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李小峰主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 腸道免疫微生態(tài)治療是風(fēng)濕病治療的新理念，是經(jīng)過山醫(yī)大二院醫(yī)務(wù)人員三十多年臨床實踐總結(jié)出來的。近四年來，我科相關(guān)方面的研究已經(jīng)在國際頂級學(xué)術(shù)會議投稿200多篇，大會發(fā)言30多次，壁報100多篇，SCI文章50多篇，獲得省政府136興醫(yī)工程一個億的資金支持，被列為山西省的領(lǐng)軍學(xué)科，我們還創(chuàng)立了“免疫微生態(tài)學(xué)科”，撰寫了《免疫微生態(tài)學(xué)》專著，中國工程院樊代明院士為專著寫了序，全國著名風(fēng)濕病專家北大人民醫(yī)院栗占國教授也為專著寫了序，對免疫微生態(tài)學(xué)的發(fā)展給予了充分肯定并寄予厚望。這個理念的應(yīng)用降低藥物副作用，減少了感染的機會，大大減少了死亡率。雖然起效較慢，但是相對是一個病因治療，加上免疫篩查和甲烷氫檢測項目保障，可以精確指導(dǎo)藥物的使用，甚至停用藥物治療，減少藥物給病友帶來的損害，減輕經(jīng)濟負擔(dān)，提高生活質(zhì)量，為廣大風(fēng)濕病患者造福。為了使廣大病友更好的理解我們的治療方案，配合醫(yī)生共同面對疾病，我們將各種風(fēng)濕病免疫微生態(tài)調(diào)節(jié)治療各種風(fēng)濕病的方法發(fā)給大家，目的是讓廣大病友更好的認識疾病，理解我們的治療方案，積極配合治療，早日康復(fù)。 硬皮病是以皮膚緊硬為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。而混合性結(jié)締組織病是以手指皮膚發(fā)緊，像臘腸一樣，手指變白變紫，有雷諾現(xiàn)象，還可有肺、心甚至腎臟損害為特征的自身免疫性疾病，上述兩病發(fā)病原因未明，有一定的遺傳背景，在腸道微生態(tài)紊亂及其它環(huán)境因素的影響下導(dǎo)致機體免疫功能紊亂，最終發(fā)病，目前沒有根治的方法。 就目前對系統(tǒng)性硬化癥及混合性結(jié)締組織病的最新認識，腸道微生態(tài)的紊亂可導(dǎo)致機體免疫功能失衡，是Treg細胞減少，免疫耐受缺陷的主要原因。調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡和糾正免疫耐受缺陷是治療系統(tǒng)性硬化癥及混合性結(jié)締組織病的關(guān)鍵，因此通過甲烷氫呼氣試驗了解小腸異常細菌生長、宏基因組檢測腸道菌群以及免疫篩查檢測機體的免疫功能狀況十分重要，還有未來開展的基因檢測等是我們能夠精準(zhǔn)治療系統(tǒng)性硬化癥及混合性結(jié)締組織病的必要條件。 早期、正確、精準(zhǔn)的治療能使絕大多數(shù)病人病情得到有效控制，雖然不能治愈，但就目前的治療方法和策略完全能夠達到?jīng)]有癥狀，使硬皮病變不進展或部分恢復(fù)，雷諾現(xiàn)象消失，保護臟器的功能，改善患者的生活質(zhì)量，帶病生存的目的。（即終身伴隨性疾?。┲委熌繕?biāo)： 1、部分逆轉(zhuǎn)病情 炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡 2、阻止疾病進展 炎性指標(biāo)正常、腸道微生態(tài)平衡、甲烷氫呼氣試驗值正常及免疫平衡治療特色： “免疫調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)Th17/Treg平衡）” “調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡”治療方案： 強化治療——是基礎(chǔ) 長期平衡——是靈魂一、強化治療（在最短的時間內(nèi)達到上述目標(biāo)） 1、激素 強的松、地塞米松、得寶松、甲強龍等 特點：是橋治療很好的手段，尤其地塞米松可以誘導(dǎo)Treg細胞的生成，有利于免疫平衡調(diào)節(jié)，價格便宜但要承擔(dān)較多藥物的副作用，大劑量強化小劑量維持，盡早停藥。 2、生物制劑 益賽普、強克、恩利、類克、修美樂和雅美羅等； 特點：迅速緩解病情，副作用小，是目前治療中最好的選擇，但價格較貴，部分患者可能無效，如果經(jīng)濟條件允許，可長期應(yīng)用。 3、靜脈丙種球蛋白 特點：免疫抑制起效快，可以誘導(dǎo)Treg細胞的生成，有利用于免疫平衡的調(diào)節(jié)，同時增加患者抗病毒能力。常用于危重患者，如重要臟器損害、機體體液免疫功能低下和血小板顯著減少者。 4、免疫吸附和血漿置換 特點：起效快，短期內(nèi)可清除血液中的的自身抗體及其它致病因子，是誘導(dǎo)緩解中的重要措施，是危重患者如重要臟器損害、機體免疫功能低下和血小板顯著減少等的有效措施，往往起到至關(guān)重要的作用，可用于妊娠前和妊娠期的疾病控制，不影響妊娠。二、維持平衡（在治療達標(biāo)后維持長期臨床緩解）主要的治療策略和步驟（一）改變生活方式是治療基礎(chǔ)健康飲食持久鍛煉充足睡眠飲食調(diào)節(jié)是治療的根本正常情況下機體的的腸道菌群處于平衡狀態(tài)，當(dāng)過多食入碳水化合物可導(dǎo)致有害菌過度生長，而攝入膳食纖維可以促進益生菌生長，因此減少主食、甜食和含淀粉較高的食物如土豆、紅薯、粉條攝入量，同時增加各種蔬菜攝入量，是維持腸道微生態(tài)平衡的重要措施。功能食品的補充也相當(dāng)重要，可以更精準(zhǔn)補充維持免疫微生態(tài)平衡所需的物質(zhì)。 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。（二）調(diào)節(jié)腸道菌群平衡是必要環(huán)節(jié) 補充益生菌是必要的手段， 腸道益生菌可發(fā)酵膳食纖維而生成短鏈脂肪酸（SCFA），主要是醋酸、丙酸和丁酸，促進Treg細胞的增殖及活性，有助于調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡。 補充益生元可有效提高益生菌的數(shù)量和質(zhì)量，從而調(diào)節(jié)腸道菌群，影響機體免疫功能狀態(tài)，誘導(dǎo)和恢復(fù)免疫耐受，達到控制疾病的目的。由于益生菌和益生元屬于食品級，沒有太多副作用。 1、益生菌 活菌王、金雙歧、御熱丸、酪酸梭菌和凝結(jié)芽孢桿菌等。 2、益生元（1）益清元 含有膳食纖維和低聚果糖，可促進腸道益生菌的生長。（2）輕燃MCT咖啡 含有豐富的膳食纖維有利于腸道益生菌的生長。 3、抑制菌腸道細菌生長的藥物 （1）利福昔明 腸道不吸收抗生素，在小腸內(nèi)消滅過度生長的細菌。 （2）洛伐他汀 除了降血脂外還可以消滅腸道中過度生長的細菌。（三）調(diào)節(jié)免疫平衡是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)促進Treg細胞生長和抑制Th17生長的藥物主要有：白細胞介素-2、西羅莫司、維Ａ酸、洛伐他汀、二甲雙胍、骨化三醇、輔酶Q10、硫辛酸和胸腺肽等。 特點：可以體內(nèi)誘導(dǎo)Treg細胞的生成，調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，恢復(fù)免疫耐受達到控制疾病的目的，副作用小，有可能使疾病長期緩解，是目前國內(nèi)外最好的治療理念。 （1）雷帕霉素 主要是抑制mTOR受體的活性，抑制Th17生長的同時促進Treg細胞生長，是一個雙向免疫調(diào)節(jié)劑，二甲雙胍有和雷帕霉素類似的作用機制，也在臨床應(yīng)用上取得了很好的療效，比起免疫抑制劑副作用不大，有抗衰老的作用。 （2）維Ａ酸 是從樹突狀細胞（DC）水平發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，糾正免疫耐受缺陷。（3）骨化三醇 可以調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞平衡，同時具有協(xié)助鈣吸收，防止骨質(zhì)疏松的作用。（4）硫辛酸和輔酶Ｑ10 具有抗氧化作用，通過改變氧化壓力來調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞的平衡。（5）胸腺肽 具有非特異的促進淋巴細胞生長的作用，對淋巴細胞普遍減少，或Th17細胞和Treg細胞均減少的情況下配合上述免疫調(diào)節(jié)藥物起作用。（6）白介素-2 是淋巴細胞生長因子，可以促進淋巴細胞的生長，尤其是促進Treg細胞的生長，常用于Treg細胞減少的患者，但維持時間不長。（7）輕燃MCT咖啡MCT（中鏈甘油三酯）是通過專利技術(shù)制備的，還有左旋肉堿等成分均可加速皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪的分解代謝。在脂肪分解代謝過程中間接抑制炎性細胞生長，促進Treg細胞生長，控制慢性炎癥過程。（8）益清元含有花青素、倒捻子素和維生素C等具有較強的抗氧化能力，同樣可以通過改變機體氧化應(yīng)激通路調(diào)節(jié)Th17和Treg細胞平衡。（9）御熱丸含有天然的淀粉酶阻斷劑，可以延緩和減少糖的吸收，通過影響淋巴細胞糖酵解代謝途徑，抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長，獲得國家專利認證。（10）洛伐他汀 有抑制Th17細胞生長，促進Treg細胞生長的作用。（四）對癥治療是重要環(huán)節(jié) 這些對癥治療藥物能快速緩解癥狀， 改善患者的生活質(zhì)量， 在治療過程中是必不可少的。但這些藥物不是從病因上治療疾病，長期使用會出現(xiàn)平臺期，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。 1、類固醇類藥物強的松、甲潑尼龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松注射液硬皮病時，小劑量激素的維持要有很長一段時間，如強的松10mg/日要維持數(shù)年，可以使發(fā)硬的皮膚逐步變軟，有的皮膚附屬器也可以恢復(fù)。 2、生物制劑 阿巴西普、托法替布、腫瘤壞死因子拮抗劑、白介素-6拮抗劑、IL-17拮抗劑等這些對癥治療藥物能快速緩癥狀，很難達到疾病持續(xù)緩解，同時考慮到副作用和患者經(jīng)濟負擔(dān)問題，因此只能作為過渡治療，不宜長期使用。隨診計劃： 嚴密隨訪是治療硬皮病是否成功的關(guān)鍵，腸道微生態(tài)和免疫學(xué)評估是必要的，可以減少感染和其它意外的發(fā)生，保障長期緩解?；颊邞?yīng)2-3月隨診一次，每次就診需進行必要的化驗檢查，病情控制后最長半年應(yīng)當(dāng)隨診一次。每次應(yīng)當(dāng)檢查的項目見表。注意事項：一、功能鍛煉 強調(diào)鍛煉就是治療，是維持長期緩解，減少用藥甚至停藥，延長生命的必要措施。二、減肥 肥胖可以使機體瘦素水平升高，抑制和減少Treg細胞的功能和數(shù)量，最終導(dǎo)致免疫功能異常和免疫耐受缺陷，是疾病加重不易控制的一個重要原因，因此減肥就是治療。三、要有充足的睡眠，避免長期熬夜。四、有生育需求的女性患者，應(yīng)停用免疫抑制劑半年后才能妊娠，妊娠全過程要嚴密隨訪。硬皮病的臉2020年12月29日
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韓光明主任醫(yī)師 東莞市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 局限性硬皮病大多發(fā)生在兒童。由于還不懂疾病的嚴重性，孩子們都比較淡定，相反父母都表現(xiàn)出異常的焦慮擔(dān)憂。每次看到父母流淚，心里也不是滋味，作為一名醫(yī)生，真的希望自己能變成超人，讓每一個就診的患者都能手到病除。在這里，也告訴各位父母，局限性硬皮病預(yù)后還是非常好的。作為父母應(yīng)該是重視，而不是過分擔(dān)心焦慮。現(xiàn)在，結(jié)合美國的患者教育，我給大家做一下局限性硬皮病的科普講座，可能對各位父母有所幫助。硬皮病是指皮膚變硬。硬皮病一般分為系統(tǒng)性硬皮病和局限性硬皮病。在兒童，局限性硬皮病比系統(tǒng)性硬皮病更為常見，病情也較輕，因為系統(tǒng)性硬皮病也稱為系統(tǒng)性硬化癥，除了影響皮膚，也影響到內(nèi)臟器官。局限性硬皮病包括：硬斑病(morphea)，線性硬皮病(linear scleroderma)和軍刀型硬皮癥(en coup de sabre)。局限性硬皮病通常累及皮膚組織，肌肉和骨骼。除了皮膚變硬外，皮膚的顏色也會改變，受累部位的皮下組織不能正常發(fā)育。因此，局限性硬皮病會引起兒童生長發(fā)育和關(guān)節(jié)的問題。大多數(shù)患者只是身體的一個部位或半側(cè)身體發(fā)病。一些患者的病變可能是紅色或紫色，僅限于病變的周圍區(qū)域。另一些患者會出現(xiàn)白色或蠟狀的外觀并且皮膚變硬。目前該疾病還沒無法根治，但相應(yīng)的治療可控制疾病的發(fā)展，減少相關(guān)的并發(fā)癥問題。一、什么人容易發(fā)生局限性硬皮病？局限性硬皮病可發(fā)生在任何年齡。大多數(shù)硬皮病患者是女性。創(chuàng)傷，感染，藥物或化學(xué)物質(zhì)的接觸可能與發(fā)病有關(guān)，但目前并不明確。局限性硬皮病不會傳染給別人。盡管局限性硬皮病與遺傳有關(guān)，但并不是通過單一基因從父母傳給孩子的。二、什么原因?qū)е戮窒扌杂财げ?，如何診斷？局限性硬皮病是一種自身免疫性疾病，由于免疫系統(tǒng)異常而引起的皮膚炎癥。炎癥會觸發(fā)結(jié)締組織細胞產(chǎn)生過多的膠原蛋白，而膠原蛋白是許多組織的主要組成部分。過多的膠原蛋白可導(dǎo)致皮膚纖維化，與疤痕的形成過程一樣。硬皮病通常由風(fēng)濕病專家或皮膚病專家根據(jù)患者的病史和體格檢查診斷。沒有特異的實驗室檢查來診斷局限性硬皮病，但相關(guān)的試驗室檢查可用來評估炎癥水平和全身狀況，明確患者是否還有其他健康問題。皮膚活檢可明確診斷。三、局限性硬皮病如何治療？治療方法因人而異。需要根據(jù)患者疾病的活動情況，病變的部位和程度以及是否存在其他系統(tǒng)器官的問題。定期門診隨訪，詳細的臨床檢查是治療和觀察硬皮病發(fā)展與否的主要方法。X射線和計算機斷層掃描（CT）掃描用于檢查骨骼有無異常情況。超聲和磁共振成像（MRI）可以幫助檢查軟組織的病變情況。當(dāng)前的治療集中在控制炎癥上，因為控制了疾病引起的炎癥，可以有效降低嚴重的后果，如雙側(cè)肢體發(fā)育不一致，引起的肢體長短不同，面部皮膚凹陷，關(guān)節(jié)變形引起的功能障礙和內(nèi)臟的累及等。一般來說，如果患者診斷為線性硬皮病，病變影響到頭面部，病變部位較深或病變范圍較為廣泛，需要系統(tǒng)的藥物治療，如積極使用免疫抑制劑來控制免疫反應(yīng)。然而對于輕度淺表病變的患者，局部用藥通常就能控制炎癥和軟化皮膚。這些藥物包括外用的糖皮質(zhì)類固醇激素，卡泊三醇，他克莫司，吡美莫司和咪喹莫特等乳膏制劑。保濕劑也可協(xié)助保護和軟化皮膚。光療也已被用于治療患有廣泛的淺表病變的患者。據(jù)報道，UVB和UVA均有輔助治療作用。然而，還需要更多的研究數(shù)據(jù)來評估大量紫外線照射對兒童帶來的可能副作用。對于已經(jīng)發(fā)生肌無力、雙側(cè)肢體長短不一致和關(guān)節(jié)活動受限的患者，除了繼續(xù)常規(guī)治療外，還需康復(fù)治療。疾病活動期，一般不推薦外科治療。然而對于有嚴重功能障礙的患者或有外貌需求的患者，可考慮外科治療。但也要考慮到患者本來皮膚的病變可能導(dǎo)致傷口愈合不佳，另外手術(shù)本身的刺激可能引起疾病的活動。目前尚無根治局限性硬皮病的方法。未延伸到深部組織的硬斑病有自行緩解的趨勢，但線性硬皮病，尤其影響到頭顱部位的病變，可能保持疾病活動多年，甚至整個童年時期。因此，即使治療停止，也應(yīng)定期隨訪觀察。四、局限性硬皮病帶來哪些相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題？總的來說，局限性硬皮病的預(yù)后比系統(tǒng)性硬皮病要好，因為威脅生命的內(nèi)臟受累在局限性硬皮病患者中發(fā)生的極少。但是，局限性硬皮病會導(dǎo)致毀容，由于皮膚硬化導(dǎo)致不適、皮膚潰瘍和關(guān)節(jié)活動受限等問題。線性硬皮病的患者最容易導(dǎo)致嚴重的生長發(fā)育問題，如發(fā)育畸形，雙側(cè)肢體發(fā)育不一致，出現(xiàn)一側(cè)肢體較短或較細，一側(cè)面部頭顱發(fā)育畸形等。面部或頭部患有線性硬皮病的兒童可能也會出現(xiàn)眼部炎癥，眼瞼或牙齒的問題，頭痛，癲癇發(fā)作和其他腦部疾病。他們需要定期進行眼科檢查，必要時還需要對腦部進行MRI評估。有的患者也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，肌肉萎縮和食管和胃反流等并發(fā)癥。 五、局限性硬皮病患者如何生活?大多數(shù)患有局限性硬皮病的孩子和一般孩子一樣,都能過正常的生活，如正常的學(xué)校生活。肢體嚴重影響的患兒需要在走路和寫字方面的幫助。盡管鼓勵患兒經(jīng)常參加體育活動，但對于有嚴重肢體運動障礙的或有高風(fēng)險引起皮膚損傷的患兒應(yīng)限制他們參加劇烈的運動。治療方面還應(yīng)注意：1. 治療應(yīng)盡快開始。由于藥物不直接針對皮膚纖維化，在疾病早期的炎癥階段，治療更為有效。2. 由于疾病可導(dǎo)致兒童生長發(fā)育和內(nèi)部組織病變的問題，因此需要定期隨訪，以確保治療能夠控制疾病的活動，并且最大可能的減少藥物治療帶來的副作用。2019年12月21日7349
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis, SSc)是一種原因不明的臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的炎癥-纖維性病變,特點是皮膚和某些內(nèi)臟器官的細胞外基質(zhì)過多沉積。主要侵犯皮膚,其次是消化道和呼吸道,呈多系統(tǒng)、多器官性損害。SSc預(yù)后不良,死亡常與腎、心血管、肺的受累有關(guān)。尸檢材料證實, 70% ~100%累及肺,肺是又次于食管的受累臟器,但是肺部并發(fā)癥是導(dǎo)致SSc死亡的第一位原因。 一、系統(tǒng)性硬化癥的臨床分型 SSc有多種亞型,它們的臨床表現(xiàn)和預(yù)后各不相同。中華醫(yī)學(xué)風(fēng)濕病學(xué)會2004年制訂的《系統(tǒng)性硬化診斷治療指南》中依據(jù)皮膚受累范圍為主要指標(biāo)將系統(tǒng)性硬化癥分為以下幾種。 1、彌漫性硬皮病(diffuse scleroderma) 除面部、肢體遠端和近端外,皮膚增厚還累及軀干。皮膚受累的同時出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象。30%患者的抗拓撲異構(gòu)酶抗體(Scl-70)陽性,而抗著絲?？贵w多數(shù)陰性(3%陽性)。肺纖維化在彌漫型中常見。生存率較差: 1年80%,6年30%, 12年15%,但是最近研究資料有所改善 2、局限性硬皮病(limited seleroderma) 皮膚增厚限于肘(膝)的遠端,但可累及面部、頸部?；颊咴谠\斷前有較長時間的雷諾現(xiàn)象和抗著絲粒抗體陽性(70%的患者)。在CREST綜合征(C, calinosis; R, raynaud's phenomenon; E, esophageal dysmotility; S, sclerodactyly; T, telangictasia)中其典型表現(xiàn)為皮下鈣質(zhì)沉著、雷諾現(xiàn)象、食管活動不良、指端硬化和面部及胸部毛細血管擴張。局限性SSc中肺動脈高壓較為明顯,與預(yù)后有關(guān)。在診斷后1年生存率為98%,6年為80%, 12年為50%。 3、無皮膚硬化的硬皮病(sine soleroderma)臨床無皮膚增厚的表現(xiàn),但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血管、血清學(xué)異常。 4、重疊綜合征(in ovelap sndome)上述3種情況中任一種與診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎同時出現(xiàn)。 5、未分化結(jié)締組織病(undifferentiated connective tissue disease)雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化的臨床和(或)血清學(xué)特點,但無系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟異常。 二、系統(tǒng)性硬化癥肺部疾病的病理變化 皮膚病理組織學(xué)改變包括表皮和真皮膠原纖維增生、肥厚,尤其以皮下層為明顯。SSc尸檢肺病發(fā)生率為74% -95% 。 肺部主要組織病理學(xué)變化有: 1、 肺血管病變: 29% -40%患者顯示小動脈及中等大小肺動脈內(nèi)膜增生和中膜黏液瘤樣變化,產(chǎn)生血管狹窄或閉塞致肺動脈高壓及右心衰竭; 2、間質(zhì)性肺病變:肺泡、間質(zhì)和支氣管周圍組織呈彌漫性纖維化及不同程度的炎性細胞浸洞。 三、系統(tǒng)性硬化癥的臨床表現(xiàn) 本病多發(fā)年齡為40-60歲,女性是男性的3倍。SSc最多見的初期表現(xiàn)是雷諾現(xiàn)象和隱襲性肢端和面部腫脹,并有手指皮膚逐漸增厚。雷諾現(xiàn)象可先于硬皮病的其他癥狀(手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累) 1-2年或與其他癥狀同時發(fā)生?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)則發(fā)熱、食欲缺乏、體重下降等。 皮膚損害:幾乎所有病例都從手開始,手指、手背發(fā)亮、緊繃,手指褶皺消失,汗毛稀疏,繼而面部、頸部受累。通常皮膚受累范圍和嚴重程度在3年內(nèi)達高峰。 臨床上皮膚病變分水腫期、硬化期、萎縮期。水腫期皮膚呈非可凹性腫脹,觸之有堅韌的感覺;硬化期皮膚呈蠟樣光澤,緊貼于皮下組織,不易捏起;萎縮期淺表真皮變薄變脆,表皮松弛。 多關(guān)節(jié)痛和肌肉疼痛常為早期癥狀,也可出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)炎、侵蝕性關(guān)節(jié)病。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)攣縮和功能受限。 胃腸道功能紊亂(胃燒灼感和吞咽困難)偶爾也是本病的首發(fā)表現(xiàn)。食管、胃、腸黏膜的纖維性變致吞咽困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。 心臟:病理檢查80%患者有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫可有充血性心力衰竭、心包肥厚或積液表現(xiàn),但臨床心肌炎和心包填塞不多見。 腎:硬皮病腎病變臨床表現(xiàn)不一,部分患者有多年皮膚及其他內(nèi)臟受累而無腎損害自臨床表現(xiàn);有些在病程中出現(xiàn)腎危象,即突然發(fā)生嚴重高血壓,急進性腎衰竭,如不及時處理,常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。 肺-胸膜表現(xiàn): SSc的肺部病變發(fā)生率高達70% -100% ,呈進行性發(fā)展且與病程長短平行。肺部損害可出現(xiàn)于全身皮膚損害之前,最早可達7年。早期肺部可無任何癥狀,但肺功能測定可有彌散障礙。隨著肺纖維化的加重,可出現(xiàn)呼吸困難、干咳，聽診肺底爆裂音。有部分病例有明顯氣促,但無明顯胸片異常表現(xiàn),肺容量相對正常,彌散功能明顯降低,提示主要病變?yōu)榉窝懿∽儭? 系統(tǒng)性硬化癥的胸膜-肺表現(xiàn)主要有 1、肺實質(zhì)病變:間質(zhì)性病變， NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，彌漫性肺泡出血。 2、肺血管病變:肺動脈高壓。 3、氣道疾病:細支氣管炎。 4、其他病變:呼吸機功能紊亂(肺萎縮綜合征),縱隔淋巴結(jié)腫大。 5、胸膜病變;胸膜炎、胸腔積液、氣胸。 6、繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌等。 四、硬皮病分類標(biāo)準(zhǔn) 由美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR) 1980年制訂的《系統(tǒng)性硬化癥(SSc)分類標(biāo)準(zhǔn)》 ,一直沿用至今。1980年ACR制訂的《SSc分類標(biāo)準(zhǔn)》對于早期SSc和局限性皮膚型SSc的診斷缺乏敏感性。 A.主要標(biāo)準(zhǔn) 近端皮膚硬化:手指及掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)以上的任何部位皮膚對稱性變厚、變緊和硬化。皮膚病變可累及全部肢體、面部、頸部和軀干(胸部和腹部）。 B.次要標(biāo)準(zhǔn) 1.指(趾)端硬化:皮膚改變僅局限于手指。 2.指尖凹陷性瘢痕或指腹消失:缺血所致指端凹陷區(qū)或指墊組織的萎縮。 3.雙側(cè)肺底纖維化:胸部×線示雙肺呈線性網(wǎng)狀紋理或線性結(jié)節(jié)密度增高影,以肺底部最為明顯，可呈彌漫性斑點樣表現(xiàn),稱為“蜂窩”肺。肺部改變應(yīng)除外原發(fā)性肺部疾病所致。 如符合一條主要標(biāo)準(zhǔn)或兩條或以上次要標(biāo)準(zhǔn)就可診斷統(tǒng)性硬化(硬皮病),這一標(biāo)準(zhǔn)不包括局限性硬皮病、嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。 由于1980年SSc分類標(biāo)準(zhǔn)敏感性不足和SSc相關(guān)知識的進步，2013年美國風(fēng)濕病會(ACR)和歐洲抗風(fēng)病聯(lián)盟( EULAR)提出了新的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)。 此標(biāo)準(zhǔn)是1980年ACR發(fā)布SSc分類標(biāo)準(zhǔn)以來的首次修訂,不但在分類標(biāo)準(zhǔn)中增加甲襞微血管異常和抗拓撲異構(gòu)酶Ⅰ、抗RNA聚合酶Ⅲ自身抗體等新內(nèi)容,新的SSc分類標(biāo)準(zhǔn)如下，有7個條目及其合并計算的閾值,超過閾值則可分類為SSc。分類標(biāo)準(zhǔn)可應(yīng)用于可能診斷為SSc的患者或考慮納入研究的SSc患者。如前所述,此標(biāo)準(zhǔn)不適用于類硬皮病樣疾病可以更好解釋其臨床表現(xiàn)的患者(例如腎源性硬化纖維化、泛發(fā)性硬斑病、嗜酸性筋膜炎、硬腫病、硬化性黏液水腫、紅斑肢痛癥、卟啉癥、苔蘚硬化癥、移植物抗宿主病及糖尿病手關(guān)節(jié)病變等)。有“未累及手指的皮膚增厚”的患者也不分類為SSc, ACR/EULAR制訂的《SSc分類標(biāo)準(zhǔn)》在敏感性和特異性方面均優(yōu)于1980年的ACR診斷標(biāo)準(zhǔn),能夠使更多此類患者盡早準(zhǔn)確的被確診為SSc 患者。 這里看一下 2013年ACR/EULAR SSc分類標(biāo)準(zhǔn) 1、雙手手指皮膚增厚并延伸至掌指關(guān)節(jié)(足以診斷的標(biāo)準(zhǔn))，權(quán)重/得分9分。 2、手指皮膚硬化(僅計最高分) 手指腫脹，權(quán)重/得分2分。 指硬皮病(遠指關(guān)節(jié)延伸至掌指關(guān)節(jié)接近指關(guān)節(jié))，權(quán)重/得分4分。 3、指端損傷 指尖潰瘍，權(quán)重/得分2分。 指尖凹陷性瘢痕，權(quán)重/得分3分。 4、毛細血管擴張，權(quán)重/得分2分。 5、甲襞微血管異常，權(quán)重/得分2分。 6、肺動脈高壓和(或)間質(zhì)性肺病 肺動脈高壓，權(quán)重/得分2分。 間質(zhì)性肺病，權(quán)重/得分2分。 7、雷諾現(xiàn)象，權(quán)重/得分3分。 8、 SSc相關(guān)自身抗體 抗著絲點抗體，權(quán)重/得分3分。 抗拓撲異構(gòu)酶Ⅰ(抗Scl-70)，權(quán)重/得分3分。 抗RNA聚合酶Ⅲ，權(quán)重/得分3分。 注:總得分為各項最高評分的總和,總得分>9分即可歸類為SSc患者。 五、胸膜-肺表現(xiàn) (一)間質(zhì)性肺病 以往認為SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺病最多見的病理類型是UIP,但是近幾年多數(shù)文獻報道NSIP居多,并且纖維化型NSIP占大多數(shù)。有研究報道SSc相關(guān)的NSIP和UIP型或終末期肺的預(yù)后區(qū)別不大,也有報道NSIP較UIP預(yù)后較好。其他病理類型如OP, LIP, DAD也有報道。 SSc伴有間質(zhì)性肺病時可以很長時間無癥狀,有癥狀時主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難，咳嗽、發(fā)紺等,雙肺基底部可聞及爆裂音,杵狀指少見。胸部X線示兩肺彌漫性磨玻璃陰影、纖維索條狀、網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀陰影,尤以中下野明顯,晚期出現(xiàn)蜂窩肺及肺動脈高壓。HRCT可更好的顯示肺纖維化。突出的改變是在肺的基底部和胸膜下,主要病變是網(wǎng)狀影、磨玻璃影、牽拉性支氣管擴張和牽拉性細支氣管擴張及蜂窩肺。磨玻璃影和不規(guī)則的網(wǎng)狀陰影混合出現(xiàn)而少量或無蜂窩肺提示為NSIP ,通常磨玻璃影最為突出,其代表的更多的是小葉內(nèi)纖維化而不是真正的肺泡炎。蜂窩肺往往提示病理類型為UIP , Swensen等研究表明, HRCT對SSc間質(zhì)肺疾病中UIP診斷的準(zhǔn)確性可達89% ,普通X線胸片僅為59%, HRCT的病變范圍是個有意義的預(yù)后指標(biāo)。在HRCT檢查發(fā)現(xiàn)80%的SSc伴有間質(zhì)性肺病患者有食管擴張，在混合型結(jié)締組織疾病患者也可有食管擴張。肺功能檢查主要表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能障礙,包括肺活量減低、肺順應(yīng)性降低、用力呼氣容積與肺活量之比增加及DLCO降低;，DLCO下降是早期發(fā)現(xiàn)SSc肺間質(zhì)病變敏感的指標(biāo)之一。肺功能檢查可以檢測疾病的進展及對治療反應(yīng)的情況,是預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)之一。 SSc相關(guān)性間質(zhì)性肺病治療隨機對照試驗較少,關(guān)于最佳治療時機決策通常是困難的,需要針對每個個體仔細權(quán)衡風(fēng)險與潛在的獲益。目前推薦,在連續(xù)監(jiān)測病情過程中,發(fā)現(xiàn)疾病進展開始治療。對有呼吸道癥狀、肺功能異常和(或)下降,且無免疫抑制治療禁忌證的SSc相關(guān)性ILD患者,選擇環(huán)磷酰胺加小劑量糖皮質(zhì)激素治療(潑尼松35mmHg,肺一氧化碳彌散量(DLCO)小于預(yù)計值的50% ,或是DLCO 1年下降超過20%及有呼吸困難而沒有肺纖維化表現(xiàn)的患者均推薦用侵入性血流動力學(xué)檢查。超聲心動圖是非常有用的早期評估肺動脈壓力的工具,但是它不能排除那些有高度懷疑的患者。但是對于SSc患者,應(yīng)每年進行超聲心動圖檢查,評估病情的進展情況。 肺動脈高壓的自然病程為進行性惡化直至死亡。最近的系列研究顯示肺動脈高壓診斷后1年、2年、3年生存率分別為81%,63%和56%。有無合并肺纖維化并不影響其生存率。 針對肺動脈高壓的治療主要包括,有低氧的患者(PaO22019年12月19日5076
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謝勇副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 患者：硬皮病的治療方法是什么呢?健康咨詢描述：我前一段時間發(fā)現(xiàn)我的胳膊上長了一塊紅斑，不大，但是又腫又癢，很不舒服，但是忙，沒去醫(yī)院，這兩天發(fā)現(xiàn)肚子上又起了兩塊，趕緊去醫(yī)院檢查了一下，醫(yī)生說是硬皮病，不能掉以輕心，要早發(fā)現(xiàn)早治療，才能恢復(fù)得快一點.指導(dǎo)意見：硬皮病患者的皮膚出現(xiàn)變硬、變厚和萎縮的改變依據(jù)其皮膚病變的程度及病變累及的部位可分為局限性和系統(tǒng)性兩型局限性硬皮病主要表現(xiàn)為皮膚硬化;系統(tǒng)性硬皮病又稱為系統(tǒng)性硬化癥可累及皮膚、滑膜及內(nèi)臟特別是胃腸道、肺、腎、心、血管、骨骼肌系統(tǒng)等引起相應(yīng)臟器的功能不全硬皮病的治療有： 1、血管活性劑：這種治療硬皮病的方式主要用于以擴張血管降低血粘度改善微循環(huán)。 2、物理療法：包括音頻電療、按摩和熱浴等其中音頻電療對硬皮病有較好療效局限型者可使之完全恢復(fù)對于系統(tǒng)型硬皮病的治療亦有軟化肌膚、改善組織營養(yǎng)、愈合潰瘍之效這也是硬皮病的治療方法。 3、一般治療：去除硬皮病的感染病灶加強營養(yǎng)注意保暖和避免劇烈精神刺激這也屬于硬皮病的治療措施?！分x勇皮膚科工作室快速掛號2019年10月24日3014
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謝勇副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 協(xié)和皮膚科謝勇醫(yī)生患者服務(wù)區(qū)關(guān)于硬皮病經(jīng)典問答帶狀硬皮病的特征有哪些？健康咨詢描述：我的兩眉之間有一條約2至3公分的黑線，鼻梁上也有一黑點，而且左鼻孔到上嘴唇有一條黑線，不算很粗。這種情況從小就有了，但直到現(xiàn)在還沒去醫(yī)院看。病情分析： 硬皮病是一種以皮膚及內(nèi)臟器官膠原纖維進行性硬化為特征的結(jié)締組織病。對于硬皮病，目前尚無特效療法，應(yīng)早期診斷，早期治療。去除感染灶，給予高蛋白、高維生素飲食，注意保暖，避免外傷和劇烈精神刺激等。 指導(dǎo)意見： 建議您到正規(guī)醫(yī)院咨詢專業(yè)醫(yī)師，可到皮膚科掛號，在醫(yī)師的知道之下采取積極正確的治療方案。 （一）一般治療，去除感染病灶，加強營養(yǎng)，注意保暖和避免劇烈精神刺激。 （二）血管活性劑，主要用于以擴張血管，降低血粘度，改善微循環(huán)。精選文章《謝勇治療硬皮病方案》2019年10月12日2117
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張怡主治醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院 整形美容外科 局限性硬皮病是一種局限性皮膚腫脹，逐漸發(fā)生硬化萎縮的皮膚病。好發(fā)于頭皮，前額，腰腹和四肢。晚期皮膚萎縮，色素減退。皮損形狀不一，根據(jù)形態(tài)不同分斑片狀、帶狀、點滴狀、泛發(fā)性四種。目前尚無特效的療法，一般使用皮質(zhì)類固醇激素等治療。近年來，隨著脂肪移植技術(shù)的優(yōu)化和成熟，在整形外科使用脂肪填充治療硬皮病越來越多，效果理想。自體脂肪組織里含有脂肪細胞和基質(zhì)細胞。脂肪組織在填充凹陷的同時，基質(zhì)細胞在萎縮部位可以誘導(dǎo)分化成新生組織，基質(zhì)細胞代謝產(chǎn)生的生長因子也可以有效促進局部代謝，改善循環(huán)，幫助再生修復(fù)組織。臨床結(jié)果表明，局部脂肪填充以后，皮膚的厚度會顯著增加，皮膚顏色會改善，達到真正意義上的再生。使用自己的脂肪，也是安全的選擇。脂肪移植治療局限性硬皮病一般療程為2次左右，大部分患者1次效果就比較滿意。注射可以取腹部，大腿等脂肪堆積部位，開口為一個針孔。注射部位也只需要開小針孔。面積小的患者在局麻下就可以完成手術(shù)，腫脹時間為0-3日。治療效果在半年左右達到最滿意，可以看到萎縮的組織再生，凹陷改善，治療部位顏色接近正常皮膚，甚至治療區(qū)域周圍皮膚的膚質(zhì)也能得到改善。脂肪填充是治療局限性硬皮病有效的治療手段。本文系張怡醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年12月06日8346
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高冠民主任醫(yī)師 鄭大一附院 風(fēng)濕免疫科 硬皮病的治療目前并沒有特別有效的辦法，由于局限性的硬皮病一般并無全身的臨床表現(xiàn)，一般主張局部治療，全身應(yīng)用藥物的效果有限，多選擇外用的激素軟膏、環(huán)孢素軟膏和喜遼妥等交替外涂并在涂藥后適當(dāng)對局部按摩，晚期病人可以考慮外科切除纖維化組織或者進行植皮。對于系統(tǒng)性的病人在治療之初大夫?qū)φw情況的評價非常重要，決定治療方案前大夫要了解疾病有無繼發(fā)的原因、疾病的階段、有無活動性、嚴重程度怎樣、有沒有其他合并疾病等情況，一般有重要臟器特別是肺動脈高壓或者肺纖維化或者腎危象等情況時還是主張積極治療，如果重要臟器沒有損害只是單純的雷諾現(xiàn)象和皮膚損害一般不主張過度治療，但是如果在疾病的早期階段，雖然可能臨床癥狀不是很重，大夫仍然會建議盡可能積極的辦法。目前主要應(yīng)用的藥物可以分為六大類：激素、免疫抑制劑、血管活性藥物、抗纖維化藥物、中藥和生物制劑，不同的階段和嚴重程度選擇的藥物可能不同，一般病情越重治療力度越強，甚至可以多藥聯(lián)合。治療中間應(yīng)特別注意防治硬皮病腎危象，一般大夫的做法是一旦使用激素最好聯(lián)合應(yīng)用ACEI或者ARB等有抑制腎素血管緊張素的擴血管藥，以防止出現(xiàn)不可逆的腎損害。對于合并肺動脈高壓和肺間質(zhì)纖維化的病人一般主張激素和免疫抑制劑聯(lián)合，如果纖維化為主可以以免疫抑制劑為主導(dǎo)，如果以炎癥和活動病變?yōu)橹骺梢栽谠缙陔A段應(yīng)用較大劑量的糖皮質(zhì)激素，對于肺動脈高壓和雷諾現(xiàn)象的病人應(yīng)合并用用血管活性藥物如中藥活血化瘀制劑、鈣離子拮抗劑、前列腺素、磷酸二酯酶抑制劑和一氧化氮激動劑等。對于活動性病變不明顯以硬化和纖維化表現(xiàn)為主的病人可應(yīng)用秋水仙堿或青霉胺等抗纖維化制劑，但這些藥物副作用較大作用效果有限限制了它們的應(yīng)用，目前還沒有很理想的抗纖維化藥物，一般可以選些中藥制劑，將來生物制劑可能是一個有希望的方向。病人需要明白的是皮膚改變和雷諾現(xiàn)象可能都是終生的，除非你在疾病的特別早期階段也就是通常說的窗口期開始了比較合適的治療，但大部分病人就診時已錯過了這一關(guān)鍵階段，所以以目前的醫(yī)療水平很難除根。所以保持好的心態(tài)，接納疾病并善待疾病便很重要。要避免負面的情緒因為這些可影響你的免疫系統(tǒng)和防御能力，盡量不要生氣、過度激動、受寒，生活規(guī)律，再堅持適當(dāng)?shù)腻憻挘蟛糠植∪诉€都是很好的，即使已到晚期也希望爭取最好的結(jié)果。一旦治療方案制定之后就不要隨意更改或者停止治療方案，堅持正規(guī)的治療才能取得最好的結(jié)果并減少復(fù)發(fā)的機會。另外堅持定期復(fù)查以了解和評價藥物的效果和副作用，及時調(diào)整方案也特別重要，不論治療結(jié)果是否理想，都要及時找專業(yè)的醫(yī)生定期復(fù)查，而不要隨便相信廣告或者所謂根治疾病的偏方，以免貽誤病情。2015年02月06日17477
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謝勇副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 皮膚科 ☆硬皮病的首選治療方法是什么？需要住院么？首選的治療方法一般是口服藥物。根據(jù)病情可以選擇不同藥物，如果在北京協(xié)和醫(yī)院治療，一般是口服協(xié)和自己研制的中成藥，配合少量西藥，效果很好。一般不需要住院?！钣财げ』颊咧委熀笃つw可以完全恢復(fù)正常么？有少部分患者可以完全恢復(fù)正常，大部分患者病情可以得到滿意的控制，恢復(fù)七八成，不影響正常生活和工作?！罴に亍⒚庖咭种苿┬枰?lián)合用藥還是單獨服用？ 如果病情非常嚴重可以加用小量激素，可以單用，也可以和免疫抑制劑合用?！钍裁辞闆r的患者需要血管活性藥物和結(jié)締組織抑制劑？主要是系統(tǒng)性硬皮病的患者出現(xiàn)肢端糜爛、潰瘍，反復(fù)經(jīng)久不愈，疼痛明顯，可以加用血管活性藥物。如果病情嚴重，服用中藥長期不見效，可以加用結(jié)締組織抑制劑?！罡黝愃幬锶绾闻浜鲜褂?？同時使用會有什么副作用嗎？要根據(jù)不同的類型進行不同的組合。中成藥副作用少見，個別人有轉(zhuǎn)氨酶升高，極個別人血小板下降。☆藥物治療效果不好怎么辦？可否自行停藥？藥物治療效果不好可以進行光療。自行停藥要經(jīng)過醫(yī)生的同意，否則病情會反復(fù)！☆有哪些外用藥物可以選擇？積雪苷霜、卡泊三醇膏、喜遼妥膏比較好。☆需要配合物理治療嗎？對正常皮膚有無損害？如果病情嚴重，口服藥物療效不佳，可以考慮物理治療，主要是紫外線光療，對皮膚很安全，略微色素沉著。2015年01月26日25702
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硬皮病相關(guān)科普號
李小峰醫(yī)生的科普號
李小峰 主任醫(yī)師
山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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關(guān)欣醫(yī)生的科普號
關(guān)欣 副主任醫(yī)師
北京大學(xué)第三醫(yī)院
皮膚科
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葛勇鵬醫(yī)生的科普號
葛勇鵬 主治醫(yī)師
中日友好醫(yī)院
風(fēng)濕免疫科
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