藥物性皮炎

新型冠狀病毒致病力下降，國家適時(shí)調(diào)整防疫政策，讓國家、社會及個(gè)人防控壓力得到很好地緩解，每個(gè)人得以繼續(xù)更好地發(fā)展；但是新冠病毒傳播力極強(qiáng)，感染后部分同胞仍有比較明顯的癥狀（發(fā)熱、頭痛、咽痛、關(guān)節(jié)痛、味覺下降及皮疹等），給大家?guī)砹送纯嗟慕?jīng)歷！特別是兒童，尤為需要重視！在疫情放開的這二周的門診工作中，發(fā)現(xiàn)2/3的患兒為新冠病毒感染后發(fā)生皮疹，但是兒童面診的難度大，皮疹的特點(diǎn)復(fù)雜，寶寶的用藥特殊，導(dǎo)致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時(shí)有效地就診或咨詢；結(jié)合我個(gè)人直接承擔(dān)北京兒童醫(yī)院的防疫工作及大量皮膚門診工作的經(jīng)驗(yàn)，特總結(jié)兒童感染新冠病毒后皮疹，分類如下（按發(fā)生地幾率，由高及低依次排列）：1、感染反應(yīng)疹（類似于發(fā)熱后出疹子）：感染新冠病毒后，機(jī)體會做出積極的作戰(zhàn)反應(yīng)。首先利用自身的抵抗力殺死病毒，最先表現(xiàn)的是發(fā)熱，機(jī)體想通過升高溫度（發(fā)燒）殺死病毒；此外，還會動(dòng)用呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)來對抗病毒，比如出現(xiàn)咳嗽、嘔吐等方式排除病毒；還會調(diào)整人體血液分布（聚集于頭部及上身部），就會出現(xiàn)頭痛、煩躁等；通過一段時(shí)間的正邪抗?fàn)幒?，機(jī)體打敗了病毒，體溫下降。除了呼吸道、消化道外，皮膚也是重要的排毒器官。一旦出現(xiàn)這些皮疹，提示機(jī)體快要戰(zhàn)勝病毒。從臨床表現(xiàn)看這類皮疹有自身特點(diǎn)：①多數(shù)從頭面開始，然后累及軀干、再到四肢，多數(shù)比較快，1-2天全身受累；②皮疹顏色比較淡，觸之表淺（病理表現(xiàn)為真皮淺中層血管周圍炎），大多數(shù)是對稱，融合不明顯或部分融合（疹間皮膚其實(shí)也是有病變的）；③瘙癢不明顯，多數(shù)孩子沒有什么癥狀；④因?yàn)闄C(jī)體經(jīng)歷了邪正相交的這場抗?fàn)帲写蠖鄶?shù)孩子表現(xiàn)為的比較疲憊，如精神狀態(tài)略差，吃奶不好、夜間睡眠不踏實(shí)；此時(shí)需要予以寶寶充分休息，逐漸補(bǔ)充（食欲恢復(fù)后切忌暴飲暴食，以免發(fā)生余毒未消，再次發(fā)熱，家長朋友一定要注意）。建議飲食清淡、避免受風(fēng)著涼；皮膚方面可以溫水清潔后潤膚；一般數(shù)日即可緩解；皮疹也可以在數(shù)日內(nèi)消退，多數(shù)不需要過度干預(yù)。在我們門診當(dāng)中，很多寶寶是這類皮疹，提醒家長和醫(yī)生朋友，遇到這類皮疹不要緊張，勿需過度治療干預(yù)。兒童與成人不同，因?yàn)閮和呐K器比較柔弱，對抗病邪的能力較成人差，所以常常通過皮膚這個(gè)器官來排毒，這個(gè)也是兒童比較特有，而在成人很少見。2、過敏反應(yīng)疹（多數(shù)為藥物過敏出疹）：在治療發(fā)熱過程中，可能會使用很多藥物治療相應(yīng)的癥狀。藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，對于機(jī)體來說也是一種外來物。機(jī)體在抵抗外界病毒感染的同時(shí)，各個(gè)器官還需要適應(yīng)不同的藥物進(jìn)入體內(nèi)的這一過程。這個(gè)過程可能就會出現(xiàn)過敏反應(yīng)。在很多藥物過敏反應(yīng)的病例中，很多寶寶有過敏體質(zhì)（或以前有過敏性疾病或過敏性家族史），這類小朋友的藥物過敏的幾率更高一些。因此這類小朋友在用藥過程中需要小心一些，盡量簡化用藥；在允許的情況下，盡量避免多種藥物同時(shí)使用。這類皮疹不像第一種皮疹比較單一，這類皮疹可以表現(xiàn)多樣。大致有以下特點(diǎn)：①沒有出疹順序，可以任何部位首先發(fā)生；②比較瘙癢；③皮疹多數(shù)對稱，但是很多大小不一；④皮疹比較鮮艷，或者色澤比較深；⑤需要積極治療，多數(shù)持續(xù)加重或者緩解后容易反復(fù)；這類皮疹有以下幾種類型，如蕁麻疹樣、多形紅斑樣、紫癜樣、濕疹樣及水皰、大皰病樣等等。根據(jù)皮疹特點(diǎn)，判斷性質(zhì)后，輕癥可以給予抗過敏及外用糖皮質(zhì)激素治療；重癥者需要注射糖皮質(zhì)激素（如地塞米松或甲強(qiáng)龍等）治療。如果皮疹非常重，出現(xiàn)水皰大皰，甚至全身皮膚剝脫，需要評估內(nèi)臟受累情況，有條件及時(shí)就醫(yī)住院治療。有些時(shí)候，患者皮疹非常符合過敏性皮疹，但是找不到可疑的過敏性藥物；這種情況有可能：①有些藥物在以前用過不過敏，但是在新冠病毒感染的情況下，可能就會出現(xiàn)過敏。我的門診發(fā)現(xiàn)新冠出現(xiàn)發(fā)熱，使用布洛芬退熱容易出現(xiàn)皮疹，而其他退熱藥相對少見。這種現(xiàn)象在其他病毒感染下也可以見到，比如EB病毒感染的情況下使用阿莫西林容易出現(xiàn)藥物過敏。②有些過敏并不是藥物引起，有些食物、季節(jié)、環(huán)境也可以引起過敏，這種情況下不一定非得找到過敏因素，有可能就找不到，這個(gè)時(shí)候按過敏治療，后期注意修復(fù)皮膚屏障，再過敏的機(jī)會就少了。③有些過敏癥，比如兒童的蕁麻疹、多形紅斑、過敏性紫癜等也可以由感染誘發(fā)，新冠是感染因素之一，也可以引起這些。但是藥物疹和這些疾病在臨床表現(xiàn)上還是有些區(qū)別，需要仔細(xì)去鑒別。3、物理性皮疹（熱、汗液等物理因素）：有些寶寶一般狀態(tài)轉(zhuǎn)好、體溫也恢復(fù)正常，但是也伴有皮疹，這些皮疹的特點(diǎn)：①容易在軀干部位，有時(shí)也可以發(fā)生在四肢近端；②伴有瘙癢；③皮疹多發(fā)，但是孤立，不融合，可以看到皮損帶尖兒（在四肢可以比較大）；④涼快的時(shí)候可以緩解一些，熱時(shí)顯著；這種皮疹也叫熱疹（汗腺炎），輕度的也叫痱子；重的時(shí)候可能會出現(xiàn)化膿性汗腺炎或者毛囊炎（小癤子）。這些皮疹主要是在發(fā)熱的時(shí)候、汗液太多未及時(shí)清潔或者汗液未出透刺激或堵塞汗腺或毛孔所致。因此，這類皮疹需要在寶寶出汗后，予以清潔潤膚。降溫后避免再次捂熱。一般這種情況不需要過度藥物治療。有些寶寶在以往有特應(yīng)性皮炎/濕疹、皮膚瘙癢癥、慢性皮炎、癢疹等情況，在發(fā)熱后也可能出現(xiàn)反復(fù)，需要注意及時(shí)防護(hù)及治療。4、免疫反應(yīng)疹（誘發(fā)了免疫反應(yīng)出疹）：有時(shí)候病毒感染可能誘發(fā)免疫反應(yīng)，多數(shù)是由病毒抗原抗體結(jié)合后沉積在血管壁、基底膜帶或者結(jié)締組織間而引起，或者激發(fā)了機(jī)體的細(xì)胞毒反應(yīng)，或全身炎癥反應(yīng)。這種寶寶在皮疹發(fā)生的同時(shí)，往往體溫不容易下降，病情持續(xù)不緩解。這種皮疹往往多發(fā)，病理上表現(xiàn)為血管炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肉芽腫或者潰瘍、壞死；臨床可表現(xiàn)為凍瘡樣、川崎病樣等，這多與病毒毒力強(qiáng)，免疫反應(yīng)激烈有關(guān)。在新冠肺炎發(fā)生初期，這種情況比較常見，目前隨著病毒毒力的下降，這種皮疹的發(fā)生率已經(jīng)非常少見了。在發(fā)生這種情況時(shí)，需要結(jié)合多種化驗(yàn)及檢查進(jìn)行病情評估。治療方面，在明確診斷后往往需要系統(tǒng)治療。5、其他類型的皮疹寶寶在新冠病毒感染后，還可能出現(xiàn)一些皮膚表現(xiàn)/非特異性的皮疹，如瘙癢、皮灼痛、皮膚干燥/丘疹、抓痕、少量紫癜、脫皮、汗皰疹、面部皮炎等，多數(shù)通過對癥處理可以緩解。在寶寶整體病情轉(zhuǎn)好（熱退、精神轉(zhuǎn)好，納食和睡眠恢復(fù)等）的情況下，多數(shù)不是大事，家長朋友們不要太緊張。總之，新冠感染后出現(xiàn)皮疹，在兒童相對常見，需要仔細(xì)分析，予以相應(yīng)分類，經(jīng)過積極處理，避免相應(yīng)的原因多數(shù)可以很快恢復(fù)。注：因疫情防控政策調(diào)整，新冠病毒感染的兒童劇增，患有皮疹的寶寶也特別多，但是面診的難度大，皮疹的特點(diǎn)復(fù)雜，寶寶的用藥特殊，導(dǎo)致了很多新冠有皮疹的寶寶不能得到及時(shí)有效地就診或咨詢；和網(wǎng)站溝通，自今日起所有咨詢費(fèi)用下調(diào)一半以下，每日咨詢數(shù)量不受限制（如有資費(fèi)回調(diào)，會及時(shí)發(fā)布）。有需要的家長可以及時(shí)和我聯(lián)系。需要強(qiáng)調(diào)的是，一定要把就診的資料、化驗(yàn)（如有的話）及寶寶的皮疹高清照片上傳齊全，這樣可以節(jié)省時(shí)間，提高問診效率。目前已在線問診的寶寶，一律延長問診時(shí)間至7天，以補(bǔ)充價(jià)格調(diào)整帶來的福利。相信通過大家努力，一定能戰(zhàn)勝疾病，共保健康，共建美好家園。最后特別感謝好大夫平臺，感謝有你們，一切將會變得更美好！

?都說“良藥苦口利于病”，但您知道有時(shí)候“吃藥就如買彩票”，可能讓您“病上加病”嗎？?不知道大家有沒有仔細(xì)看過藥物說明書，幾乎每種藥物說明書在“不良反應(yīng)”這一欄都有一段類似這樣的描述：“用藥后可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢等?！蹦敲矗f明書上所說的“皮疹等過敏反應(yīng)”，到底指什么呢？藥物所致的皮疹，也稱為藥物性皮炎（cutaneousadversedrugreaction,cADRs）或藥疹（drugeruption），是指正常劑量的藥物通過各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚及粘膜的不良反應(yīng)。????藥物進(jìn)入人體的途徑有很多，最常見的是口服和注射（包括肌注、靜注、靜脈點(diǎn)滴、皮內(nèi)、皮下注射等），其他有灌注、栓塞、點(diǎn)眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧吸入、外用、重洗、沖洗、離子導(dǎo)入、超聲導(dǎo)入等。????藥物引起的不良反應(yīng)非常復(fù)雜，大致可以分為：藥物過量，不耐受，特發(fā)性，副作用，繼發(fā)作用和過敏反應(yīng)等。藥疹是過敏反應(yīng)的最常見類型。?常見的過敏反應(yīng)藥物??抗生素類，以青霉素最為多見，現(xiàn)在很少醫(yī)生在使用它了。磺胺類：以長效磺胺多見，現(xiàn)在也很少人用它了。解熱鎮(zhèn)痛藥，較常用的藥，也是藥疹常見的用藥，如阿司匹林，水楊酸類，退熱片，去痛片等。鎮(zhèn)痛安眠藥，以巴比妥類較多?？拱d痛藥：如魯米拿，苯妥英納，卡馬西平等常見致敏中藥有板藍(lán)根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫蘇、六神丸、云南白藥等。可以這么講，任何藥物都有可能引起過敏，就連常用抗過敏藥也可能引起過敏的，因此要提高藥疹警惕性。?藥物過敏癥狀你有用藥后出現(xiàn)藥疹的經(jīng)歷嗎？有的患者認(rèn)為得藥疹是因?yàn)樗玫乃幬锾岸尽绷嘶蚴撬幬锉旧碣|(zhì)量有問題，其實(shí)幾乎所有的藥物都可能引起藥疹，只是概率不同而已。?當(dāng)你生病時(shí)，在治療過程中出現(xiàn)的任何的皮膚改變，首先要警惕是否藥物疹，原來你皮膚沒有這種皮疹的，現(xiàn)在有了要特別特別的注意。藥疹一般紅紅癢癢，好像問題不大，但嚴(yán)重時(shí)會喉頭水腫、窒息、剝脫性皮炎、過敏性休克。藥疹的發(fā)病非常隱匿，就像潛伏在人體的“特工”一樣，致敏藥物往往在患者服用1-2周甚至1個(gè)月后才突然“發(fā)難”，短者僅1天，但如果再次服用該藥物，潛伏期將會相對縮短。??一．藥物性皮炎的好發(fā)人群?1、少數(shù)過敏體質(zhì)者：因個(gè)體對藥物的敏感程度差異較大，少數(shù)易過敏者或者對某種藥物有過敏史的患者，接觸到同種藥物或化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物時(shí)，機(jī)體可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，引發(fā)藥疹的發(fā)生。2、使用大量藥物、多種藥物和長期服藥人群、體質(zhì)虛弱人群、基礎(chǔ)疾病較多的人群也容易引起藥疹。?二．藥疹形式多種多樣，最常見的有以下幾種：?（一）因定性藥疹：是藥疹中較常見的一種。在隨后再次接觸藥物后，反應(yīng)發(fā)生在完全相同的位置，通常在24小時(shí)內(nèi)（因此術(shù)語“固定”）。1、起病急、發(fā)病快。2、先有局部瘙癢后有皮損，愈后可見遺留色素沉著。3、皮損為孤立性或數(shù)個(gè)境界清楚的圓形或橢圓形水腫性鮮紅斑或紫紅色斑。4、每次服同樣藥物后在同一部位起皮疹。5、好發(fā)部位：好發(fā)于外生殖器、口唇和手背等處。6、此藥疹有一定的潛伏期，一般在第一次用藥后4～20日內(nèi)發(fā)生，如重復(fù)用藥，機(jī)體處于致敏狀態(tài)，則會在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，而敏感者則在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。?7、全身癥狀輕微，極少發(fā)生過敏性休克，一般停用致敏藥或經(jīng)治療后數(shù)天痊愈，儀留下褐色、紫青色或黑色斑，但消退緩慢。??8、【組織病理】急性炎癥時(shí)表皮中有胞漿嗜酸性、胞核固縮的變性細(xì)胞散在分布，真皮淺層水腫，乳頭部毛細(xì)血管擴(kuò)張，周圍有炎細(xì)胞漫潤。炎癥消退后表皮基底層顯示色素增多，在基底層液化處有色素失禁，真皮內(nèi)有較多色素及載色素細(xì)胞。（二）蕁麻疹樣及血管神經(jīng)性水腫藥疹，蕁麻疹樣藥疹和蕁麻疹表現(xiàn)是一樣的，只不過病史不同，本類型是服藥所引起的。血管神經(jīng)性水腫，是在皮膚疏松部位，如眼臉、嘴唇、包皮等處引起的局限性水腫，要注意喉頭水腫發(fā)生。?（三）麻疹樣或者猩紅熱樣藥疹，急性傳染病和藥疹不同之處，除用藥病史外，最大不同處是急性傳染病有發(fā)熱，上呼吸道感染和疫情流行情況。藥疹是全身癥狀和皮疹不成正比，患者全身癥狀輕微，而皮膚癥狀明顯。這也是和急性傳染病不同之一。藥疹多次發(fā)病，只要服過敏的藥就會發(fā)病，急性傳染病往往會終生免疫的。（四）剝脫性皮炎型藥疹，是藥疹中的重型，潛伏期長，常在1個(gè)月以上，甚至有超過2-3個(gè)月者，多為長時(shí)間用藥所致，不要忽視開始的輕的藥疹，可以想像，一個(gè)人全身沒有一塊完整皮膚，像全身燒傷一樣，其預(yù)后嚴(yán)重性可想而知。???因此，在治療過程中，要注意皮膚新出現(xiàn)的皮疹，警惕是藥疹。?三．根據(jù)皮疹的不同表現(xiàn)和內(nèi)臟損害的程度，藥疹可分為普通型和重癥型普通型藥疹通常僅累及皮膚，內(nèi)臟損害相對較少，分為發(fā)疹型(maculopapularexanthems，MPE)、蕁麻疹型（urticaria）和固定型（fixeddrugeruption,FDE）。其中，發(fā)疹型藥疹皮疹表現(xiàn)類似于麻疹或猩紅熱，蕁麻疹型藥疹表現(xiàn)為不易消退的風(fēng)團(tuán)，固定型藥疹表現(xiàn)為皮膚或皮膚黏膜交界處圓形、橢圓形暗紫紅色斑片。?重癥型藥疹除了更為嚴(yán)重、彌漫的皮膚黏膜損害外，通常都伴有肝、腎、造血系統(tǒng)的損害，死亡率較高，包括以下四種類型：1）急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEPD）表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上密集的粟粒大小的膿皰，死亡率可達(dá)5%；2）皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)損害（drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS綜合征）表現(xiàn)為面部水腫為特點(diǎn)的，同時(shí)出現(xiàn)紅斑、風(fēng)團(tuán)、紫癜等多種皮疹表現(xiàn)，合并有多個(gè)器官受累及血嗜酸性粒細(xì)胞顯著升高的特點(diǎn)；3）Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome）表現(xiàn)為多形紅斑型皮疹，同時(shí)出現(xiàn)水皰、表皮剝脫，伴有口腔或外生殖器破損，剝脫面積不超出全身體表面積的10%，死亡率可達(dá)9%；4）中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）皮疹常從Stevens-Johnson綜合征發(fā)展而來，當(dāng)剝脫面積在10-30%時(shí)，稱為Stevens-Johnson綜合征/TEN重疊，當(dāng)面積更廣泛導(dǎo)致剝脫面積超出全身體表面積的30%，稱為TEN，其死亡率可高達(dá)40%。?四.【診斷與鑒別診斷】1.藥疹的診斷主要根據(jù)病史及上述特征性臨床表現(xiàn)，主要依據(jù)如下（1）發(fā)病前有明確的用藥史。（2）初次用藥有潛伏期，一般1~3周或更長。（3）起病突然，常伴明顯瘙癢或疼痛。（4）可伴發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)有臟器損害。（5）皮損多形，多對稱分布，色鮮紅。（6）停用致敏藥物后皮損逐漸消退。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可先進(jìn)行一般檢查，有利于病情評估和鑒別診斷，包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血全套、血清總IgE、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。輕型藥疹常表現(xiàn)為白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及比例輕度升高，CRP、總IgE輕度升高等改變。根據(jù)不同類型的藥疹需要鑒別診斷的疾病不同，可增加相應(yīng)輔助實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：如麻疹型藥疹，可增加上呼吸道病原體檢查、抗鏈球菌溶血素O、咽拭子培養(yǎng)等與感染性疾病鑒別。重癥藥疹常伴有肝功能損傷，還需注意檢查乙肝兩對半排除乙型肝炎等疾病。根據(jù)有明確的用藥史，有一定的潛伏期，皮疹為突然發(fā)生的紅斑，多分布在皮膚和黏膜交界處，當(dāng)再次用藥發(fā)病時(shí)．叉在原皮損處出現(xiàn)同樣損害等，即可診斷。藥疹被稱為“萬能的模仿者”，主要與臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、紫癜、膿皰、大皰、風(fēng)團(tuán)等損害的疾病相鑒別。發(fā)生在外生殖器時(shí)應(yīng)與包皮龜頭炎、硬下疳、軟下疳、多形紅斑及淋球菌性包皮龜頭炎等簽別。1.包皮龜頭炎：常發(fā)生于有一定程度的包皮過長者，可由各種不同原因引起，如包皮垢及局部物理因素刺激，各種感染因素等，表現(xiàn)為包皮及龜頭紅腫、糜爛，患者無藥物過敏史。2.硬下疳：為一期梅毒損害，表現(xiàn)為外生殖器黃豆大小糜爛性丘珍，有漿液性滲出，表面平而潔凈，邊緣略高，數(shù)目一個(gè)或兩三個(gè)，不痛，易自行愈合，梅毒螺旋體檢查陽性。3.急性蕁麻疹，本病以全身皮膚瘙癢為主，但無口服藥物史。五．預(yù)防藥疹?預(yù)防藥疹也是那么一句話：“最好的醫(yī)生是你自己”。1.要是有過敏體質(zhì)的，要注意吃的藥，要是已知什么藥過敏，千萬不要買來吃或者告訴醫(yī)生不要開此藥給自己。2.不要濫用藥物，不要過度治療，自己不要亂買亂吃，也請醫(yī)生不要用太多的藥。?3.因慢性病長期用藥時(shí)，要注意身體各方不良反應(yīng)，更應(yīng)觀察皮膚有無異樣改變，如發(fā)熱、全身不適、皮膚瘙癢、初發(fā)皮疹等。4.如果明確致敏藥物，要寫在病歷上，或記錄過敏卡。?六．治療藥疹的治療原則首先是停用可疑致敏藥物或調(diào)整劑量（靶向抗腫瘤藥物），慎用結(jié)構(gòu)相近藥物，促進(jìn)藥物代謝排出，及時(shí)抗炎，防治感染等并發(fā)癥，加強(qiáng)支持治療及創(chuàng)面護(hù)理。（一）病因治療：盡可能明確病因，立即停用致敏或可疑致敏性藥物，并終身禁用。（二）促進(jìn)藥物排泄鼓勵(lì)患者多飲水或靜脈輸液，促進(jìn)藥物排出，盡快消除藥物反應(yīng)。心臟功能不全、腎臟功能不全的患者要謹(jǐn)慎補(bǔ)液。對由重金屬如砒、金等引起的藥疹，要給與絡(luò)合劑，如二巰基丙醇（BAL）等使之與重金屬離子絡(luò)合后從尿中排出。（三）輕型藥疹的治療多數(shù)患者在停用致敏藥物后癥狀逐漸改善，一般不需要住院治療，治療以外用藥物治療為主，可以配合系統(tǒng)用藥。1.外用藥物：主要為糖皮質(zhì)激素類藥物，輔以潤膚劑修復(fù)表皮屏障。急性期紅腫可外用爐甘石洗劑，糜爛滲出多可外用3%硼酸溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，每次15~30min，每天數(shù)次，連續(xù)1~3d，直至控制滲出。除糜爛性皮損外，均可外用糖皮質(zhì)激素制劑，如丁酸氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏、鹵米松乳膏、氟輕松乳膏等。2.系統(tǒng)用藥：輕癥者給予應(yīng)用抗組胺藥物、維生素C及鈣劑等。（1）抗組胺藥：首選第二代H1受體抗組胺藥，如西替利嗪、左西替利嗪、氯雷他定、依巴斯汀、奧洛他定等；伴有睡眠障礙者，可選用馬來酸氯苯那敏、桂利嗪、賽庚啶等第一代H1受體抗組胺藥。（2）維生素C及鈣劑（3）糖皮質(zhì)激素：對于皮損面積（bodysurfacearea，BSA）廣泛（>20%）的非住院輕型藥疹患者，可短時(shí)間（3~5d）口服糖皮質(zhì)激素（如潑尼松，建議劑量為0.5?mg·kg-1·d-1）；或者單次肌內(nèi)注射復(fù)方糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松5mg）。?（四）重型藥疹的治療重癥藥疹主要指以下3種類型：史提芬強(qiáng)生綜合征/中毒性表皮壞死松解癥、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病。對于重癥藥疹患者，可因治療不及時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥引起死亡，必須高度重視，應(yīng)早期診斷、及時(shí)評估患者病情嚴(yán)重程度，建議盡快轉(zhuǎn)診到具備相關(guān)診療條件的上級醫(yī)院皮膚科住院治療。主要的治療措施有：1.防治感染：加強(qiáng)日常創(chuàng)面護(hù)理、注意無菌操作，避免繼發(fā)感染。目前國內(nèi)外指南均不建議常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防性治療。建議每隔48h對破潰皮膚區(qū)域進(jìn)行細(xì)菌采樣檢測。系統(tǒng)性抗菌藥物治療的指征包括：從皮膚培養(yǎng)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)單一菌株的數(shù)量顯著增加、高熱和炎癥指標(biāo)升高并持續(xù)5d以上或發(fā)生明顯增加或病程中出現(xiàn)再次升高、患者體溫驟降或病情惡化。選用抗菌藥物時(shí)應(yīng)避免使用易過敏藥物（注意避免交叉過敏或多價(jià)過敏的藥物）。若藥敏試驗(yàn)結(jié)果未報(bào)，宜選用廣譜、不易致敏、不易耐藥的抗菌藥物；藥敏試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，可根據(jù)結(jié)果選用相應(yīng)的不易致敏的抗菌藥物。抗菌藥物療效欠佳時(shí)，應(yīng)懷疑可能感染耐藥菌及是否并發(fā)其他感染（如病毒、真菌感染）的可能，適時(shí)調(diào)整治療方案。2.支持治療：部分患者可出現(xiàn)低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂等，應(yīng)及時(shí)糾正，并維持血容量，必要時(shí)可輸入新鮮血液、血漿或蛋白以維持膠體滲透壓；對其他器官系統(tǒng)受累的患者，也應(yīng)做相應(yīng)處理（如伴有肝功能受損時(shí)，應(yīng)予保肝處理）；酌情予能量合劑。3.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，通常予1~2?mg·kg-1·d-1起始量（潑尼松為例），一般7~10d，控制病情后可快速減量。4.靜脈注射人血丙種免疫球蛋白：一般400?mg·kg-1·d-1，連用3~5d。5.免疫抑制劑：如環(huán)孢素可單用于SJS/TEN的治療，推薦劑量3?mg·kg-1·d-1，以皮損消退、出現(xiàn)再上皮化為停藥時(shí)間點(diǎn)。其他免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、利妥昔單抗、TNF-α抑制劑等，也有作為替代治療的報(bào)道。6.血漿置換：若常規(guī)治療效果不佳時(shí)可考慮使用，可助于清除致敏藥物及其代謝毒性產(chǎn)物及炎癥介質(zhì)。（五）嚴(yán)重急性全身過敏反應(yīng)的緊急救治1.過敏性休克：如果發(fā)生休克，可參照《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見、《2020世界過敏組織嚴(yán)重過敏反應(yīng)指南》等相關(guān)指導(dǎo)意見進(jìn)行診療。2.喉頭水腫：在肌內(nèi)注射腎上腺素的基礎(chǔ)上，可配合咽喉噴霧0.1%腎上腺素、糖皮質(zhì)激素霧化吸入及吸入短效β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）。有重度喉阻塞者應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。?七．預(yù)后1.大多數(shù)藥疹是輕微和自限性的，通常在停用致敏藥物后即可消退。但即使是在停止使用相關(guān)的致病藥物后，藥疹也可能在接下來的幾天內(nèi)加重。嗜酸粒細(xì)胞增多的程度可以預(yù)測藥疹的嚴(yán)重程度。藥疹完全消退所需的時(shí)間可能為1~2周或更長。治愈標(biāo)準(zhǔn)：皮疹消退，可留有色素沉著，全身和局部自覺癥狀消失。??2.大約每1000例住院患者中就有1人出現(xiàn)嚴(yán)重和可能危及生命的藥疹。SJS的死亡率低于5%，而TEN患者的死亡率接近20%~30%，大多數(shù)患者死于膿毒癥。3.皮疹消退時(shí)可表現(xiàn)為輕度脫屑。4.DRESS患者通常在發(fā)病后4~12周內(nèi)存在甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)。5.TEN患者的預(yù)后需要謹(jǐn)慎預(yù)測，因其發(fā)生瘢痕、失明和死亡的風(fēng)險(xiǎn)比較高。八.注意事項(xiàng)1、給高蛋白，高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；2、對致敏藥物應(yīng)有顯著標(biāo)志，杜絕再次發(fā)生過敏；3、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)，對易過敏等物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)；4、保持被子及衣服清潔、干燥、平整。5、嚴(yán)格無菌操作，對大皰皮損可在低位刺破引流或用空針吸出皰液，注意保護(hù)創(chuàng)面，有感染的表皮應(yīng)予清除。6、用藥前，詳細(xì)詢問過敏史，以防交叉過敏反應(yīng)。對青霉素、磺胺類、奴夫卡因、解熱鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥、抗生素等藥物，在使用前應(yīng)嚴(yán)格遵照操作規(guī)程進(jìn)行劃痕或皮內(nèi)試驗(yàn)。7、鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)藥物排出。8、經(jīng)常鍛煉身體，增強(qiáng)身體抵抗力。

近日門診來了一個(gè)26個(gè)月的小男孩,接種了麻、腮、風(fēng)三聯(lián)疫苗，前幾日左右出現(xiàn)了“多型紅斑”“蕁麻疹”狀皮疹，而且伴有38度左右的發(fā)熱了。父母家人帶著他從兒童醫(yī)院到皮研所，但皮疹還是越來越多瘙癢不堪…………建議:注射各種疫苗的兒童、成人都要注意，疫苗也是藥物之一，當(dāng)然就可以引起藥物過敏﹣藥疹的發(fā)生了…，必要時(shí)一定要積極治療不能拖延。

在當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎疫情的嚴(yán)峻形勢下，人們對于「發(fā)熱」兩字談虎色變。若在發(fā)熱的同時(shí)出現(xiàn)了皮疹，更是惶恐不安，不敢去醫(yī)院，又怕皮疹加重。本文總結(jié)了常見的發(fā)熱伴皮疹的疾病，不妨對照著看一看： 一、常見感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 紅斑、丘疹為主要表現(xiàn)的 1. 麻疹 由麻疹病毒感染引起，常有發(fā)熱伴流淚、畏光、流涕、咽痛，患者不愿意睜眼、不愿說話，精神萎靡。也可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、支氣管肺炎、中耳炎、腦炎等并發(fā)癥。一般在熱退 2-3 天后口腔黏膜出現(xiàn) Koplik 斑，4 天左右后出疹，常按照耳后、發(fā)際、顏面部至頸、上肢、軀干、下肢出現(xiàn)紅色丘疹，有可能無明顯感覺、也有可能伴有瘙癢。 有些患者的表現(xiàn)很不特異，容易漏診。治療方面，麻疹病毒在體外對利巴韋林敏感，但尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)評估該藥的臨床獲益；給予退熱、補(bǔ)液等支持治療可在一定程度上緩解病情。同時(shí)應(yīng)注意休息，多飲水。麻疹病毒主要通過呼吸道傳播，未收治入院的患者發(fā)疹后需在家隔離，同時(shí)患者需戴口罩。 圖 1.1 Koplik 斑 圖 1.2 麻疹 2. 風(fēng)疹 由風(fēng)疹病毒感染引起，常有輕、中度發(fā)熱，伴輕微瘙癢。一般于熱退 1-2 天后, 面部出現(xiàn)紅色斑丘疹，1 天后蔓延至頸部、軀干、四肢。目前沒有針對風(fēng)疹的治療，大多數(shù)患者能夠自行痊愈。預(yù)防飛沫傳播并做好隔離，學(xué)生及托兒所兒童出疹后應(yīng)至少隔離 1 周。 圖 2 風(fēng)疹 3. 丹毒 由 A 組β型溶血性鏈球菌感染引起，常表現(xiàn)為輕、中度發(fā)熱，伴皮疹疼痛（灼痛），寒戰(zhàn)，惡心等不適。皮疹好發(fā)于面部、下肢，表現(xiàn)為境界清楚的水腫性紅斑，皮溫高，有時(shí)表面可出現(xiàn)水皰。 有些患者有挖鼻孔的不良習(xí)慣、有些患者有足癬，皮膚屏障破壞，導(dǎo)致細(xì)菌入侵。治療首選青霉素，一般于 2-3 天后體溫恢復(fù)正常，應(yīng)持續(xù)用藥以防止復(fù)發(fā)，同時(shí)輔以 25%-50% 硫酸鎂或 0.5% 呋喃西林液濕敷，并外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏等）。 此外，患者應(yīng)抬高患肢，避免負(fù)重，注意休息，避免挖鼻孔、摳耳朵等不良習(xí)慣，反復(fù)發(fā)作患者應(yīng)注意尋找并積極處理附近慢性病灶（如足癬等）。 圖 3 丹毒 此外，某些相對少見的皮膚病也可合并發(fā)熱，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，多由 EB 病毒感染引起，表現(xiàn)為中度發(fā)熱或高熱，常持續(xù) 5-10 天，多于熱退 4-6 天后出疹，可見泛發(fā)性鮮紅色麻疹樣皮疹。 深部真菌感染也可出現(xiàn)低熱、播散性患者可出現(xiàn)高熱等全身癥狀，皮疹通常表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)/斑塊，伴明顯的潰瘍、壞死、膿腫甚至竇道等表現(xiàn)，確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查。 以水皰為主要表現(xiàn)的 1. 水痘 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，發(fā)熱一般在 39℃ 以下，病程常在 2 周之內(nèi)。通常于發(fā)熱 24 小時(shí)內(nèi)按軀干-頭面部-四肢的順序出疹，皮疹呈向心性分布，表現(xiàn)為紅色丘疹、水皰、丘疹中央點(diǎn)狀破潰、結(jié)痂。 有時(shí)不同時(shí)期的皮疹會在同一個(gè)患者身上出現(xiàn)，即同時(shí)可以看到水皰、結(jié)痂，或點(diǎn)狀破潰。對于 ≤ 12 歲的健康兒童，水痘常為自限性，如無并發(fā)癥通常不予抗病毒治療，可予退熱劑、抗組胺藥、爐甘石洗劑等對癥處理，在出疹后 24-72 小時(shí)內(nèi)使用阿昔洛韋可減輕皮損的嚴(yán)重程度并縮短病程。 對于無并發(fā)癥證據(jù)的免疫功能正常成年患者，一般予伐昔洛韋或阿昔洛韋等口服抗病毒治療。水痘主要通過飛沫方式傳播，患者需注意隔離。 圖 4 水痘 2. 帶狀皰疹 由水痘-帶狀皰疹病毒感染引起，常表現(xiàn)為低熱，伴明顯疼痛（灼痛、刺痛）。皮疹可出現(xiàn)在身體任何位置，如頭面部、胸部、腰骶部，以胸背部比較多見。皮疹呈帶狀分布，多發(fā)生在身體的一側(cè)，一般不超過身體的正中線。表現(xiàn)為成簇、成片的丘疹或水皰。有的患者只表現(xiàn)為成片的丘疹，而并沒有水皰。 一般應(yīng)在水皰出現(xiàn)的 3 天之內(nèi)開始應(yīng)用抗病毒藥，如口服鹽酸伐昔洛韋、阿昔洛韋等藥物，具體劑量需在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，尤其是腎功能有異常的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑服用。治療開始越早，效果越好。外用噴昔洛韋軟膏，同時(shí)應(yīng)保持皮疹區(qū)域清潔干燥，注意休息，避免勞累，飲食清淡，心情平和。 皰疹后遺神經(jīng)痛，在老年患者中非常普遍，有的嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，建議盡早到物理康復(fù)科就診開始物理治療，或疼痛科就診，緩解疼痛，保證休息。由于帶狀皰疹和水痘是由同一種病毒所致，如果您未曾患過水痘，也未接種過水痘疫苗，應(yīng)避免與帶狀皰疹患者接觸，如需接觸，則應(yīng)佩戴口罩做好防護(hù)，也不能觸碰其皮疹。 圖 5 帶狀皰疹 3. 手足口病 由柯薩奇 A16（A5、A10、A7 等）及腸道病毒 71 感染引起，表現(xiàn)為低熱伴頭痛，食欲不振。常于第 3-5 天發(fā)疹，先后于口腔出現(xiàn)水皰、潰瘍，手、足、臀部斑丘疹，逐漸轉(zhuǎn)為水皰。疼痛的患者可使用一些非處方藥物來緩解疼痛，如對乙酰氨基酚或布洛芬，18 歲以下的兒童嚴(yán)禁服用阿司匹林。 同時(shí)應(yīng)確保患兒攝入足夠的液體，以免脫水，并以進(jìn)食易吞咽的軟食為主，注意養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免交叉感染。手足口病的病毒可通過患者的體液傳播，應(yīng)避免接觸患者的體液如唾液、鼻涕等。為了防止感染傳播，您能做的最重要的事情是常用肥皂和水洗手。 保持家中清潔，并對桌面、玩具和兒童可能接觸的其他物品進(jìn)行消毒，如果您的孩子患手足口病，需不讓其上學(xué)或去幼兒園，做好居家隔離。 圖 6 手足口病 二、常見非感染性發(fā)熱伴皮疹的疾病 藥疹 1. 輕癥 常有抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥及抗癲癇藥等用藥史。低熱及高熱均可出現(xiàn)，并伴有不同程度的瘙癢。皮損形態(tài)多種多樣，可表現(xiàn)為蕁麻疹樣型、麻疹及猩紅熱型藥疹等。 皮疹分布廣泛，全身對稱分布，顏色鮮紅。治療方面首先應(yīng)停用可疑致敏藥物，并予抗組胺藥物、維生素 C 及鈣劑等，必要時(shí)可給予小劑量潑尼松。 局部以紅斑、丘疹為主者可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?，以糜爛滲出為主者可間歇濕敷，外用氧化鋅油。 圖 7 輕癥藥疹 2. 重癥 ① Stevens-Johnson 綜合征 ：多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類等藥物引起。多起病急，全身癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為泛發(fā)的水腫性紅斑，乃至出現(xiàn)水皰、大皰甚至血皰?？谇?、眼、外陰和肛周黏膜紅腫、糜爛、破潰，常累及多個(gè)器官。應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進(jìn)行。 圖 8 Stevens-Johnson 綜合征 ② 中毒性表皮壞死松解癥：常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素、巴比妥類等藥物引起。起病急，可伴高熱、惡心、腹瀉、譫妄、昏迷等全身癥狀。 皮損始于面、頸、胸部，部分患者病初可似多形紅斑型、麻疹型或猩紅熱型藥疹，迅速發(fā)展為彌漫性紫紅、暗紅或灰黑色斑片，并迅速波及全身，紅斑處出現(xiàn)大小不等的松弛性水皰。 有的患者皮損比較嚴(yán)重，表皮與下方的組織分離，輕輕摩擦皮膚，皮膚就被移動(dòng)，像是在剝一個(gè)熟透的桃子的皮。應(yīng)立即就醫(yī)，治療一般在醫(yī)院進(jìn)行。 圖 9 中毒性表皮壞死松解癥 紅皮病型和泛發(fā)膿皰型銀屑病 常由感染、自身免疫等因素引起，表現(xiàn)為中等度至高熱，皮疹不同程度的瘙癢。紅皮病型銀屑病全身皮膚呈大片彌漫性潮紅改變，表面大量糠狀鱗屑；泛發(fā)膿皰型銀屑病，表現(xiàn)為紅色斑片表面米粒大小的白色、淡黃色小膿皰。 有些患者病情發(fā)展迅速，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予全身性及外用治療。治療需定期復(fù)診、長期維持。注意保持心情平和，避免緊張、焦慮等不良情緒。避免外用刺激性藥物。 圖 10病型銀屑病 圖 11 泛發(fā)膿皰型銀屑病 自身免疫病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、成人 still 病等自身免疫病 也可出現(xiàn)發(fā)熱，多為慢性病程。系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮損主要表現(xiàn)為顴部平或高出皮膚表面的固定性紅斑。皮肌炎的特征性皮損主要有兩種，一種是眶周的水腫性暗紫紅色斑，可擴(kuò)展至面部、頸部、前胸上部，上眼瞼紫紅色腫脹，稱向陽疹；另一種則表現(xiàn)為手指關(guān)節(jié)伸側(cè)稍高出皮膚的鮮紅色鱗屑性皮疹。 成人 still 病是發(fā)熱與皮疹關(guān)系最為密切的自身免疫病，體溫多高于 39℃，可伴咽痛等不適，皮疹常隨體溫的升降而出現(xiàn)或隱退。按壓或熱敷淡紅色皮疹可使皮疹顏色加深。上述疾病須在到醫(yī)院結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查以明確診斷，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予治療。 皮膚腫瘤皮膚腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌以及皮膚淋巴瘤等 往往呈慢性病程，多數(shù)情況不發(fā)熱。當(dāng)合并感染、或在急性進(jìn)展的的情況下有可能出現(xiàn)發(fā)熱。皮損多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、隆起的斑塊，可出現(xiàn)潰瘍、破潰及滲出液體等表現(xiàn)。對于該類疾病，需盡快到醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下給予治療。 參考文獻(xiàn)： 1. 張學(xué)軍，鄭捷等.《皮膚性病學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社. 2. 朱學(xué)駿等.《皮膚病學(xué)》.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社. 3. 唐福林等.《風(fēng)濕免疫科醫(yī)師效率手冊》.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.

一、5種類型SJS\TEN\AGEP\DRESS\GBFDESJS和TEN常被認(rèn)為是同一種疾病的不同階段。其分類是基于皮膚剝離及剝離前表皮壞死面積的百分率；SJS指的是<10%的體表面積受到影響；TEN指累及到>30%的體表面積；SJS/TEN同時(shí)重疊出現(xiàn)時(shí)皮膚受累的范圍是10%~30%。AGEP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚特征：發(fā)生在水腫性紅斑基礎(chǔ)上的非毛囊性、泛發(fā)性、淺表性、無菌性小(直徑<5mm)膿皰，可伴有其他皮損如水皰、大皰、紫?；虬行纹p。②組織病理學(xué)特征：角層下膿皰或表皮內(nèi)海綿狀膿皰形成，皰腔內(nèi)主要為中性粒細(xì)胞，真皮淺層水腫、血管周圍有以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞等為主的炎性浸潤?？砂橛邪准?xì)胞破碎性血管炎變化及灶狀角質(zhì)細(xì)胞壞死。③發(fā)熱(體溫一般高于38℃)。④外周血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高、中性粒細(xì)胞增高(>7.0×109/L)。⑤急性發(fā)病，其自然病程一般不超過15d。DHS也叫藥物性嗜酸粒細(xì)胞增多及全身癥狀綜合征（drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms，DRESS）或藥物引起的遲發(fā)性多臟器過敏綜合征（drug-induced delayed multiorgan hypersensitivity syndrome，DIDMOHS），這是另一種伴多器官受累的重癥藥疹。該病潛伏期一般為4~6周，相對于其他藥疹的發(fā)病要晚一些。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、皮損、內(nèi)臟器官受損特征性三聯(lián)癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①用藥3周后出現(xiàn)斑丘疹，停用致病藥物之后，癥狀遷延2周以上；②體溫>38℃；③肝功能異常[丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>100U/L]；④其他器官受累；⑤白細(xì)胞增多；⑥出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞；⑦嗜酸粒細(xì)胞增多；⑧淋巴結(jié)增大；⑨HHV-6再激活。確診需要9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足7項(xiàng)或滿足前5項(xiàng)。GBFDE，generalized bullous fixed drug eruptions，泛發(fā)性大皰性固定型藥疹由于GBFDE皮膚廣泛受累，常伴有黏膜損害，易與SJS、TEN混淆。病史和臨床表現(xiàn)是鑒別GBFDE和SJS/TEN的關(guān)鍵。以下幾點(diǎn)可幫助鑒別：①GBFDE發(fā)生在暴露致敏藥物后30min～24h內(nèi)，而SJS/TEN的潛伏期1～3周。②皮疹在相同部位復(fù)發(fā)高度提示GBFDE。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE患者67%既往有相似發(fā)作的病史，而SJS/TEN沒有。③GBFDE11%出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，而SJS/TEN50%出現(xiàn)。GBFDE患者44%～57%黏膜受累，常累及唇紅、肛周生殖器黏膜。所有SJS/TEN患者均有黏膜受累，可累及口腔、眼、鼻、尿道、陰道、肛管等真正的黏膜部位。④GBFDE皮疹境界清楚，沒有小的斑疹和靶樣損害。⑤停用致敏藥物后7～10d，GBFDE可自行消退，但遺留持久的色素沉著。SJS/TEN死亡率高，病程可長達(dá)6周，且可遺留眼、生殖器黏膜等處的瘢痕。文獻(xiàn)報(bào)道GBFDE很少累及內(nèi)臟，預(yù)后好于SJS/TEN，但最近的一項(xiàng)研究表明GBFDE的死亡率僅略低于SJS/TEN(GBFDE22%，SJS/TEN28%)。⑥GBFDE的組織病理表現(xiàn)為表皮內(nèi)單個(gè)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤，色素失禁。SJS/TEN表現(xiàn)為大量角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，常伴有全層表皮壞死，嗜酸性粒細(xì)胞和色素失禁較少。⑦顆粒溶解素是一種細(xì)胞毒分子，可導(dǎo)致表皮廣泛快速地壞死。文獻(xiàn)報(bào)道SJS /TEN的早期階段，其明顯升高，而GBFDE患者血清中水平較低。因此血清顆粒溶解素也有助于鑒別GBFDE與SJS/TEN。二、6種治療藥物可供選擇首先停用可疑致敏藥物和對癥支持治療。1、 糖皮質(zhì)激素日本一項(xiàng)全國性回顧性研究選取了2010年到2014年的SJS和TEN患者共2147例，并經(jīng)配對研究后顯示，發(fā)疹2天以內(nèi)使用大劑量(>2 mg/kg·d)和低劑量(≤2 mg/kg·d)糖皮質(zhì)激素治療患者的住院死亡率分別與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者住院死亡率對比，無論是大劑量還是低劑量治療的SJS/TEN患者的住院死亡率，與未使用糖皮質(zhì)激素治療患者間未出現(xiàn)明顯差異。因此，早期系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素治療不能降低SJS或TEN患者的住院死亡率。2、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)當(dāng)患者使用了較大量糖皮質(zhì)激素仍不能滿意控制病情或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)時(shí)，可同時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)。IVIg能通過阻斷Fas-FasL結(jié)合，中斷細(xì)胞凋亡的信號傳導(dǎo)，從而阻止藥物誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞壞死。另外，Ig還可與循環(huán)免疫復(fù)合物結(jié)合成不溶性復(fù)合物，從而被網(wǎng)狀內(nèi)皮及時(shí)清除；并結(jié)合特異性B細(xì)胞受體，使其功能下調(diào)，減少致病性抗體合成。在疾病的初期大劑量糖皮質(zhì)激素能快速控制病情。但單純應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素不會減少疾病的恢復(fù)時(shí)間，聯(lián)合免疫球蛋白治療則能夠減低糖皮質(zhì)激素用量，縮短住院時(shí)間，顯著提高治愈率。3、血液凈化早期連續(xù)性血液凈化治療重癥藥疹是一種安全而有效的臨床方法。但由于治療費(fèi)用昂貴，目前難以在醫(yī)院大規(guī)模推廣這種療法，并且血液凈化是單獨(dú)使用還是聯(lián)合IVIg和(或)糖皮質(zhì)激素更有益于重癥藥疹患者還需更多隨機(jī)對照研究的支持。4、生物制劑4.1 TNF因子拮抗劑 TNF-α引起重癥藥疹爆發(fā)的發(fā)生機(jī)制有以下幾個(gè)方面：①當(dāng)藥物被吸收到體內(nèi)，激活特異性T淋巴細(xì)胞分泌TNF-α，刺激角質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞并介導(dǎo)了皮膚、黏膜的免疫反應(yīng)；②TNF-α介導(dǎo)IV型變態(tài)反應(yīng)；③在TEN中，TNF-α可以通過激活誘導(dǎo)型一氧化氮合酶在FasL介導(dǎo)的角化細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮作用。并且創(chuàng)傷越重，TNF-α水平越高，因此可以通過抑制TNF-α來控制損傷。4.2 美泊利單抗 美泊利單抗(抗IL-5抗體)已被證明可用于其他嗜酸粒細(xì)胞疾病，例如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征，嚴(yán)重嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘等。而DRESS患者常伴有嗜酸細(xì)胞的增高或異常淋巴細(xì)胞的出現(xiàn)。因此美泊利單抗用于治療嗜酸細(xì)胞增多的DRESS可能具有較好的療效。4.3 奧馬珠單抗 2016年Uzun等首次報(bào)道了應(yīng)用奧馬珠單抗(抗IgE抗體)治療TEN。他們監(jiān)測了患者使用奧馬珠單抗前后免疫球蛋白(Ig)的變化，在使用奧馬珠單抗后CRP、ECP(嗜酸性陽離子肽)、IgA、IgM、IgG1、IgG2、IgG3、IgG4、IgA和IgM水平明顯降低。并且患者的紅斑、水腫和黏膜癥狀減輕，因此，猜測ECP在TEN的免疫反應(yīng)中可能起著重要作用。但目前缺乏更多的證據(jù)證明奧馬珠單抗對重癥藥疹患者的治療有積極作用。5、免疫抑制劑環(huán)孢素A治療重癥藥疹的效果仍有爭議。2018 年,Poizeau等通過大樣本回顧性研究分析環(huán)孢素A用于SJS/TEN患者的療效后發(fā)現(xiàn)，SJS/TEN患者表皮剝脫停止進(jìn)展時(shí)間、表皮-黏膜再生時(shí)間、疾病進(jìn)展時(shí)間及死亡率在環(huán)孢素A治療組與僅使用支持療法組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，環(huán)孢素A并未起到有效的治療作用。另一方面，也有報(bào)道稱環(huán)孢素可能具有致命的后果。一例柳氮磺胺吡啶誘導(dǎo)的DRESS 伴頑固性皮疹患者，對系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢菌素治療無反應(yīng)，然后發(fā)展為嗜酸性心肌炎，最終患者在開始使用致敏藥物6周后死亡。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的沖擊治療對重癥藥疹的治療也頗有療效。但環(huán)磷酰胺不良反應(yīng)極大，具有骨髓移植、肝腎損傷等危害，因此近年來幾乎沒有關(guān)于使用環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹的報(bào)道。

上期我們了解了常見的 病毒感染性 發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病， 想必大家已經(jīng)很熟悉了， 這期我們繼續(xù)～ 細(xì)菌感染性 一、猩紅熱 由A組B型溶血性鏈球菌引起，多經(jīng)飛沫傳播。冬春兩季多見，主要發(fā)生于兒童。 潛伏期2~5天，突然起病，高熱、咽痛，扁桃體炎；舌乳頭紅腫呈“草莓舌”外觀；頸部淋巴結(jié)腫大。 發(fā)病后1~2天出疹，于面頸、軀干、四肢依次出現(xiàn)，3天左右遍布全身，表現(xiàn)為彌漫性細(xì)小密集的紅色斑丘疹，按壓可褪色，觸之有粗砂紙樣質(zhì)感。 肘窩、腋窩及腹股溝等皮膚皺褶處，皮疹更密集，可見深紅色瘀點(diǎn)狀線條，稱帕氏線（Pastia線）。 兩頰和額部充血潮紅，口鼻周呈現(xiàn)特征性的口周蒼白圈。病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血性皮疹。 皮疹持續(xù)2~4天后按出疹先后順序開始消退，7~8天開始脫屑，面部和軀干呈糠秕樣細(xì)小脫屑，掌跖部則呈大片狀脫屑，有時(shí)像手套、襪套樣脫屑。 二、葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征 由凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌引起，最常見為噬菌體II組的71型，其可以產(chǎn)生表皮剝脫毒素，好發(fā)于5歲以下的嬰幼兒。 起病前常有皮膚、咽、鼻、耳等處的化膿性感染。 突然起病，發(fā)熱，皮疹初起于面部，尤其是口周和眼周發(fā)生紅斑，迅速蔓延全身，1~2天內(nèi)出現(xiàn)泛發(fā)性表皮松解，伴有明顯的皮膚觸痛。 皮損表現(xiàn)為紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，幾天內(nèi)達(dá)到高峰，表皮淺層起皺，稍用力摩擦，表皮即出現(xiàn)大片剝脫，露出鮮紅水腫性糜爛面，即尼氏征陽性，似燙傷樣外觀?？谥芗把鄄€周圍滲出結(jié)痂，口周可見放射狀皸裂紋。 一般5~7天內(nèi)干燥脫屑，7~14天痊愈。也有重者因敗血癥、肺炎而危及生命。 非感染性 藥疹 是藥物通過口服、外用、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥反應(yīng)，可累及機(jī)體的其他系統(tǒng)。發(fā)病機(jī)理非常復(fù)雜，與藥物種類、用藥方法、遺傳、環(huán)境因素等都有關(guān)。兒童藥物過敏的發(fā)生率明顯較成人低。 通常發(fā)熱與皮疹嚴(yán)重程度相關(guān)，輕型藥疹一般沒有發(fā)熱、惡寒等全身癥狀，重型藥疹（如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型、藥物超敏反應(yīng)綜合征等）則往往伴有高熱，發(fā)熱與皮疹往往同時(shí)發(fā)生，也可先于皮疹。 多數(shù)藥疹屬變態(tài)反應(yīng)性，有潛伏期，首次用藥一般4~20天，平均7~10天，再次用藥，數(shù)分鐘至1~2天內(nèi)即可發(fā)病。 臨床表現(xiàn)多種多樣，其中發(fā)疹型藥疹最常見，約占所有藥疹的95%，皮疹表現(xiàn)為彌漫性鮮紅色斑或半米粒大至豆大紅色斑丘疹，密集對稱分布。皮疹數(shù)目多，范圍廣泛，形似猩紅熱樣或麻疹樣，但顏色更鮮艷，瘙癢更為明顯。如未及時(shí)停藥，可發(fā)展為剝脫性皮炎。 病因不明性 川崎病 又稱急性發(fā)熱性皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征。 病因尚不明確，有人認(rèn)為是一種急性自限性系統(tǒng)性血管炎，可能由感染誘發(fā)的免疫變態(tài)反應(yīng)引起。好見于5歲以下嬰幼兒。 均有發(fā)熱，為持續(xù)性高熱，39~40℃之間，一般2周內(nèi)退熱。 在發(fā)熱的第3天，可有頸淋巴結(jié)一過性腫大（直徑大于1.5cm），質(zhì)硬，活動(dòng)，有輕壓痛，但不化膿。 發(fā)病2~3天，眼球結(jié)膜充血，口唇充血、潮紅，呈鮮紅或絳紅色，以后干燥、結(jié)痂、皸裂?？谇徽衬ず蜕嗖繌浡猿溲蕳蠲飞?。 發(fā)病后3~5天出疹，皮疹多形性，可表現(xiàn)為麻疹樣、猩紅熱樣、多形紅斑樣、蕁麻疹樣或彌漫性片狀紅斑，多為全身泛發(fā)，向心性，軀干最多，面部和四肢也有，一般不癢。持續(xù)一周左右消退，不留色素沉著。 在開始發(fā)疹時(shí)，手足出現(xiàn)發(fā)紅及彌漫性非凹陷性水腫，2~3周后消退，指趾末端甲周開始脫皮，呈鱗屑狀、片狀或膜狀，具有診斷價(jià)值。繼而全身脫屑，肛周粘膜也可有小片狀脫皮。 約50%~90%患兒有心血管受累，表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心音低、心臟雜音，70%患兒心電圖可有異常改變，約10~20%患兒可猝死，冠狀動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤、血栓形成和心肌梗死等心臟病變?yōu)橥蝗凰劳龅脑颉?這些常見的發(fā)熱發(fā)疹性皮膚病，各有各的特點(diǎn)，皮疹似乎相同又不同，發(fā)熱與發(fā)疹有一定的關(guān)系，而最終診斷我們要根據(jù)其病史、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等結(jié)果來綜合判斷。 溫馨提示 發(fā)熱出疹后的注意事項(xiàng) NO.1 在小孩發(fā)熱期間，應(yīng)注意休息，多給孩子喝水，以溫開水為佳，適當(dāng)?shù)募尤牍?，利于出汗和排尿，加快新陳代謝。不建議喝糖分較高的甜水，會影響食欲。 NO.2 飲食上以清淡為主，要有規(guī)律，盡量營養(yǎng)豐富，吃流質(zhì)或半流質(zhì)等容易消化的食物。 NO.3 室內(nèi)要安靜，空氣注意流通、新鮮，穿與季節(jié)適應(yīng)的衣服，被子不能蓋得太厚太多，不要捂。 NO.4 嬰幼兒及兒童抵抗疾病的能力差，不要帶孩子去串門或去公共場所。 NO.5 注意保持皮膚清潔衛(wèi)生，發(fā)熱出汗時(shí)，經(jīng)常用溫?zé)岬臐衩砘蛉彳浀母擅斫o孩子擦去身上的汗?jié)n，注意避風(fēng)寒，防止著涼。 NO.6 若體溫超過38.5℃，要注意退熱。如果出現(xiàn)持續(xù)高熱，皮疹出現(xiàn)嚴(yán)重趨勢，且有系統(tǒng)受累表現(xiàn)等，盡早至正規(guī)醫(yī)院尋求醫(yī)生幫助。

今天想舉的一個(gè)病例還是之前那位拔智齒的患者，他在服用阿西莫林、甲硝唑后全身瘙癢，起疹。但今天的側(cè)重點(diǎn)不是藥物蕁麻疹，而是辨別容易和蕁麻疹相混淆的病毒疹。 從患者上傳的病歷資料中，可以發(fā)現(xiàn)他的單核細(xì)胞水平較高。單核細(xì)胞屬于人體內(nèi)的免疫細(xì)胞，可以吞噬外來侵入的一些細(xì)菌和病毒，臨床上常用其水平含量來輔助判斷感染。 病毒感染有時(shí)候也會引起病毒疹，多見急性呼吸道病毒感染。區(qū)別病毒疹和藥物蕁麻疹可以從這些角度出發(fā)——病毒疹一般還會伴有發(fā)燒，且會出現(xiàn)全身乏力，精神差等全身反應(yīng)，但皮膚不癢，有時(shí)也可伴有眼部充血。 藥物蕁麻疹其實(shí)也就是一種藥物過敏現(xiàn)象，通常不兼?zhèn)湟陨习l(fā)燒、眼部充血等癥狀，但是皮損處瘙癢嚴(yán)重。 而且病毒疹一般24小時(shí)內(nèi)不會消退，所以如果24小時(shí)內(nèi)皮疹可以消退，還是要考慮蕁麻疹。

有些藥物能發(fā)生光敏反應(yīng)，產(chǎn)生藥物光毒性。光敏性是指由于攝入或在皮膚上外用的化學(xué)物質(zhì)或藥物，在個(gè)體暴露于日光下時(shí)所激發(fā)的光敏反應(yīng)?？梢苑譃楣舛拘院凸庾儜B(tài)反應(yīng)。有的病人使用這類藥物后，外出活動(dòng)接觸光線（陽光、紫外線等）后，皮膚出現(xiàn)一些如刺痛感、紅腫、發(fā)熱、瘙癢、小水泡、皰疹等， 類似于日曬斑或日光性皮炎癥狀。藥物光毒性反應(yīng)發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度因人而異，大多數(shù)人僅有輕微的甚至是很難察覺的反應(yīng)。光毒性反應(yīng)強(qiáng)度與光照時(shí)間、強(qiáng)度及光毒性藥物的皮膚濃度有關(guān)，除去光敏物和避光后消退較快，急性癥狀后會留下色素沉著，嚴(yán)重病例可能出現(xiàn)水皰或大皰。常見誘發(fā)光毒性的藥物1、（解熱鎮(zhèn)痛藥）NSAIDs：常見的 NSAIDs 都有引起光毒性反應(yīng)的報(bào)道，其中吡羅昔康和酮洛芬易誘發(fā)，且個(gè)體差異大，萘普生主要易導(dǎo)致假卟啉癥。2、（心血管藥物）胺碘酮：50% 患者使用后會出現(xiàn)色素沉著，用藥期間建議患者避免暴露日光。3、（利尿劑 ）噻嗪類：誘發(fā)的皮膚損害形態(tài)多樣，值得我國市場上這類利尿劑常見于復(fù)方制劑，如氫氯噻嗪的復(fù)方制劑，也有一些中成藥制劑中含有，如珍菊降壓片、復(fù)方羅布麻片、北京降壓 0 號等，需特別關(guān)注。4、（抗抑郁藥物）：主要是常見于吩噻嗪類、硫雜蒽類抗精神病藥物，其中氯丙嗪最為常見，是教科書級的不良反應(yīng)，誘發(fā)劑量為每日大于等于 400 mg。長期使用該藥可見光照部位出現(xiàn)灰藍(lán)色素沉著。丙咪嗪可使臉部、胸部、背部出現(xiàn)紅斑和皮膚發(fā)紫。5、（皮膚科藥物）維甲酸類（異維 A、維 A 酸等）：具有一定光毒性，外用時(shí)宜在晚間及睡前使用，治療期間應(yīng)避免日曬，或采用遮光措施或使用最新型的凝膠制劑，對陽光極敏感者不應(yīng)使用。外用維生素類如鈣泊三醇也具有光毒性，在治療期間，也應(yīng)限制光照。6、（抗菌藥物）氟喹諾酮類：其作用強(qiáng)弱順序?yàn)樗九辽承?> 洛美沙星 > 氟羅沙星 > 環(huán)丙沙星 > 依諾沙星 > 諾氟沙星 > 氧氟沙星 > 左氧氟沙星。莫西沙星和加替沙星在使用劑量下無光毒性。7、（抗菌藥物）磺胺類：比較特殊的是其光毒性由戶外紫外線激活，其主要有磺胺嘧啶、對氨基苯?；酋０芳盎前吩鲂┘籽跗S氨嘧啶（TMP，目前常見其復(fù)方制劑 SMZ-TMP）。8、（抗菌藥物）四環(huán)素類：因?yàn)槠つw濃度高，其光毒性在抗生素中最為常見，有金霉素、土霉素、米諾環(huán)素、美他環(huán)素、多西環(huán)素、地美環(huán)素（去甲金霉素），其中后兩者最容易發(fā)生。9、（抗菌藥物）抗真菌藥：灰黃霉素有報(bào)道誘發(fā)嚴(yán)重的光毒性反應(yīng)，甚至引起尿肝卟啉病。接受伏立康唑長期治療并有出現(xiàn)光敏反應(yīng)的報(bào)道，用藥期間應(yīng)避免長期、強(qiáng)烈的的陽光照射。10、（中藥植物成份）： 常見局部暴露于呋喃香豆素類植物性物質(zhì)所誘發(fā)，也稱為植物日光性皮炎。在歐美國家有報(bào)道的見于處理了歐芹或者調(diào)酒師榨取了青檸汁后出現(xiàn)。 而大劑量攝入了一些中藥后也可能誘發(fā)光毒性但罕見，其中最值得注意的是含有補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素的中藥（如補(bǔ)骨脂、前胡、獨(dú)活、白芷等）及光敏性醌類成份的中藥（如貫葉連翹（圣約翰草，和連翹并非同類）、竹黃等）。用于銀屑病的外用藥物甲氧沙林為補(bǔ)骨脂素的衍生物，使用時(shí)應(yīng)遵皮膚科醫(yī)生醫(yī)囑。11、（其他光敏性藥物）： 對氨苯甲酸及其酯類、對氨基水楊酸鈉、常見 H1受體阻滯劑抗過敏藥物、抗腫瘤藥（柔紅霉素、甲氨蝶呤、長春新堿、羥基脲、卡巴咪唑、氟尿嘧啶）、磺胺類降糖藥等。 光毒性反應(yīng)的其他表現(xiàn)包括：假卟啉癥，表現(xiàn)為皮膚脆弱和表皮下水皰等特征，通常由 NSAID(最常見的是萘普生)、四環(huán)素類、伏立康唑或呋塞米造成；因四環(huán)素和補(bǔ)骨脂素導(dǎo)致的光照性指甲松動(dòng)；及因胺碘酮、氯丙嗪、三環(huán)抗抑郁藥或地爾硫卓導(dǎo)致的石板灰樣色素沉著。

小姑娘頸部長了一些絲狀疣，第一次看門診時(shí)醫(yī)生給看了維A酸軟膏，這個(gè)藥有一個(gè)的調(diào)理角質(zhì)，促進(jìn)角質(zhì)剝脫的作用。但是大量用藥時(shí)，由于藥物的蓄積，相應(yīng)的副作用也出來了。 對于維a酸乳膏的使用一定要注意，千萬不用大量涂抹，要點(diǎn)涂患處，避光使用。最后晚間睡前涂抹。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)停藥就診。

很多人在用藥期間出現(xiàn)皮疹都會懷疑自己是不是得了藥物疹。 什么是藥物疹定義：藥物疹是藥物通過注射，內(nèi)服，吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜反應(yīng)。 潛伏期： 1.首次通常潛伏期是4到20天，部分抗生素潛伏期在7天左右。所以不是吃藥后立馬出現(xiàn)的是藥物疹，相反該類皮疹可以基本排除藥物疹。判斷潛伏期非常重要！！ 2.非首次：出現(xiàn)皮疹在24小時(shí)之內(nèi)。而且會發(fā)的更加重！所以過敏的藥物一定記清楚了！終身都不要服用！ 藥物疹臨床癥狀1.藥物通過血液循環(huán)到全身，所以大部分藥物疹累積的是全身皮膚。 2.大部分伴有劇烈瘙癢。部分重癥藥物疹可伴有疼痛。 3.藥物疹形態(tài)可以多樣，可以是蕁麻疹型，發(fā)疹型，多形紅斑型等等，不能通過皮疹判斷。 您能做的1.立即停止服藥. 2.多飲水促進(jìn)藥物代謝. 3.盡早去看醫(yī)生！有些藥物疹是可以非常嚴(yán)重的。