眼瞼色素痣

臨床上經(jīng)常會接診眼瞼黑痣的患者，對于眼瞼黑痣的治療有保守的激光治療和手術治療。激光對于色素痣會達到消退的效果，而對于真正的黑痣只能采用手術治療。手術方法包括直接切除縫合，切除后局部皮瓣轉移和切除后植皮。很多眼瞼黑痣患者或家長在咨詢不同的醫(yī)生，會得出不同的治療方案來。這樣會對患者和家屬造成一些困惑和治療方法選擇的猶豫。通過多年的工作經(jīng)驗，我認為對于眼瞼黑痣切除后直接縫合是不二的選擇。對于很多大面積的黑痣也是可以通過切除縫合達到預期的效果。下面的一個案例就是這樣情況，孩子的父母咨詢了很多醫(yī)生，最終找到了我，通過切除縫合完全消除了黑痣，這個事術后1個月的照片，孩子家長感到非常慶幸，選擇了最佳的治療方法，從而達到預期的效果。

眼瞼與眼周的黑色素細胞痣（Melanocytic Nevus）一般是從眼瞼皮膚中的黑色素細胞起源的良性腫瘤，是黑色素細胞腫瘤的一種，通常呈棕黑色，可以是扁平的病變，也可以是突起皮膚的結節(jié)，顏色和形態(tài)各種各樣，病變可以擴展侵犯到眼瞼邊緣、淚小點，并翻轉進入到眼瞼的內部結膜，甚至到球結膜（白眼仁），向上可擴展到眉部，向內可以擴展到鼻背。圖 分布在眼瞼、眉部、瞼緣和結膜各種部位的黑色素細胞痣眼瞼黑色素細胞痣可以是先天的或后天出現(xiàn)的，先天類型的一般到青春期前都生長的比較緩慢，后天類型的會在成年后出現(xiàn)在眼瞼的任何部位。其中有兩種特別的類型：1）分裂痣，通常發(fā)生在一只眼睛的上、下眼瞼的相鄰部分。由于我們的上下眼瞼在胚胎發(fā)育的某個時期是關閉的，因此估計黑痣是在這個時期發(fā)生在眼瞼的接縫位置。2）毛痣，是發(fā)生在眼瞼部位一種深黑或深灰色的斑塊狀病變，上面布滿毛發(fā)，周圍皮膚還會有片狀的色素沉著。圖 1)分裂痣 2）眼瞼毛痣眼瞼黑痣不僅嚴重影響了我們眼睛的美觀，還帶來了健康隱憂。通常情況下它是一種良性疾病，在某種不良因素的刺激下，如暴曬，反復機械刺激等，病變可能出現(xiàn)顏色加深、面積快速擴大等表現(xiàn)，應及時就醫(yī)排除病變向惡性黑色素瘤轉化的可能。中老年患者在眼瞼部位原有的黑痣出現(xiàn)快速變化，或者出現(xiàn)外觀像是黑痣的皮膚病變時，不應掉以輕心，應盡量手術切除后做病理檢查以明確診斷。眼瞼有人體最薄的皮膚，同時又有著復雜的結構以適應眼瞼運動、支撐和保護等多種功能，包括皮膚、眼輪匝肌、瞼板、腺體、淚道系統(tǒng)和結膜。因此眼瞼黑痣切除后的修復是面部修復手術中要求最精細、最復雜的一種。治療上不僅要達到盡可能切除病變這一腫瘤手術的基本要求，還要發(fā)揮整形外科長于修復的優(yōu)勢，盡可能修復之后眼瞼不變形、沒有功能障礙和瘢痕輕微隱蔽。整形外科醫(yī)生針對每一個眼瞼黑痣的個案，需要具體分析其大小、部位、侵犯的正常組織種類，選擇應用整形外科具體技術：包括刀口設計、一次性切除精細縫合、分次切除、皮瓣、植皮、擴張器，以及其它類型組織移植（耳軟骨、硬腭粘膜和人工真皮等等）?？p合切口設計如下圖所示，基本要求是不引起眼瞼變形，在此前提下盡量順皮紋方向。下圖中排：下眼瞼切口設計為垂直方向，這樣縫合后下瞼不會外翻；下圖下排：上眼瞼的切口設計如果不會引起閉不上眼睛，則設計為水平方向，這樣類似于雙眼皮去皮手術，外觀會相對美觀。但是，具體每一個患者的情況不盡相同，設計時需個案分析。圖 眼瞼和眼周切除縫合的切口設計皮瓣如下圖所示，當黑痣切除后形成的缺損直接縫合關閉會引起下眼瞼外翻畸形，就需要做附加切口，在黑痣附近正常皮膚切取一個矩形皮瓣，水平推動過來覆蓋缺損而不會引起下瞼外翻。圖 皮瓣 可以這樣理解，只要切除黑痣后不是直接縫合，需要做附加切口，從鄰近正常皮膚“借”，就是運用了皮瓣的方法。皮瓣就像地面增援部隊，它一直有蒂部跟原來的皮膚部位相連，以提供營養(yǎng)。植皮如果鄰近正常皮膚沒有多余，不能借用皮瓣，則需要從不是相鄰的部位去借，如另一側多余的眼皮、耳后、上臂內側、鎖骨上窩或腹股溝等隱蔽部位。植皮就像空降部隊，移植后就不與原來的皮膚部位相連，它的營養(yǎng)供給需要在移植的部位重新建立。一般來講，供皮部位離眼瞼越近，質地就越相近。 圖 植皮 圖A示這個患者下眼瞼和中面部切除鱗狀上皮癌后形成一個比較大的缺損；圖B示從鎖骨上窩取了相同大小的一塊皮膚移植過來修復了缺損，周圍一圈縫線固定；圖C示縫線相對打結用敷料把植皮適當加壓固定；圖D是植皮后1年的效果。綜合方案當眼瞼黑痣病情比較重，比較復雜的情況下，治療方案往往需要多種修復手段的綜合。如下圖所示的分裂痣，治療上就采用了直接縫合、皮瓣轉移和組織移植等多個技術，最終實現(xiàn)了比較理想的效果。圖 中、外側為主的分裂痣術前和術后照片。眼瞼黑痣等腫瘤的治療修復還有很多研究工作要做，例如瞼緣與睫毛的精細重建、更隱蔽更理想皮瓣供區(qū)的尋找、修復用生物材料性質的改進等等，我們正在與植發(fā)專家、激光專家和材料學家共同攻關，尋求在這些眼瞼重建細分領域不斷取得進展和突破。意大利文藝復興時期畫家達芬奇說過“眼睛是心靈的窗戶”，中國古代先賢孟子也講“存乎人者，莫良于眸子”，為美麗的心靈配上應有的善睞明眸，是每一個眼整形外科醫(yī)生的不懈追求。圖 達芬奇畫作局部 中國明代人物畫像參考文獻以部分圖片來源：https://eyecancer.com/eye-cancer/conditions/eyelid-tumors/malignant-melanoma-eyelid/https://clinicalgate.com/skin-and-composite-grafts/說明：本文文字和部分圖片內容為羅醫(yī)生原創(chuàng)，轉載時請標明鏈接以方便患者和醫(yī)師可以閱讀到原文（會定期根據(jù)最新實踐和研究成果進行修改）。羅旭松 醫(yī)學博士，研究生導師，主任醫(yī)師上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院整形外科

顏面部缺損是身體部位修復的難點，而眼瞼部位更是難點中的難點。眼瞼缺損層次可以從皮膚、肌肉，至到瞼板。缺損部位有上瞼、下瞼、同時上下瞼。眼瞼部位缺損修復的難點在于可替代的材料，因為眼瞼皮膚是最薄的，身體任何部位皮膚都不能替代眼瞼的形態(tài)和功能。以眼瞼色素痣祛除為例，如果從身體其他部位取皮膚或皮瓣修復眼瞼缺損，將會看到明顯的顏色和厚度差別，同時從功能上也很難達到滿意的睜閉眼功能。如何解決眼瞼缺損中的形態(tài)和功能完美修復，經(jīng)過二十多年的潛心研究，陳文主任總結出“最好的修復方式是臨近組織修復”這條原則，在切除眼瞼黑痣后，采用整形微創(chuàng)外科縫合方式，能夠使最后縫合切口瘢痕達到最小，獲得完美修復的效果。下面展示一些最近做的眼瞼黑痣的修復案例，陳文主任就是要告訴大家，眼瞼黑痣并不可怕，可怕的是修復方法的不科學所造成的手術后畸形。采用正確的整形外科修復原則和方法，是能夠達到術后還給孩子一個自然、和諧的眼瞼形態(tài)的效果。

前面有篇文章我已經(jīng)給大家解釋了關于無痕切除的含義，其實就是通過美容切口以及縫合技術的設計，讓疤痕最小化達到看不出的效果。這一期繼續(xù)展示一些大家關心的不同患者案例的手術效果圖片，加深大家的認識。 案例一這是一個上眼瞼中部突出的色素腫物，因為有不斷增大的趨勢，而且位于上眼皮的腫物比下眼皮腫物更容易引起視線遮擋，因而要求手術。病理證實屬于良性上皮腫物。術后外觀沒有受到任何影響。 案例二此例患者術前下眼皮邊緣色素痣，色素加深而且慢慢變大。同時腫物向眼瞼內結膜生長。切除后術中稍有腫脹，隨訪至術后一月，恢復幾乎看不出明顯的手術切口。 案例三該例患者右下眼皮瞼緣色素痣較大，達到眼瞼長度接近1/3，切除組織較大，恢復時間略長。不過通過手術設計，依然保留了外觀不受影響，隨訪至一年已經(jīng)看不出手術的痕跡。不過馬醫(yī)生還是建議早期在腫物不大的時候就手術，這樣切除組織少，損傷小恢復快。

眼周黑痣是面部黑痣治療的難點，而其中瞼緣黑痣是難點中的難點。首先瞼緣黑痣往往存在痣細胞增生活躍、有潛在增生危險，如果發(fā)現(xiàn)瞼緣黑痣有明顯增大，同時顏色呈現(xiàn)一種墨染的黑色，要警惕了，及早去看醫(yī)生進行診斷和治療。其次，瞼緣黑痣往往同時波及瞼結膜，完全切除往往會造成瞼緣結構和瞼板結構的缺損，修復起來難度比其他黑痣更大，需要有豐富臨床經(jīng)驗和整形技巧的整形醫(yī)生來完成。中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院整形科陳文

色素痣是非常常見的，既影響美觀又可能影響健康。目前隨著整形美容技術發(fā)展，大部分痣可較容易去除而 不留明顯痕跡。但長在瞼緣上的痣，既要去除徹底，又要眼睛外觀無明顯痕跡，并非易事。激光治療不容易徹底也有損傷眼球風險，手術簡單切除縫合大多數(shù)會引起眼瞼緣變形或者外翻。我們組使用的瞼緣楔形全層切除，再分層縫合或者小皮瓣轉移修復法，獲得了較好的效果。這類手術雖然不大，但對整形外科醫(yī)生基本功要求較高。如痣侵犯瞼緣楞面，則要做瞼緣全層切除。首先切除時要在很軟滑的瞼緣、結膜和瞼緣臨近立體面上精準切除分離、止血，同時要注意不能傷及眼球，縫合時不僅要精準對合瞼板、瞼緣和皮膚，還要注意術后縫線線頭進行特殊處理而不刺到眼球。既徹底切除又完成眼瞼全層缺損的較完美修復，不留明顯痕跡，其實是一項難度較大的挑戰(zhàn)。如眼瞼痣緊鄰瞼緣（如上圖）），則切除后創(chuàng)面可進行局部皮瓣轉移修復，要精準掌握缺損與修復皮瓣的厚度、面積、形狀 及縫合時的張力，才可形成較完美的外觀效果（上面右圖為術后拆線前照）。