瘤更為少見，包括平滑肌、血管、淋巴管、神經(jīng)和脂肪組織腫瘤，而且每種組織均存在相應(yīng)的良性和惡性腫瘤。 胸膜間皮瘤是一種來源于中胚層的罕見腫瘤，絕大多數(shù)為惡性，其病因與長期吸人石棉粉塵有密切關(guān)系。臨床上將其分為局限型及彌漫型兩類。 彌漫型惡性胸膜間皮瘤是起源于間皮細胞的原發(fā)性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部分患者進展極快，預(yù)后差。彌漫型惡性胸膜間皮瘤可發(fā)生于任何年齡，大多數(shù)介于40~70歲之間，男性多于女性。起病癥狀不明顯，常見癥狀包括呼吸困難、持續(xù)性劇烈胸痛、干咳等；常伴有大量血性胸腔積液。當(dāng)腫瘤侵犯肺或支氣管時，可繼發(fā)少量咯血。偶爾可見同側(cè)Horner綜合征或上腔靜脈阻塞綜合征。晚期患者出現(xiàn)厭食、消瘦、全身衰竭等癥狀。胸部CT掃描能顯示病變范圍、程度和胸內(nèi)臟器受累情況。胸液脫落細胞學(xué)檢查、經(jīng)皮胸膜穿刺活檢、胸腔鏡直視下胸膜活檢及開胸胸膜活檢等方法有助于明確診斷。彌漫性胸膜間皮瘤的治療較困難，全胸膜肺切除術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高而效果不確切，現(xiàn)已很少應(yīng)用。近年來藥物治療方面取得了一定效果。 局限型胸膜間皮瘤生長緩慢， 臨床上比彌漫型惡性間皮瘤多見。絕大多數(shù)呈良性表現(xiàn)，約50%患者可沒有癥狀。咳嗽、胸痛和發(fā)熱為有癥狀者最常見的表現(xiàn)，偶爾伴有胸腔積液。胸部CT掃描常顯示胸膜局限性隆起。局限型纖維間皮瘤常采用手術(shù)切除治療，預(yù)后相對較好。2020年03月08日3281
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述胸膜間皮瘤(pleural mesothelioma)起源于胸膜間皮細胞或胸膜下結(jié)締組織，為一種少見的原發(fā)性胸膜腫瘤。但近年來個案報告日趨增多。按腫瘤生長方式分為局限性和彌漫性。前者為良性或低度惡性，后者則為惡性。長期接觸石棉易誘發(fā)惡性間皮瘤。從接觸石棉到發(fā)現(xiàn)間皮瘤長達20～40年。二、臨床表現(xiàn)1.局限型者可無明顯不適或僅有胸痛、活動后氣促。2.彌漫型者有較劇烈胸痛、氣促、消瘦等。3.患側(cè)胸廓活動受限，飽滿，叩診濁音，呼吸音減低或消失。4.可有鎖骨上窩及腋下淋巴結(jié)腫大。三、醫(yī)技檢查1.胸腔鏡檢查：可見結(jié)節(jié)，并可鉗取活動組織明確病因診斷。2.胸片或胸部CT見胸膜結(jié)節(jié)影。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.局限性間皮瘤⑴多無癥狀及陽性體征，可偶有胸痛。⑵胸部X線檢查：胸膜上有圓形或橢圓形致密陰影。位于葉間裂者致密陰影與葉間裂位置一致。⑶手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查有助確診。2.彌漫性間皮瘤⑴部分患者可有石棉等接觸史。⑵可有刺激性干咳、胸痛、胸悶、氣短、消瘦等癥狀，可有胸腔積液及胸膜增厚體征。后期出現(xiàn)惡液質(zhì)。⑶胸部X線檢查：胸膜呈波浪狀增厚陰影；大量胸腔積液時患側(cè)胸腔呈大片濃密陰影；胸腔穿刺抽出胸液后注入空氣(需無菌)后可見胸膜表面高低不平的陰影。CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜不規(guī)則增厚或突入胸腔的塊狀增厚胸膜陰影伴胸腔積液。⑷胸腔積液檢查：可發(fā)現(xiàn)惡性間皮瘤細胞，有重要診斷價值。⑸胸膜活檢病理檢查陽性可確診。五、治療原則1.手術(shù)治療，局限型者應(yīng)首選手術(shù)治療，彌漫型者可手術(shù)與化療相結(jié)合。2.用藥原則⑴有胸痛者用顱通定、消炎痛、杜冷丁等止痛。⑵阿霉素是治療本病有效藥物，多與順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等聯(lián)合使用。⑶γ-干擾素、白介素作為輔助治療措施。⑷胸水多者可用滑石粉、四環(huán)素等作胸膜粘連。六、預(yù)防胸膜間皮瘤，常與接觸石棉有關(guān)，因此，注意勞動防護，減少或避免與石棉接觸是預(yù)防本病的有效措施。局限型者多為良性，手術(shù)治療效果好；即使是惡性彌漫型者，應(yīng)用以阿霉素為主的化療方案也可取得肯定的效果，可大大延長生存期。2019年04月29日2289
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 什么是胸膜間皮瘤？是癌癥嗎？能開刀嗎？能活多久？——遇到惡性胸膜間皮瘤莫慌張同濟大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科 謝冬一、什么是惡性胸膜間皮瘤惡性胸膜間皮瘤(Malignant pleural mesothelioma, MPM)起源于胸膜間皮細胞, 是一種較少見的高侵襲性腫瘤，預(yù)后較差，其發(fā)病多與石棉暴露史有關(guān)。 二、惡性胸膜間皮瘤的發(fā)病因素是什么？石棉是MPM的首要致病因素，從石棉暴露到發(fā)病，潛伏期約為30～50年，80%的患者具有職業(yè)暴露史。猿病毒(SV-40)是MPM的另一個重要致病因素，體外試驗和動物模型均表明人間皮瘤細胞對SV-40高度敏感，并且多表達該病毒序列13、14。此外，BAP1基因多態(tài)性以及體細胞突變也與MPM的發(fā)病相關(guān)。石棉瓦三、如何早期診斷胸膜間皮瘤？1.分子診斷和早期診斷間皮素mesothelin是是目前最有效的MPM血清生物標(biāo)志物，其診斷MPM的特異性為95％，敏感性為32％（只有30%的患者間皮素會升高，如果發(fā)現(xiàn)間皮素升高，診斷為間皮瘤的準(zhǔn)確性為95%）。間皮素值的變化還可用于評估MPM治療反應(yīng)和預(yù)后。間皮素（化療前）大于5 nmol/L是顯著負性預(yù)后指標(biāo)。化療后間皮素降低的患者預(yù)后顯著優(yōu)于升高者（19個月對比 5個月，P<0.001）。細胞或病理學(xué)檢查包括穿刺活檢與開胸或胸腔鏡下活檢。CT引導(dǎo)下穿刺診斷符合率約60-85%。但細胞學(xué)檢查在惡性胸膜疾病鑒別診斷時仍有較大局限,確診常需進一步做免疫組化,故需較多標(biāo)本。胸腔鏡活檢由于微創(chuàng)且能直觀反映胸膜病變范圍、獲取足夠標(biāo)本,有利于診斷和分期,因此是MPM診斷和鑒別診斷最佳方法。以下是典型惡性胸膜間皮瘤的CT表現(xiàn)四、胸膜間皮瘤的分型、分期與預(yù)后MPM的病理組織類型：(1)上皮型是最常見的組織學(xué)類型，由多角形、卵圓形或者立方形細胞組成，常伴胸腔積液，預(yù)后較好。(2)肉瘤型由梭形細胞構(gòu)成，排列成束狀或雜亂分布，通常形成纖維肉瘤樣或所謂惡性纖維組織細胞瘤樣外觀，通常不伴有胸腔積液，預(yù)后最差。(3)混合型指同一腫瘤中具有上皮樣和肉瘤樣結(jié)構(gòu)，其中每種類型至少占腫瘤的10％。SEER統(tǒng)計，近30余年來，MPM的生存期改善有限，確診后中位生存期為7-17個月，5年生存率僅為9%。上皮亞型預(yù)后較好，肉瘤亞型預(yù)后較差，其他提示預(yù)后不良的因素包括：ECOG評分低，男性，年齡大于75歲等。Cao等回顧分析，發(fā)現(xiàn)組織亞型、淋巴結(jié)狀態(tài)以及手術(shù)切除的徹底性是MPM最重要的預(yù)后因素[2]。五、外科治療進展 1.術(shù)式分類MPM主要手術(shù)治療目標(biāo)包括：緩解呼吸困難，控制胸腔積液，降低瘤負荷，根治性切除手術(shù)達到徹底治愈疾病。術(shù)前根據(jù)手術(shù)目標(biāo)，選擇手術(shù)方案。MPM的外科治療主要分為診斷性手術(shù)、姑息減癥手術(shù)(胸腔引流和胸膜固定術(shù))以及減瘤根治手術(shù)(胸膜切除術(shù)／胸膜剝脫術(shù)和胸膜外肺切除術(shù))。2011年間皮瘤分期委員會統(tǒng)一定義MPM術(shù)式名稱[3]：1）EPP: 完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒有受累征象，則可予以保留。2）擴大的胸膜剝脫術(shù)（Extended P/D）:臟層和壁層胸膜切除，切除所有肉眼可見的腫瘤組織，并切除膈肌和/或心包。3）胸膜剝脫術(shù)（P/D）: 壁層和臟層胸膜剝脫，切除所有肉眼可見的腫瘤組織，不合并心包或膈肌切除。4）部分P/D: 為診斷或姑息性治療的目的，部分切除臟層胸膜或壁層胸膜，仍有肉眼腫瘤殘留。 2.手術(shù)指征與患者選擇EPP手術(shù)僅適用于有較好Ps評分、無其他并發(fā)癥、Ⅱ～Ⅲ期、上皮型，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。高危風(fēng)險患者，如肉瘤型或混合型病理分型，不推薦接受EPP手術(shù)。對于可手術(shù)的早期患者(I期、無N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)，首選P/D手術(shù)； P/D手術(shù)也適用于不能接受EPP手術(shù)的晚期MPM患者。建議患者接受EPP或P/D手術(shù)之前行縱隔淋巴結(jié)活檢。NCCN指南小組不推薦Ⅳ期或肉瘤型患者接受手術(shù)治療，建議行化療[4]。除非需進行某些臨床試驗，否則N2患者不推薦行手術(shù)治療。3.手術(shù)方法根治性治療包括：擴大胸膜肺切除術(shù)（EPP）和胸膜部分切除術(shù)，局部晚期胸膜間皮瘤病灶能通過EPP被完全切除，即切除患側(cè)全肺和臟、壁層胸膜，同時切除任何受累的心包膜和隔膜，缺失的部分可用人工合成材料修補重建。原先胸膜活檢和引流胸水的位置也應(yīng)被切除，以防存在腫瘤種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)中需清掃臟、壁層胸膜淋巴結(jié)進行準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期。早期、肺臟和周圍組織未受侵的病人多行胸膜部分切除術(shù)。胸膜全肺切除術(shù)，完整切除壁層胸膜、臟層胸膜、同側(cè)的全肺、心包以及膈肌。如果心包或膈肌沒有受累征象，則可予以保留。術(shù)中剝離膈肌時需特別注意腹膜的完整性，避免腹腔種植播散。心包的切除范圍上方應(yīng)超越大血管水平，下方應(yīng)達到膈肌中心腱水平。膈肌缺損與心包缺損通常以人工材料（如聚四氟乙烯補片）加以修補。對于年輕或兒童病人，為避免因身體成長而導(dǎo)致補片破損或因此引起的胸壁畸形和限制性肺部疾病，可利用帶血管蒂的背闊肌肌瓣或闊筋膜行膈肌的一期或二期修補。術(shù)中徹底減滅腫瘤細胞，可以顯著減低局部復(fù)發(fā)率，但手術(shù)創(chuàng)傷大，近年來，EPP圍手術(shù)期死亡率下降至5%以下，圍術(shù)期并發(fā)癥率約為50%，EPP的無病生存期相對于P/D顯著延長。胸膜切除剝脫術(shù)手術(shù)徑路與EPP一致，壁層胸膜剝脫后，鈍、銳性結(jié)合剝離臟層胸膜，根據(jù)手術(shù)難易程度可以選擇切除膈肌或剝離膈肌表面胸膜，盡可能剝脫葉間裂、后肋膈溝以及膈肌中心腱部位的胸膜。術(shù)后負壓吸引促進肺復(fù)張，盡量縮短肺漏氣時間。4. EPP與P/D手術(shù)選擇EPP與P/D手術(shù)孰優(yōu)孰劣，尚存爭議：EPP的圍術(shù)期病死率從33%下降到目前的小于5%，但其并發(fā)癥率仍高于50%[5-8]。EPP手術(shù)的優(yōu)點包括對腫瘤組織的切除徹底性以及能提高術(shù)后輔助放療的劑量，較P/D手術(shù)局部控制率高。P/D手術(shù)的優(yōu)點在于能減少術(shù)后相關(guān)病死率及并發(fā)癥。Flores等[7]統(tǒng)計663例手術(shù)病例，發(fā)現(xiàn)P/D的生存率優(yōu)于EPP，并發(fā)癥率遠小于EPP，但其研究可能存在選擇性偏倚，P/D組早期患者比例較高。Treasure等開展MARS試驗，分為EPP手術(shù)組與非EPP組(化療組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)EPP組高于非EPP組，EPP術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0～37％，即使聯(lián)合多學(xué)科治療，EPP手術(shù)亦未能提高術(shù)后生存率，故不提倡MPM患者行EPP手術(shù)治療。一些Ⅱ期臨床研究結(jié)果指出，根治性外科手術(shù)如EPP術(shù)聯(lián)合新輔助化療與輔助半側(cè)胸廓放療有助于提高患者的局控率和延長疾病控制時間，但仍不能遏制遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，因此只適用于少部分的選擇人群，如較好的狀態(tài)評分、上皮型或早期患者。六、輔助治療進展1.放化療進展目前培美曲塞聯(lián)合鉑類藥物（順鉑）治療是MPM最有效的化療方案。MPM的一線化療的標(biāo)準(zhǔn)是順鉑或卡鉑與培美曲塞的聯(lián)合。雙藥新輔助化療序貫手術(shù)切除，聯(lián)合或不聯(lián)合放療可以取得中位生存期為23-29個月的療效[9]。其他可以選擇的藥物包括：吉西他濱，長春瑞賓，紫杉烷類，蒽環(huán)類藥物。2.靶向治療靶向治療MPM地位尚不明確，目前這些治療方案還處于臨床研究階段，正在研究的抗血管生成藥物包括貝伐單抗、沙利度胺、BAY43-9006和PTK787，其他特異性阻斷間皮瘤傳導(dǎo)通路的藥物包括組蛋白去乙?；敢种苿╯uberoylanilide hydroxamic acid）、蛋白體抑制劑硼替佐米（bortezomib）、標(biāo)記毒素的抗間皮素單克隆抗體、Vorinostat、依維莫司（everolimus，RAD001）及temsirolimus等新藥均已經(jīng)開始進行臨床試驗。臨床前資料提示表皮生長因子受體（EGFR）以及血小板衍生生長因子（PDGF）在胸膜間皮瘤中有重要作用，體外實驗證實EGFR酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼和PDGF受體酪氨酸激酶選擇性抑制劑（伊馬替尼）可抑制間皮瘤，但Ⅱ期臨床試驗提示二者療效甚微。3.免疫治療動物研究及臨床試驗均提示MPM對免疫治療敏感。干擾素α、胸腔白介素-2和瘤內(nèi)粒細胞-巨核細胞集落刺激因子的試驗顯示對腫瘤有一定效果。但是尚無臨床證據(jù)支持這些藥物在臨床實踐的常規(guī)應(yīng)用（處于臨床前研究，動物實驗為主）。4. 放療手術(shù)后預(yù)防性放療因為照射野較廣泛，劑量有限，及無特定靶區(qū)，療效有限。七、圍術(shù)期局部輔助治療進展MPM術(shù)后同側(cè)胸膜復(fù)發(fā)率高達35%，多種局部治療用與手術(shù)結(jié)合，以提高局部控制率，包括術(shù)中高溫化療、術(shù)中光動力治療、術(shù)后調(diào)強放療等。1.術(shù)中輔助光動力治療光動力治療是光線作用于光敏藥物產(chǎn)生活性氧誘導(dǎo)細胞壞死，在MPM中可達到減瘤的目的。與EPP結(jié)合，可使疾病局部控制率達50%，但該治療的毒性反應(yīng)限制其推廣。手術(shù)切除肉眼可見的腫瘤，而PDT作為術(shù)中輔助治療清除殘留的鏡下腫瘤[10]。高氧合作用是一種增強PDT細胞毒性的有效方法，在高壓氧法（HBO）呼吸下進行胸膜腔內(nèi)腫瘤PDT治療應(yīng)能提高療效（目前這種方法，國內(nèi)暫時沒有開展）。2.術(shù)中高溫化療MPM術(shù)后局部胸膜腔復(fù)發(fā)率高，而遠處復(fù)發(fā)率偏低，Sugar baker等開展術(shù)中高溫化療以提高局部控制率。Sugar baker等對MPM患者施行EPP或胸膜切除/剝脫，術(shù)中高熱胸腔順鉑沖洗，同時應(yīng)用硫代硫酸鈉保護腎臟，提高順鉑的最大耐受量至225mg/M2。其研究發(fā)現(xiàn)，高劑量順鉑高溫灌注遠期療效優(yōu)于低劑量組：高劑量順鉑組（175mg－250mg/M2），中位生存期為18個月；低劑量順鉑組（ 50-150mg/M2），中位生存期為6個月。這種方法主要是能提高疾病的局部控制率，可以控制惡性胸腔積液。八、總結(jié)MPM發(fā)病率呈上升趨勢，預(yù)后差，在國內(nèi)認(rèn)知程度較低，尚無成熟的多學(xué)科治療模式。1.比較早期的惡性胸膜間皮瘤，首選手術(shù)切除，根治性手術(shù)，目前更多的傾向于胸膜剝脫手術(shù)。手術(shù)后，再給予輔助化療，鞏固效果。2.晚期的胸膜間皮瘤，建議行化療聯(lián)合免疫治療。3.部分患者發(fā)現(xiàn)比較晚，體質(zhì)比較差，不能耐受手術(shù)，只能考慮中藥治療，或支持治療。2017年09月03日24256
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王繼旺主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 胸膜間皮瘤（Pleural mesothelioma,PM）是一種源于胸膜間皮組織的腫瘤，是胸膜最常見的原發(fā)腫瘤。臨床上常見的為彌漫性惡性胸膜間皮瘤。胸膜間皮瘤的發(fā)生主要與一些特殊職業(yè)有關(guān)。在石棉粉塵接觸的人群中胸膜間皮瘤的發(fā)生率比較高?！驹\斷要點】1. 職業(yè)史：可有特殊的職業(yè)史，如石棉粉塵接觸史。2. 癥狀與體征：（1） 起病隱匿，早期可沒有任何癥狀。（2） 胸痛，有時是持續(xù)疼痛，多為非胸膜性疼痛。多為單側(cè)，常放射到上腹部、肩部和雙上肢。（3） 呼吸困難，有時是胸膜間皮瘤的主要癥狀。（4） 其他常見癥狀如盜汗、咳嗽、乏力和消瘦等。（5） 肺部體征主要表現(xiàn)為胸腔積液，早期可沒有任何體征。3. 實驗室檢查：部分患者外周血血小板增多。胸腔積液多為血性，蛋白含量高，胸水CYFRA21-1增高。4.胸部X線和CT檢查：主要表現(xiàn)為胸腔積液、胸膜增厚和胸膜腫塊。多為單側(cè)病變。典型的表現(xiàn)為胸內(nèi)不規(guī)則胸膜增厚和突向胸膜腔內(nèi)的駝峰樣多發(fā)結(jié)節(jié)，呈波浪狀陰影。并發(fā)大量胸腔積液時，呈大片致密陰影，縱隔可向?qū)?cè)移位。5.胸膜活檢和胸腔鏡檢查，胸膜組織活檢病理學(xué)上有惡性胸膜間皮細胞?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 5+2+4或5+任何1條或2條都可確診【治療要點】1．胸膜間皮瘤目前缺乏有效的治療手段。迄今為止，尚無一種手段可以根治?，F(xiàn)有的治療手段只能有限的延長生存期或改善生存質(zhì)量。治療原則是以綜合治療為主。目前靶向治療給惡性胸膜間皮瘤的治療帶來了一絲希望。2．外科手術(shù)治療：對于胸膜間皮瘤，手術(shù)可以是根治性、減瘤性或者減輕癥狀性的。根治性手術(shù)僅限于Ⅰ-Ⅱ期的患者，并且由于手術(shù)難以根治，且術(shù)后并發(fā)癥、死亡率及復(fù)發(fā)率高，目前對手術(shù)治療（包括胸腔鏡手術(shù)）持謹(jǐn)慎態(tài)度。3．放射線治療：惡性胸膜間皮瘤多具有彌漫性，與其它胸部腫瘤比較放射野更大，但三維適形放療和調(diào)強放療的發(fā)展，使這一難題得到一定的解決。但單一的放療較難取得好的效果。但在緩解疼痛方面有一定的效果。4．化學(xué)治療：包括單藥化療和聯(lián)合化療。單藥包括吉西他濱、長春瑞賓、紫衫醇、培美曲塞等。聯(lián)合化療是鉑類、蒽環(huán)類及抗代謝類藥物聯(lián)合。目前培美曲塞聯(lián)合順鉑已成為治療惡性胸膜間皮瘤的一線治療方案。5．靶向治療：表皮生長因子在間皮瘤高表達，而表皮生長因子受體基因突變在間皮瘤多見，而血小板衍生生長因子、血管內(nèi)皮生長因子信號傳導(dǎo)通路等在間皮瘤中有重要作用，因此針對某些基因的靶向治療已在臨床中試用，有望取得較好的療效。6．免疫及局部治療：胸腔內(nèi)注入免疫制劑來抑制惡性間皮瘤細胞生長，胸腔內(nèi)應(yīng)用粘連劑進行胸膜腔固定術(shù)等。7．對癥及支持處理：如應(yīng)用止痛或麻醉藥物進行止痛，發(fā)熱時應(yīng)用退熱藥物，同時進行營養(yǎng)支持治療。8．心理治療:由于惡性胸膜間皮瘤惡性度高，預(yù)期生存期短，積極治療包括從心理和社會多角度對患者進行關(guān)懷和幫助，建立信心，配合治療。【處方】胸膜間皮瘤的治療，應(yīng)根據(jù)患者的病情情況、分期及具體情況選擇不同的治療方法，目前采用綜合治療方法為主。而下列處方僅限于化療及免疫、對癥處理患者。處方1 主要用于對胸膜間皮瘤患者進行化療，目前有多種化療方案，包括單藥及聯(lián)合化療，迄今為止PC方案已被美國FDA批準(zhǔn)為惡性胸膜間皮瘤的一線化療方案。 葉酸 400g po qd 應(yīng)用培美曲塞前7天開始服用至21天 （或善存1片 po qd 應(yīng)用培美曲塞前7天開始服用至21天） VitB12 1000g im st 應(yīng)用培美曲塞前7天用 地塞米松 4mg po bid（3天）應(yīng)用培美曲塞前1天、當(dāng)天及第2天用培美曲塞 500mg/m2 生理鹽水 100ml st順鉑 75mg/ m2 （腎功能不良時是可用卡鉑）生理鹽水 500ml qd(d1-3或d1)上述療程為21天為一周期，后可重復(fù)進行，連續(xù)4周期，同時要進行水化治療。處方2 本處方僅限于嘗試性的應(yīng)用，療效不如處方1。鹽酸吉西他濱 1000mg/ m2 生理鹽水 100ml qd (d1,8)順鉑 30-60mg/ m2生理鹽水 500ml qd(d1-3)上述療程為21天為一周期，后可重復(fù)進行，連續(xù)4周期，同時要進行水化治療。處方3 疼痛明顯時，可在處方1或處方2基礎(chǔ)上加用下列止痛藥： 芬太尼透皮貼 1貼 qd或bid 美施康定 10mg-30mg qd或bid 氨酚羥考酮片（泰勒寧） 5mg tid或qid處方4 為預(yù)防胃腸道反應(yīng)，可在處方1或處方2基礎(chǔ)上加用下列藥：法莫替丁 40mg 生理鹽水 100ml qd(d1-3)化療前0.5h鹽酸托烷司瓊 5mg 生理鹽水 20ml st化療前0.5h【注意事項】1.胸膜間皮瘤的治療以綜合治療為主，同時應(yīng)根據(jù)患者不同的病情情況，選擇不同的治療方法。2.應(yīng)用靶向藥物治療惡性胸膜間皮瘤正處于探索階段，有些靶向藥物還處在臨床前期和臨床試驗期，目前還沒有明確的、能得到廣泛承認(rèn)的結(jié)論，但某些結(jié)果很令人鼓舞，相信在不遠的將來，靶向治療胸膜間皮瘤會將成為一種很有前途的治療方法。2011年09月14日7500
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馬君主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 近日恰好有幾個胸痛的病人來咨詢，有的住院很長時間診斷困難。其中一位女性病人，劇烈胸痛幾個月時間，合并胸水，發(fā)復(fù)穿刺抽水，胸痛癥狀僅稍緩解，胸部CT顯示縱隔有腫大淋巴結(jié)，肺內(nèi)病灶不明確，胸膜有粘連表面不光滑，胸水細胞學(xué)檢查大量脫落間皮細胞。已經(jīng)去了幾家醫(yī)院，目前病人診斷尚不明確，因為病人的胸痛及脫落細胞學(xué)檢查，建議病人排除胸膜間皮瘤。臨床診斷：胸膜間皮瘤是胸膜原發(fā)腫瘤，有局限型（多為良性）和彌漫型（都是惡性）之分。其中彌漫型惡性間皮瘤是胸部預(yù)后最壞的腫瘤之一。大多數(shù)病人在 40-70 歲之間，男性多于女性。首發(fā)癥狀以胸痛、咳嗽和氣短為最常見。也有以發(fā)熱、出汗或關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀者。約一半以上的病人有大量胸腔積液伴嚴(yán)重氣短。無大量胸水者胸痛常較為劇烈，體重減輕常見。普通 X 線胸片發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液，同時肺被腫瘤組織包裹等，晚期病例可有心包滲液引起的心影擴大及軟組織影和肋骨破壞等。對于可疑惡性胸膜間皮瘤的病人， CT 檢查最為有用。胸水的細胞學(xué)檢查也有助于診斷。常規(guī)實驗室檢查中，部分病人可有血小板增多，血清癌胚抗原（ CEA ）升高等。對于常規(guī)檢查不能明確診斷的，可用胸腔鏡做胸膜活檢。一般大部分病人可因此而獲得診斷。治療：治療原則 局限型者應(yīng)首選手術(shù)治療，彌漫型者可手術(shù)與化療相結(jié)合。預(yù)防：胸膜間皮瘤，常與接觸石棉有關(guān)，因此，注意勞動防護，減少或避免與石棉接觸是預(yù)防本病的有效措施。局限型者多為良性，手術(shù)治療效果好；即使是惡性彌漫型者，應(yīng)用以培美曲塞+順鉑為主的化療方案也可取得肯定的效果，可大大延長生存期。所以出現(xiàn)胸痛癥狀，盡可能去醫(yī)院進行系統(tǒng)診察，以免延誤病情。本文系馬君醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年01月01日5453
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