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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近有幾位患者找我咨詢惡性胸膜間皮瘤診斷的問題，他們問我確診惡性胸膜間皮瘤，必須要做胸腔鏡手術(shù)取活檢么？大家知道胸腔鏡手術(shù)取活檢是確診惡性胸膜間皮瘤的一個方法，但并不是唯一的辦法。有一位64歲的女士前段時間因為憋氣到醫(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)一側(cè)胸腔有大量的胸水，同時胸膜上還有腫物。給她安排把胸水放出來之后，經(jīng)過離心制成了胸水的蠟塊。病理科醫(yī)生從這個蠟塊里面進行染色分析，發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞，傾向于是惡性胸膜間皮瘤。像這位女士這樣，從胸水里面就能找到腫瘤細(xì)胞，并且最終確診為惡性胸膜間皮瘤的患者，也占一定的比例。如果有胸水，一般來說就是先引流胸水，從胸水里面找腫瘤細(xì)胞，如果難以確診，再考慮做胸腔鏡手術(shù)取組織來明確診斷。04月10日
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津市河?xùn)|區(qū)的女士兩個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍了一個胸部CT，這兩天大仔細(xì)看了一下自己的胸部CT報告，里面寫著有雙側(cè)胸膜局部增厚。她不明白這種描述代表著什么，上網(wǎng)搜了一下，看到有的文章寫的胸膜增厚有可能是惡性胸膜間皮瘤。她又了解了一下惡性胸膜間皮瘤，讓她非常害怕，因為這種疾病惡性程度比較高，治療效果不好。她想自己才四十七歲，有沒有可能得這種病呢？于是她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的電子圖像發(fā)給我看，想聽聽我的分析。我反復(fù)閱讀她的電子圖像，目前不考慮惡性胸膜間皮瘤，可以先觀察一下。她問我要觀察多久才可以排除這種疾病？每個醫(yī)生的經(jīng)驗不同，對這種疾病的看法也不一樣，我自己的經(jīng)驗如果三年沒有變化，就可以排除這種疾病了。惡性胸膜間皮瘤的早期表現(xiàn)確實就是從胸膜增厚開始的，但不是所有的胸膜增厚都是惡性胸膜間皮瘤，這二者不是劃等號的。2024年08月22日145
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津患者的女兒帶著父親的病歷資料過來找我看病，他父親今年60多歲，發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔的胸膜上有多發(fā)的占位。放射科的報告寫著考慮惡性胸膜間皮瘤，家屬想讓我看看片子，聽聽我的治療意見。我仔細(xì)閱讀家屬帶過來的CT，從形態(tài)來看確實有惡性胸膜間皮瘤的可能性，建議穿刺取活檢明確診斷。家屬回家后和其他家人進行了商議，晚上又給我留言，說家里面對穿刺取活檢非常的排斥，擔(dān)心把腫瘤細(xì)胞激活或者把好細(xì)胞感染了。對于這位患者的情況，手術(shù)是不可能把所有的胸膜結(jié)節(jié)都切掉的，現(xiàn)在胸腔里邊沒什么胸水，要想積極治療，穿刺是肯定是需要的。家屬的顧慮可以理解，但不穿刺取到明確的病理，后續(xù)也沒法治療。到底是不是惡性胸膜間皮瘤，也要靠病理來診斷，影像學(xué)不能100%確定。2024年01月20日59
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住山東省的患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，把親人的病歷資料發(fā)給我看，讓我分析下這肯定是惡性胸膜間皮瘤么？這位患者比較年輕，是位四十八歲的女士，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子發(fā)現(xiàn)了左側(cè)胸腔占位，主管醫(yī)生給安排做了穿刺，第一次病理結(jié)果顯示傾向于低度惡性纖維粘液樣肉瘤。家屬帶著病理切片到當(dāng)?shù)亓硗庖患胰揍t(yī)院病理科會診，這次的病理顯示傾向于肉瘤樣惡性胸膜間皮瘤。這兩次的病理結(jié)果是不一樣的，看完了病理，我又看家屬遞交過來的片子，左側(cè)胸腔有一個大的占位，同時胸膜下還有多處小結(jié)節(jié)，從片子看，這兩種疾病均有可能，不過我覺得惡性胸膜間皮瘤可能性要大一些。我建議他可以拿著切片再到另外一家三甲醫(yī)院病理科會診看一下，如果這次結(jié)果還是惡性胸膜間皮瘤，就可以塌下心來，按照這個疾病治療了。2023年08月20日214
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬找到我，說母親這段時間有胸疼和胸悶的癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了胸腔里有占位。那家醫(yī)院的醫(yī)生給安排做PET-CT，已經(jīng)交費預(yù)約好了時間，想聽聽我的分析。這位患者是一位70多歲的女士，從家屬過來的胸部CT看，右側(cè)胸膜有多發(fā)的結(jié)節(jié)，右側(cè)胸腔里面有一個不規(guī)則的占位，經(jīng)驗來看，考慮惡性胸膜間皮瘤的可能性比較大。家里邊如果有條件，可以考慮做PET-CT。有朋友會問，惡性胸膜間皮瘤做PET-CT能不能看出來？這是可以的，惡性胸膜間皮瘤也是屬于癌癥的一種，做PET-CT也是能夠分辨出來的。幾天之后，這位患者的PET-CT結(jié)果出來了，家屬把報告發(fā)給了我看。PET-CT的報告顯示也認(rèn)為惡性胸膜間皮瘤的可能性比較大。家里面如果有積極治療意愿，就需要住院正規(guī)的治療。2023年06月28日193
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 如果自己的家庭中有五位有血緣關(guān)系的親人得了癌癥，那建議還是要定期的體檢，做癌癥方面的相關(guān)篩查。一位家住山東的30多歲的男士在線上問診平臺聯(lián)系到我，他的祖父、外祖父、母親和兩個舅舅均診斷為不同種類的癌癥。兩個月前他出現(xiàn)了左上胸的疼痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了胸膜有些改變，懷疑惡性胸膜間皮瘤。他進一步做了PET-CT和結(jié)核相關(guān)的檢查，還做了胸膜的穿刺活檢，到目前還沒有確診。我仔細(xì)閱讀他遞交過來的資料，把自己的診療經(jīng)驗分享給他。雖然目前他的疾病依我看，未必就是惡性胸膜間皮瘤，但他的警惕性還是值得表揚的。癌癥會有一些遺傳的因素在里邊，呈現(xiàn)家族聚集性的傾向，如果家里邊有多位親屬診斷為癌癥，那自己也要多注意這方面的問題，每年體檢是必須的。2023年05月20日119
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會發(fā)布了《中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）》。內(nèi)容進行梳理和分享，以便大家進一步認(rèn)識和了解惡性胸膜間皮瘤：一、什么是惡性胸膜間皮瘤間皮瘤是一種來源于胸膜或其他部位間皮細(xì)胞的罕見腫瘤。其中來源于胸膜的約占81%，其他部位包括腹膜、心包和睪丸鞘膜等。間皮瘤有良惡性之分，而惡性胸膜間皮瘤，顧名思義就是發(fā)生在胸膜的惡性間皮瘤。二、發(fā)病情況如何指南中指出：全球發(fā)病情況2020年全球惡性間皮瘤新發(fā)病例數(shù)為30870例，占全球新發(fā)惡性腫瘤的0.2%；死亡病例數(shù)為26278例，占全球惡性腫瘤死亡病例數(shù)的0.3%。中國發(fā)病情況2019中國腫瘤登記年報顯示：2016年中國間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為583例；其中惡性胸膜間皮瘤的新發(fā)病例數(shù)為330例，發(fā)病率約為0.86/100萬；發(fā)病率趨勢無明顯變化。三、發(fā)病誘因是什么1、石棉大多數(shù)惡性胸膜間皮瘤的病例與過去的職業(yè)接觸有關(guān)，因此大部分惡性胸膜間皮瘤被當(dāng)作職業(yè)病來看待。石棉暴露對人體造成的危害是長期的，惡性胸膜間皮瘤發(fā)病潛伏期可長。2、電離輻射電離輻射也可能導(dǎo)致間皮瘤發(fā)生，如霍奇金淋巴瘤患者，在接受過斗篷式放射野照射治療后，常出現(xiàn)的第2原發(fā)癌就是惡性胸膜間皮瘤。3、毛沸石毛沸石是一種用于碎石路的礦石，可能與間皮瘤發(fā)病有關(guān)。4.基因突變部分無石棉接觸史的惡性胸膜間皮瘤患者，存在BAP1基因突變或其他罕見基因突變。四、如何診斷1、診斷方法惡性胸膜間皮瘤的常見癥狀有氣短、胸痛、咳嗽、失眠、乏力、食欲不振、體重減輕等。發(fā)現(xiàn)胸膜增厚者，可通過以下檢查來進一步明確診斷：胸部增強CT檢查。病理或細(xì)胞學(xué)檢查?？杀O(jiān)測“可溶性間皮素相關(guān)肽”水平來輔助診斷。2、病理分型根據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織(WHO)胸膜腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，惡性胸膜間皮瘤組織學(xué)亞型主要包括上皮樣型、肉瘤樣型、雙相（混合）型，其中上皮樣型最常見。表格來源：中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）五、如何治療1、常規(guī)治療惡性胸膜間皮瘤主要的治療手段包括手術(shù)治療、放療和全身化療。可使用三聯(lián)療法，即化療、手術(shù)、半胸放療。2、治療進展免疫治療和靶向治療等治療手段大都在臨床試驗中。免疫治療：多項研究顯示，化療藥物與免疫藥物（如納武利尤單抗、伊匹木單抗等）聯(lián)合，有較好的抗腫瘤效果。靶向治療：指南中指出，一項在復(fù)發(fā)惡性胸膜間皮瘤中進行的Ⅱ期臨床研究表明，Tazemetostat對于BAP1基因突變患者顯示出了良好的抗腫瘤效果，且有一定的安全性。溶瘤病毒：是一種新型的抗腫瘤治療策略，尤其對于惡性胸膜間皮瘤，由于胸腔注射的可操作性，使溶瘤病毒治療惡性胸膜間皮瘤展現(xiàn)出了應(yīng)用前景。一項使用溶瘤皰疹病毒治療惡性胸膜間皮瘤的Ⅰ～Ⅱ期臨床試驗，顯示出了抗腫瘤效應(yīng)和良好的安全性。六、預(yù)后有研究顯示，接受完整三聯(lián)治療的患者，中位生存時間為20～29個月。隨著免疫治療和靶向治療等治療手段的發(fā)展，患者的生存期將進一步改善。注：中位生存期是指同一種疾病患者生存期按時間順序排列，位于總?cè)藬?shù)中位（如99位患者中的第50位）的生存時間。六、復(fù)查隨診目前惡性胸膜間皮瘤隨訪模式仍缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，考慮本病預(yù)后差，建議規(guī)律復(fù)查隨診，以便早期發(fā)現(xiàn)腫瘤進展。指南中建議，本病患者在積極治療后，每3～6個月應(yīng)進行1次胸部和（或）腹部CT復(fù)查。但不推薦PET-CT和MRI作為常規(guī)的隨訪檢查。參考文獻[1]中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤多學(xué)科診療專業(yè)委員會.中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）[J].中華腫瘤雜志,2021,43(4):383-394.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20210313-00225.[2]蔡柏薔,李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué):下冊.2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2011.2022年11月05日1351
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜間皮瘤(pleuralmesothelioma)是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的原發(fā)腫瘤，占胸膜腫瘤的5%，臨床少見。胸膜間皮瘤可發(fā)生于臟層胸膜和壁層胸膜的任何部分，80%發(fā)生于臟層胸膜，20%發(fā)生于壁層胸膜；可發(fā)生于任何年齡，常見于40～60歲；現(xiàn)如今發(fā)病率有上升趨勢。 病因 胸膜間皮瘤是由環(huán)境、生物和遺傳因素引起的腫瘤。石棉已被國際癌癥研究中心(IARC)確定為致癌物。在美國和西方國家石棉被認(rèn)為是導(dǎo)致惡性間皮瘤的主要原因。據(jù)統(tǒng)計西方國家80%的惡行間皮瘤（malignantmesothelioma,MM）形成與石棉直接或間接接觸有關(guān)，盡管普遍認(rèn)為石棉是最常見的MM形成的相關(guān)因素，但石棉不能對培養(yǎng)的間皮細(xì)胞的表型有改變作用，說明可能存在其他與石棉相關(guān)或獨立的致癌因素導(dǎo)致惡性間皮瘤。 常見臨床表現(xiàn) 常見癥狀：胸痛、呼吸困難、體重降低 其他癥狀：咳嗽、聲嘶、發(fā)熱、盜汗、95%的患者出現(xiàn)胸腔積液 體征：呼吸音降低或消失??，單側(cè)胸腔的“固定”，呈“冰凍胸”，胸廓運動受限 影像學(xué)改變 局限性胸膜間皮瘤： 局限性胸膜間皮瘤（FPM)起源于胸膜的間皮層級間皮下層，以后者為主，細(xì)胞學(xué)上可能源于成纖維細(xì)胞，多見于臟層胸膜（約占75%-80%）。 孤立的、邊緣光滑銳利的胸膜軟組織腫塊，密度均勻，有明顯強化，可高度提示FPM，若見有蒂與胸膜連接則基本可以肯定診斷；瘤內(nèi)鈣化、缺乏明顯胸腔積液均有一定的提示作用。出現(xiàn)明顯侵襲性及大量胸腔積液時則提示惡性FPM的診斷。 彌漫性惡性胸膜間皮瘤： 彌漫性惡性胸膜間皮瘤（DMM)起源于胸膜間皮層的間皮細(xì)胞，主要見于壁層胸膜。 普通X射線平片的表現(xiàn)主要有： 1.胸膜彌漫性、結(jié)節(jié)樣增厚，厚度達5~15mm，有時可達20~25mm，但常因胸水遮蓋而顯示不清，可于胸水抽去后攝片發(fā)現(xiàn)； 2.葉間裂胸膜增厚，一般為不規(guī)則性或結(jié)節(jié)狀； 3.局限性巨大胸膜腫塊，單發(fā)或多發(fā)，界限清楚，透光均勻，直徑多在10cm以上； 4.患側(cè)胸腔容積顯著縮小，肺活量下降，但呼吸道通暢。 CT表現(xiàn) 最主要的是胸膜特征性的增厚 一、胸膜增厚 1.胸膜厚度超過10mm； 2.多發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊，單個腫塊直徑超過10mm，腫塊廣基連接； 3.痂皮樣包裹一側(cè)肺或全胸，環(huán)邊侵犯肺實質(zhì)； 4.葉間裂胸膜受累； 5.縱隔胸膜受累； 6.增厚的胸膜與胸壁、膈肌等融合，分界不清； 7.增強掃描見胸膜明顯強化，均勻，較大腫塊內(nèi)可有不強化的低密度壞死囊變區(qū)。 二、胸膜鈣化。出現(xiàn)率約5~20%，一般認(rèn)為這與胸膜石棉斑的鈣化被包裹有關(guān)，DMM本身一般不形成鈣化。 三、胸腔積液。彌漫性惡性胸膜間皮瘤中出現(xiàn)率僅次于胸膜增厚一個征象。 四、患側(cè)胸腔容量減少。 五、腫瘤直接外侵、轉(zhuǎn)移。包括：胸壁侵犯，縱隔侵犯，橫膈侵犯，腹膜與腹膜后侵犯，肺組織受累以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 鑒別診斷 與彌漫性胸膜增厚病變：主要有纖維胸、胸膜石棉斑、轉(zhuǎn)移瘤。 少見的淋巴瘤、白血病。2021年11月27日1222
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