眼眶病

眼眶血腫屬于本專業(yè)的急癥，病因包括：1、外傷：最好理解。2、自發(fā)性，多數(shù)存在眼眶血管畸形，例如兒童的血管淋巴管瘤和成人的眼眶血管畸形，也可以因為血小板低下或者凝血功能不足而自發(fā)出血。；3、任何眼眶手術(shù)，包括眼眶腫瘤、異物，眼眶骨折，甲狀腺眼病的眼眶減壓等，4、眼瞼手術(shù)包括眼袋手術(shù)，但凡眶膈打開，出血即可進(jìn)入到眼眶內(nèi)形成血腫，職業(yè)生涯中至少遇到兩例因為眼袋手術(shù)而導(dǎo)致失明者?？魞?nèi)出血一旦發(fā)生，必須到一定的量，形成局部壓力增高方能使血管封閉，出血停止。多數(shù)眼眶出血量有限，不需要特別處理。只是表現(xiàn)：1、眼球輕微腫脹、脹痛、突出；2、皮下出血或者蔓延到眼白出血。而眶壓高到一定程度，則會出現(xiàn)1、眼瞼張力大，無法睜開；2、惡心、嘔吐，食欲不振；3、視力下降，甚至喪失需要應(yīng)對的措施包括1、及時的眼眶CT或者核磁共振檢查；2、病變性質(zhì)的明確：血腫、感染還是腫瘤性病變；3、血腫的位置：有時即使血腫并不大，但位于空間狹小的深部仍然可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果；應(yīng)急處理包括：1、甘露醇靜脈滴注降低眶壓2、局麻下外眥切開可以降低眶壓，盡管操作并不復(fù)雜可以應(yīng)急，但有實際操作經(jīng)驗者并不多；3、密切關(guān)注視功能，開始準(zhǔn)備全麻下的眼眶血腫引流以防萬一；4、出血量較大，形成骨膜下血腫有時疼痛難忍也有手術(shù)指征。需要特別提醒的是有時患者提供外傷史，但有經(jīng)驗的醫(yī)生也不能完全被外傷的假象所迷惑，仍需警惕某些腫瘤性病變的存在。反之，即使沒有外傷史，如果有跡可循，依舊需要深挖病史，尤其是年幼患者、病史不清者?。?！本例患者考慮到血腫量大，眼球下移，上轉(zhuǎn)受限，位于骨膜下，吸收緩慢，有機(jī)化風(fēng)險，給予積極引流。前面提到的各種病因今后陸續(xù)展示。由于多數(shù)醫(yī)院眼科缺少眼眶疾病從業(yè)的專業(yè)人員，因此眼眶血腫的正確判斷和及時治療依舊任重道遠(yuǎn)。

一般眼眶病病人的眼睛照片很重要，所以醫(yī)生會告訴病人把用手機(jī)照片發(fā)在咨詢里看看幫助診斷。問題在于有的病人眼睛外觀的病眼和好眼差別不大這時讓醫(yī)生很苦惱。比如眼科醫(yī)生都知道我們這照片畫圈的是右眼，如果病人是自己用手機(jī)反照的正相反所以要注明哪只是右眼，千萬不要搞錯，耽誤診斷

眼眶病雖然是眼科的一個專業(yè)，但需要至少十幾年的專業(yè)訓(xùn)練和大量臨床經(jīng)驗積累，同時也需要相關(guān)專業(yè)的知識，例如神經(jīng)內(nèi)外科，鼻科，影像科，內(nèi)分泌科，頜面外科等等。另外眼眶病不是常見眼科疾病，一般眼科醫(yī)生遇見的很少，再加上眼眶病多數(shù)比較復(fù)雜，這就造成眼眶病醫(yī)生相對較少，也是不同于一般眼科醫(yī)生的原因之一。

患者中年女性，眼眶疼痛來診，外院CT發(fā)現(xiàn)眼眶骨性結(jié)構(gòu)改變，未能確診。難道每個眼眶疼痛的患者都需要拍CT，肯定不是。眼痛的病因包羅萬象，今后專門發(fā)文分析！醫(yī)生的診療思維很重要。必要疾病的排除，做合理規(guī)范的檢查。本例患者，對比雙側(cè)眼眶，可見右眼外上方骨壁增厚，骨性結(jié)構(gòu)內(nèi)有低信號病灶，病灶無論在CT和核磁共振上都會顯影，考慮到疼痛癥狀始終不緩解，最終決定手術(shù)明確性質(zhì)。手術(shù)充分清除病灶，術(shù)后患者疼痛明顯緩解雖然經(jīng)過開眶手術(shù)，但外觀無明顯影響。病理報告提示骨纖維異常增生癥。與典型的相比，本例骨質(zhì)增生不算嚴(yán)重。對多數(shù)此病來說，因為疾病不能根治進(jìn)展相對緩慢何時手術(shù)取決于：1、年齡；2、疾病部位、范圍和生長速度；3、眼部外觀的影響：眼球突出和面部不對稱；4、功能的影響：視神經(jīng)受壓、眼球運動功能、鼻竇引流等綜合評定

患者為中老年男性，因眼球輕度突出就診。影像學(xué)檢查病變位于眼眶內(nèi)側(cè)，鄰近鼻竇也有類似改變，兩者之間的眼眶骨質(zhì)缺失。但仔細(xì)分析核磁共振影像，發(fā)現(xiàn)兩者信號并不一致，鼻竇內(nèi)炎癥病變可能大。不同的術(shù)者會給出不同的手術(shù)方案：鼻內(nèi)鏡看似微創(chuàng)，但是需“分塊切除”，對于鼻腔副鼻竇疾病那是必然的，因為蜂窩樣腔隙結(jié)構(gòu)決定了鼻腔病變?nèi)狈Πず徒M織界限，即使傳統(tǒng)皮膚切口也不存在完整去除的可能；所以在內(nèi)鏡手術(shù)后往往需要聯(lián)合放化療，密切隨訪有無復(fù)發(fā)。而眼眶占位很多時候是有完整摘除機(jī)會的。我們更多使用內(nèi)鏡在眼眶內(nèi)側(cè)深部病變，并且讀片預(yù)判疾病性質(zhì)適合內(nèi)鏡手術(shù)！在許多科普中已經(jīng)多次提及，無論病理最終良性、惡性，完整摘除對于避免復(fù)發(fā)、惡變、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移非常關(guān)鍵。性質(zhì)不明者，手術(shù)入路選擇尤其慎重。病理最終結(jié)論：羅道病羅道?。≧osai–Dorfman，RDD）是一種罕見的特發(fā)性非朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，常見于兒童和年輕人。在組織學(xué)上，RDD的特征是淋巴結(jié)或結(jié)外組織中的組織細(xì)胞增殖。這段拗口的文字說與患者和家屬聽是沒有意義的，“每個字都認(rèn)得，放在一起不知所云”。我們看北大數(shù)學(xué)系的韋神的板書大致也是如此，非專業(yè)人士需要花費大量功夫才能似懂非懂。簡單歸納1、發(fā)生在眼眶極其罕見，得病概率低于彩票中簽；2、良性，廣義上的炎癥病變3、密切隨訪，有時累及其他器官4、今后復(fù)發(fā)，或可以選擇激素或者放療，手術(shù)摘除效果最好。選擇合理的皮膚切口并沒有帶來普遍擔(dān)心的所謂疤痕。羅道病，工作28年，第一次遇到即使在幾本大部頭的眼眶病專著中，羅道病也并沒有被詳細(xì)論述，需要醫(yī)學(xué)檢索專業(yè)文獻(xiàn)查證。眼眶病專業(yè)是一個終身需要學(xué)習(xí)的專業(yè)，永無止境，任何專業(yè)應(yīng)該都是如此。

這是一種比較常見但治療非常復(fù)雜的眼眶病，近年有增多的趨勢。有些病變因為位置太復(fù)雜 手術(shù)風(fēng)險很大，所以一般情況下不建議手術(shù)治療。 平時應(yīng)注意保護(hù)好眼睛。盡量別低頭，別做劇烈運動，睡覺時不能向病側(cè)臥位等等。 一般每半年到一年請眼眶病專家復(fù)查，了解病情進(jìn)展情況。 如果萬一突眼不能恢復(fù)，惡心 嘔吐 眼疼明顯應(yīng)速到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，因為如果眶壓太高有視力喪失的可能。當(dāng)然這種情況機(jī)會比較少。 這種病一般會慢慢加重，所以保護(hù)好眼睛是關(guān)鍵。時間久了眼球會慢慢內(nèi)陷影響外觀，而且會疼痛，目前的方法還不能把所有這類病變治療徹底，只有一部分可以手術(shù)治療。也沒有藥物可以控制病情發(fā)展。 祝眼眶靜脈曲張的患者保護(hù)好自己的眼睛！

由于眼眶疾病與顱腦、鼻竇、頜面部及全身疾病關(guān)系密切,眶內(nèi)有眼球、眼肌、血管及神經(jīng)存在,故治療有一定特殊性及復(fù)雜性。眼眶病常用治療方法有手術(shù)治療、放射治療、化療、藥物治療、物理治療、生物治療等一些其他特殊治療方法。1．眼眶病的藥物治療眼眶病藥物治療適用范圍廣、種類多,常用以下幾種:(1)抗生素:用于眼眶急、慢性炎性疾病、眶貫通傷、眶內(nèi)異物及術(shù)后防治感染,在明確病原體及藥敏試驗前,應(yīng)首選廣譜抗生素,急性炎性疾病應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用大劑量有效抗生素。(2)糖皮質(zhì)激素:對于眼眶感染、眼眶炎性假瘤、肥大性肌炎、TAO、淋巴瘤或淋巴細(xì)胞增生性眼眶病變、視神經(jīng)挫傷及眼眶手術(shù)后眶組織炎性反應(yīng)等,可聯(lián)合有效抗生素或單獨使用糖皮質(zhì)激素治療。用藥方式分為常規(guī)劑量及大劑量沖擊療法。自身免疫性疾病服用的療程常>6個月,應(yīng)特別注意并發(fā)癥。(3)抗腫瘤藥物:用于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤、眶淋巴瘤、淚腺和淚囊及眼眶轉(zhuǎn)移瘤等惡性腫瘤的治療。多根據(jù)腫瘤性質(zhì)采用相應(yīng)的聯(lián)合治療方案。對于有些眼眶病,應(yīng)首選藥物治療。如嬰兒型毛細(xì)血管瘤，其可采用藥物局部注射或全身應(yīng)用、局部放療和手術(shù)治療，對一些范圍較廣泛的患兒，也可采用心得安口服治療。糖皮質(zhì)激素療效顯著,已成為首選的治療方法。一些眶前部的血管畸形可采用平陽霉素局部注射，也獲得不錯療效。糖皮質(zhì)激素在很多眼眶病中得到應(yīng)用，并取得一定療效，如嬰幼兒眼眶血管瘤、靜脈血管瘤、炎性假瘤、肥大性肌炎及甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）療效甚佳。但對糖皮質(zhì)激素的副作用應(yīng)引起高度重視，在有條件的醫(yī)院可加用免疫抑制劑或聯(lián)合放療,以減少糖皮質(zhì)激素的用量。由于甲狀腺相關(guān)眼病的嚴(yán)重性和復(fù)雜性,部分患者失去早期治療的機(jī)會,導(dǎo)致不可逆的視功能損害。對嚴(yán)重患者應(yīng)采用藥物、放療和手術(shù)的綜合治療,已被大家所接受,目前對甲狀腺相關(guān)眼病的治療,針對當(dāng)前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不規(guī)范,已提出糖皮質(zhì)激素沖擊療法和免疫抑制劑沖擊療法的適應(yīng)證、用法和注意事項。對于藥物療效不佳或有禁忌者,由于肌肉腫大導(dǎo)致視神經(jīng)病變者,可采用放療,劑量不超過2500 cGy。臨床實踐表明,采用規(guī)范的綜合治療對挽救嚴(yán)重患者的視力、縮短病程有顯著療效。近年來,化療越來越多的應(yīng)用在眼眶惡性腫瘤的治療中。特別是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化療，其包括全身化療、介入局部化療及玻璃體球內(nèi)注射局部化療。待腫瘤縮小后再進(jìn)行激光、冷凍及局部敷貼放射治療等治療方法。此外化療還廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤術(shù)前放、化療減容,降低手術(shù)難度,術(shù)后放、化療預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，化療的重要作用已逐漸被眼眶病醫(yī)生認(rèn)識。2．眼眶腫瘤的放射治療放射治療是利用電離輻射殺傷腫瘤,達(dá)到治療目的。由于眼眶病變(包括惡性腫瘤和某些良性腫瘤)發(fā)生在視覺器官這個重要結(jié)構(gòu)中,手術(shù)切除很難達(dá)到根治,治療效果差,因此,放射治療在眼眶腫瘤治療中的作用很重要。在放射治療中,放射源分三類:①放射性同位素放出的α、β、γ線;②X線治療機(jī)和各類加速器產(chǎn)生的不同能量的X線;③各類加速器產(chǎn)生的電子束、質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束以及其他重粒子。這些放射源是以兩種基本照射方式進(jìn)行治療:①位于體外一定距離,集中照射人體某一部位,叫體外遠(yuǎn)距離照射,簡稱外照射。②將放射源密封直接放入被照射的組織內(nèi)、放入人體的天然腔內(nèi)或放入臨近腫瘤組織表面所形成的臨床腫瘤對電離輻射的反應(yīng)性，叫近距離放射治療。臨床總結(jié)表明:放射治療是腫瘤治療的重要手段之一,并發(fā)揮不可替代的作用。對于惡性腫瘤它是綜合治療的重要部分,可以減少復(fù)發(fā),提高生存率;而對于一些良性病變,可以控制其增長或因位置重要及手術(shù)無法切凈、使病變殘留,應(yīng)用放療可防止復(fù)發(fā),也減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對腫瘤不斷深入的研究,更加強(qiáng)調(diào)對腫瘤的綜合治療,即根據(jù)病人的機(jī)體狀態(tài)、腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向,合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)代治療手段,以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生存質(zhì)量。眼眶橫紋肌肉瘤單純手術(shù)治療5年存活率僅14%,而綜合治療5年存活率可達(dá)71%。淚腺腺樣囊性癌單純根治術(shù)復(fù)發(fā)率很高,顱內(nèi)侵犯和全身轉(zhuǎn)移而危及生命。聯(lián)合放療后,可提高療效。臨床觀察電子直線加速器和X線立體定向放射,其劑量6000～8000 cGy,局部復(fù)發(fā)率有所降低。一些眼眶良性病變，如視神經(jīng)鞘腦膜瘤，手術(shù)切除后視力喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而現(xiàn)在臨床上發(fā)現(xiàn)很多早期的病例，視力均正常，但視野有缺損，這種早期診斷部分歸功于現(xiàn)代影像學(xué)的發(fā)展和使用。放療和伽瑪?shù)吨委煂σ暽窠?jīng)鞘腦膜瘤的確有一定治療作用，這在國內(nèi)外臨床報告中均已證實，多數(shù)患者可以保存良好的視功能，少部分患者可有視力提高。進(jìn)展期或水腫較明顯的TAO、淋巴細(xì)胞浸潤較多的炎性假瘤放療效果也較好，關(guān)鍵在于掌握放療的適應(yīng)證和良好的放療技術(shù)。伽瑪?shù)对谥委熝劭粞芷樾蔚妊劭艏膊∫踩〉靡恍┻M(jìn)展。３．眼眶病的手術(shù)治療手術(shù)是治療眼眶腫瘤最有效和常用的方法,近年來我國眼眶手術(shù)入路和手術(shù)操作技巧均有很大進(jìn)步，手術(shù)并發(fā)癥逐漸減少。手術(shù)方式可分為前路開眶、外側(cè)開眶、內(nèi)外聯(lián)合開眶及經(jīng)顱開眶腫瘤摘除術(shù),清除眶內(nèi)容物可采用眶內(nèi)容物切除術(shù)及部分眶內(nèi)容物切除術(shù)。治療眼眶骨折的手術(shù)包括視神經(jīng)管開放減壓術(shù)、眶壁修復(fù)術(shù)、眶內(nèi)填充術(shù)及眶緣整復(fù)成形術(shù)。先天性眼眶及顏面畸形需手術(shù)整形,先天性小眼球合并眼眶囊腫應(yīng)于手術(shù)切除后行眶內(nèi)填充物修復(fù),腦膜-腦膨出應(yīng)與神經(jīng)外科合作修復(fù)。TAO致嚴(yán)重眼球突出、復(fù)視、瞼裂閉合不全及角膜并發(fā)癥,可行眶壁減壓、瞼裂縫合及眼肌后徙術(shù)等治療。近年來，血管性病變?nèi)珈o脈曲張、血管畸形等的栓塞、栓塞加切除治療、等離子刀射頻消融治療在血管性疾病的治療上取得了不錯的療效。眼眶病的手術(shù)治療,尤其是眼眶腫瘤。眼眶病外科治療成功與否應(yīng)以術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、影像學(xué)表現(xiàn)特征來綜合判斷眼眶病變性質(zhì)的為前提；此外，手術(shù)方式及入路的選擇與手術(shù)成功與否和術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系很大。腫瘤的組織來源、發(fā)生部位、大小、范圍、與視神經(jīng)和眼外肌的關(guān)系、全身狀況等因素決定手術(shù)方式和入路。選擇手術(shù)方式、入路和范圍的原則是減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率及提高患者生活質(zhì)量。4、物理治療:多用于炎性疾病透熱和藥物透入,外傷及手術(shù)后的瘢痕軟化也可使用物理療法。5、特殊治療:A型肉毒毒素局部注射緩解TAO上瞼回縮目前眼眶病的綜合治療還局限于手術(shù)、藥物及放療,而生物治療如基因、細(xì)胞因子、抗體、腫瘤疫苗、細(xì)胞免疫及免疫放療等有良好的發(fā)展前景,待進(jìn)一步研究。另外,高溫、激光及氬氦超導(dǎo)手術(shù)等冷凍治療也有待于引入眼眶腫瘤的治療中。隨著眼眶病的診斷和治療新技術(shù)不斷涌現(xiàn),相信在不遠(yuǎn)的將來,眼眶病的診斷和治療將會呈現(xiàn)一個嶄新的局面。本文系嚴(yán)歡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。