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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有幾位患者找我咨詢惡性胸膜間皮瘤診斷的問題，他們問我確診惡性胸膜間皮瘤，必須要做胸腔鏡手術(shù)取活檢么？大家知道胸腔鏡手術(shù)取活檢是確診惡性胸膜間皮瘤的一個方法，但并不是唯一的辦法。有一位64歲的女士前段時間因為憋氣到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸腔有大量的胸水，同時胸膜上還有腫物。給她安排把胸水放出來之后，經(jīng)過離心制成了胸水的蠟塊。病理科醫(yī)生從這個蠟塊里面進行染色分析，發(fā)現(xiàn)了腫瘤細胞，傾向于是惡性胸膜間皮瘤。像這位女士這樣，從胸水里面就能找到腫瘤細胞，并且最終確診為惡性胸膜間皮瘤的患者，也占一定的比例。如果有胸水，一般來說就是先引流胸水，從胸水里面找腫瘤細胞，如果難以確診，再考慮做胸腔鏡手術(shù)取組織來明確診斷。04月10日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市河東區(qū)的女士兩個月前在當?shù)蒯t(yī)院拍了一個胸部CT，這兩天大仔細看了一下自己的胸部CT報告，里面寫著有雙側(cè)胸膜局部增厚。她不明白這種描述代表著什么，上網(wǎng)搜了一下，看到有的文章寫的胸膜增厚有可能是惡性胸膜間皮瘤。她又了解了一下惡性胸膜間皮瘤，讓她非常害怕，因為這種疾病惡性程度比較高，治療效果不好。她想自己才四十七歲，有沒有可能得這種病呢？于是她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的分析。我反復閱讀她的電子圖像，目前不考慮惡性胸膜間皮瘤，可以先觀察一下。她問我要觀察多久才可以排除這種疾??？每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同，對這種疾病的看法也不一樣，我自己的經(jīng)驗如果三年沒有變化，就可以排除這種疾病了。惡性胸膜間皮瘤的早期表現(xiàn)確實就是從胸膜增厚開始的，但不是所有的胸膜增厚都是惡性胸膜間皮瘤，這二者不是劃等號的。2024年08月22日145
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津患者的女兒帶著父親的病歷資料過來找我看病，他父親今年60多歲，發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔的胸膜上有多發(fā)的占位。放射科的報告寫著考慮惡性胸膜間皮瘤，家屬想讓我看看片子，聽聽我的治療意見。我仔細閱讀家屬帶過來的CT，從形態(tài)來看確實有惡性胸膜間皮瘤的可能性，建議穿刺取活檢明確診斷。家屬回家后和其他家人進行了商議，晚上又給我留言，說家里面對穿刺取活檢非常的排斥，擔心把腫瘤細胞激活或者把好細胞感染了。對于這位患者的情況，手術(shù)是不可能把所有的胸膜結(jié)節(jié)都切掉的，現(xiàn)在胸腔里邊沒什么胸水，要想積極治療，穿刺是肯定是需要的。家屬的顧慮可以理解，但不穿刺取到明確的病理，后續(xù)也沒法治療。到底是不是惡性胸膜間皮瘤，也要靠病理來診斷，影像學不能100%確定。2024年01月20日59
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住山東省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把親人的病歷資料發(fā)給我看，讓我分析下這肯定是惡性胸膜間皮瘤么？這位患者比較年輕，是位四十八歲的女士，在當?shù)蒯t(yī)院拍片子發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔占位，主管醫(yī)生給安排做了穿刺，第一次病理結(jié)果顯示傾向于低度惡性纖維粘液樣肉瘤。家屬帶著病理切片到當?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院病理科會診，這次的病理顯示傾向于肉瘤樣惡性胸膜間皮瘤。這兩次的病理結(jié)果是不一樣的，看完了病理，我又看家屬遞交過來的片子，左側(cè)胸腔有一個大的占位，同時胸膜下還有多處小結(jié)節(jié)，從片子看，這兩種疾病均有可能，不過我覺得惡性胸膜間皮瘤可能性要大一些。我建議他可以拿著切片再到另外一家三甲醫(yī)院病理科會診看一下，如果這次結(jié)果還是惡性胸膜間皮瘤，就可以塌下心來，按照這個疾病治療了。2023年08月20日214
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬找到我，說母親這段時間有胸疼和胸悶的癥狀，在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了胸腔里有占位。那家醫(yī)院的醫(yī)生給安排做PET-CT，已經(jīng)交費預約好了時間，想聽聽我的分析。這位患者是一位70多歲的女士，從家屬過來的胸部CT看，右側(cè)胸膜有多發(fā)的結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔里面有一個不規(guī)則的占位，經(jīng)驗來看，考慮惡性胸膜間皮瘤的可能性比較大。家里邊如果有條件，可以考慮做PET-CT。有朋友會問，惡性胸膜間皮瘤做PET-CT能不能看出來？這是可以的，惡性胸膜間皮瘤也是屬于癌癥的一種，做PET-CT也是能夠分辨出來的。幾天之后，這位患者的PET-CT結(jié)果出來了，家屬把報告發(fā)給了我看。PET-CT的報告顯示也認為惡性胸膜間皮瘤的可能性比較大。家里面如果有積極治療意愿，就需要住院正規(guī)的治療。2023年06月28日193
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 如果自己的家庭中有五位有血緣關(guān)系的親人得了癌癥，那建議還是要定期的體檢，做癌癥方面的相關(guān)篩查。一位家住山東的30多歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的祖父、外祖父、母親和兩個舅舅均診斷為不同種類的癌癥。兩個月前他出現(xiàn)了左上胸的疼痛，到當?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，懷疑惡性胸膜間皮瘤。他進一步做了PET-CT和結(jié)核相關(guān)的檢查，還做了胸膜的穿刺活檢，到目前還沒有確診。我仔細閱讀他遞交過來的資料，把自己的診療經(jīng)驗分享給他。雖然目前他的疾病依我看，未必就是惡性胸膜間皮瘤，但他的警惕性還是值得表揚的。癌癥會有一些遺傳的因素在里邊，呈現(xiàn)家族聚集性的傾向，如果家里邊有多位親屬診斷為癌癥，那自己也要多注意這方面的問題，每年體檢是必須的。2023年05月20日119
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會發(fā)布了《中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）》。內(nèi)容進行梳理和分享，以便大家進一步認識和了解惡性胸膜間皮瘤：一、什么是惡性胸膜間皮瘤間皮瘤是一種來源于胸膜或其他部位間皮細胞的罕見腫瘤。其中來源于胸膜的約占81%，其他部位包括腹膜、心包和睪丸鞘膜等。間皮瘤有良惡性之分，而惡性胸膜間皮瘤，顧名思義就是發(fā)生在胸膜的惡性間皮瘤。二、發(fā)病情況如何指南中指出：全球發(fā)病情況2020年全球惡性間皮瘤新發(fā)病例數(shù)為30870例，占全球新發(fā)惡性腫瘤的0.2%；死亡病例數(shù)為26278例，占全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.3%。中國發(fā)病情況2019中國腫瘤登記年報顯示：2016年中國間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為583例；其中惡性胸膜間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為330例，發(fā)病率約為0.86/100萬；發(fā)病率趨勢無明顯變化。三、發(fā)病誘因是什么1、石棉大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤的病例與過去的職業(yè)接觸有關(guān)，因此大部分惡性胸膜間皮瘤被當作職業(yè)病來看待。石棉暴露對人體造成的危害是長期的，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病潛伏期可長。2、電離輻射電離輻射也可能導致間皮瘤發(fā)生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受過斗篷式放射野照射治療后，常出現(xiàn)的第2原發(fā)癌就是惡性胸膜間皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一種用于碎石路的礦石，可能與間皮瘤發(fā)病有關(guān)。4.基因突變部分無石棉接觸史的惡性胸膜間皮瘤患者，存在BAP1基因突變或其他罕見基因突變。四、如何診斷1、診斷方法惡性胸膜間皮瘤的常見癥狀有氣短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、體重減輕等。發(fā)現(xiàn)胸膜增厚者，可通過以下檢查來進一步明確診斷：胸部增強CT檢查。病理或細胞學檢查?？杀O(jiān)測“可溶性間皮素相關(guān)肽”水平來輔助診斷。2、病理分型根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)胸膜腫瘤分類標準，惡性胸膜間皮瘤組織學亞型主要包括上皮樣型、肉瘤樣型、雙相（混合）型，其中上皮樣型最常見。表格來源：中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）五、如何治療1、常規(guī)治療惡性胸膜間皮瘤主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療?？墒褂萌?lián)療法，即化療、手術(shù)、半胸放療。2、治療進展免疫治療和靶向治療等治療手段大都在臨床試驗中。免疫治療：多項研究顯示，化療藥物與免疫藥物（如納武利尤單抗、伊匹木單抗等）聯(lián)合，有較好的抗腫瘤效果。靶向治療：指南中指出，一項在復發(fā)惡性胸膜間皮瘤中進行的Ⅱ期臨床研究表明，Tazemetostat對于BAP1基因突變患者顯示出了良好的抗腫瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一種新型的抗腫瘤治療策略，尤其對于惡性胸膜間皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治療惡性胸膜間皮瘤展現(xiàn)出了應用前景。一項使用溶瘤皰疹病毒治療惡性胸膜間皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗，顯示出了抗腫瘤效應和良好的安全性。六、預后有研究顯示，接受完整三聯(lián)治療的患者，中位生存時間為20～29個月。隨著免疫治療和靶向治療等治療手段的發(fā)展，患者的生存期將進一步改善。注：中位生存期是指同一種疾病患者生存期按時間順序排列，位于總?cè)藬?shù)中位（如99位患者中的第50位）的生存時間。六、復查隨診目前惡性胸膜間皮瘤隨訪模式仍缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)，考慮本病預后差，建議規(guī)律復查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進展。指南中建議，本病患者在積極治療后，每3～6個月應進行1次胸部和（或）腹部CT復查。但不推薦PET-CT和MRI作為常規(guī)的隨訪檢查。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學科診療專業(yè)委員會.中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學:下冊.2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2011.2022年11月05日1351
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源于胸膜間皮細胞的原發(fā)腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，臨床少見。胸膜間皮瘤可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何部分，80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜；可發(fā)生于任何年齡，常見于40～60歲；現(xiàn)如今發(fā)病率有上升趨勢。 病因 胸膜間皮瘤是由環(huán)境、生物和遺傳因素引起的腫瘤。石棉已被國際癌癥研究中心(IARC)確定為致癌物。在美國和西方國家石棉被認為是導致惡性間皮瘤的主要原因。據(jù)統(tǒng)計西方國家80%的惡行間皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成與石棉直接或間接接觸有關(guān)，盡管普遍認為石棉是最常見的MM形成的相關(guān)因素，但石棉不能對培養(yǎng)的間皮細胞的表型有改變作用，說明可能存在其他與石棉相關(guān)或獨立的致癌因素導致惡性間皮瘤。 常見臨床表現(xiàn) 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、體重降低 其他癥狀：咳嗽、聲嘶、發(fā)熱、盜汗、95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征：呼吸音降低或消失??，單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”，胸廓運動受限 影像學改變 局限性胸膜間皮瘤： 局限性胸膜間皮瘤（FPM)起源于胸膜的間皮層級間皮下層，以后者為主，細胞學上可能源于成纖維細胞，多見于臟層胸膜（約占75%-80%）。 孤立的、邊緣光滑銳利的胸膜軟組織腫塊，密度均勻，有明顯強化，可高度提示FPM，若見有蒂與胸膜連接則基本可以肯定診斷；瘤內(nèi)鈣化、缺乏明顯胸腔積液均有一定的提示作用。出現(xiàn)明顯侵襲性及大量胸腔積液時則提示惡性FPM的診斷。 彌漫性惡性胸膜間皮瘤： 彌漫性惡性胸膜間皮瘤（DMM)起源于胸膜間皮層的間皮細胞，主要見于壁層胸膜。 普通X射線平片的表現(xiàn)主要有： 1.胸膜彌漫性、結(jié)節(jié)樣增厚，厚度達5~15mm，有時可達20~25mm，但常因胸水遮蓋而顯示不清，可于胸水抽去后攝片發(fā)現(xiàn)； 2.葉間裂胸膜增厚，一般為不規(guī)則性或結(jié)節(jié)狀； 3.局限性巨大胸膜腫塊，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚，透光均勻，直徑多在10cm以上； 4.患側(cè)胸腔容積顯著縮小，肺活量下降，但呼吸道通暢。 CT表現(xiàn) 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超過10mm； 2.多發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊，單個腫塊直徑超過10mm，腫塊廣基連接； 3.痂皮樣包裹一側(cè)肺或全胸，環(huán)邊侵犯肺實質(zhì)； 4.葉間裂胸膜受累； 5.縱隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜與胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增強掃描見胸膜明顯強化，均勻，較大腫塊內(nèi)可有不強化的低密度壞死囊變區(qū)。 二、胸膜鈣化。出現(xiàn)率約5~20%，一般認為這與胸膜石棉斑的鈣化被包裹有關(guān)，DMM本身一般不形成鈣化。 三、胸腔積液。彌漫性惡性胸膜間皮瘤中出現(xiàn)率僅次于胸膜增厚一個征象。 四、患側(cè)胸腔容量減少。 五、腫瘤直接外侵、轉(zhuǎn)移。包括：胸壁侵犯，縱隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜與腹膜后侵犯，肺組織受累以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移。 鑒別診斷 與彌漫性胸膜增厚病變：主要有纖維胸、胸膜石棉斑、轉(zhuǎn)移瘤。 少見的淋巴瘤、白血病。2021年11月27日1222
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