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張明副主任醫(yī)師 滄州市人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 what is vasculitis?什么是血管炎呢？顧名思義，血管炎就是血管的炎癥，這個(gè)炎癥當(dāng)然不是感染，而是免疫性炎癥，它可以損傷血管，導(dǎo)致血管不能輸送血液到相關(guān)的組織器官，造成組織器官的缺血缺氧。 血管炎有許多不同的類型，有的很輕，有的很重，有的甚至可以危及生命。 血管炎有時(shí)是全身疾病的一個(gè)表現(xiàn)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。血管炎也可以發(fā)生于健康人群。 what are the symptoms of vasculitis?血管炎有什么癥狀呢？這是血管炎的皮膚表現(xiàn)。 乏力，疲勞，沒勁； 發(fā)熱； 肌肉和關(guān)節(jié)疼痛； 沒有食欲，體重減輕； 腹痛，黑便； 血尿； 麻木，虛弱，手、腳或身體其他部位的疼痛。 what I need tests?血管炎的癥狀沒有特異性，根據(jù)癥狀不能診斷和評(píng)估血管炎，所以要進(jìn)行下面的檢查： 尿液檢查，血常規(guī)檢查，腎功能檢查，血管炎抗體譜； 影像學(xué)檢查，比如胸片，肺CT檢查等； 肺功能檢查，比如血?dú)夥治觯?活檢，腎活檢非常重要。 How is vasculitis treated?血管炎怎么治療呢？血管炎的治療取決于血管炎的類型，一般治療藥物如下： 1.類固醇激素，常用的藥物為醋酸潑尼松片或甲潑尼龍，這些藥物存在肥胖、感染、消化道出血、血糖升高、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，治療需要在大夫指導(dǎo)下應(yīng)用，定期減量，根據(jù)病情可以停用。 2.細(xì)胞毒性藥物比如換磷酰胺，該藥同樣存在副作用，必須按照大夫要求用藥，定期監(jiān)測(cè)藥物副作用，同時(shí)用量要嚴(yán)格按照要求服用，不可以無限期應(yīng)用，否則會(huì)造成嚴(yán)重副作用。 3.美羅華，該藥為治療血管炎的新藥，使用方便，副作用相對(duì)較少，但是話費(fèi)較高。 4.硫唑嘌呤或霉酚酸酯，該藥用于血管炎的維持治療，誘導(dǎo)緩解治療后可以改為硫唑嘌呤或霉酚酸酯，這兩個(gè)藥物同樣存在副作用，用藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)藥物副作用。 what will my life be like?血管炎可以反復(fù)復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)期用藥，如果控制好的話可以保持長(zhǎng)期穩(wěn)定，治療過程需要定期監(jiān)測(cè)血管炎相關(guān)指標(biāo)。同時(shí)因?yàn)橐L(zhǎng)期口服藥物，注意藥物的不良反應(yīng)。 最后住院血管炎患者病情穩(wěn)定，快樂生活。2021年04月05日
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李娟副主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 蕁麻疹性血管炎是一種臨床病理綜合征，除了皮膚受累外，還可侵犯其他器官系統(tǒng)。蕁麻疹性血管炎臨床診斷后，仍要做實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估病情嚴(yán)重程度及有無系統(tǒng)受累證據(jù)。補(bǔ)體檢查(CH50、C3、C4和C1q水平)血常規(guī)、尿常規(guī)血清肌酐和血尿素氮ESR乙型肝炎病毒表面抗原；丙型肝炎病毒血清學(xué)ANA；抗ds-DNA抗體；抗Ro、La、Sm、和抗RNP抗體ANCA，尤其是蛋白酶3和髓過氧化物酶(PR3-ANCA和MPO-ANCA)抗體的酶免疫測(cè)定類風(fēng)濕因子和/或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體免疫固定電泳冷球蛋白和冷沉淀纖維蛋白原C1q應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查的結(jié)果決定是否需要其他檢查。例如，存在肺部癥狀的患者適合胸部影像學(xué)檢查和肺功能測(cè)定。骨骼影像學(xué)檢查有助于評(píng)估有關(guān)節(jié)炎的患者。惡性腫瘤極少與蕁麻疹性血管炎相關(guān)，不應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行不符合相應(yīng)年齡推薦的惡性腫瘤篩查，除非詳細(xì)的病史和體格檢查結(jié)果高度提示隱匿癌癥。2020年07月07日3590
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陳亞敏副主任醫(yī)師 貴州省第二人民醫(yī)院 外科 變應(yīng)性血管炎是比較常見的一種疾病，其組織病理有白細(xì)胞核破碎的血管炎表現(xiàn)，有皮膚損傷，也有多個(gè)內(nèi)臟損傷。本病輕重不 一，輕者僅有皮損，數(shù)周可愈，嚴(yán)重者可有多臟器受損，甚至危及生命。 一、病因 發(fā)病因素較多而復(fù)雜，一般認(rèn)為主要是由于藥物及感染引起，最常見的致病藥物有巴比妥酸鹽類、酚噻嗪類、磺胺類、青霉素、碘化物類、阿司匹林及異體蛋白等。感染也是一個(gè)重要因素，如病毒、鏈球菌、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌等。真菌及原蟲認(rèn)為也是一種致病因素。殺蟲劑、除草劑及石油產(chǎn)物也與本病有關(guān)。此外有內(nèi)在性的疾病，如冷凍蛋白血癥，高球蛋白血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等也可引起該疾病。 二、 臨床表現(xiàn) 1.皮膚型變應(yīng)性血管炎 好發(fā)于青年女性，通常急性起病，常累及足踝或小腿，表現(xiàn)為可觸及的紫癜、紅斑、丘疹、水皰、蕁麻疹、膿皰等，皮疹大小不等，部分患者自覺疼痛、灼熱或瘙癢，皮疹可于數(shù)周或數(shù)月內(nèi)緩解，部分患者可反復(fù)發(fā)作，病情慢性化，預(yù)后遺留色素沉著斑。患者可伴有發(fā)熱、體重下降、關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛等系統(tǒng)癥狀，部分患者可有胃腸道受累，發(fā)生食欲減退、惡心、嘔吐，可有泌尿系受累，發(fā)生腎小球腎炎。 2.系統(tǒng)型變應(yīng)性血管炎 多臟器受累，病情較重。由于臟器小血管特別是毛細(xì)血管后靜脈受累，因此彌漫性滲出和出血灶多在臟器之內(nèi)。臟器受累表現(xiàn)多為急性發(fā)病，通常有頭痛、不規(guī)則發(fā)熱、不適、乏力、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等癥狀。病程不一，輕重不同，若是一次接觸抗原，約3～4周愈，若反復(fù)多次接觸抗原，病情反復(fù)發(fā)作，病程持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。預(yù)后取決于受累臟器和病變程度。 三、 檢查 1.實(shí)驗(yàn)室檢查 可有血嗜酸性粒細(xì)胞增高，血沉加快，血清總補(bǔ)體降低，嚴(yán)重者可有血尿、蛋白尿。 2.組織病理 典型表現(xiàn)為真皮上部以小血管為中心的節(jié)段性分布的白細(xì)胞碎裂性血管炎。小血管內(nèi)皮腫脹、血管閉塞、血管壁纖維蛋白滲出、變性及壞死，紅細(xì)胞外溢，血管壁及周圍中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)伴有核碎裂。 四、 診斷 以下肢發(fā)生紅斑結(jié)節(jié)為主，有壓痛，也可伴有紫癜、紫癜性丘疹、風(fēng)團(tuán)、丘皰等皮損。皮膚組織病理表現(xiàn)血管壁有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，主要為多核白細(xì)胞及纖維蛋白沉積，血管周圍有多核白細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有核塵及紅細(xì)胞滲出，根據(jù)以上特點(diǎn)可明確診斷。 五、 治療 1、一般治療，注意休息、適當(dāng)飲食，避免受涼，抬高患肢，尋找并去除可能病因。 2、癥狀嚴(yán)重伴有皮膚潰瘍或有系統(tǒng)癥狀者可口服免疫抑制劑。 3、三氧凈血治療：醫(yī)用臭氧治療自體血回輸、肌內(nèi)注射、動(dòng)脈注射和直腸吹入。2020年06月12日2800
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黃閏月主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 風(fēng)濕科 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種常見的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)多器官損害，同時(shí)體內(nèi)存在多種自身抗體。約30~50%的患者有消化系統(tǒng)癥狀，其中狼瘡性腸系膜血管炎也稱狼瘡性腸炎為系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見的并發(fā)癥。本病的發(fā)生機(jī)制主要為免疫復(fù)合物沉積導(dǎo)致的血管炎以及由抗磷脂抗體導(dǎo)致的腸道血管栓塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，狼瘡性腸系膜血管炎患者血清 IgG 型抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體濃度顯著高于其他表現(xiàn)的患者及健康人群，提示抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體可能在腸系膜血管炎狼瘡性的發(fā)病過程中起到一定作用。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎出現(xiàn)哪些表現(xiàn)？臨床表現(xiàn)包括腹痛，腹瀉，惡心、嘔吐，腹脹，便血，肛門停止排氣、排便，以腹痛最多見。腹痛多為彌散性，而其他如消化性潰瘍、胰腺炎往往有較局限的疼痛區(qū)域，可作為與其他表現(xiàn)為腹痛的疾病的鑒別要點(diǎn)之一。分析發(fā)現(xiàn)，腸系膜血管炎的狼瘡患者SLEDAI評(píng)分均處于狼瘡活動(dòng)期，提示如果在疾病活動(dòng)期發(fā)生腹痛等癥狀時(shí)應(yīng)警惕本病。部分患者可表現(xiàn)為假性腸梗阻，即表現(xiàn)為腸梗阻的癥狀和體征，但并不存在機(jī)械性梗阻的證據(jù)，故需要仔細(xì)推敲診斷。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎需做哪些檢查？實(shí)驗(yàn)室檢查可以為狼瘡的診斷及病情活動(dòng)程度提供依據(jù)，同時(shí)，為鑒別其他腹部疾患提供資料，因此實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要。對(duì)于狼瘡性腸系膜血管炎而言，需要腸系膜病理學(xué)血管炎的診斷進(jìn)行確診，但由于取材困難，臨床上不列為常規(guī)檢查。目前，多采用增強(qiáng)CT輔助本病的診斷，腸系膜血管炎腹部增強(qiáng)CT腸管的表現(xiàn)有：節(jié)段性腸管擴(kuò)張 (腸管直徑超過3 cm) ；腸壁增厚水腫 (超過3 mm) ，較典型表現(xiàn)為腸管呈“靶形”改變；腸系膜血管充盈增粗，典型呈“梳齒狀”排列；腸壁囊樣積氣是后期征象, 表明腸缺血或梗死。需要提醒的是，狼瘡性腸系膜血管炎的CT表現(xiàn)也可見于機(jī)械性腸梗阻等疾病，有條件者建議完善腹平片、消化內(nèi)鏡。狼瘡并發(fā)腸系膜血管炎該如何治療？隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)腸缺血壞死、腸出血、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，因其病死率高，一旦診斷需立即進(jìn)行抗炎和免疫抑制治療。本病首選大劑量糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2 mg/(kg·d）靜脈滴注，同時(shí)禁食禁水，胃腸減壓，靜脈補(bǔ)液，營(yíng)養(yǎng)支持，抑酸護(hù)胃等對(duì)癥治療。對(duì)于抗磷脂抗體陽性患者，需要聯(lián)合抗凝治療。多數(shù)患者經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，但有部分對(duì)激素應(yīng)答不佳。針對(duì)這類患者，有學(xué)者認(rèn)為環(huán)磷酰胺沖擊療法或歐洲小劑量療法可嘗試用于治療之中。值得注意的是，患者本身存在免疫功能紊亂和腸粘膜屏障的破壞，且大劑量激素可導(dǎo)致免疫抑制及可能引起細(xì)菌移位，因此必要時(shí)應(yīng)予抗菌藥物預(yù)防治療。如果患者對(duì)激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)欠佳或癥狀反復(fù)，則需盡快行外科手術(shù)治療，避免腸缺血壞死、腸穿孔的發(fā)生。本類患者的預(yù)后與血管受累的范圍有關(guān)。研究顯示，狼瘡疾病活動(dòng)者發(fā)生腹痛的死亡率高達(dá)50%。本病缺乏特異性表現(xiàn)，臨床上對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)腹痛時(shí)，應(yīng)警惕本病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療改善疾病的預(yù)后，降低病死率。2020年03月23日3743
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周忠信主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 介入血管外科 大動(dòng)脈炎是發(fā)生于青壯年婦女的一種自身免疫性疾病，是一種以中膜損害為主的非特異性全動(dòng)脈炎，全層呈彌漫性不規(guī)則增厚和纖維化，增厚的內(nèi)膜向腔內(nèi)增生引起動(dòng)脈的狹窄和阻塞。根據(jù)累計(jì)動(dòng)脈的部位和范圍分為四種類型：頭臂動(dòng)脈型（主動(dòng)脈弓綜合征）；胸、腹主動(dòng)脈型；廣泛型和肺動(dòng)脈型。至于治療，由于大動(dòng)脈炎是全身性疾病，目前的治療均為對(duì)癥處理或姑息治療。約20%是自限性的，在發(fā)現(xiàn)時(shí)疾病已穩(wěn)定，對(duì)這類病人如無合并癥可隨訪觀察。對(duì)發(fā)病早期有上呼吸道、肺部或其他臟器感染因素存在，應(yīng)有效地控制感染，對(duì)防止病情的發(fā)展可能有一定的意義。激素治療：是基礎(chǔ)治療。腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)本病活動(dòng)期仍是主要的治療藥物，及時(shí)用藥可有效改善癥狀，緩解病情。以血沉和C反應(yīng)蛋白下降趨于正常為減量的指標(biāo)，應(yīng)長(zhǎng)期維持一段時(shí)間。如用常規(guī)劑量潑尼松無效，可改用其他劑型，危重者甚至可大劑量靜脈沖擊治療，但要注意激素引起的合并癥，如Cushing 綜合癥、感染、高血壓、、糖尿病、精神癥狀和消化道出血等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期使用要防止骨質(zhì)疏松。免疫抑制劑：適用于單純腎上腺皮質(zhì)激素療效欠佳、或?yàn)樵黾盈熜Ш蜏p少激素用量可用免疫抑制劑，最常用的藥物為：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和甲氨喋呤。新一代的免疫抑制劑，如：環(huán)孢霉素A、驍悉、來氟米特等療效似乎更好，副作用小單仍存在。嚴(yán)重病例會(huì)危機(jī)生命和造成健康的重大危害，現(xiàn)多認(rèn)為大動(dòng)脈炎一經(jīng)診斷，應(yīng)積極早日開始免疫抑制劑與激素的聯(lián)合治療法。即使臨床緩解，免疫抑制劑維持使用仍應(yīng)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。擴(kuò)血管抗凝改善血循環(huán) 使用擴(kuò)血管、抗凝藥物支持治療，能部分改善因血管狹窄較明顯病人的一些臨床癥狀，對(duì)血壓高的病人應(yīng)積極控制血壓。介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) 為大動(dòng)脈炎的治療開辟了一條新的途徑，目前已應(yīng)用治療腎動(dòng)脈狹窄及腹主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄等，獲得較好的療效。但是不適于病變活動(dòng)期。外科手術(shù)治療 手術(shù)目的主要是解決腎血管性高血壓及腦缺血。胸或腹主動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄者，可行人工血管重建術(shù)。單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，可行移位腎臟自身移植術(shù)或血管重建術(shù)，患側(cè)腎臟明顯萎縮者可行腎切除術(shù)。頸動(dòng)脈竇反射亢進(jìn)引起反復(fù)暈厥發(fā)作者，可頸動(dòng)脈竇摘除術(shù)及頸動(dòng)脈竇神經(jīng)切除術(shù)。冠狀動(dòng)脈狹窄可行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)或支架置入術(shù)。治療的關(guān)鍵是“合適的時(shí)間做合適的事”，避免錯(cuò)誤治療。監(jiān)測(cè)主要指標(biāo)成為評(píng)估治療效果以及決定治療方案的依據(jù)。監(jiān)測(cè)指標(biāo)：（1）紅細(xì)胞沉降率 是反映本病病變活動(dòng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。疾病活動(dòng)時(shí)血沉增快，病情穩(wěn)定血沉恢復(fù)正常。（2）C反應(yīng)蛋白 其臨床意義與血沉相同，為本病病變活動(dòng)的指標(biāo)之一。（3）抗結(jié)核菌素試驗(yàn) 我國(guó)的資料提示，約40%的病人有活動(dòng)性結(jié)核，如發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核灶應(yīng)抗結(jié)核治療。對(duì)結(jié)核菌素強(qiáng)陽性反應(yīng)的病人，要仔細(xì)檢查，如確認(rèn)有結(jié)核病的可能也應(yīng)抗結(jié)核治療。（4）其他 少數(shù)患者在疾病活動(dòng)期白細(xì)胞增高或血小板增高，也為炎癥活動(dòng)的一種反應(yīng)?？沙霈F(xiàn)慢性輕度貧血，高免疫球蛋白血癥比較少見。2011年10月28日7713
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閔偉琪主任醫(yī)師 菏澤市立醫(yī)院（總院） 風(fēng)濕免疫科 1、ANA定義：抗核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。2、ANA分類：抗DNA抗體:抗單鏈(ds)-DNA抗體 抗雙鏈(ds)-DNA抗體 抗左旋-DNA抗體 抗組蛋白抗體 抗總組蛋白抗體(AHA) 抗H1、H2A、H2B、H3、H4 和H2A-H2B抗體抗非組蛋白抗體 抗核可溶性成分(ENA):抗PM-1、 rRNP、 Sm、 RNP 、SSA 、SSB、Scl-70、Jo-1、PCNA等抗著絲點(diǎn)抗體(ACA)抗核仁抗體 抗其他細(xì)胞成分: 指抗細(xì)胞漿成分的抗體（ANCA）3、ANA陽性的定義:一般將超過95％正常人群ANA水平的數(shù)值定義為ANA陽性，對(duì)大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室而言，通常認(rèn)為IFANA滴度1：80為陽性。 4、ANA陽性的臨床意義 :可見于多種臨床情況，除了風(fēng)濕病外，也可見于正常人或非風(fēng)濕病: (1)健康人:年齡越大,陽性率越高(>60歲的陽性率為20%～25%),但為低滴度,均質(zhì)型或彌漫型; (2)有SLE、SS或SSc家族史的一級(jí)親屬,有近50%為陽性; (3)肺疾病:原發(fā)肺纖維化、原發(fā)肺動(dòng)脈高壓或石棉所致的肺纖維化；（4）肝病和血液病:活動(dòng)性肝炎、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝病、白血病、骨髓瘤、淋巴瘤、ITP或自身免疫性溶血性貧血等;（5）慢性感染: 寄生蟲、結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌、沙門菌或克雷伯桿菌感染等; （6）其他:Ⅰ型糖尿病, 多發(fā)性硬化,終末期腎病,器官移植后等。注意在正常人中一般ANA滴度較低。ANA陽性的意義需結(jié)合臨床資料綜合分析，ANA陽性并不能確立某種臨床診斷，反之，ANA陰性也不能排除自身免疫性病。附正常人%≧1：40 20-30≧1：80 10-12≧1：160 5≧1：320 3 臨床上如果ANA滴度≥1：1000肯定可以考慮為結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病。具體是哪一種疾病，要結(jié)合其他臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。如果對(duì)初發(fā)患者ANA（＋）≤1：320不能肯定，但也能排除結(jié)締組織病或者自身免疫性疾病可能，也要結(jié)合臨床病史、癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果綜合考慮來下結(jié)論。一般ANA=（＋1：100）時(shí)，臨床意義也不大。因?yàn)槌龑?duì)標(biāo)本稀釋處理之外，實(shí)驗(yàn)室在對(duì)Hep細(xì)胞和肝片質(zhì)控板免疫熒光吸收值是以1：100為定標(biāo)。如血管炎ANA可陽性，但多為低滴度。借用一句話總結(jié)?！安慌伦霾坏?，就怕想不到”。5、ANA陰性的意義：除了上述的陽性、假陽性意義外，也要注意陰性的意義，抗核抗體陰性的原因 ：正常人或非結(jié)締組織病患者，其體內(nèi)不存在ANA ；疾病初期，ANA含量不足以被測(cè)出或臨床治療有效，病情緩解，ANA確實(shí)轉(zhuǎn)陰；其他實(shí)驗(yàn)室誤差，特別是試劑，有時(shí)試劑有問題會(huì)讓你很郁悶，有的病人出現(xiàn)ANA譜三陽，而且是一段時(shí)間內(nèi)多個(gè)病人，或明顯的SLE，但抗體就是陰性，讓你很郁悶，這時(shí)除排除其他情況外，注意一下實(shí)驗(yàn)試劑盒，是否是同一批試劑檢測(cè)的。6、抗ds-DNA 抗體：對(duì)SLE診斷有高度特異性，目前公認(rèn)為SLE的特異性抗體，并與疾病活動(dòng)有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)SLE病情變化和觀察藥物療效 。7、抗Sm:是SLE標(biāo)記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷，常與nRNP抗體共存。8、抗nRNP在多種結(jié)締組織病中存在，高滴度有利于MCTD的診斷。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高9、其他ANA譜:抗SSA和抗SSB與Sjogren’s Syndrome相關(guān)，并可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導(dǎo)阻滯；抗ScL-70為SSC的標(biāo)記抗體，抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷，抗核仁型抗體常與SSC有關(guān)；抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體；PCNA為SLE的特異性抗體，但ANA陽性且呈斑點(diǎn)型，對(duì)熒光法判斷PCNA有干擾，因此首先注意排除實(shí)驗(yàn)室誤差，PCNA在LE患者中陽性率約3-5%，且有報(bào)道其與狼瘡患者發(fā)生彌散性增殖性腎小球腎炎相關(guān),其他結(jié)締組織病人中常為陰性。10、ANCA：是指一組與中性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞胞漿中的一些特異性抗原發(fā)生反應(yīng)的自身抗體，其抗原成份包括：絲氨酸蛋白酶3(PR-3)、髓過氧化酶(MPO)、殺菌/通透性增高蛋白(PBI)、人白細(xì)胞彈性蛋白酶(HLE)、乳鐵蛋白(LF)、組織蛋白酶G(CG)等。在熒光顯微鏡下根據(jù)熒光分布可將ANCA主要分為胞漿型ANCA(c-ANCA)和核周型ANCA(p-ANCA)，前者的主要靶抗原成份是PR-3，后者是MPO。非典型(A-ANCA或X-ANCA),為上述兩型的混合型。（1）c-ANCA(PR3)：此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關(guān)，且與疾病活動(dòng)性相平行，結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎也可陽性。（2）p-ANCA（MPO）：特異性較差，此種抗體與特發(fā)性新月體腎小球腎炎相關(guān)，且與疾病活動(dòng)度相平行。顯微鏡下多動(dòng)脈炎（MPA），Churg-Strauss綜合征及炎癥性腸病等有關(guān)，SLE患者可有10%~15%陽性,RA患者存在關(guān)節(jié)外損害及血管損害時(shí)也可呈陽性。也與之有關(guān)。對(duì)于小血管炎的診斷來說，ANCA陽性者進(jìn)一步檢測(cè)PR3和MPO很有必要。有約10%的ANCA 相關(guān)性血管炎，ANCA陰性。2011年02月13日9178
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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 白塞病 【概述】 白塞病（Bechet’s disease, BD）是一種慢性血管炎癥性疾病，主要臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害，也可累及血管、神經(jīng)系統(tǒng)，消化道、關(guān)節(jié)、肺、腎、附睪等器官，為一系統(tǒng)性疾病。大部分患者預(yù)后良好，眼、中樞神經(jīng)及大血管受累者預(yù)后不佳。EB病毒、單純皰疹病毒、鏈球菌、結(jié)核菌感染，以及免疫遺傳因素（HLA-B51）可能與本病發(fā)病有關(guān)。約半數(shù)患者抗人口腔粘膜抗體陽性及循環(huán)免疫復(fù)合物存在?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群比例失調(diào)，CD4+/CD8+比例倒置，CD45RA+細(xì)胞缺乏，淋巴細(xì)胞自分泌TNF-α、IL-6、IL-8以及IL-1β可溶性IL-2受體增加，均表明本病有自體免疫和細(xì)胞免疫異常。與其他血管炎疾病不同，它累及全身各大、中、小血管，其中以靜脈受累最多。組織病理學(xué)改變是血管周圍淋巴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，血管壁可有IgG、IgM和C3沉積，大靜脈血栓形成，大動(dòng)脈由于變性、壞死而形成的血管瘤。血管炎有滲出和增生兩種病變，滲出性改變?yōu)檠芮怀鲅?，管壁水腫，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，纖維蛋白沉積等，增生性病變是內(nèi)皮細(xì)胞和外膜細(xì)胞增生，管壁增厚，有時(shí)有肉芽腫形成。本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，被稱為絲綢之路病。我國(guó)發(fā)病率無確切資料，任何年齡均可患病，發(fā)病高峰年齡為16~40歲。我國(guó)以女性居多，男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重。 【 臨床表現(xiàn)】本病全身各系統(tǒng)均可受累，但多種臨床表現(xiàn)較少同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)須經(jīng)歷數(shù)年甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才相繼出現(xiàn)。1、口腔潰瘍 幾乎所有的患者均有類似口瘡性口炎的復(fù)發(fā)性、疼痛性口腔潰瘍（Aphthous ulceration，阿弗他潰瘍），多數(shù)患者以此征為首發(fā)癥狀。潰瘍可以發(fā)生在口腔的任何部位，多位于舌緣、頰、唇、軟腭、咽、扁桃體等處?？蔀閱伟l(fā)，也可成批出現(xiàn)，米?；螯S豆大小，圓形或橢圓形，邊緣清楚，深淺不一，底部有黃色覆蓋物，周圍為一邊緣清晰的紅暈伴有疼痛。約1~2周可自行消退不留疤痕。重癥者潰瘍深大愈合慢，偶可遺有疤痕。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍?yōu)楸静〉淖罨颈貍浒Y狀。2、生殖器潰瘍 約75%患者出現(xiàn)生殖器潰瘍，病變與口腔潰瘍基本相似。但出現(xiàn)次數(shù)少。潰瘍深大，疼痛劇、愈合慢。受累部位為外陰、陰道、肛周、宮頸、陰囊、陰莖等處。陰道潰瘍可無疼痛僅有分泌物增多。有患者可因潰瘍深而致大出血或陰囊靜脈壁壞死破裂出血。3、眼炎 約50%左右的病人受累。眼炎可以在起病后數(shù)月甚至幾年后出現(xiàn)。眼部病變表現(xiàn)為視物模糊，視力減退，眼球充血，眼球痛，畏光流淚，異物感，飛蚊癥和頭痛等。通常表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性、進(jìn)行性病程， 雙眼均可累及，眼受累致盲率可達(dá)25%，是本癥致殘的主要原因。最常見的眼部病變?yōu)樯啬ぱ祝╱veitis）。眼球其余各組織均可受累。角膜炎、皰疹性結(jié)膜炎、鞏膜炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)乳頭炎、壞死性視網(wǎng)膜血管炎、眼底出血等。前房積膿是色素膜炎的最嚴(yán)重形式。色素膜炎及視網(wǎng)膜血管炎為眼損害的特征性表現(xiàn)。此外可有晶狀體出血或萎縮、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。單獨(dú)視盤水腫提示腦靜脈血栓、顱內(nèi)病變可導(dǎo)致視野缺損。4、皮膚病變 皮損發(fā)病率高，可達(dá)80%，表現(xiàn)多種多樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹，多形紅斑、環(huán)行紅斑、壞死性結(jié)核疹樣損害、大皰性壞死性血管炎、Sweet病樣皮損、膿皮病等。一個(gè)患者可有一種以上的皮損。而特別有診斷價(jià)值的體征是結(jié)節(jié)紅斑樣皮損和對(duì)微小創(chuàng)傷（針刺）后的炎癥反應(yīng)。5、關(guān)節(jié)損害 25-60%的患者有關(guān)節(jié)癥狀。表現(xiàn)為相對(duì)輕微的局限性、非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎。主要累及膝關(guān)節(jié)和其他大關(guān)節(jié)。本病有時(shí)在HLA-B27陽性病人中可累及骶髂關(guān)節(jié)，與強(qiáng)直性脊柱炎表現(xiàn)相似。6、神經(jīng)系統(tǒng)損害 又稱神經(jīng)白塞?。╪euro-Bechet’s disease），發(fā)病率約為5%~50%。常于病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，少數(shù)（5%）可為首發(fā)癥狀。臨床表現(xiàn)依受累部位不同而各異。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累較多見，可有頭痛、頭暈，Horner綜合征、假性球麻痹、呼吸障礙、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、無菌性腦膜炎，視乳頭水腫，偏癱、失語、 不同程度截癱、尿失禁、雙下肢無力，感覺障礙、意識(shí)障礙、精神異常等。周圍神經(jīng)受累較少見，約為中樞病變的10%，表現(xiàn)較輕，僅有四肢麻木無力，周圍型感覺障礙等。此外，當(dāng)出現(xiàn)非腦膜炎型的頭痛，嘔吐，顱壓增高的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到有腦血栓的形成。 神經(jīng)系統(tǒng)損害亦有發(fā)作與緩解交替的傾向，可同時(shí)有多部位受累，神經(jīng)系統(tǒng)受累者多數(shù)預(yù)后不佳，尤其是腦干和脊髓病損是本病致殘及死亡的主要原因之一。7、消化道損害 又稱腸白塞病（intestinal Bechet’s disease）。發(fā)病率為10%~50%。從口腔到肛門的全消化道均可受累，潰瘍可為單發(fā)或多發(fā)，深淺不一，可見于食道下端、胃部、回腸遠(yuǎn)端、回盲部、升結(jié)腸，但以回盲部多見。臨床可表現(xiàn)為上腹飽脹、噯氣、吞咽困難、中下腹脹滿、隱痛、陣發(fā)性絞痛、腹瀉、黑便、便秘等。嚴(yán)重者可有潰瘍穿孔，甚至可因大出血等并發(fā)癥而死亡。腸白塞病應(yīng)注意與炎性腸病及NSAIDs所致粘膜病變相鑒別，右下腹疼痛應(yīng)注意與闌尾炎相鑒別，臨床上常常有因手術(shù)后傷口不愈合的病例。8、血管損害 本病的基本病變?yōu)檠苎?，全身大小血管均可累及，約10%~20%患者合并大中血管炎，是致死致殘的主要原因。動(dòng)脈系統(tǒng)被累及時(shí)，動(dòng)脈壁的彈力纖維破壞及動(dòng)脈管壁內(nèi)膜纖維增生，造成動(dòng)脈狹窄、擴(kuò)張或產(chǎn)生動(dòng)脈瘤，臨床出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，可有頭暈、頭痛、暈厥、無脈。主動(dòng)脈弓及其分支上的動(dòng)脈瘤有高度破裂的危險(xiǎn)性。靜脈系統(tǒng)較動(dòng)脈系統(tǒng)受累多見。25%左右患者發(fā)生表淺或深部的遷移性血栓性靜脈炎及靜脈血栓形成，造成狹窄與栓塞。下腔靜脈及下肢靜脈受累較多?？沙霈F(xiàn)Budd-Chiari綜合征、腹水、下肢浮腫。上腔靜脈梗阻可有頜面、頸部腫脹、上肢靜脈壓升高。淺表靜脈炎可引起遠(yuǎn)端肢體的結(jié)節(jié)。9、肺部損害 肺部損害發(fā)生率較低，約5%~10%，但大多病情嚴(yán)重。肺血管受累時(shí)可有肺動(dòng)脈瘤形成，瘤體破裂時(shí)可形成肺血管-支氣管瘺，致肺內(nèi)出血；肺靜脈血栓形成可致肺梗塞；肺泡毛細(xì)血管周圍炎可使內(nèi)皮增生纖維化影響換氣功能。肺受累時(shí)患者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等。大量咳血可致死亡。10、其他 腎臟損害較少見，可有間歇性或持續(xù)性蛋白尿或血尿，腎性高血壓，腎病理檢查可有IgA腎小球系膜增殖性病變或淀粉樣變。心臟受累較少。可有心肌梗塞、瓣膜病變、傳導(dǎo)系統(tǒng)受累、心包炎等。心腔內(nèi)可有附壁血栓形成，少數(shù)病人心臟呈擴(kuò)心樣改變、縮窄性心包炎樣表現(xiàn)，心臟病變與局部血管炎有關(guān)。附睪炎發(fā)生率約為4%~10%，較具特異性。急性起病，表現(xiàn)為單或雙側(cè)附睪腫大疼痛和壓痛，1~2周可緩解，易復(fù)發(fā)。妊娠期可使多數(shù)病人病情加重。也有眼色素膜炎緩解的報(bào)道?？捎刑簩m內(nèi)發(fā)育遲緩，產(chǎn)后病情大多加重。近10%的病人出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣表現(xiàn)，女性多見。 【診斷要點(diǎn)】1、臨床表現(xiàn) 病程中有醫(yī)生觀察和記錄到的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現(xiàn)大血管或神經(jīng)系統(tǒng)損害高度提示BD的診斷。2、實(shí)驗(yàn)室檢查 本病無特異性實(shí)驗(yàn)室異常?；顒?dòng)期可有血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高；部分患者冷球蛋白陽性。血小板凝集功能增強(qiáng)。HLA-B51陽性率57％~88％ ，與眼、消化道病變相關(guān)。3、特殊檢查 神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細(xì)胞數(shù)輕度升高。腦CT及磁共振（MRI）檢查對(duì)腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達(dá)96.5%，可以發(fā)現(xiàn)在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節(jié)處的增高信號(hào)。慢性期行MRI檢查應(yīng)注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪觀察。胃腸鋇劑造影及內(nèi)窺鏡檢查、血管造影、彩色Doppler有助診斷病變部位及范圍。肺X線片可表現(xiàn)為單或雙側(cè)大小不一的彌漫性滲出或圓形結(jié)節(jié)狀陰影，肺栓塞時(shí)可表現(xiàn)為肺門周圍的密度增高的模糊影。高分辨的CT或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變?cè)\斷。4、針刺反應(yīng)試驗(yàn)（Pathergy test）用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部垂直刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24~48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛栃?。此試?yàn)特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng)傷后出現(xiàn)的類似皮損具有同等價(jià)值。5、診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據(jù)臨床癥狀，故應(yīng)注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現(xiàn)。為便于本病的診斷，國(guó)際白塞病研究組于1989年制定了白塞病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)，見表1。表1 白塞病國(guó)際分類標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍：1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次。有醫(yī)生觀察到或有患者訴說有阿弗他潰瘍。反復(fù)外陰潰瘍：有醫(yī)生觀察到或有患者訴說外陰部有阿弗他潰瘍或疤痕。眼病變：前和（或）后色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或由眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎。皮膚病變：由醫(yī)生觀察到或患者訴說的結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎或丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的青春期后患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)。針刺試驗(yàn)陽性：試驗(yàn)后24－48小時(shí)由醫(yī)生看結(jié)果。有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。其他與本病密切相關(guān)并有利于診斷的癥狀有：關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和（或）動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。 應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)時(shí)注意：國(guó)際研究組的標(biāo)準(zhǔn)并不能取代對(duì)個(gè)別患者的臨床判斷；對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)病變的關(guān)注應(yīng)成為進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)的一部分；患者的多種表現(xiàn)可以在幾年內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)有醫(yī)生的記錄作為診斷依據(jù)。6、鑒別診斷本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。以關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)者，應(yīng)注意與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、賴特（Reiter）綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別；皮膚粘膜損害應(yīng)與多形紅斑、結(jié)節(jié)紅斑、梅毒、Sweet病、Stevens-Johnson綜合征、尋常性痤瘡、單純皰疹感染、熱帶口瘡（Sprue）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、周期性粒細(xì)胞減少、AIDS病相鑒別；胃腸道受累應(yīng)與局限性腸炎（Crohn病）和潰瘍性結(jié)腸炎相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)損害與感染性、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、腦脊髓腫瘤、多發(fā)性硬化、精神病相鑒別；附睪炎與附睪結(jié)核相鑒別。【治療方案及原則】本病目前尚無公認(rèn)的有效根治辦法。多種藥物均有效，但停藥后大多易復(fù)發(fā)。治療的目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進(jìn)展。1、一般治療 急性活動(dòng)期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)。如控制口、咽部感染、避免進(jìn)刺激性食物。伴感染者可行相應(yīng)的治療。2、局部治療口腔潰瘍可局部用糖皮質(zhì)激素膏、冰硼散、錫類散等，生殖器潰瘍用1：5000高錳酸鉀清洗后加用抗生素軟膏；眼結(jié)、角膜炎可應(yīng)用皮質(zhì)激素眼膏或滴眼液，眼色素膜炎須應(yīng)用散瞳劑以防止炎癥后粘連，重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射腎上腺皮質(zhì)激素。 3、全身治療 （1） 非甾類抗炎藥：具消炎鎮(zhèn)痛作用。對(duì)緩解發(fā)熱、皮膚結(jié)節(jié)紅斑、生殖器潰瘍疼痛及關(guān)節(jié)炎癥狀有一定療效，常用藥物有布洛芬0.4~0.6，3/d；萘普生，0.2~0.4，2/d；雙氯酚酸鈉，25 mg, 3/d等，或其他COX-2選擇性抑制劑（見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療）。（2） 秋水仙堿：可抑制中性粒細(xì)胞趨化，對(duì)關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口、陰潰瘍、眼色素膜炎均有一定的治療作用，0.5mg，3/d。應(yīng)注意肝腎等不良反應(yīng)。 (3) 酞胺哌啶酮（Thalidomide）：用于治療嚴(yán)重的口腔、生殖器潰瘍。宜從小劑量開始,逐漸增加至50mg,3/d。注意妊娠婦女禁用，以免引起胎兒畸形，另外有引起神經(jīng)軸索變性的副作用。(4)腎上腺糖皮質(zhì)激素：對(duì)控制急性癥狀有效，停藥后易復(fù)發(fā)。故主要用于全身癥狀重、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、內(nèi)臟系統(tǒng)的血管炎、口、陰巨大潰瘍及急性眼部病變。療程不宜過長(zhǎng)，一般2周內(nèi)癥狀控制即可逐漸減量后停藥。有大靜脈炎時(shí)皮質(zhì)激素可能促進(jìn)血栓形成。長(zhǎng)期應(yīng)用可加速視網(wǎng)膜血管的閉塞。常用量為強(qiáng)的松40~60mg/d，重癥患者如嚴(yán)重眼炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、嚴(yán)重血管炎患者可考慮采用靜脈應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊，1000mg/d，3天為一療程，同時(shí)配合免疫抑制劑效果更好。(5)免疫抑制劑：重要臟器損害時(shí)應(yīng)選用此類藥。常與腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)用。此類藥物副作用較大，用藥時(shí)間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。①苯丁酸氮芥（chlorambucil, CB1348）：用于治療視網(wǎng)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血管病變。用法為2mg，3/d。持續(xù)使用數(shù)月直至病情控制至穩(wěn)定，然后逐漸減量至小量維持。病情完全緩解半年后可考慮停藥 。但眼損害應(yīng)考慮用藥2~3年以上，以免復(fù)發(fā)。用藥期間、應(yīng)定期眼科就診檢查。副作用有繼發(fā)感染，長(zhǎng)期應(yīng)用有可能停經(jīng)或精子減少、無精。②硫唑嘌呤（Azathioprine）：效果較苯丁酸氮芥差。用量0.1，2/d?？梢种瓶谇?、眼睛的病變、關(guān)節(jié)炎。停藥后易復(fù)發(fā)?？膳c環(huán)孢素A聯(lián)用。③甲氨蝶呤（Methotrexate）：低劑量（每周7.5~15mg，口服或靜注)可用于治療神經(jīng)系統(tǒng)病變及皮膚粘膜病變。停藥數(shù)月后病情可復(fù)發(fā)，故需要長(zhǎng)時(shí)間的治療。副作用有消化道及骨髓抑制、肝損害等。④環(huán)磷酰胺（Cyclophosphamide）：在急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或肺血管炎、眼炎時(shí)，與強(qiáng)的松配合使用，采用大劑量靜脈沖擊療法，每次用量0.5~1.0/m體表面積。3~4周后重復(fù)使用。使用時(shí)囑病人大量飲水，以避免出血性膀胱炎的發(fā)生，此外可有消化道反應(yīng)及白細(xì)胞減少。對(duì)慢性病變作用有限。⑤環(huán)孢素A（Cyclosporine A）：治療對(duì)秋水仙堿或其他免疫抑制劑有抵抗的眼白塞病效果較好。劑量為每天3~5mg/kg。應(yīng)用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓和肝腎功能，避免不良反應(yīng)。(6) 其他①α干擾素：治療口腔損害、皮膚病及關(guān)節(jié)癥狀有一定療效，也可用于眼部病變的急性期治療。② Infliximab用于治療復(fù)發(fā)性色素膜炎療效肯定無明顯副作用.③中藥雷公藤制劑對(duì)口腔潰瘍、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)病、眼炎有肯定療效。對(duì)腸道癥狀療效較差。④抗凝劑（阿斯匹林、潘生丁）及纖維蛋白療法（尿激酶、鏈激酶）亦可用于治療血栓疾病，但不宜驟然停藥，以免反跳。⑤如患者有結(jié)核病或有結(jié)核病史，如上述治療效果不滿意，可試行抗結(jié)核治療，三聯(lián)抗癆至少半年以上，觀察療效。4、手術(shù)治療重癥腸白塞病并發(fā)腸穿孔時(shí)可行手術(shù)治療，但腸白塞病術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%。復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。血管病變手術(shù)后也可于術(shù)后吻合處再次形成動(dòng)脈瘤，故一般不主張手術(shù)治療，采用介入治療可減少手術(shù)并發(fā)癥。眼失明伴持續(xù)疼痛者可手術(shù)摘除。手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制劑治療可減少復(fù)發(fā)。 【預(yù)后】本病一般呈慢性，易治療。緩解與復(fù)發(fā)可持續(xù)數(shù)周或數(shù)年，甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。在病程中可發(fā)生失明，腔靜脈阻塞及癱瘓等。本病由于神經(jīng)系統(tǒng)、血管、胃腸道受累偶有致死。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考。患者如需獲得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于<中華風(fēng)濕病診治指南>2008年07月26日7674
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李自普主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 川崎?。↘awasaki Disease）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥（MCLS），由日本人川崎富作在1967年首次報(bào)告，是一種病因未明的血管炎綜合癥；該病50%在2歲以內(nèi)發(fā)病，80%在4歲以內(nèi)發(fā)??；男孩比女孩多見，男女之比為1.6:1，是小兒時(shí)期缺血性心臟病的主要原因，可能是成年后冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，為兒童最常見的后天性心臟病的病因之一?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】 本病病因未明，大量的流行病學(xué)及臨床觀察表明，川崎病是由感染因素引起的。目前認(rèn)為，TSST-1、SPE等微生物毒素類超抗原致病學(xué)說和細(xì)菌HSP65模擬宿主自身抗原的致病作用可能在其發(fā)病機(jī)制中起重要作用。免疫系統(tǒng)的高度活化和免疫損傷性血管炎是川崎病的顯著特征。T細(xì)胞介導(dǎo)的異常免疫應(yīng)答以及細(xì)胞因子的級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)是川崎病血管炎性損傷的基礎(chǔ)?！九R床表現(xiàn)】 川崎病在臨床上可分為3期，即急性期、亞急性期和恢復(fù)期。（一） 急性期 從發(fā)病至2周左右。1. 發(fā)熱 約95%的患兒有發(fā)熱，多為持續(xù)性發(fā)熱，可呈弛張熱，多持續(xù)5天以上，一般為4～30天或更久，少數(shù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間小于5天，常為輕癥患兒，平均持續(xù)2周左右；應(yīng)用抗生素治療無效。極少數(shù)患兒發(fā)熱持續(xù)30天以上，常為耐藥性川崎病，或易合并冠狀動(dòng)脈瘤。2. 雙眼結(jié)膜充血 約90%患兒在發(fā)熱3～4天后出現(xiàn)雙眼結(jié)合膜明顯充血，少數(shù)患兒出現(xiàn)球結(jié)膜血管突起，但熱退后上述表現(xiàn)消失。應(yīng)注意觀察有無結(jié)膜下出血，必要時(shí)可用眼底鏡和裂隙燈檢查有無視神經(jīng)乳頭水腫、葡萄膜炎、玻璃體渾濁、角膜沉淀物等。3. 口腔粘膜改變 90%以上患兒口唇皸裂或結(jié)痂，呈鮮紅色，口腔粘膜潮紅，舌乳頭明顯突起，呈典型的楊梅舌。咽部彌漫性充血，扁桃體可腫大或有滲出，但口腔潰瘍罕見。4. 四肢末端變化 早期75%患兒手、足呈廣泛性硬性水腫，90%患兒掌跖和指趾端皮膚潮紅，或呈現(xiàn)紅斑。病程第2周98%左右患兒可出現(xiàn)甲床皮膚移行處有膜樣脫皮，此為川崎病的典型臨床特點(diǎn)。5. 皮疹 約95%左右患兒在發(fā)熱1～3天后出現(xiàn)，可呈多形性紅斑或?yàn)槭n麻疹樣、麻疹樣、斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，軀干部多，熱退后皮疹可消退，不發(fā)生水皰及痂皮。6. 淋巴結(jié)病變 50%～70%患兒發(fā)病同時(shí)或起病3天內(nèi)頸部淋巴結(jié)腫大，直徑可大于1.5cm；堅(jiān)硬、觸痛，但表面不紅，不化膿；可為單側(cè)或雙側(cè)性，熱退后消失。此期常并發(fā)心肌炎、心包炎、二尖瓣功能不全、充血性心衰等，其死亡原因多為嚴(yán)重心衰和心律失常。（二） 亞急性期 發(fā)病后2～3周，此期除少數(shù)患兒仍有發(fā)熱外，多數(shù)患兒所有癥狀逐漸消失，但可發(fā)生關(guān)節(jié)炎癥狀，甲床皮膚移行處出現(xiàn)特征性的膜樣脫皮現(xiàn)象。此期常并發(fā)冠狀動(dòng)脈瘤、二尖瓣功能不全、遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎、膽囊水腫、血小板明顯增多等，死亡原因多為心肌梗死、動(dòng)脈瘤破裂、心肌炎。（三） 恢復(fù)期 發(fā)病后4～8周，臨床癥狀消失，絕大多數(shù)患兒病后8周恢復(fù)健康，但體檢時(shí)要注意頭皮有無瘤樣擴(kuò)張和血管雜音及頭皮脫落。此期可并發(fā)冠狀動(dòng)脈和外周動(dòng)脈瘤，死亡原因多為心肌梗死、缺血性心臟病?！静l(fā)癥】（一）心血管并發(fā)癥 心臟和冠狀動(dòng)脈受累多發(fā)生在起病1～6周，心血管病變主要涉及全身中小動(dòng)脈及心臟，其發(fā)生率約為70%～90%；心血管并發(fā)癥有冠狀動(dòng)脈一過性擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、全身動(dòng)脈瘤、心包炎或心包積液、心肌炎和心肌梗死，嚴(yán)重者可猝死。（二）非心血管系統(tǒng)并發(fā)癥1. 肺部損害 川崎病尸檢顯示45%～70%患兒存在肺動(dòng)脈炎，30%～90%患兒具有間質(zhì)性肺炎改變，偶有發(fā)生肺梗死者。臨床可聽到濕性啰音，多數(shù)為充血性心衰引起，由肺部浸潤(rùn)引起者罕見。2. 消化系統(tǒng)損害 約占25%，輕者僅輕微消化道反應(yīng)，部分患兒可出現(xiàn)膽囊水腫，極少數(shù)嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或腸道出血。臨床可見嘔吐，可伴膽汁，一般持續(xù)1～3天；腹瀉，病后2～3天出現(xiàn)，為水樣、蛋花湯樣或膽汁樣大便，持續(xù)3～7天，鏡檢和培養(yǎng)正常；腹痛、腹脹及黃疸、電解質(zhì)紊亂和酸堿失調(diào)等。胃腸道癥狀能自行緩解或隨病情好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。肝臟腫大時(shí)可見右上腹脹滿。 亦有以假性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻和闌尾炎為首發(fā)表現(xiàn)的報(bào)道。3. 神經(jīng)系統(tǒng)損害 急性期可出現(xiàn)無菌性腦脊髓膜炎、面神經(jīng)麻痹、急性腦病和高熱驚厥等，多為一過性，預(yù)后良好?；謴?fù)期可出現(xiàn)腦血管狹窄或閉塞引起的肢體癱瘓等，但較為少見。面神經(jīng)麻痹為KD的少見神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。面神經(jīng)麻痹為自限性的病程，在存活病例中可自行恢復(fù)，IVIG可加速恢復(fù)過程。4. 關(guān)節(jié)病變 約30%患兒可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，早發(fā)性關(guān)節(jié)炎多在發(fā)病后1周后突然出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)病，對(duì)非類固醇類消炎藥反應(yīng)差；關(guān)節(jié)腔液體為膿性，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞升高，可達(dá)35 × 109/L。遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中可見免疫復(fù)合物，偶見關(guān)節(jié)出血。5. 皮膚粘膜改變 急性期可有尿道炎、尿常規(guī)檢查可見白細(xì)胞增多、輕度蛋白尿等；男性患兒尿道可有小潰瘍?？沙霈F(xiàn)銀屑病樣改變；病后1周少數(shù)患兒可出現(xiàn)膿瘡樣粟粒疹，常分布于膝、肘伸側(cè)。病后1～3個(gè)月個(gè)別患兒指甲生長(zhǎng)停止或出現(xiàn)搏氏線（Beau’s 線）。【輔助檢查】（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī) 輕度貧血，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，血小板在病程的第2～3周明顯升高，最大可達(dá)1 000× 109/L 以上。2. 尿常規(guī) 30%左右患兒可出現(xiàn)輕度蛋白尿、尿沉渣白細(xì)胞增多。3. 血沉 多數(shù)明顯增快，平均在70mm/h左右，最高可達(dá)180mm/h。4. C-反應(yīng)蛋白 約50%患兒C-反應(yīng)蛋白明顯升高。5. 免疫功能 急性期IgM、IgG升高，補(bǔ)體一般無變化，約50%～70%患兒免疫復(fù)合物增高，同時(shí)尚可見自身抗體出現(xiàn)，如抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗心磷脂抗體等。6. 其它 急性期血膽堿脂酶、前白蛋白和血漿纖維連接蛋白可降低，提示可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈瘤。（二）X線檢查 肺紋理增多，少數(shù)患兒有片狀陰影或胸膜反應(yīng)；心影常輕度擴(kuò)大，少數(shù)患兒可見冠狀動(dòng)脈鈣化。（三）心電圖檢查 可見竇性心動(dòng)過速或過緩，P-R間期延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)、ST-T改變、QRS波低電壓及心律失常等；合并心肌梗死時(shí)可出現(xiàn)典型心肌梗死樣心電圖特征或II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，Q波/R波比值大于0.3或呈QS波形。（四）超聲心動(dòng)圖檢查 正常小兒冠狀動(dòng)脈呈兩條平行的回聲，其間為連續(xù)的無回聲區(qū)。正常小兒冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與年齡和體表面積呈正相關(guān)，3歲以下（體表面積小于0.5m2）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于2.5mm；3～9歲（體表面積0.5～1.0m2）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于3.0mm；9歲以上冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑小于3.5mm。冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值與年齡和體表面積無關(guān)，平均值為0.18，最大值0.25，均小于0.3。冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑大于上述正常值或冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑與主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑比值大于0.3，尤其是某一節(jié)段的擴(kuò)張超過鄰近節(jié)段內(nèi)徑的1.5倍時(shí)，即為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，多為一過性，病程3～4周恢復(fù)正常。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張內(nèi)徑小于4.0mm時(shí)為輕度擴(kuò)張，4.0mm～8.0mm為中度擴(kuò)張，大于8.0mm 為重度擴(kuò)張。如病程超過4周仍擴(kuò)張或呈瘤樣改變，則為動(dòng)脈瘤。如內(nèi)徑大于8mm為巨大動(dòng)脈瘤。冠狀動(dòng)脈瘤在二維超聲心動(dòng)圖上顯示在冠狀動(dòng)脈相應(yīng)部位出現(xiàn)瘤狀樣，邊界清晰的無回聲區(qū)；如冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮小，兩條管壁回聲不規(guī)則、不對(duì)稱，管腔連續(xù)的無回聲區(qū)不規(guī)則或中斷等提示冠狀動(dòng)脈狹窄和阻塞。川崎病急性期可顯示心包積液、心腔擴(kuò)大、室間隔和左心室后壁運(yùn)動(dòng)幅度減弱，有時(shí)可見二尖瓣脫垂。晚期并發(fā)缺血性心臟病時(shí)可見到心室呈節(jié)段性異常運(yùn)動(dòng)。（五）冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠狀動(dòng)脈病變最精確的方法，但屬創(chuàng)傷性檢查，其指征為：① 有心肌缺血病史；② 長(zhǎng)期有二尖瓣功能不全；③ 胸部X光片顯示冠狀動(dòng)脈硬化；④ 超聲心動(dòng)圖反復(fù)檢查仍有冠狀動(dòng)脈瘤。（六）其它檢查 電子束（超高速）CT（EBCT）能顯示冠狀動(dòng)脈主要分支，剪影后可單獨(dú)顯示冠狀動(dòng)脈投影圖像，以明確冠狀動(dòng)脈瘤類型和部位。2008年05月21日12757
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李自普主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 小兒心內(nèi)科 血管炎是一組與血管壞死及炎癥有關(guān)的疾病。管腔受損引起相應(yīng)器官或組織的供血不足。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位、炎癥的病期和病損的特點(diǎn)而異。多數(shù)病因不明，少數(shù)病因較明確，如血清病，藥物變態(tài)反應(yīng)及感染。乙型肝炎病毒已證實(shí)是多種血管炎的病因，近而又發(fā)現(xiàn)巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、成人T細(xì)胞白血病病毒均能引起血管炎。大多數(shù)血管炎發(fā)病機(jī)制與免疫反應(yīng)有關(guān)。血中可測(cè)得免疫復(fù)合物,說明免疫復(fù)合物是引起血管炎的重要機(jī)制。血管炎可以累及體內(nèi)任何血管，根據(jù)浸潤(rùn)細(xì)胞的種類與病理特點(diǎn)可分為①白細(xì)胞破碎性血管炎；②淋巴細(xì)胞肉芽腫性血管炎；③巨細(xì)胞性血管炎；④壞死性血管炎。這些病變構(gòu)成了血管腔狹窄或管壁瘤樣變，使局部綜合組織供血不足。病理變化還有以下特點(diǎn)：①病變呈節(jié)段或局限性改變；②不同抗體階段的病變和其嚴(yán)重程度往往不一致；③病變有時(shí)只涉及管壁一角，因此病理診斷可有一定難度。分類一 原發(fā)性血管炎(一)累及大、中、小血管大動(dòng)脈炎(Takayasu動(dòng)脈炎)顳動(dòng)脈炎(巨細(xì)胞動(dòng)脈炎)孤立性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(二)累及中、小血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎變應(yīng)性肉芽腫血管炎(Churg—Strauss綜合征)Wegener肉芽腫(三)累及小血管顯微鏡下多動(dòng)脈炎過敏性紫癜(HenochSchonlein紫癜)皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎(四)其他閉塞性血栓性血管病(Buerger病)Cogan綜合征白塞病(Behcet病)Kawasaki病二、繼發(fā)性血管炎感染相關(guān)血管炎結(jié)締組織病相關(guān)血管炎繼發(fā)于混合型原發(fā)性冷球蛋白血癥血管炎惡性腫瘤相關(guān)血管炎低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎器官相同移植后血管炎假性血管炎綜合婦產(chǎn)征(粘液性瘤、心內(nèi)膜炎、Sneddon綜合征)血管炎按病因分類有困難，因?yàn)槎鄶?shù)病因不明，同一病因又可引起幾種不同類型血管炎。例如乙型肝炎病毒感染可誘發(fā)蕁麻疹性血管炎、冷球蛋白血癥性血管炎和典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎。從受累血管的種類、大小、分布以及移植組織學(xué)特征來進(jìn)行等分類也有問題，因?yàn)樵S多血管炎有重疊性，例如Wegener肉芽腫和類風(fēng)濕方面關(guān)節(jié)炎所并發(fā)的血管炎，均可以出現(xiàn)急性壞死性動(dòng)脈炎、粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞性小血管炎及肉芽腫性血管炎。血管炎的臨床表現(xiàn)也有許多重疊，所叫臨床上有時(shí)粗略的把血管炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類?？傊?，目前至今無滿意方案，一般使用臨床病理結(jié)合的血管炎分類。臨床表現(xiàn)：一、臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)想到血管炎：①多系統(tǒng)損害；②活動(dòng)性腎小球腎炎；③缺血性或淤血性癥狀和體征，特別同時(shí)是年輕人；④隆起性紫癜以及其他結(jié)節(jié)性壞死性皮疹；⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎；⑥不明原因的發(fā)熱。二、自身抗體(一)抗中性粒細(xì)胞漿抗體社會(huì)(ANCA) 用熒光免疫方法檢查有兩種圖型：①胞漿型(C—ANCA)，粒細(xì)胞漿均勻著色，對(duì)Wegener肉芽腫有很高特異性。活動(dòng)期的全身性Wegener肉芽腫病人絕大多數(shù)為陽性，緩解后一般效價(jià)下降或轉(zhuǎn)陰，C—ANCA所識(shí)別的抗原是一種位于中性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)，分子量為29KD的絲氨酸蛋白酶；②核周型(P—ANCA)，著色集中在分葉核的核周邊，除見于Wegener肉芽腫，也見于其他血管炎，如顯微鏡下多動(dòng)脈炎，新月型腎炎及結(jié)締組織病如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕出生關(guān)節(jié)炎、硬皮病等。P—ANCA所識(shí)別的抗原主要是髓過氧化酶(MPO)。ANCA對(duì)血管炎可能有致病作用。它通過活化中性粒細(xì)胞，使其產(chǎn)生呼吸爆炸(respiratoryburst)和脫顆粒而引起血管炎癥。(二)抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA) 見于多種血管炎及結(jié)締組織病，是針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞膜抗原的特異抗體，一般不結(jié)合補(bǔ)體或產(chǎn)生細(xì)胞毒性反應(yīng)。目前僅在Kawasaki病證實(shí)AECA起病理損傷作用。檢 查：超聲、x線體層、磁共振等檢查能發(fā)現(xiàn)血管壁增厚，管腔狹窄等病變。組織活檢對(duì)診斷很重要。盲目取活檢的陽性發(fā)現(xiàn)率很低。應(yīng)從有病變的組織取樣。治療后及慢性期的組織往往喪失特征性變化。因此組織采取的量要充分。針刺活檢所得組織太少，很難滿足需要。由于血管病變有時(shí)呈節(jié)段性病變，因此送檢血管應(yīng)有一定的長(zhǎng)度以提高檢出率。診斷和鑒別診斷：血管炎一般應(yīng)與以下幾類疾病鑒別，包括其他結(jié)締組織病、感染、腫瘤、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓栓塞類疾病 治療與預(yù)防：1.去除病因，如避免或消除藥物過敏原，對(duì)病因進(jìn)行抗體治療，如抗感染等。2.治療基礎(chǔ)疾病，如結(jié)締經(jīng)過組織病，腫瘤。3.對(duì)局限在皮膚的血管炎常用抗組胺類藥，如氯苯那敏12mg/d，苯茚胺75mg/d，分3次服，及非甾體抗炎藥，如咧保美辛，75～150mg/d，布洛芬1.2～2g/d，分3次服。4.全身性血管炎一般需用腎上腺糖皮質(zhì)激素，如為壞死性血管炎通常應(yīng)加免疫經(jīng)過抑制劑，如環(huán)磷酰胺，根據(jù)病情選擇口服給藥或靜脈沖擊療法。5.可加用抗血小板聚集劑，如阿司匹林3～10mg/kgd，血管擴(kuò)張藥，如硝苯地平30mg/d，硝酸異山梨醇酯30mg/d，分3次服。壞死性血管炎病人不宜用肝素及雙香豆素類抗凝劑，以免發(fā)生嚴(yán)重出血。6.其他 血漿置換療法可用治療冷球蛋白血癥性血管炎。對(duì)其他類型血管炎無肯定療效。大劑量靜注丙種球蛋白屬于實(shí)驗(yàn)性療法，用于狼瘡腎炎患者反可加重病情。2008年05月21日27957
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