陰莖癌

腹股溝淋巴結(jié)清掃作為治療陰莖癌的重要手段，傳統(tǒng)手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，而自2003年Bishoff等開展腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)以來，越來越多的醫(yī)生開始采用這一手術(shù)方式對患者進行治療。 陰莖癌95%以上為鱗狀細胞癌，主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，最早的轉(zhuǎn)移途徑為腹股溝淋巴結(jié)，其次為盆腔淋巴結(jié)。闊筋膜以上Scarpa筋膜以下為腹股溝淺組淋巴結(jié)，闊筋膜以下為深組淋巴結(jié)，深組最大的淋巴結(jié)是位于腹股溝韌帶下方股靜脈內(nèi)側(cè)的Cloquet淋巴結(jié)，常作為腹股溝區(qū)和盆腔區(qū)的標(biāo)志。1948年Daseler等最早對有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行了腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。傳統(tǒng)的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)范圍較大，術(shù)后并發(fā)癥及患者恢復(fù)時間較長，1985年Fraley等最先對手術(shù)進行了改良，保留大隱靜脈以減少術(shù)后并發(fā)癥。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以開放手術(shù)為主，清掃范圍外界為髂前上棘向下延長線20cm，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下15cm，上界為髂前上棘至腹外環(huán)處12cm，下界為內(nèi)外界下部的連線長11cm，總面積達187cm2。1988年美國Catalona提出了改良腹股溝淋巴結(jié)清掃，我院進行的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)均采用改良清掃術(shù)范圍，但術(shù)中對大隱靜脈于根部實行結(jié)扎切斷，改良手術(shù)范圍較傳統(tǒng)清掃范圍?。荷?、下界與傳統(tǒng)清掃范圍基本一致，內(nèi)界為恥骨結(jié)節(jié)向下約9cm，外界為髂前上棘向下延長約8cm，總清掃范圍為99.8cm2，不清掃股動脈外側(cè)和卵圓窩底部的淋巴結(jié)，保留了大隱靜脈和Scarpa筋膜表面的皮下組織，術(shù)后結(jié)果顯示改良手術(shù)在保證淋巴結(jié)清掃效果的情況下能夠有效降低腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。 隨著技術(shù)的進步和手術(shù)器械的改進，2003年Bishoff等怛。參考腋下腹腔鏡淋巴結(jié)清掃技術(shù)，在兩具新鮮的尸體上進行了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。之后他又對一例分期為T3N1M0的患者進行了腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中因粘連嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。2006年Tobias-Machado等對一例患者進行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，左側(cè)采用開放手術(shù)，右側(cè)采用腹腔鏡手術(shù)，兩側(cè)手術(shù)均順利完成，術(shù)后左側(cè)出現(xiàn)皮緣壞死，而右側(cè)則無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。2008年Tobias-Machado等又對20例腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)和10例開放腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進行了比較，結(jié)果顯示腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時間，并且兩組患者在隨后的平均31.9個月的隨訪中均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腹腔鏡手術(shù)控瘤效果也值得肯定。2010年有學(xué)者舊1對67例112側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃的患者進行總結(jié)分析，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率12%～25%，主要是皮下蜂窩織炎、血腫和囊腫，并沒有皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。2013年Romanelli等對20例患者進行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，13例行雙側(cè)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃，7例一側(cè)行腹腔鏡腹股溝區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，另一側(cè)行開放手術(shù)。腹腔鏡組每側(cè)平均手術(shù)時間為119min，清掃淋巴結(jié)數(shù)量為8枚，淋巴結(jié)陽性率為30.3%，平均住院天數(shù)為5d，11例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，包括9例淋巴囊腫，2例蜂窩織炎，未出現(xiàn)皮膚壞死等并發(fā)癥。 隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的國家的醫(yī)生開始引用腹腔鏡技術(shù)進行腹股溝淋巴結(jié)清掃，已經(jīng)被證實是一種安全、有效的手術(shù)技術(shù)，相對于開放手術(shù)，具有出血量少、皮瓣壞死率低、傷口感染率低等優(yōu)點。我國腹腔鏡行淋巴結(jié)清掃術(shù)起步較晚，最早多為個案報道，但近年來隨著手術(shù)技術(shù)的提高越來越多的國內(nèi)醫(yī)生開始嘗試腹腔鏡清掃淋巴結(jié)。2013年張大宏等對23例陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中10例行腹腔鏡手術(shù)，13例行開放手術(shù)，通過對兩組術(shù)中、術(shù)后數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，與開放手術(shù)組相比腹腔鏡組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管拔除時間、住院時間均要明顯縮短。邱劍光等在原先手術(shù)方式的基礎(chǔ)上又采用了單孔腹腔鏡技術(shù)進行腹股溝淺組淋巴結(jié)清掃，平均手術(shù)時間為142.5min，平均出血量為31.6ml，在術(shù)后1～6個月的隨訪中未見復(fù)發(fā)和下肢淋巴水腫。 我們根據(jù)文獻對19例患者進行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，所有患者術(shù)前均未行腹股溝淋巴結(jié)活檢明確病理。19例患者中，9例進行腹股溝淋巴結(jié)（淺組+深組）清掃+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中腹腔鏡組有2例，開放組有7例。目前盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)指征仍有爭議，我院主要根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查是否存在盆腔淋巴結(jié)腫大或者在清掃腹股溝深組淋巴結(jié)的過程中若發(fā)現(xiàn)2個及以上淋巴結(jié)腫大或者克氏淋巴結(jié)腫大的情況，均進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。我們將兩種不同術(shù)式術(shù)中、術(shù)后一般資料進行了比較，認為腹腔鏡在控制術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短傷口愈合時間等方面具備一定的優(yōu)勢，與國內(nèi)外相關(guān)報道基本一致。我們認為主要是因為：①腹腔鏡能夠有效地減少手術(shù)切口長度，減少傷口愈合時間；②因為腹腔鏡的放大效果，手術(shù)過程中解剖更加清晰，可減少血管損傷等的發(fā)生率；③腹腔鏡術(shù)后皮膚張力更小，有助于傷口的愈合。但是由于腔鏡清掃淋巴結(jié)均是在股三角頂點2cm處建立套管，置入觀察鏡，并且所有套管操作均建立在大腿，因此在清掃盆腔淋巴結(jié)的過程中，需要打斷腹股溝韌帶進入腹膜外，操作者的雙手需要將腹腔鏡器械向下大幅度下壓才能完成對盆腔淋巴結(jié)的清掃，造成操作的不適和對髂血管主干部位淋巴結(jié)清掃的不徹底。下一步我們將嘗試將套管通道置入下腹部經(jīng)腹或者腹膜外途徑完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。 腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，在清掃范圍、控制腫瘤進展、手術(shù)時間方面效果相當(dāng)，而且還具有減少術(shù)中出血量、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間等優(yōu)點，可以作為安全有效的手術(shù)方式，但目前研究例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，而且對臨床分期較晚，尤其是TxN2Mx或腫瘤侵犯引起腹股溝區(qū)皮膚破損者我們首選開放手術(shù)，因為此類患者通常局部組織粘連嚴(yán)重，影響氣腹通道和空間的建立，但此類選擇性的偏倚有可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，下一步我們還需要對研究資料進行進一步的收集和完善，以得到更加準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

陰莖癌是男性生殖器官最常見的惡性腫瘤，對身心的影響極大，其發(fā)病與兩大因素有關(guān)：一是炎癥和陰莖皮膚條件；二就是人乳頭瘤病毒（HPV）。 有多項研究表明，約近1/2的陰莖癌組織中可檢測到HPV-DNA的存在。美國學(xué)者報告，陰莖癌病人中有75%的浸潤性鱗狀細胞癌和50%的疣狀癌病人檢測出HPV感染，其中高危型HPV16最常見。歐洲的研究也發(fā)現(xiàn)，84.2%的陰莖癌病人能夠檢測到高危HPV16亞型感染，10.5%的病人檢測到HPV18亞型感染。而另一項來自西班牙的研究顯示，陰莖高級別鱗狀上皮內(nèi)病變病人中HPV16是最常見的病毒感染亞型，其檢出率為79.6%，在陰莖癌病人中檢出率為68.7%。 HPV 在陰莖癌的起病過程中可能扮演著重要角色，因此，對待HPV感染，不論是高危型HPV還是低危型HPV感染，男性都絕不應(yīng)該掉以輕心。

陰莖癌或者陰囊癌患者在手術(shù)后，少部分患者可以出現(xiàn)陰囊水腫和/或下肢水腫。究其原因在于會陰和下肢部位的淋巴回流都需要通過腹股溝區(qū)域的淋巴管道系統(tǒng)回流到腹盆腔，在手術(shù)后腹股溝區(qū)域的淋巴循環(huán)重建需要一個過程，少數(shù)不能代償?shù)幕颊呔涂梢员憩F(xiàn)為陰囊和/或下肢的水腫。術(shù)后腹股溝區(qū)域淋巴管道重建的原理，形象地來講就如同樹木的枝杈被劈斷了，重新長出要有一個過程。有淋巴水腫發(fā)生的患者，一般恢復(fù)至正常需要 3-6 個月左右。在此期間可采用以下措施預(yù)防或者治療水腫：1、可以穿彈力襪3個月，注意松緊合適，活動時候穿，睡覺休息時可以脫下來；2、補充口服蛋白粉 1 個月，可有助于局部組織水腫消退；3、術(shù)后 3 個月內(nèi)，避免長時間行走或者站立，一般 60 分鐘以內(nèi)休息幾分鐘為好；對于陰囊水腫明顯的患者，建議穿有上兜托住陰囊部位效果的內(nèi)褲 3 個月；4、睡覺前溫水足浴 20-30 分（用高一點的桶比盆好），睡覺時足部墊高5-10度；5、可以用小型按摩器按摩小腿或者大腿肌肉，利于淋巴回流；6、必要時可以用以下藥物：復(fù)方丹參片，一天三次，一次3片（用4周）；氫氯噻嗪，一天兩次，一次一片（用兩周）；呋塞米片，一天兩次，一次一片（用三天）。 特別提醒一點：如果只有一側(cè)下肢水腫，并且腫脹非常明顯，建議一定要先做 下肢軟組織和血管的彩色多普勒超聲，排除深靜脈血栓！

陰莖癌找上門時，可能會出現(xiàn)這幾個異常，多留意可“救命“！1、出現(xiàn)腫塊；2、淋巴結(jié)腫大；3、排尿異常；4、包皮口出現(xiàn)分泌物有了以上這些問題的朋友們要注意了！??！那么陰莖癌要如何治療呢？治療：1.陰莖癌主要以手術(shù)治療為主，Ⅰ級陰莖癌可以做部分陰莖切除術(shù)，Ⅱ級和Ⅲ級陰莖癌需做全陰莖切除術(shù)和腹股溝淋巴結(jié)清掃。2. 陰莖癌術(shù)后造成陰莖缺損可以行自體組織移植陰莖再造術(shù)。再造陰莖同樣有排尿，生育和性生活功能。部分陰莖缺損部分陰莖再造，全陰莖缺損全陰莖再造。陰莖癌術(shù)后1.5-2年內(nèi)無復(fù)發(fā)即可行陰莖再造術(shù)。

陰莖癌和陰莖尖銳濕疣的區(qū)別，在于陰莖癌是惡性腫瘤，而尖銳濕疣是屬于性病。陰莖尖銳濕疣其形狀如菜花狀，可以在陰莖多個部位發(fā)生，無痛，無癢，也沒有分泌物，其HPV-DNA檢測是可以進一步確診。而陰莖癌往往和包皮過長，包莖等因素相關(guān)，可以在龜頭上看到軟組織腫塊，表面是有分泌物。在感染時會出現(xiàn)出血，潰瘍，甚至惡臭，通過病理檢查是可以明確診斷。陰莖癌往往采用陰莖部分切除術(shù)以及陰莖全切，而尖銳濕疣往往僅需要行腫物切除術(shù)。

陰莖癌明確的病因尚不清楚。目前以包皮過長，包莖，包皮垢學(xué)說陰莖癌主要是鱗狀上皮癌為主約占95%。陰莖癌主要分為乳頭狀癌和浸潤性癌二類。始發(fā)于陰莖冠狀溝包皮內(nèi)板和龜頭處。陰莖癌分為三級，Ⅰ級分化良好，屬低度惡性；ⅠⅠ級分化居中，屬于中度惡性；ⅠⅠⅠ級分化不良屬于高度惡性。陰莖癌主要經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移。癌癥表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為小的硬結(jié)，紅斑，丘疹狀或疣狀突起。隨著腫塊逐漸增大基底部可出現(xiàn)淺或浮的難治性潰瘍邊緣隆起或卷起。包莖可以掩蓋病變而易忽視。腫瘤增大甚至可糜爛和破壞包皮，常有血性惡臭分泌物。腫塊一般不侵犯尿道，排尿很少出現(xiàn)問題。如果腫瘤潰爛得不到及時治療可出現(xiàn)嚴(yán)重的局部感染和局部的淋巴結(jié)腫大。

陰莖癌是泌尿系統(tǒng)中少見的腫瘤，隨著我國生活水平的改善，陰莖癌的發(fā)病率也明顯降低，在上海、天津的相對發(fā)達城市發(fā)病率已不足1/10萬，但在一些貧困地區(qū)其發(fā)病率仍相對較高。得了陰莖癌能活多久，這個與腫瘤的分期和病理類型密切相關(guān)。原本以為得了陰莖癌的患者是不幸中的萬幸，然而結(jié)果卻并非如此。為什么這么講？因為陰莖癌最常見的病理類型是鱗狀細胞癌，多從陰莖頭、冠狀溝及包皮內(nèi)板發(fā)生，形態(tài)學(xué)可分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤性癌。原位癌好發(fā)于陰莖頭及冠狀溝，生長相對緩慢，邊界清楚，呈現(xiàn)紅色斑塊樣隆起，辦脫屑糜爛潰瘍等改變。乳頭狀癌好發(fā)于包皮內(nèi)板，呈現(xiàn)菜花樣或者乳頭狀改變，常伴有膿性分泌物及臭味，質(zhì)地較脆，觸碰摩擦而易出血。浸潤性癌以冠狀溝多見，呈濕疹樣，伴或不伴潰瘍、膿性或血性分泌物。因此陰莖癌是易于被我們所察覺并且作出診斷的。對于早期陰莖癌不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者其五年生存率接近100%，而病變小于1cm的局灶性陰莖癌患者幾乎都能治愈。但是一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的預(yù)后就明顯要差。出現(xiàn)單個腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時患者5年生存率約為80%，出現(xiàn)多個腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時5年生存率則降為50%。即便在如今醫(yī)學(xué)如此發(fā)達，手術(shù)、放化療、靶向治療及免疫治療藥物層出不窮時，出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移患者5年生存率仍為0。因此要延長陰莖癌患者的生存時間，首先患者應(yīng)該摒棄傳統(tǒng)觀念的束縛，發(fā)現(xiàn)陰莖異常新生物、斑塊樣或者濕疹樣改變應(yīng)及時就診，避免丟失治愈的機會。而作為醫(yī)生遇到陰莖久治不愈的病變應(yīng)該盡早行活檢明確診斷，避免誤診延誤最佳治療時機。如果我們都能早期發(fā)現(xiàn)并治療陰莖癌患者，陰莖癌將不再成為生命的威脅。本文系賀秋明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

包皮過長、包莖多少年來被當(dāng)作“男言之隱”，出現(xiàn)在各種小廣告上。90年代，大街小巷的牛皮癬，就像一張張判決書，曾多少次將早泄、性功能障礙歸罪于包皮過長和包莖。然而，事實上，包皮過長、包莖與早泄等關(guān)系倒不是很明確。至少，沒有明確的證據(jù)表明包皮過長、包莖導(dǎo)致早泄。而現(xiàn)代研究明確表明，包皮過長、包莖是陰莖癌的兩大危險因素。包皮過長、包莖可導(dǎo)致陰莖局部生理衛(wèi)生較差，形成奶酪樣包皮垢。包皮垢反復(fù)刺激，容易引起陰莖頭炎，甚至尿道感染。反復(fù)的刺激感染，又容易引起陰莖癌。談癌色變，自古以來都是。陰莖癌好發(fā)于40-60歲的中老年患者，祖國中醫(yī)給陰莖癌取了個形象而又好聽的名字，叫“腎巖翻花”。然而這朵花并不好，嚴(yán)重威脅著人民生命健康，因而將其列為“四大絕癥之一”?？吹竭@里，不免心頭一緊，低頭沉思。我包皮過長嗎？我包莖嗎？我還能做點啥？。。。所謂包皮過長，指包皮包裹陰莖頭及尿道外口，但可手動翻起露出陰莖頭。而包莖，指包皮包裹陰莖頭及尿道外口，手動不能翻起，強行翻起可至疼痛甚至包皮嵌頓?；加邪み^長、包莖怎么辦？對于包莖，那就是一個字——切。因為，包莖的患者，包皮不能上翻，而包皮與陰莖頭之間藏污納垢就非常嚴(yán)重了。一方面容易誘發(fā)感染，甚至陰莖癌，另一方面易至伴侶泌尿生殖道的感染。而包皮過長的患者，既可以選擇手術(shù)切除過長的包皮，也可選擇加強個人衛(wèi)生，局部清洗，持之以恒。對于包皮，大洋彼岸的朋友是怎么做的呢？猶太人在出生后即接受包皮環(huán)切術(shù)，因而極少患陰莖癌。而伊斯蘭教教徒也是在4-10歲間行包皮環(huán)切術(shù)，因而也較少患陰莖癌。慶幸的是，我國自新中國成立以來，特別是改革開放以來，陰莖癌發(fā)病率下降明顯。一方面得益于我國醫(yī)療衛(wèi)生水平和人民生活水平的提高；另一方面得益于90年代牛皮癬妖魔化的宣傳，使得較多的包皮過長、包莖帶著引起早泄的罪名，死在亂刀之下。然而，由于對包皮過長、包莖認識的不清，以及對二者與陰莖癌的關(guān)系不了解，有相當(dāng)一部分人還是處在陰莖癌的高危因素之下而不自知。身體發(fā)膚固然受之父母，不敢毀傷。然而，立身行道才是終極目標(biāo)。沒有對健康的關(guān)注，沒有好的身體，何以行君子之道？那么，對陰莖癌的預(yù)防則需從治療包皮過長及包莖開始。