陰莖癌

陰莖癌是一個相對少見的惡性疾病，每每看到有些患者在治療上走了彎路或者耽誤了治療時間，導致效果不佳，作為醫(yī)生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，將陰莖癌國際國內的指南和本人治療大量病例的經驗做一總結，希望能夠給廣大患者帶來幫助！ 1、陰莖癌是一個以手術治療為核心和關鍵的疾病，對于沒有到遠處轉移程度的患者，只有切除干凈了，才有機會治愈?；熀退幬镏委煟ū热绨邢蛑委煟┲皇亲鳛檩o助地位，單一應用是無法達到治愈的。 2、對于局部晚期患者，需要聯(lián)合藥物治療，可以術前應用或者術后應用，當然術后應用會更精準，因為有明確的術后病理。對于腹股溝或者盆腔淋巴結臨床檢查已提示有廣泛病灶的患者，也是可以采用術前藥物治療的（新輔助）。 3、陰莖癌是一個相對少見的疾病，治療的經驗和規(guī)范性非常重要，建議盡量到每年診治不少于10-20例的醫(yī)院就診，以保證治療的質量。 4、我們建議在處理陰莖原發(fā)灶的同時盡量同期行腹股溝淋巴結清掃，從而保證腫瘤治療的最佳療效。腹股溝淋巴結清掃術最嚴重的術后并發(fā)癥—皮瓣壞死，在本治療組已經10年未發(fā)生，我們不應該以此不清掃而最終影響到療效。對于合適的患者采用微創(chuàng)行淋巴結清掃術，最快術后2天就可以出院。 5、指南不推薦放療用于治療陰莖癌。我們每年收治不少外院復發(fā)的病例，其中有部分患者在出現(xiàn)復發(fā)后外院采用放療作為補救措施，幾乎沒有控制住腫瘤的。采用放療后，對疾病控制基本沒有幫助，而且對后面的外科治療帶來困難，因為做過放療的大范圍皮膚因為愈合能力極差，在切除腫瘤的同時需要一并切除，從而必須要做更復雜的皮瓣轉位手術。陰莖原發(fā)灶也不推薦放療，原因有二：一、作用很有限；二、做過放療后，陰莖會組織纖維化，看起來是保留了部分器官，但實際器官的血供差，功能也不好。 6、不建議淋巴結穿刺或者切除活檢，首先有不少比例的假陰性，其次可能會帶來腫瘤播種的風險。我們建議行經典的根治性范圍淋巴結清掃，從而達到診斷和治療的雙重目的。 7、對于少數(shù)惡性程度很高的病理類型，比如低分化癌、脈管內癌栓和肉瘤樣癌等，建議原發(fā)灶切除范圍要廣泛，并且即使術后淋巴結病理為陰性，這部分患者仍然要建議術后輔助藥物治療。因為上述情況出現(xiàn)血性轉移途徑的概率較高。

陰莖癌的治療主要是外科治療，也是目前主要的治愈手段，如果外科不能控制陰莖癌，腫瘤進展，患者多在2年內死亡。陰莖癌的治療包括原發(fā)灶的處理和腹股溝淋巴結、盆腔淋巴結轉移灶的處理。治療的方法包括局部治療和全身治療。局部治療的手段有：手術切除、激光、放療和冷凍等，全身治療有化療、靶向治療和免疫治療等。

早期可沒有任何臨床癥狀或不適。早期可表現(xiàn)為龜頭，包皮內板或冠狀溝部位的丘疹、紅斑、白斑、潰瘍、菜花狀小腫物。小腫物逐漸增大，形成明顯的腫塊?？衫奂褒旑^和陰莖體部，甚至整個陰莖被腫瘤破壞而完全消失，但是不會伴有疼痛和排尿困難。腹股溝可摸到腫大的淋巴結，可以破潰，有獨特的惡臭。

不一定會得，但是得陰莖癌的幾率較高。包皮過長且個人衛(wèi)生習慣不良的情況下，包皮內形成包皮垢，包皮垢合并慢性感染，反復刺激，容易導致癌變，誘發(fā)陰莖癌的可能。有研究顯示，新生兒或童年行包皮環(huán)切或注意清潔衛(wèi)生，可以預防陰莖癌的發(fā)生，但如果成年后再行包皮環(huán)切則無助于陰莖癌的預防。成年男性需要注意清潔衛(wèi)生，定期自查自檢，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，及時到醫(yī)院就醫(yī)。早期的陰莖癌通過規(guī)范的治療，可以取得很好的治療效果。

在全球范圍內，陰莖癌的發(fā)病率在欠發(fā)達地區(qū)相對較高。在上個世紀50年代以前，由于衛(wèi)生條件惡劣，陰莖癌曾是我國最為常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，隨著社會經濟及衛(wèi)生條件的不斷進步，陰莖癌在我國的發(fā)病率（0.61/10萬人）逐漸下降至接近歐美等發(fā)達國家水平（0.4-0.6/10萬人），已經成為了罕見腫瘤。陰莖癌的高發(fā)年齡是50-70歲。腫瘤多發(fā)生于陰莖頭、冠狀溝和包皮內板，很少發(fā)生在陰莖體部。原發(fā)腫瘤中約95%是鱗狀細胞癌，少數(shù)為腺癌、肉瘤、惡性黑色素瘤等其他病理類型，轉移性腫瘤則更為罕見。此外，陰莖上皮內瘤變（PeIN）則被認為是可進展為鱗狀細胞癌的癌前病變。陰莖局部衛(wèi)生狀況欠佳引起的反復感染是目前公認的惡變危險因素。有包莖或包皮過長者如不注意個人衛(wèi)生，由于包皮垢蓄積容易導致反復感染進而增加罹患陰莖癌的風險。一般來說，6周歲之前的兒童多有生理性包莖，如沒有反復感染或排尿障礙，在保持清潔的前提下可以不急于處理，但如超過6周歲，特別是青春期后仍不能上翻顯露陰莖頭，則建議盡早外科處理。而對于包皮過長者，如能夠每天上翻清洗保持局部清潔，也可不行包皮環(huán)切術。此外，與陰莖癌相關的可能致病因素還包括吸煙、陰莖硬化性苔蘚以及性病史等。陰莖癌早期可表現(xiàn)為丘疹、斑塊、乳頭狀或扁平突起、疣狀或菜花狀腫物等。隱藏于包莖內的早期病變容易被掩蓋，許多患者往往也羞于早期就醫(yī)而導致病情進展形成潰瘍及感染，其表面常伴有惡臭分泌物。筆者迄今還記得當年我的老師說的一句話，“有經驗的泌尿外科大夫靠嗅覺就能診斷陰莖癌”。陰莖癌患者常伴有單側或雙側腹股溝淋巴結腫大，其中約50%是由于炎癥導致，經規(guī)范抗炎治療后如淋巴結仍未縮小或活動度差的則多為腫瘤轉移。手術切除原發(fā)病變是最重要的治療方法。對于腫瘤僅發(fā)生于包皮遠端的（T1）可僅行包皮環(huán)切術，如包皮缺損較多可行轉移皮瓣修復。對于腫瘤侵及遠端陰莖范圍較小且浸潤深度較淺的病例（T1），特別是較年輕的患者，可以考慮行激光灼燒、陰莖頭切除等保留陰莖的術式，酌情結合放化療，盡可能地保存患者的性功能及站立排尿的能力。對于腫瘤范圍大且浸潤較深的病例（T2-T3），則多需行陰莖全切或部分切除，術后如有必要可考慮行陰莖再造。如腫瘤侵犯陰囊、恥骨、前列腺等鄰近臟器組織（T4）需考慮一并切除。此外，部分有陰莖全切指征的患者，可能有強烈的保陰莖意愿，對于病變相對較輕的選擇性患者，經過充分評估，在多學科協(xié)作的基礎上，結合手術及放化療等綜合措施可進行保陰莖嘗試，但需進行密切隨訪。 對于確診時腹股溝無可觸及腫大淋巴結的患者（cN0），如腫瘤局限，進行規(guī)律復診即可；但對于腫瘤侵及尿道或陰莖海綿體甚至更大范圍，以及切除腫瘤標本提示有周圍淋巴管、血管和/或神經侵犯、腫瘤分化程度低等高危因素的（T1b以上），應進行胸/腹/盆腔CT等影像學評估，酌情行腹股溝淋巴清掃。對于存在腹股溝可觸及腫大淋巴結的患者，目前臨床醫(yī)生多首先進行術后3-4周的口服抗炎治療，如淋巴結仍未縮小或活動度較差的則多考慮為腫瘤轉移，應進一步行胸/腹/盆腔CT等影像學評估。對于臨床診斷有腹股溝淋巴結轉移甚至盆腔淋巴結轉移的患者需行相應區(qū)域的淋巴結清掃，必要時也可在超聲引導下行細針穿刺進一步病理確診后再行淋巴清掃。對于轉移淋巴結多發(fā)（>3個）、較大（>4cm），粘連固定嚴重和/或存在前述原發(fā)腫瘤高危因素的病例（N2-N3），應考慮在新輔助化療后再行淋巴清掃，術后根據(jù)病理情況還需在多學科協(xié)作的基礎上探討是否行進一步放化療等綜合治療。陰莖癌發(fā)生遠處轉移(M1)的幾率很低（約2.3%），因此僅在診有腹股溝淋巴結轉移時，才主張行胸/腹/盆腔CT等檢查以排除區(qū)域外淋巴結以及遠隔器官轉移的可能。對于轉移性陰莖癌患者，在手術切除原發(fā)病灶的基礎上，還需酌情采取放化療等綜合治療措施，但治療效果欠佳。， 陰莖癌行陰莖全部或部分切除后的局部復發(fā)率一般不超過7%，而采用保留陰莖的治療方案后，其復發(fā)率可高達約50%，其中約27%在治療后2年內復發(fā)。如及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)并進行積極治療，局部復發(fā)并不會顯著降低患者的生存率，因此，陰莖癌術后隨訪非常重要。一般，在術后的前兩年建議患者應每3月進行一次規(guī)律的復診，如情況穩(wěn)定則在術后的第3-5年可將復診間期延長至每隔半年1次，如5年無復發(fā)，則可將隨訪間期延長至一年1次。多數(shù)陰莖癌惡性程度較低，積極治療預后良好。淋巴結轉移陰性的早期陰莖癌患者，術后5年生存率可高達85%以上，當腫瘤轉移至腹股溝淋巴結，其5年生存率降至29%～40%，如腫瘤進一步轉移至盆腔淋巴結甚至遠隔器官則預后極差，其5年生存率近乎于零。因此早診早治，更進一步的說，注意個人衛(wèi)生、盡早去除包莖等危險因素，是戰(zhàn)勝陰莖癌的關鍵環(huán)節(jié)。*參考《2019中國泌尿外科和男科疾病診療指南》及《NCCN2020.V2陰莖癌指南》。

隨著人民生活質量的提高，保健意識的增強，陰莖癌的發(fā)病率越來越低。但臨床上依然會收治這樣的患者。 對于陰莖龜頭或包皮上的原發(fā)病灶的手術治療以及相關放、化療這里暫且略過。這里主要淺談原發(fā)病后的淋巴結清掃術式問題。 這里主要涉及腹股溝及盆腔淋巴結清掃的時機和方法。 1、腹股溝淋巴結可以預防性清掃。清掃的指征根據(jù)原發(fā)病灶的病理分級分期。如果不滿足指征，就可以密切隨診。 2、隨診中如果發(fā)現(xiàn)可觸及的淋巴結增大，抗炎治療數(shù)周無效，基本可以斷定有轉移，這時可以行淋巴結穿刺活檢。 3、對于尚無法觸及的淋巴結也可以行活檢，操作難度偏大。 一旦證實為轉移，則需行雙側腹股溝淋巴清掃術。如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結陽性，則建議行盆腔淋巴清掃術。 在預防性清掃過程中，如果術中冰凍病理如果發(fā)現(xiàn)≥2個淋巴結陽性，則建議同時行盆腔淋巴清掃術。但術中冰凍病理需病理科強大的支持，難度極大。 目前淋巴清掃很少行開放手術了，創(chuàng)傷極大，腔鏡手術越來越普及。手術入路基本上是經雙側大腿入路清掃雙側腹股溝淋巴結，每側需3個穿刺孔。如果需要清掃盆腔淋巴結，需再行腹部穿刺3至4個穿刺孔。 本手術團隊于本科開展了“下腹壁4個穿刺孔雙側腹股溝及盆腔淋巴結清掃術”，大幅減少穿刺孔數(shù)量，極大地減輕了創(chuàng)傷并增加了美觀性，收到很好的手術效果。

一例前列腺癌陰莖轉移病例分析和討論江西省腫瘤醫(yī)院周偉敏【引言（導讀）】轉移性陰莖癌發(fā)病十分罕見。其中，前列腺癌、膀胱癌來源最為常見。陰莖異常勃起為陰莖轉移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等。前列腺癌陰莖轉移的預后和生存極差，治療上應盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質量。根據(jù)腫瘤的生物學特點，采用放射治療、化學治療及內分泌治療等方案進行治療，同時也應該注意腫瘤變異情況，調整治療策略。本例患者在行前列腺電切術后出現(xiàn)陰莖轉移瘤，經過全身化療后病情得到一定時間的控制，但是很快病情惡化，值得深入思考?！静±榻B】 一般信息：患者，男性，52歲 主訴：前列腺癌電切術后3月，陰莖異常勃起1月?，F(xiàn)病史：患者3月前因進行性排尿困難在外院就診，查腹部CT：前列腺增生并鈣化，tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml。在外院行前列腺電切術，術后病理提示：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1）。術后排尿功能恢復正常，并規(guī)律內分泌治療：比卡魯胺+戈舍瑞林。擬在新輔助內分泌治療半年后行前列腺癌根治術。1月前患者出現(xiàn)陰莖異常勃起，伴疼痛，癥狀逐漸加重，難以忍受，并出現(xiàn)排尿困難。1周前在外院行盆腔MRI提示前列腺癌陰莖轉移。在外院行恥骨上膀胱造瘺術后，2020年2月轉我院進一步治療。 體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦面容，輪椅推入病房，神志清晰。恥骨上膀胱區(qū)留置導尿管，引流尿液清亮。陰莖呈青紫色，持續(xù)勃起狀態(tài)，陰莖海綿體、尿道海綿體僵硬，可觸及多個綠豆大小腫物，龜頭表面可見散在突出新生物（圖2）。雙下肢可見數(shù)個黃豆大小腫物（圖2）。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質地硬，表面凹凸不平。輔助檢查：2019年11月 外院腹部CT：前列腺增生并鈣化；tPSA:5.06ng/ml，fPSA:1.45ng/ml；前列腺電切術后病理：前列腺腺癌，Gleason 5+4（圖1），免疫組化標記：PSA(+)，PSAP(+)，P504S(+)，Syn(-)，CgA(-)，Ki67（+，60%）。2020年2月外院盆腔MRI：前列腺癌，累及雙側精囊腺，伴骨盆多發(fā)骨轉移，雙側髂血管旁、盆底及左側腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結轉移，陰莖和后尿道腫脹并異常強化，考慮腫瘤浸潤或轉移可能（圖3）。肺部CT：兩肺多發(fā)結節(jié)，與2019年12月老片（術前）相比新增，考慮肺部轉移瘤（圖3）。初步診斷：1.陰莖異常勃起 2.陰莖轉移瘤3.前列腺癌全身轉移（T4N1M1c，Ⅳ期）圖1初診前列腺病理圖2陰莖及左下肢腫物圖3盆腔MR和肺部CT【病情討論及臨床決策分析】根據(jù)①前列腺癌病史、②查體、③影像學等證據(jù)進行初步診斷。患者非刺激條件下陰莖長時間、持續(xù)勃起，考慮為陰莖異常勃起。既往有前列腺癌手術病史，2月后陰莖體、陰莖頭出現(xiàn)多發(fā)腫物，首先考慮為陰莖轉移瘤。根據(jù)2002年AJCC（美國癌癥聯(lián)合委員會）的TNM分期，該病例腫瘤侵犯精囊腺、陰莖海綿體，并有盆腔淋巴結轉移，肺部、骨多發(fā)轉移。故分期為T4N1M1c，Ⅳ期。前列腺癌的病理分級公認為Gleason評分系統(tǒng)。據(jù)2018年AJCC癌癥分期系統(tǒng)第8版，該患者初診前列腺癌的評分為Gleason 5+4，分級分組為5組，惡性程度極高。臨床決策：①止痛對癥治療； ②復查腫瘤相關指標，包括PSA，NSE，糖類抗原等； ③行陰莖腫物活檢，明確病理性質?！緳z查結果】① 腫瘤全套：NSE:15.6(0-12.5) U/ml，tPSA:＜0.008ng/ml，余瘤標正常；② 活檢病理：陰莖腫物低分化癌，傾向前列腺癌來源（圖4）。免疫標記：P504S（局灶+），PSA（-），CgA（局灶+），Syn（局灶+），Ki 67（+，80%）。圖4陰莖腫物病理【多學科會診】參與學科：泌尿外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科診斷方向：結合患者病史、影像檢查，病理檢查，診斷明確為前列腺癌陰莖、全身轉移?；颊叱踉\PSA不高，屬于偶發(fā)前列腺癌，Gleason評分9分，病理惡性程度極高?；颊咴趦确置谥委熀?個月后，現(xiàn)PSA低于檢測下限，但NSE增高；陰莖腫物活檢病理考慮前列腺癌來源，免疫組化提示神經內分泌標記物部分陽性。綜合考慮腫瘤可能具有神經內分泌分化。治療選擇：泌尿外科認為，患者腫瘤低分化，不分泌PSA，惡性程度高，傳統(tǒng)的內分泌治療無效，手術無法改善患者生存，如對癥治療疼痛癥狀控制滿意，暫可不行手術處理。放療科認為，對于陰莖惡性異常勃起，使用阿片類止痛藥物治療，疼痛控制可，患者全身轉移，腫瘤負荷嚴重，暫不考慮局部行放療。病理科閱片意見，陰莖腫瘤同源于前列腺，但發(fā)生一定的神經內分泌分化。腫瘤內科意見，低PSA下的前列腺癌進展，惡性程度高、預后差，使用含鉑類為主的化療，可能一定程度改善患者預后。治療決策：化療：順鉑20mg+依托泊苷100mg，vigtt，q1-5，21天為一個療程。療效評價：用藥1個療程，患者陰莖勃起硬度明顯減輕，止痛藥物減量?；熑齻€療程復查胸部CT，胸部腫瘤明顯縮?。▓D5），血清瘤標NSE明顯下降，陰莖疼痛癥狀明顯緩解。tPSA＜0.008ng/ml。圖5 化療3程后化療六個療程后，患者病情進展，陰莖異常勃起加重，肺部多發(fā)轉移瘤明顯增多（圖6），血清瘤標NSE明顯增高（圖7），tPSA＜0.008ng/ml?；颊呔芙^進一步治療，9個月后患者因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。圖6 化療6程后圖7 NSE變化趨勢圖【經驗與體會】1.前列腺癌陰莖轉移的機制是什么？盡管陰莖血流豐富，但是轉移到陰莖的惡性腫瘤極為罕見。文獻報道的陰莖轉移瘤400余例中，前列腺癌、膀胱癌、直腸乙狀結腸癌最常見1。這些癌種均為盆腔器官，解剖上與陰莖關系密切。然而，腫瘤陰莖轉移的機制尚無定論。陰莖與通過尿生殖膈及盆底肌肉和筋膜與盆腔臟器隔開，這可能是前列腺癌直接蔓延至陰莖的天然屏障。如果腫瘤累及尿道，則有可能隨尿道直接浸潤至陰莖尿道海綿體并突破陰莖白膜蔓延至陰莖海綿體。逆行靜脈擴散被認為是惡性腫瘤轉移至陰莖的主要途徑。前列腺的血液回流至盆底靜脈叢，而陰莖背靜脈和盆底靜脈叢之間存在復雜的交通支。這些微靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣并且壓力低。因此，腫瘤細胞可能通過靜脈血流逆向轉移至陰莖。另外，腹股溝淋巴結與閉孔淋巴結可經由髂淋巴結相互溝通，前列腺腫瘤也可能通過淋巴途徑進行擴散。動脈血型擴散也可能是陰莖轉移的重要原因。幾乎所有報道的前列腺癌陰莖轉移病例均有其他臟器轉移。不可忽視的是，腫瘤陰莖轉移可能是醫(yī)源性原因2。統(tǒng)計國內文獻，具有完整資料報道的5例患者中，除了1例初診時即出現(xiàn)陰莖轉移外，其余4例均為電切術后轉移（發(fā)生在術后1月、2月、7月、2年）。本例患者也是在接受前列腺電切術后2月發(fā)生陰莖轉移。我們推測，手術過程中電切鏡設備接觸了前列腺癌組織后，器械表面的腫瘤細胞通過鏡體進出尿道，造成腫瘤在陰莖上的播散。2.前列腺癌陰莖轉移如何進行診斷及鑒別診斷陰莖異常勃起為陰莖轉移癌最多見的臨床表現(xiàn)，可伴有排尿困難、腫塊、潰爛、血尿等等3。本例患者以陰莖異常勃起為主要臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)排尿困難。增強CT、MRI或PET-CT等影像學檢查，有助于明確腫瘤的浸潤及轉移情況。在診斷此類陰莖轉移癌的時候還應注意與原發(fā)性陰莖癌、鐮狀細胞貧血、脊髓外傷或者藥物源性陰莖異常勃起相鑒別。病史詢問中，還應該追溯患者腫瘤病史情況，關注有無經尿道前列腺手術病史。陰莖腫物病灶活檢可提供明確的病理資料，通過與原發(fā)腫瘤進行病理比對，可有力證明其為癌癥轉移而非原發(fā)腫瘤。本例患者將陰莖腫物病理和前列腺癌病理切片相對比，并通過免疫組化證實為前列腺癌轉移。但是，值得注意的是，由于患者接受了內分泌治療，發(fā)生轉移的腫瘤細胞在免疫標記上有所差別，說明腫瘤在藥物治療后發(fā)生一定程度上的變異。3. 前列腺癌陰莖轉移治療和預后如何？陰莖轉移癌患者的預后很差，平均生存時間10個月1。幾乎所有前列腺癌發(fā)生陰莖轉移時合并有其他器官的遠處轉移，全身情況較差。國內報道的5例患者生存時間大多在1年以內4。因此，這類患者的治療應盡量改善患者癥狀，提高患者的生活質量。陰莖切除+尿流改道手術是目前治療陰莖轉移癌的主要手術方式，但是術后生存并不樂觀，手術主要起緩解癥狀的目的，但是也會帶來新的創(chuàng)傷5。本例患者使用阿片類藥物可控制陰莖勃起引起的疼痛癥狀，故未采取手術切除陰莖。陰莖轉移瘤的治療重點應根據(jù)腫瘤的生物學特點進行針對性治療，例如放療、化療、內分泌治療6。本例患者發(fā)現(xiàn)時已是晚期前列腺癌并有骨、肺、盆腔淋巴結多處轉移?；颊哐錚SA無法檢出，但NSE指標較高，結合免疫組化病理，考慮腫瘤具有神經內分泌分化。該類型腫瘤治療上推薦以順鉑為主的化療7。本例患者用藥后腫瘤得到一定程度控制，癥狀明顯緩解，NSE指標恢復正常。然而，很快患者病情加重，NSE指標隨之升高，最終死于呼吸、循環(huán)衰竭?！究偨Y】前列腺癌陰莖轉移的臨床病例非常罕見。逆行靜脈擴散、淋巴轉移、動脈血型轉移可能是發(fā)病的重要機制。這類患者的腫瘤惡性程度高，多合并有遠處轉移。經尿道前列腺癌的手術操作是腫瘤陰莖轉移不可忽視的醫(yī)源性問題。因此，我們呼吁，未經藥物控制的前列腺癌謹慎通過前列腺電切術改善排尿癥狀。前列腺癌陰莖轉移預后極差，治療上應該在明確轉移腫瘤的生物學特點后進行多學科會診討論，個體化定制治療方案。本例患者PSA不高，但NSE增高，采用順鉑為主的化療方案，一定程度上改善了患者的臨床癥狀。同時提示，對于PSA不升高的患者，應該關注其他瘤標并注意密切追蹤復查。本例患者NSE與腫瘤的療效關聯(lián)性強，可能作為療效評價的一個重要指標?！緟⒖嘉墨I】[1]Cocci A , Hakenberg O W , Cai T , et al. 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Am J Clin Exp Urol. 2014;2(1):273–285.

陰莖癌是一種較為罕見的疾病，在所有男性惡性腫瘤中占0.4%-0.6%，超過95% 的患者病歷證實為陰莖鱗狀細胞癌。對于早期陰莖癌，手術治療是較好的治療手段，但是對于晚期轉移性鱗癌，一線治療手段為化療；而對于化療失敗的患者，尚缺乏有效治療手段。對于轉移患者，平均生存期為6-12月，對于IV期陰莖癌患者，預后更差，5年生存率為0。貧血以及內臟轉移是預后較差的標記。對由于陰莖癌發(fā)病率較為罕見，因此很難開展臨床試驗探討晚期陰莖癌的治療手段。因此，迫切需要新的治療手段。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科宿恒川免疫治療，即常說的PD1/PDL1治療，在保留膀胱癌，腎癌在內的多種腫瘤中取得較好的治療價值。目前預測免疫治療效果的標記物包括TMB，腫瘤組織PDL-1表達以及微衛(wèi)星不穩(wěn)定。既往研究發(fā)現(xiàn)，PDL-1表達陽性，TMB高的患者，可能會從免疫治療中獲益。國外有研究發(fā)現(xiàn)，62%的陰莖癌患者出現(xiàn)PDL1陽性（>5%），PDL 1表達陽性同患者預后以及轉移相關。在中國，已經有研究報道53.4%的陰莖癌患者PDL1表達陽性。在不同腫瘤中，TMB存在一定差異，介于0.8-45.2之間，而高的TMB患者預后會更好。國外1例比例報道中，79歲陰莖癌患者，在化療后出現(xiàn)疾病進展，接受了2年的PDL-1治療，在2年的時間內，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤基本消失。該研究中，陰莖癌TMB為8.87，高于陰莖癌平均值4.5。這就提示高TMB的陰莖癌患者可能會從免疫治療中獲益?？傮w而言，對于陰莖癌的腫瘤發(fā)病機理，正在逐步被了解，這些進展可能會改變陰莖癌的治療預后。而臨床試驗的開展，也會為陰莖癌患者個性化治療鋪平道路。

60歲的張老伯，是個勤勤懇懇的農民。黝黑的皮膚、瘦弱的身體，永恒的笑容是張老伯的顯著特征。憑借著吃苦耐藥的精神，張老伯跟他太太培養(yǎng)了2個優(yōu)秀的女兒，都已經結婚育子，張老伯享受著難得的天倫之樂。但是張老伯最近出現(xiàn)了煩惱，他陰莖長出來了腫塊。起初，他不是很在意，但是腫塊越來越大，并且開始出血。內向的張老伯，不好意思告訴家人，選擇默默忍受。但是腫塊越來越大，張老漢選擇去醫(yī)院就診。當?shù)蒯t(yī)院給他陰莖做了活檢，病理示陰莖鱗癌。張老伯一家頓時感覺天塌了，在網上獲知復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科在陰莖癌治療方面具有豐富的經驗后，張老伯來到了葉定偉教授門診。葉教授對張老伯進行了體格檢查以及系統(tǒng)全面影像檢查后，葉教授建議先行陰莖部分切除術。張老伯住進了醫(yī)院，接受了陰莖部分切除術，術后病理報告是陰莖鱗癌，侵犯至尿道海綿體，切緣陰性。張老伯拿著病理報告找到了葉院長，葉院長看過病理報告后，建議再行根治性腹股溝淋巴結清掃術，張老伯接受了手術，術后病理報告右側腹股溝出現(xiàn)一個淋巴結，未見淋巴結外侵犯，左側腹股溝未見轉移。張老伯按照建議先行密切觀察，重新過上了正常人的生活。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科宿恒川陰莖癌病因及前期治療策略陰莖癌是起源于陰莖頭、冠狀溝和包皮內板黏膜以及陰莖皮膚的惡性腫瘤。是陰莖最常見的惡性腫瘤，占陰莖腫瘤的90%以上。最常見的病理類型是陰莖鱗狀細胞癌，約占陰莖癌的95%。20世紀50年代以前，陰莖癌曾是我國男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，隨著人民衛(wèi)生條件的不斷改善，陰莖癌的發(fā)病率迅速下降。陰莖癌的確切病因至今仍不清楚，大家公認的是與包莖和包皮過長關系密切，包皮垢以及慢性炎癥刺激是陰莖癌的重要原因。大量的研究結果顯示，嬰幼兒期行包皮環(huán)切術可以預防陰莖癌的發(fā)生，而兒童期或成年以后再行包皮環(huán)切術并不能降低陰莖癌的發(fā)病率。因此，患有包莖的患者應盡早手術治療。而對于包皮過長的人來說保持包皮局部的清潔最為重要，也可以降低陰莖癌的發(fā)病率。手術切除病變是最主要、最有效的治療方法?？筛鶕?jù)病變部位、大小和分期選擇包皮環(huán)切術、陰莖部分切除術和陰莖全切除加尿道陰部造口術。對于腹股溝區(qū)域病灶的管理上，因為這是陰莖癌發(fā)生淋巴轉移的第一站，很有必要根據(jù)患者情況進行個體化管理。N0期陰莖癌患者的治療策略對于影像學檢查為陰性的陰莖癌患者，腹股溝區(qū)域發(fā)生微轉移的概率為25%，因此有必要對部分患者進行預防性腹股溝淋巴結清掃術，因為影像學檢查陰性并不能有效排除微轉移病灶。哪些人群需要進行腹股溝淋巴結清掃術呢？陰莖癌淋巴結轉移的風險依賴于陰莖癌病理分期，病理分級及原發(fā)腫瘤是否有淋巴血管侵犯。對于腫瘤分期為pTa、pTis期及低級別pT1期腫瘤患者，發(fā)生淋巴結轉移風險的概率非常低，對這類人群可進行隨訪觀察。而pT1中低分化及更高分期的陰莖鱗癌患者發(fā)生腹股溝淋巴結轉移風險更大，這些人群需要進行腹股溝淋巴結清掃術，因為這類患者早期進行淋巴結清掃術治療效果優(yōu)于后期因為區(qū)域復發(fā)而進行淋巴結清掃術的患者。有一項回顧性研究分析了雙側腹股溝淋巴結清掃術，放療，隨訪治療對這類患者的效果，發(fā)現(xiàn)三種治療方式的5年的總生存率分別為74%，66%及63%，因此有必要對這類患者更早進行腹股溝淋巴結清掃術。對于影像學檢查為陰性的陰莖癌患者，淋巴結細針穿刺并不能有效排除微轉移病灶，因此不被推薦陰莖癌患者。侵入性淋巴結分期，動態(tài)前哨淋巴結活檢或者改良淋巴結清掃術可應用于這類患者，在手術時，可將淺組淋巴結通過手術予以切除，大隱靜脈可予以保留，能夠有效減輕手術后并發(fā)癥。N1/N2期陰莖癌患者的治療策略在腹股溝淋巴結腫大的陰莖癌患者（cN1/cN2），患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結轉移極大。對于這類患者，CT或者MR能夠提供腔淋巴結轉移與否的分期信息，PET/CT還可以發(fā)現(xiàn)身體其他部位有無轉移。既往有學者認為這些轉移淋巴結可能為炎癥淋巴結，需要先行抗炎治療，這種觀點是錯誤的，因為可能導致治療滯后。動態(tài)前哨淋巴結活檢也不建議用于這類患者的診斷，應對這些患者進行及時根治性腹股溝淋巴結清掃術。如果術后病理證實這類患者身體同側出現(xiàn)2個或更多的淋巴結轉移灶，或出現(xiàn)淋巴結外侵犯，這類患者需要進行盆腔淋巴結清掃術。國外一項研究發(fā)現(xiàn)2個腹股溝淋巴結轉移灶的患者出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移灶的概率為23%，而出現(xiàn)3個及以上淋巴結或淋巴結外侵犯的患者盆腔淋巴結轉移灶的發(fā)生概率為56%。若患者出現(xiàn)盆腔淋巴結轉移灶，相比較于僅出現(xiàn)腹股溝轉移的患者預后會很差，兩者5年的CSS率分別為71%VS33.2%。在一項包含142例腹股溝淋巴結轉移患者的研究中，盆腔淋巴結出現(xiàn)轉移的風險因素包括腹股溝轉移淋巴結數(shù)目（3個及以上），淋巴結轉移灶的體積（30mm及以上）以及淋巴結外侵犯，若無上述因素，則陰莖癌患者淋巴結轉移的風險為0%，而出現(xiàn)上述風險，淋巴結轉移的概率為57.1%。盆腔淋巴結切除可同腹股溝淋巴結清掃術同時進行，也可以在腹股溝淋巴結清掃術后進行。pN2/pN3期患者診療策略對于出現(xiàn)pN2/pN3期的患者，需要在術后進行輔助化療。一項研究發(fā)現(xiàn)，在淋巴結陽性的患者手術+化療長期無病生存期（DFS）為84%，而僅手術組DFS為39%。盡管輔助放療在淋巴結清掃術后應用，但是尚沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)患者有獲益。術前對于腹股溝淋巴結腫大固定的患者（N3），需要對患者進行胸部，腹部以及盆腔CT檢查，以了解全身疾病狀態(tài)。這類患者預后較差，需要對這類患者進行化療后行根治性腹股溝淋巴結清掃術。有研究報道37%的患者能夠取得較長期緩解。腹股溝復發(fā)患者診療策略對于淋巴結復發(fā)患者，應該按照cN1/cN2期診療策略進行治療。根治性腹股溝淋巴結清掃術后出現(xiàn)復發(fā)的患者5年腫瘤特異性生存率（CSS）為16%。對于該類患者尚無更好的治療策略，在新輔助化療后行手術治療或手術治療后進行化療是可以推薦的治療選擇。放療在淋巴結轉移病灶患者的價值放療在一些診療中心用于治療腹股溝淋巴結轉移患者，但是尚沒有循證醫(yī)學證據(jù)證實放療對陰莖癌的效果。一項研究發(fā)現(xiàn)，在腹股溝淋巴結清掃術后行輔助化療較輔助放療更有助于改善腹股溝淋巴結陽性陰莖癌患者生存。一項SEER數(shù)據(jù)庫研究發(fā)現(xiàn)，2458例患者接受單獨手術，或手術加放療，發(fā)現(xiàn)手術加放療并不能使得陰莖癌患者CSS有獲益。因此，放療不推薦用于陰莖癌的治療，但對于部分高危的陰莖癌患者，可以作為姑息性治療手段進行治療。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治陰莖癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況給予包括手術及化療在內的MDT個體化治療方案，患者均取得較好的治療效果。對于陰莖癌的MDT綜合治療已經成為復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科葉定偉教授的優(yōu)勢及特色治療技術。有需要的病人可于宿恒川教授門診（浦東院區(qū)，周二上午，D209診室；徐匯院區(qū)，周五上午，D404診室）咨詢。

陰莖癌的預防方法：包莖或包皮過長行包皮環(huán)切術；預防人類乳頭瘤病毒感染，特別是HPV16/18型感染，主要是包皮衛(wèi)生、避免不潔性性接觸；戒煙，預防和治療生殖器疣、陰莖皮疹、陰莖裂傷、龜頭炎，減少性伙伴數(shù)量；注意清洗包皮、積極治療陰莖白斑、增殖性紅斑、Bowen病等癌前病變；預防性傳播疾病等。