眼眶病

眼眶血腫屬于本專業(yè)的急癥，病因包括：1、外傷：最好理解。2、自發(fā)性，多數(shù)存在眼眶血管畸形，例如兒童的血管淋巴管瘤和成人的眼眶血管畸形，也可以因為血小板低下或者凝血功能不足而自發(fā)出血。；3、任何眼眶手術，包括眼眶腫瘤、異物，眼眶骨折，甲狀腺眼病的眼眶減壓等，4、眼瞼手術包括眼袋手術，但凡眶膈打開，出血即可進入到眼眶內形成血腫，職業(yè)生涯中至少遇到兩例因為眼袋手術而導致失明者?？魞瘸鲅坏┌l(fā)生，必須到一定的量，形成局部壓力增高方能使血管封閉，出血停止。多數(shù)眼眶出血量有限，不需要特別處理。只是表現(xiàn)：1、眼球輕微腫脹、脹痛、突出；2、皮下出血或者蔓延到眼白出血。而眶壓高到一定程度，則會出現(xiàn)1、眼瞼張力大，無法睜開；2、惡心、嘔吐，食欲不振；3、視力下降，甚至喪失需要應對的措施包括1、及時的眼眶CT或者核磁共振檢查；2、病變性質的明確：血腫、感染還是腫瘤性病變；3、血腫的位置：有時即使血腫并不大，但位于空間狹小的深部仍然可以導致嚴重后果；應急處理包括：1、甘露醇靜脈滴注降低眶壓2、局麻下外眥切開可以降低眶壓，盡管操作并不復雜可以應急，但有實際操作經(jīng)驗者并不多；3、密切關注視功能，開始準備全麻下的眼眶血腫引流以防萬一；4、出血量較大，形成骨膜下血腫有時疼痛難忍也有手術指征。需要特別提醒的是有時患者提供外傷史，但有經(jīng)驗的醫(yī)生也不能完全被外傷的假象所迷惑，仍需警惕某些腫瘤性病變的存在。反之，即使沒有外傷史，如果有跡可循，依舊需要深挖病史，尤其是年幼患者、病史不清者?。?！本例患者考慮到血腫量大，眼球下移，上轉受限，位于骨膜下，吸收緩慢，有機化風險，給予積極引流。前面提到的各種病因今后陸續(xù)展示。由于多數(shù)醫(yī)院眼科缺少眼眶疾病從業(yè)的專業(yè)人員，因此眼眶血腫的正確判斷和及時治療依舊任重道遠。

一般眼眶病病人的眼睛照片很重要，所以醫(yī)生會告訴病人把用手機照片發(fā)在咨詢里看看幫助診斷。問題在于有的病人眼睛外觀的病眼和好眼差別不大這時讓醫(yī)生很苦惱。比如眼科醫(yī)生都知道我們這照片畫圈的是右眼，如果病人是自己用手機反照的正相反所以要注明哪只是右眼，千萬不要搞錯，耽誤診斷

眼眶病雖然是眼科的一個專業(yè)，但需要至少十幾年的專業(yè)訓練和大量臨床經(jīng)驗積累，同時也需要相關專業(yè)的知識，例如神經(jīng)內外科，鼻科，影像科，內分泌科，頜面外科等等。另外眼眶病不是常見眼科疾病，一般眼科醫(yī)生遇見的很少，再加上眼眶病多數(shù)比較復雜，這就造成眼眶病醫(yī)生相對較少，也是不同于一般眼科醫(yī)生的原因之一。

患者中年女性，眼眶疼痛來診，外院CT發(fā)現(xiàn)眼眶骨性結構改變，未能確診。難道每個眼眶疼痛的患者都需要拍CT，肯定不是。眼痛的病因包羅萬象，今后專門發(fā)文分析！醫(yī)生的診療思維很重要。必要疾病的排除，做合理規(guī)范的檢查。本例患者，對比雙側眼眶，可見右眼外上方骨壁增厚，骨性結構內有低信號病灶，病灶無論在CT和核磁共振上都會顯影，考慮到疼痛癥狀始終不緩解，最終決定手術明確性質。手術充分清除病灶，術后患者疼痛明顯緩解雖然經(jīng)過開眶手術，但外觀無明顯影響。病理報告提示骨纖維異常增生癥。與典型的相比，本例骨質增生不算嚴重。對多數(shù)此病來說，因為疾病不能根治進展相對緩慢何時手術取決于：1、年齡；2、疾病部位、范圍和生長速度；3、眼部外觀的影響：眼球突出和面部不對稱；4、功能的影響：視神經(jīng)受壓、眼球運動功能、鼻竇引流等綜合評定

患者為中老年男性，因眼球輕度突出就診。影像學檢查病變位于眼眶內側，鄰近鼻竇也有類似改變，兩者之間的眼眶骨質缺失。但仔細分析核磁共振影像，發(fā)現(xiàn)兩者信號并不一致，鼻竇內炎癥病變可能大。不同的術者會給出不同的手術方案：鼻內鏡看似微創(chuàng)，但是需“分塊切除”，對于鼻腔副鼻竇疾病那是必然的，因為蜂窩樣腔隙結構決定了鼻腔病變缺乏包膜和組織界限，即使傳統(tǒng)皮膚切口也不存在完整去除的可能；所以在內鏡手術后往往需要聯(lián)合放化療，密切隨訪有無復發(fā)。而眼眶占位很多時候是有完整摘除機會的。我們更多使用內鏡在眼眶內側深部病變，并且讀片預判疾病性質適合內鏡手術！在許多科普中已經(jīng)多次提及，無論病理最終良性、惡性，完整摘除對于避免復發(fā)、惡變、擴散、轉移非常關鍵。性質不明者，手術入路選擇尤其慎重。病理最終結論：羅道病羅道?。≧osai–Dorfman，RDD）是一種罕見的特發(fā)性非朗格漢斯細胞組織細胞增生癥，常見于兒童和年輕人。在組織學上，RDD的特征是淋巴結或結外組織中的組織細胞增殖。這段拗口的文字說與患者和家屬聽是沒有意義的，“每個字都認得，放在一起不知所云”。我們看北大數(shù)學系的韋神的板書大致也是如此，非專業(yè)人士需要花費大量功夫才能似懂非懂。簡單歸納1、發(fā)生在眼眶極其罕見，得病概率低于彩票中簽；2、良性，廣義上的炎癥病變3、密切隨訪，有時累及其他器官4、今后復發(fā)，或可以選擇激素或者放療，手術摘除效果最好。選擇合理的皮膚切口并沒有帶來普遍擔心的所謂疤痕。羅道病，工作28年，第一次遇到即使在幾本大部頭的眼眶病專著中，羅道病也并沒有被詳細論述，需要醫(yī)學檢索專業(yè)文獻查證。眼眶病專業(yè)是一個終身需要學習的專業(yè)，永無止境，任何專業(yè)應該都是如此。

這是一種比較常見但治療非常復雜的眼眶病，近年有增多的趨勢。有些病變因為位置太復雜 手術風險很大，所以一般情況下不建議手術治療。 平時應注意保護好眼睛。盡量別低頭，別做劇烈運動，睡覺時不能向病側臥位等等。 一般每半年到一年請眼眶病專家復查，了解病情進展情況。 如果萬一突眼不能恢復，惡心 嘔吐 眼疼明顯應速到當?shù)蒯t(yī)院治療，因為如果眶壓太高有視力喪失的可能。當然這種情況機會比較少。 這種病一般會慢慢加重，所以保護好眼睛是關鍵。時間久了眼球會慢慢內陷影響外觀，而且會疼痛，目前的方法還不能把所有這類病變治療徹底，只有一部分可以手術治療。也沒有藥物可以控制病情發(fā)展。 祝眼眶靜脈曲張的患者保護好自己的眼睛！

由于眼眶疾病與顱腦、鼻竇、頜面部及全身疾病關系密切,眶內有眼球、眼肌、血管及神經(jīng)存在,故治療有一定特殊性及復雜性。眼眶病常用治療方法有手術治療、放射治療、化療、藥物治療、物理治療、生物治療等一些其他特殊治療方法。1．眼眶病的藥物治療眼眶病藥物治療適用范圍廣、種類多,常用以下幾種:(1)抗生素:用于眼眶急、慢性炎性疾病、眶貫通傷、眶內異物及術后防治感染,在明確病原體及藥敏試驗前,應首選廣譜抗生素,急性炎性疾病應聯(lián)合應用大劑量有效抗生素。(2)糖皮質激素:對于眼眶感染、眼眶炎性假瘤、肥大性肌炎、TAO、淋巴瘤或淋巴細胞增生性眼眶病變、視神經(jīng)挫傷及眼眶手術后眶組織炎性反應等,可聯(lián)合有效抗生素或單獨使用糖皮質激素治療。用藥方式分為常規(guī)劑量及大劑量沖擊療法。自身免疫性疾病服用的療程常>6個月,應特別注意并發(fā)癥。(3)抗腫瘤藥物:用于視網(wǎng)膜母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、眶淋巴瘤、淚腺和淚囊及眼眶轉移瘤等惡性腫瘤的治療。多根據(jù)腫瘤性質采用相應的聯(lián)合治療方案。對于有些眼眶病,應首選藥物治療。如嬰兒型毛細血管瘤，其可采用藥物局部注射或全身應用、局部放療和手術治療，對一些范圍較廣泛的患兒，也可采用心得安口服治療。糖皮質激素療效顯著,已成為首選的治療方法。一些眶前部的血管畸形可采用平陽霉素局部注射，也獲得不錯療效。糖皮質激素在很多眼眶病中得到應用，并取得一定療效，如嬰幼兒眼眶血管瘤、靜脈血管瘤、炎性假瘤、肥大性肌炎及甲狀腺相關性眼病（TAO）療效甚佳。但對糖皮質激素的副作用應引起高度重視，在有條件的醫(yī)院可加用免疫抑制劑或聯(lián)合放療,以減少糖皮質激素的用量。由于甲狀腺相關眼病的嚴重性和復雜性,部分患者失去早期治療的機會,導致不可逆的視功能損害。對嚴重患者應采用藥物、放療和手術的綜合治療,已被大家所接受,目前對甲狀腺相關眼病的治療,針對當前糖皮質激素應用的不規(guī)范,已提出糖皮質激素沖擊療法和免疫抑制劑沖擊療法的適應證、用法和注意事項。對于藥物療效不佳或有禁忌者,由于肌肉腫大導致視神經(jīng)病變者,可采用放療,劑量不超過2500 cGy。臨床實踐表明,采用規(guī)范的綜合治療對挽救嚴重患者的視力、縮短病程有顯著療效。近年來,化療越來越多的應用在眼眶惡性腫瘤的治療中。特別是視網(wǎng)膜母細胞瘤的化療，其包括全身化療、介入局部化療及玻璃體球內注射局部化療。待腫瘤縮小后再進行激光、冷凍及局部敷貼放射治療等治療方法。此外化療還廣泛應用于惡性腫瘤術前放、化療減容,降低手術難度,術后放、化療預防復發(fā)和轉移，化療的重要作用已逐漸被眼眶病醫(yī)生認識。2．眼眶腫瘤的放射治療放射治療是利用電離輻射殺傷腫瘤,達到治療目的。由于眼眶病變(包括惡性腫瘤和某些良性腫瘤)發(fā)生在視覺器官這個重要結構中,手術切除很難達到根治,治療效果差,因此,放射治療在眼眶腫瘤治療中的作用很重要。在放射治療中,放射源分三類:①放射性同位素放出的α、β、γ線;②X線治療機和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線;③各類加速器產(chǎn)生的電子束、質子束、中子束、負π介子束以及其他重粒子。這些放射源是以兩種基本照射方式進行治療:①位于體外一定距離,集中照射人體某一部位,叫體外遠距離照射,簡稱外照射。②將放射源密封直接放入被照射的組織內、放入人體的天然腔內或放入臨近腫瘤組織表面所形成的臨床腫瘤對電離輻射的反應性，叫近距離放射治療。臨床總結表明:放射治療是腫瘤治療的重要手段之一,并發(fā)揮不可替代的作用。對于惡性腫瘤它是綜合治療的重要部分,可以減少復發(fā),提高生存率;而對于一些良性病變,可以控制其增長或因位置重要及手術無法切凈、使病變殘留,應用放療可防止復發(fā),也減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。隨著科學技術的發(fā)展和對腫瘤不斷深入的研究,更加強調對腫瘤的綜合治療,即根據(jù)病人的機體狀態(tài)、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計劃地綜合應用現(xiàn)代治療手段,以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生存質量。眼眶橫紋肌肉瘤單純手術治療5年存活率僅14%,而綜合治療5年存活率可達71%。淚腺腺樣囊性癌單純根治術復發(fā)率很高,顱內侵犯和全身轉移而危及生命。聯(lián)合放療后,可提高療效。臨床觀察電子直線加速器和X線立體定向放射,其劑量6000～8000 cGy,局部復發(fā)率有所降低。一些眼眶良性病變，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，手術切除后視力喪失，嚴重影響患者的生活質量。而現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)很多早期的病例，視力均正常，但視野有缺損，這種早期診斷部分歸功于現(xiàn)代影像學的發(fā)展和使用。放療和伽瑪?shù)吨委煂σ暽窠?jīng)鞘腦膜瘤的確有一定治療作用，這在國內外臨床報告中均已證實，多數(shù)患者可以保存良好的視功能，少部分患者可有視力提高。進展期或水腫較明顯的TAO、淋巴細胞浸潤較多的炎性假瘤放療效果也較好，關鍵在于掌握放療的適應證和良好的放療技術。伽瑪?shù)对谥委熝劭粞芷樾蔚妊劭艏膊∫踩〉靡恍┻M展。３．眼眶病的手術治療手術是治療眼眶腫瘤最有效和常用的方法,近年來我國眼眶手術入路和手術操作技巧均有很大進步，手術并發(fā)癥逐漸減少。手術方式可分為前路開眶、外側開眶、內外聯(lián)合開眶及經(jīng)顱開眶腫瘤摘除術,清除眶內容物可采用眶內容物切除術及部分眶內容物切除術。治療眼眶骨折的手術包括視神經(jīng)管開放減壓術、眶壁修復術、眶內填充術及眶緣整復成形術。先天性眼眶及顏面畸形需手術整形,先天性小眼球合并眼眶囊腫應于手術切除后行眶內填充物修復,腦膜-腦膨出應與神經(jīng)外科合作修復。TAO致嚴重眼球突出、復視、瞼裂閉合不全及角膜并發(fā)癥,可行眶壁減壓、瞼裂縫合及眼肌后徙術等治療。近年來，血管性病變如靜脈曲張、血管畸形等的栓塞、栓塞加切除治療、等離子刀射頻消融治療在血管性疾病的治療上取得了不錯的療效。眼眶病的手術治療,尤其是眼眶腫瘤。眼眶病外科治療成功與否應以術前根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、影像學表現(xiàn)特征來綜合判斷眼眶病變性質的為前提；此外，手術方式及入路的選擇與手術成功與否和術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生關系很大。腫瘤的組織來源、發(fā)生部位、大小、范圍、與視神經(jīng)和眼外肌的關系、全身狀況等因素決定手術方式和入路。選擇手術方式、入路和范圍的原則是減少并發(fā)癥、降低復發(fā)率及提高患者生活質量。4、物理治療:多用于炎性疾病透熱和藥物透入,外傷及手術后的瘢痕軟化也可使用物理療法。5、特殊治療:A型肉毒毒素局部注射緩解TAO上瞼回縮目前眼眶病的綜合治療還局限于手術、藥物及放療,而生物治療如基因、細胞因子、抗體、腫瘤疫苗、細胞免疫及免疫放療等有良好的發(fā)展前景,待進一步研究。另外,高溫、激光及氬氦超導手術等冷凍治療也有待于引入眼眶腫瘤的治療中。隨著眼眶病的診斷和治療新技術不斷涌現(xiàn),相信在不遠的將來,眼眶病的診斷和治療將會呈現(xiàn)一個嶄新的局面。本文系嚴歡醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。