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徐亞青主任醫(yī)師 唐山市人民醫(yī)院 骨軟科 患者中年男性，年齡：54歲入院時間：2012-02-03出院時間：2012-03-02 病情簡介：患者主因左髖關(guān)節(jié)疼痛，伴發(fā)熱8天入院。患者于8天前無明顯誘因出現(xiàn)左髖關(guān)節(jié)疼痛，為陣發(fā)性劇痛自左側(cè)腹股溝向左大腿前方發(fā)射，不能站立，不敢活動，無下肢麻木。左髖關(guān)節(jié)疼痛隨體溫升高而加劇，半小時后疼痛自動緩解，疼痛每天發(fā)作一次。發(fā)熱時溫度上升快，并有寒戰(zhàn)，最高達(dá)39.7℃。3天前就診于中醫(yī)院行抗炎、活血治療，效果欠佳。查體：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg，左髖關(guān)節(jié)無畸形，左腹股溝腫脹、壓痛、活動痛、活動受限，左下肢無感覺異常。腰無畸形，左側(cè)椎旁叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性。頸軟，無抵抗，心肺腹查體未見明顯異常。輔助檢查：外院骨盆CT可見左側(cè)腰大肌腫脹、增粗。既往史：糖尿病病史10年，應(yīng)用諾和胰島素5年，現(xiàn)用量為早晚餐前30單位注射。2年前患腦血栓，現(xiàn)未留明顯后遺癥。高血壓病病史5年，血壓最高達(dá)160/110mmHg。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病，否認(rèn)冠心病，否認(rèn)外傷史、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 初步診斷：左側(cè)腰大肌膿腫II型糖尿病高血壓病III級入院行各項(xiàng)常規(guī)檢查，給予布洛芬緩釋片止痛，丹參川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治療，擬行手術(shù)探查術(shù)治療。入院血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2％，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.41×1012/L,血紅蛋白88g/L，結(jié)果示中性粒細(xì)胞百分比偏高，中度貧血。生化常規(guī)：總蛋白52.6g/L，白蛋白25.4g/L,高密度脂蛋白膽固醇0.29mmol/L，低密度脂蛋白膽 診療經(jīng)過：入院行各項(xiàng)常規(guī)檢查，給予布洛芬緩釋片止痛，丹參川穹嗪活血、氨曲南消炎抗感染治療，擬行手術(shù)探查術(shù)治療。入院血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.2×109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2％，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.41×1012/L,血紅蛋白88g/L，結(jié)果示中性粒細(xì)胞百分比偏高，中度貧血。生化常規(guī)：總蛋白固醇1.69mmol/L,葡萄糖10.60mmol/L，鈣1.93mmol/L,超敏C反應(yīng)蛋白165.7mg/L,結(jié)果示蛋白低，腎功血脂系列偏低，C反應(yīng)蛋白高。患者營養(yǎng)狀況差，給予小牛去血清蛋白改善營養(yǎng)，同時囑患者加強(qiáng)飲食。胸片回報考慮支氣管炎，兩肺似有小結(jié)節(jié)影。CT檢查示兩肺下葉炎癥，兩側(cè)胸腔少量積液。繼續(xù)給予氨曲南抗炎治療，肺部炎癥有所好轉(zhuǎn)。2012-02-06行腰椎MR檢查示：腰椎骨質(zhì)增生，腰椎諸椎間盤變性，左側(cè)腰大肌形態(tài)、信號異常，建議增強(qiáng)檢查。2012-02-07血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果回報：沙門菌群生長，對哌拉西林/他巴唑坦、頭孢曲松、氨曲南、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明、頭孢他啶等抗生素敏感。改用靜點(diǎn)氨曲南聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療。根據(jù)患者癥狀、體征及檢查結(jié)果回報診斷為：1.左側(cè)腰大肌膿腫2.沙門氏菌感染3.菌血癥4.II型糖尿病5高血壓病III級。患者無手術(shù)禁忌癥，于2012-02-07行椎間孔鏡輔助下左側(cè)腰大肌膿腫切開、探查及活檢引流術(shù)，手術(shù)順利患者安返病房，術(shù)后標(biāo)本送病理及進(jìn)行引流物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，術(shù)后應(yīng)用氨曲南抗感染、丹參川穹嗪活血治療。術(shù)后病理回報：左側(cè)腰大肌化膿性炎。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)：沙門菌群生長，對哌拉西林/他巴唑坦、頭孢曲松、氨曲南、氟喹諾酮類、復(fù)方新諾明、頭孢他啶等抗生素敏感。目前用藥敏感。2012-02-15復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.51×109/L，中性粒細(xì)胞百分比59.7％，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94×1012/L,血紅蛋白102g/L，結(jié)果示患者炎癥緩解，營養(yǎng)狀況改善，患者一般情況好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。生化常規(guī)：葡萄糖11.88mmol/L?；颊哐且恢陛^高，請內(nèi)分泌會診協(xié)助降糖，同時給予諾和胰島素早晚餐前30單位注射治療。2012-02-14術(shù)后腰椎CT：符合左側(cè)腰大肌膿腫引流術(shù)后，腰椎及椎間盤CT平掃未見異常。2012-02-21復(fù)查CT：本次復(fù)查為兩肺下葉炎癥吸收好轉(zhuǎn)，兩側(cè)胸腔積液吸收好轉(zhuǎn)，左側(cè)腰大肌膿腫引流術(shù)后略顯好轉(zhuǎn)。2012-02-23復(fù)查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比64.0％，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.12×1012/L,血紅蛋白106g/L,結(jié)果示患者貧血狀態(tài)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。2012-02-23血沉：90mm/第一小時。超敏C反應(yīng)蛋7.89mg/L。肥達(dá)式試驗(yàn)：O1：320，H1:320，A（—），B1：160。2012-02-29分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)提示無細(xì)菌生長。2012-03-02復(fù)查血細(xì)菌培養(yǎng)提示無細(xì)菌生長。復(fù)查腰椎MR：腰椎MR與患者2012-02-06腰椎MR比較，左側(cè)腰大肌腫脹程度減輕，多發(fā)長T2信號范圍明顯縮小，其余所見征象無明顯變化，符合術(shù)后變化病人情況良好，準(zhǔn)出院。 出院診斷：左側(cè)腰大肌膿腫II型糖尿病高血壓病III級出院情況：患者一般情況良好，無發(fā)熱，仍訴左膝關(guān)節(jié)疼痛，查左膝關(guān)節(jié)活動自如，無壓痛，研磨試驗(yàn)陰性，考慮疼痛來源為腰部。磁共振回報左側(cè)腰大肌腫脹程度減輕，多發(fā)長T2信號范圍明顯縮小，其余所見征象無明顯變化。符合術(shù)后變化，準(zhǔn)出院。 出院醫(yī)囑：囑休息一個月后復(fù)查，繼續(xù)抗炎治療。 復(fù)診情況：患者無腰疼，一般情況好，腰部無壓痛，步態(tài)正常，復(fù)查CT回報兩側(cè)腰大肌形態(tài)正常，患者療效滿意，效果顯著。------------------2012年07月11日
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薛海濱副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心 脊柱微創(chuàng)外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我從去年6月份起腰痛，椎體有骨質(zhì)破壞，結(jié)果報告的是椎間盤膨出，一年期間未做特殊處理，今年7月份因腰疼，變換體位時加重3個月，復(fù)查核磁結(jié)果是腰椎結(jié)核并腰大肌膿腫，7月6日住脊柱外科，用4聯(lián)口服抗?jié)乘幟糠N3粒吃了一個月，鏈霉素肌注一個月后，8月4日經(jīng)前路行病兆清除+腰大肌膿腫清除術(shù)。術(shù)后一直用4聯(lián)口服藥物每種3?？?jié)场?月24日查核磁結(jié)果報告為腰大肌膿腫、腰3椎體后硬膜外膿腫較術(shù)前增大、髂窩膿腫。CT結(jié)果報告腰3椎體骨質(zhì)破壞較前加重，且有新的膿腫形成，術(shù)后一直按醫(yī)囑臥床，現(xiàn)在血沉檢查正常，主要是背上腰椎局部和右側(cè)腰部隱隱的脹痛，右側(cè)髂脊內(nèi)側(cè)隱隱的痛，大便費(fèi)力。 對下一步的治療方案希望有個好的建議，問題：1、是保守治療還是再次手術(shù)？ 2、保守治療的話會不會有可能癱瘓，再次手術(shù)的話采取什么手術(shù)方式做？ 3、損傷最小效果又最好的辦法是什么？ 4、為什么術(shù)后一個多月體內(nèi)又有這么多膿腫？ 5、像我這種已做植骨術(shù)未做內(nèi)固定的病人能否做微創(chuàng)治療，現(xiàn)在復(fù)查核磁骨質(zhì)破壞在加重，就我的病情而言什么時機(jī)做最好，微創(chuàng)治療的效果如何？ 現(xiàn)在上傳2011年8月14日術(shù)后的影像資料給您！患者：2011年8月15日影像資料患者：8月14日術(shù)前的影像資料解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱：對治療意見如下;1、手術(shù)結(jié)合四聯(lián)抗結(jié)核治療后，局部骨破壞仍較重，伴椎旁膿腫，首選手術(shù)治療，如果繼續(xù)保守治療的話，則需考慮調(diào)整藥物，但保守治療不能解決脊柱骨破壞的問題，這里參考我的文章：建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《腰椎結(jié)核怎樣治療》2、保守治療存在截癱可能，但幾率不高，出現(xiàn)截癱后再手術(shù)，也可獲得良好效果，所以，如果為擔(dān)心截癱而做手術(shù)，就沒有必要了。3、手術(shù)可采取前路病灶清除植骨前路或后路內(nèi)固定術(shù)，具體可參考我文章中病例。4、損傷最小和效果最好的辦法是醫(yī)生的追求，但實(shí)際中二者會有矛盾，以前講“多快好省，建設(shè)社會主義”，現(xiàn)在不講了，為什么？不實(shí)事求是，我建議手術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷不大，老年人都可以耐受。有'專家"提倡微創(chuàng)，聲稱自己的辦法效果好、損傷小，你可找他試一試，但都做過一次不太成功的手術(shù)了，下一步要謹(jǐn)慎。哪有魚與熊掌兼得的？5、骨結(jié)核是較麻煩的病，治療周期長，手術(shù)清理后部分患者還會出現(xiàn)膿腫，這并不是很奇怪。6、不建議作某專家的所謂“微創(chuàng)手術(shù)”，要置管、打藥，還要沖洗，都是沒必要的操作，治療過程繁瑣、痛苦，和保守治療效果沒有差別。脊柱結(jié)核手術(shù)和保守治療體現(xiàn)的是不同的治療理念，其具體選擇理由可仔細(xì)看看我的文章，你要不愿手術(shù)，可選擇繼續(xù)保守治療，但可以在膿腫部置管引流一下，不要沖洗、打藥，那專家聲稱經(jīng)濟(jì)，如果按他的治療效果，我有更經(jīng)濟(jì)的辦法。2011年10月23日8544
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