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2023年03月07日
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 丁丁的大小形狀因人而異，直的、向下彎、向上彎、S型...其實(shí)，大多數(shù)情況下，丁丁彎曲只要不影響性生活倒也沒(méi)關(guān)系。不過(guò)，確實(shí)有的丁丁彎得不正常，這其實(shí)是得了一種?。。?！有一種叫做“陰莖硬結(jié)癥”的病癥，又叫佩羅尼氏病。以法國(guó)十六世紀(jì)一位外科醫(yī)生的名字來(lái)命名。陰莖硬結(jié)癥是指陰莖海綿體白膜上膠原沉積并涉及陰莖局部異常的炎性改變及創(chuàng)傷-愈合過(guò)程，又稱陰莖纖維性海綿體炎、海綿體硬化病、海綿體纖維化等。1561年Fallopius首次報(bào)道了該病，1743年，法國(guó)外科醫(yī)生FrancoisGigotdelaPryronie首次對(duì)此病進(jìn)行了詳細(xì)的臨床報(bào)道，故又稱Peyronie病。得了這種病的男人，雖然勃起功能沒(méi)有障礙，但有的丁丁因?yàn)檫^(guò)于彎曲，而很難進(jìn)入陰道。就算進(jìn)去了，在啪啪啪的時(shí)候也容易讓雙方感到疼痛。一．流行病學(xué)佩羅尼氏病(PD)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)有限。已公布的患病率為0.4-20.3%，其中ED和糖尿病患者的患病率更高。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，美國(guó)PD確診和可能病例的患病率分別為0.7%和11%，這表明PD是一種診斷不足的疾病。佩羅尼氏病常發(fā)生于老年男性，典型發(fā)病年齡為50-60歲。然而，PD也發(fā)生在年輕男性（＜40歲）中，但發(fā)病率低于老年男性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的丁丁彎曲了，別著急，先來(lái)認(rèn)識(shí)一下“陰莖硬結(jié)癥”。陰莖硬結(jié)癥的病因是陰莖海綿體組織纖維性硬結(jié)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)就是陰莖內(nèi)部的海綿體發(fā)炎了，然后在愈合的時(shí)候形成傷疤，在陰莖內(nèi)部傷疤無(wú)法伸展，漸漸變成了硬塊?？赡苓@樣講不太想象得到。簡(jiǎn)單舉個(gè)例子：想象一下，手指關(guān)節(jié)的地方受傷了，在結(jié)痂又沒(méi)掉痂的那段時(shí)間，手指是不能正常伸直的。同樣，在勃起的時(shí)候，如果海綿體里上面有了傷疤，丁丁就像手指關(guān)節(jié)結(jié)痂，不能打直，反而因?yàn)榘毯鄣淖钃醵鴱澢?，生長(zhǎng)方向發(fā)生變形。二．臨床表現(xiàn)面對(duì)陰莖硬結(jié)癥，他們絕大多數(shù)會(huì)選擇沉默。漠視陰莖硬結(jié)癥的存在，讓很多男性錯(cuò)失了最佳治療時(shí)期，隨著病情的不斷惡化，早期主要表現(xiàn)為陰莖結(jié)節(jié)，陰莖勃起時(shí)疼痛和(或)勃起時(shí)陰莖彎曲。晚期表現(xiàn)為陰莖硬結(jié)、勃起時(shí)陰莖畸形和勃起功能障礙。1、陰莖勃起彎曲：陰莖彎曲是陰莖硬結(jié)癥的重要臨床表現(xiàn)。出現(xiàn)在陰莖上側(cè)的硬塊會(huì)使陰莖向上彎曲，而出現(xiàn)在陰莖下側(cè)的硬塊會(huì)使陰莖向下彎曲。彎曲多為30°-120°。2、陰莖硬結(jié)：早期可無(wú)任何癥狀，硬結(jié)多位于陰莖背側(cè)，硬結(jié)小者似米粒大小，大者可蔓及整個(gè)陰莖背面，形狀呈圓形、索條狀或斑塊狀，質(zhì)地堅(jiān)硬，硬結(jié)固定，不活動(dòng)。3、陰莖勃起痛：在性交時(shí)出現(xiàn)疼痛，甚至因疼痛迫使性交失敗，許多患者因性交痛而長(zhǎng)期避免性生活。4、性交困難：陰莖勃起功能正常，但因勃起痛和勃起彎曲導(dǎo)致性交困難以致性交失敗，勃起痛或性交痛、陰莖彎曲越嚴(yán)重，性交困難越明顯。5、勃起障礙：因長(zhǎng)期陰莖勃起痛或性交痛、陰莖彎曲和性交困難引起的精神壓抑或焦慮而引起的精神性陽(yáng)痿、陰莖嚴(yán)重畸形而影響性交。6、陰莖縮短和變形有些患者的硬塊會(huì)同時(shí)出現(xiàn)在陰莖的上側(cè)和下側(cè)，并使陰莖縮短和變形?？傮w而言，陰莖畸形是PD最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（52-94%）。疼痛是PD的第二常見(jiàn)癥狀，在疾病的早期階段出現(xiàn)在20-70%的患者中。在90%的男性中，疼痛往往會(huì)隨著時(shí)間的推移而消退，通常是在疾病發(fā)作后的前12個(gè)月內(nèi)。據(jù)報(bào)道，可觸及的斑塊是39%的患者的初始癥狀，并且大多位于背部。除了對(duì)性交的功能影響外，男性還可能遭受嚴(yán)重的心理困擾。經(jīng)驗(yàn)證的心理健康問(wèn)卷表明，48%的PD男性患有中度或重度抑郁癥，足以進(jìn)行醫(yī)學(xué)評(píng)估。三．如何判斷是否得?。堪l(fā)病年齡多見(jiàn)于45~60歲，臨床表現(xiàn)可概括為早期（活動(dòng)期）三聯(lián)征：陰莖結(jié)節(jié)、陰莖痛性勃起和/或勃起時(shí)陰莖彎曲畸形；晚期（靜止期）三聯(lián)征：陰莖硬結(jié)、勃起時(shí)陰莖彎曲畸形、勃起功能障礙。體格檢查可觸及陰莖邊界清楚的斑塊或結(jié)節(jié)，通常位于陰莖背側(cè)。多普勒超聲檢查可以評(píng)估硬結(jié)斑塊的位置和大小，同時(shí)可檢測(cè)治療的進(jìn)展，是一般診斷和隨訪的首選檢查。判斷三個(gè)要點(diǎn)：①?gòu)澢鷩?yán)重；②丁丁皮下有硬塊；③在勃起時(shí)會(huì)有疼痛感或者緊繃感。四．為什么會(huì)得這種??？有研究發(fā)現(xiàn)陰莖海綿體硬結(jié)癥的發(fā)病機(jī)制與白膜的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)1997年，Somen和Dawson在研究中指出，陰莖海綿體硬結(jié)癥通常是由折疊外傷造成白膜隔膜嵌插性損傷引起。目前較公認(rèn)的發(fā)病機(jī)理學(xué)說(shuō)是Devine等提出的Peyronie斑塊形成學(xué)說(shuō)。慢性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，陰莖勃起輕度腫脹，造成陰莖在性交過(guò)程中彎曲，易使彈性組織疲勞，組織彈性降低，白膜纖維多發(fā)性細(xì)小破裂，并導(dǎo)致少量出血，從而可能形成多發(fā)性瘢痕。急性陰莖海綿體硬結(jié)癥患者，勃起時(shí)陰莖過(guò)度彎曲使中隔拉緊，造成白膜板層脫離，導(dǎo)致出血、血液淤積、瘢痕生成，最終引起陰莖海綿體硬結(jié)癥。但現(xiàn)在觀點(diǎn)認(rèn)為，陰莖硬結(jié)癥的主要病因是性生活時(shí)陰莖局部反復(fù)損傷與損傷后修復(fù)、纖維素化和膠原沉積，這種重復(fù)的損傷/修復(fù)導(dǎo)致過(guò)度細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)物沉積在陰莖白膜上，表現(xiàn)為瘢痕樣的硬結(jié)塊。造成外傷的原因有兩種：1.激情過(guò)度嘗試新奇的性愛(ài)方式，很容易讓丁丁發(fā)生“意外”。嚴(yán)重的還會(huì)發(fā)生丁丁折斷現(xiàn)象，也就是海綿體的白膜出現(xiàn)破裂。例如車震、野戰(zhàn)。在特殊的地方性愛(ài)，很容易因?yàn)檫^(guò)度興奮或者緊張，發(fā)生意外。2.女上位在嘗試這個(gè)體位的時(shí)候，丁丁比較容易滑出來(lái)，這時(shí)如果剛好沒(méi)控制好，一個(gè)不小心就有可能挫傷丁丁，也容易導(dǎo)致丁丁折斷。大多數(shù)情況下，年齡越大、受外傷的概率就越高，畢竟行動(dòng)不便、或者視力變差等等，比較容易讓丁丁受傷。此外，年輕的時(shí)候很多小創(chuàng)傷，留下的疤痕組織容易在丁丁的不同位置累積。五．風(fēng)險(xiǎn)因素最常見(jiàn)的相關(guān)合并癥和危險(xiǎn)因素是糖尿病、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、自身免疫性疾病、ED、吸煙、過(guò)量飲酒、低睪酮水平和盆腔手術(shù)（例如，根治性前列腺切除術(shù)）。Dupuytren攣縮在PD患者中更常見(jiàn)，影響8.3-39%的患者，而4-26%的Dupuytren攣縮患者報(bào)告PD。六．病理生理學(xué)病程學(xué)研究顯示陰莖海綿體硬結(jié)癥常分為兩個(gè)階段：活動(dòng)期和靜止期。活動(dòng)期：主要是一些炎癥表現(xiàn)、勃起疼痛和陰莖彎曲畸形，約三分之一的患者會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性的陰莖彎曲，對(duì)于陰莖勃起疼痛的患者，這種疼痛通常都能忍受。靜止期：發(fā)病為急性期后12~18個(gè)月，病情逐步穩(wěn)定，進(jìn)入靜止期，形成堅(jiān)硬的、可觸及的可鈣化斑塊，穩(wěn)定疾病和陰莖畸形。隨著時(shí)間的推移，預(yù)計(jì)21-48%的患者陰莖曲率會(huì)惡化或穩(wěn)定在36-67%的患者中，而據(jù)報(bào)道只有3-13%的患者會(huì)自發(fā)改善。臨床特點(diǎn)是陰莖彎曲畸形的穩(wěn)定和勃起疼痛的消失，部分患者出現(xiàn)勃起功能障礙（ED），ED可能是陰莖海綿體硬結(jié)癥晚期的臨床表現(xiàn)。七．如何治療呢？(一)保守治療；患病時(shí)間小于1年，癥狀輕微，病變尚未進(jìn)入穩(wěn)定期者，可選擇非手術(shù)治療PD的保守治療主要集中在疾病早期的患者，作為緩解疼痛和預(yù)防疾病進(jìn)展的輔助治療，或者如果患者在活動(dòng)期拒絕其他治療選擇。已經(jīng)提出了幾種選擇，包括口服藥物治療、病灶內(nèi)注射治療、沖擊波治療(SWT)和其他局部治療。1.口服藥治療①5型磷酸二酯酶抑制劑2003年首次提出5型磷酸二酯酶抑制劑作為治療PD的方法，通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-b1來(lái)減少膠原沉積并增加細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)對(duì)65名男性的回顧性研究建議使用PDE5Is作為治療PD的替代方法。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，他達(dá)拉非治療有助于減少曲率和重塑間隔疤痕。最近的另一項(xiàng)研究得出結(jié)論，西地那非能夠改善PD患者的勃起功能和疼痛。將39名PD患者分為兩組，接受維生素E（400IU）或西地那非50mg治療12周，西地那非組的疼痛和IIEF評(píng)分顯著改善。②非甾體抗炎藥非甾體類抗炎藥(NSAID)可能會(huì)提供給處于活動(dòng)期PD的患者，以控制通常出現(xiàn)在此階段的陰莖疼痛。應(yīng)定期重新評(píng)估疼痛水平以監(jiān)測(cè)治療效果。2.病灶內(nèi)治療將藥理活性劑直接注射到陰莖斑塊中代表了另一種治療選擇。它允許局部遞送特定藥劑，從而在斑塊內(nèi)提供更高濃度的藥物。然而，難以確保將化合物遞送至目標(biāo)區(qū)域，特別是當(dāng)存在致密或鈣化斑塊時(shí)。①鈣通道拮抗劑：維拉帕米和尼卡地平PD患者病灶內(nèi)使用通道拮抗劑的基本原理是基于體外研究。由于使用了不同的給藥方案以及在已發(fā)表的研究中獲得了相互矛盾的結(jié)果，證據(jù)不足以支持注射通道阻滯劑維拉帕米和尼卡地平的臨床使用，并且與安慰劑相比，結(jié)果并未證明陰莖曲率有顯著改善。事實(shí)上，大多數(shù)研究沒(méi)有進(jìn)行組間的直接統(tǒng)計(jì)比較。②溶組織梭菌膠原酶溶組織梭菌膠原酶(CCH)是一種色譜純化的細(xì)菌酶，可選擇性攻擊膠原蛋白，已知膠原蛋白是PD斑塊的主要成分。自1985年以來(lái)，CCH病灶內(nèi)注射一直用于治療PD。2014年，EMA批準(zhǔn)CCH用于非手術(shù)治療穩(wěn)定期PD的男性可觸及的背側(cè)斑塊彎曲度為30-90°和非腹側(cè)的異常存在定位斑塊。它應(yīng)該由在PD的CCH治療管理方面經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員進(jìn)行管理。所有研究中的原始治療方案包括每6周間隔24-72小時(shí)兩次注射0.58mgCCH，最多四個(gè)周期。③干擾素α-2b干擾素α-2b(IFN-α2b)已被證明可減少成纖維細(xì)胞的成纖維細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和膠原蛋白的產(chǎn)生，并改善體外PD斑塊的傷口愈合過(guò)程。與安慰劑相比，病灶內(nèi)注射（5x10^6單位的IFN-α2b在10mL鹽水中，每2周在12周內(nèi)共注射6次）顯著改善了陰莖曲率、斑塊大小和密度以及疼痛。此外，陰莖血流參數(shù)受益于IFN-α2b。無(wú)論斑塊位置如何，IFN-α2b是一種有效的治療選擇。在大多數(shù)患有PD的男性中，使用IFN-α2b治療可使曲率降低＞20%，與斑塊位置無(wú)關(guān)?？紤]到輕微的副作用，包括鼻竇炎和流感樣癥狀，在注射IFN-α2b之前可以用NSAIDs有效治療，并且現(xiàn)有的中等強(qiáng)度的數(shù)據(jù)，目前推薦IFN-α2b用于治療穩(wěn)定期PD。④類固醇、透明質(zhì)酸和肉毒桿菌毒素（botox）在唯一一項(xiàng)病灶內(nèi)給予倍他米松的單盲、安慰劑對(duì)照研究中，沒(méi)有報(bào)告陰莖畸形、陰莖斑塊大小和勃起期間陰莖疼痛有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。不良反應(yīng)包括組織萎縮、皮膚變薄和免疫抑制。最近的研究調(diào)查了透明質(zhì)酸治療對(duì)PD患者的影響。在一項(xiàng)非隨機(jī)研究中，將透明質(zhì)酸的病灶內(nèi)注射與急性期PD病灶內(nèi)的維拉帕米進(jìn)行了比較，觀察到疼痛、曲率和IIEF-15的顯著改善。在一項(xiàng)RCT中，已發(fā)現(xiàn)口服透明質(zhì)酸聯(lián)合病灶內(nèi)注射優(yōu)于僅病灶內(nèi)注射，并觀察到曲率改善7.8±3.9度，斑塊大小減少3.0mm(LE:1b)。由于只有一項(xiàng)研究評(píng)估了PD男性病灶內(nèi)注射肉毒桿菌毒素，因此專家組得出結(jié)論，沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)支持這些治療。⑤富血小板血漿(PRP)在一項(xiàng)調(diào)查PRP對(duì)PD影響的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，沒(méi)有顯示斑塊大小沒(méi)有減少，但PRP的使用導(dǎo)致III型/I型膠原比率和膠原/平滑肌比率增加。很少有人類研究評(píng)估了PRP對(duì)陰莖曲率、斑塊大小、PDQ和IIEF的影響，證據(jù)水平低（LE：3）。在兩項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)陰莖曲率和IIEF有顯著改善。另外兩項(xiàng)研究顯示斑塊大小和PDQ有額外改善。PRP在佩羅尼氏病患者中的作用仍有待證實(shí)，應(yīng)被視為實(shí)驗(yàn)性的。3.局部治療①外用維拉帕米和H-100凝膠沒(méi)有充分和明確的證據(jù)表明，無(wú)論是否使用離子電滲療法（現(xiàn)在稱為透皮療法），對(duì)陰莖干進(jìn)行局部治療（維拉帕米、H-100凝膠[一種與尼卡地平、超氧化物歧化酶和鴯鹋油的化合物]或類固醇）電動(dòng)藥物給藥），導(dǎo)致在白膜內(nèi)有足夠水平的活性化合物。因此，專家組不支持對(duì)陰莖干的PD進(jìn)行局部治療。②體外沖擊波治療低能量體外沖擊波治療(lowintensityextracorporealshockwavetherapy，Li-ESWT)作為一種安全、無(wú)創(chuàng)的治療手段，1989年首次應(yīng)用低能量體外沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥，此后也有不少關(guān)于低能量體外沖擊波治療硬結(jié)癥的報(bào)道，效果不錯(cuò)。1、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療原理低能量體外沖擊波治療對(duì)治療組織產(chǎn)生的機(jī)械剪切應(yīng)力被認(rèn)為可誘導(dǎo)新生血管形成并增強(qiáng)局部血流。ESWT治療PD的作用機(jī)制尚不清楚，但有幾個(gè)假設(shè)：（i）SWT通過(guò)直接破壞和重塑陰莖斑塊起作用；(ii)SWT通過(guò)產(chǎn)生導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的熱力學(xué)變化來(lái)增加該區(qū)域的血管分布，巨噬細(xì)胞活性增加導(dǎo)致斑塊溶解并最終導(dǎo)致斑塊吸收。(iii)低能量沖擊波可引起激肽類物質(zhì)釋放，阻斷感覺(jué)神經(jīng)末梢傳遞，導(dǎo)致大腦局部血流改變，使大腦調(diào)整疼痛記憶，減少對(duì)疼痛刺激反應(yīng)，從而緩解疼痛；(iiii)低能量沖擊波過(guò)度刺激痛覺(jué)感受器，封閉痛覺(jué)神經(jīng)感受器，進(jìn)而緩解疼痛;③低能量體外沖擊波可抑制末梢神經(jīng)，使痛覺(jué)感受器接受疼痛的頻率及周圍化學(xué)遞質(zhì)的成分改變。2、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的臨床表現(xiàn)臨床試驗(yàn)證明，Bellorofonte等從1989年開(kāi)始使用ESWT治療陰莖硬結(jié)癥，有報(bào)道顯示其在減少陰莖彎曲度和疼痛方面是有效的，同樣可改善性功能。Lebret等報(bào)告一項(xiàng)的研究使用siemens碎石機(jī)治療54例陰莖硬結(jié)癥病人（3000Hz），91%病人陰莖疼痛減輕，54%陰莖彎曲度改善，平均減少31度。體外沖擊波能減輕陰莖硬結(jié)癥患者的疼痛,縮小白膜斑塊,改善彎曲畸形,提高性生活能力,對(duì)陰莖硬結(jié)癥有一定的療效。30例患者,其中沖擊波組606例,對(duì)照組324例.Meta分析結(jié)果表明:與對(duì)照組相比,體外沖擊波治療組陰莖局部疼痛人數(shù)明顯減少,白膜纖維斑塊縮小人數(shù)明顯減少,陰莖勃起后彎曲度減小的人數(shù)也減少,性生活能力提高的人數(shù)明顯增加。這對(duì)于擔(dān)心藥物副作用，藥物依從性差或使用藥物無(wú)效的，又懼怕做手術(shù)的陰莖硬結(jié)癥患者來(lái)說(shuō)，是一個(gè)新的可選擇的治療方式。3、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療過(guò)程治療前充分與患者進(jìn)行溝通，向患者交代治療時(shí)的一般不適感，消除患者緊張情緒，囑咐患者治療時(shí)保持初始治療姿勢(shì)，防止移位，患者仰臥位躺于治療床上，用殺菌劑對(duì)沖擊波治療儀的薄膜進(jìn)行消毒。將超聲凝膠覆蓋在沖擊波的中心位置，打開(kāi)通電開(kāi)關(guān)，將沖擊波治療儀置于治療區(qū)域，并將治療儀薄膜牢固的固定在被治療的位置上，運(yùn)行沖擊波，確定沖擊波治療薄膜的中心垂直被治療位置。治療療程:每周治療2個(gè)療程，最初有6個(gè)療程連續(xù)進(jìn)行，之后休息3周，然后再治療6個(gè)療程。4、低能量沖擊波治療陰莖硬結(jié)癥的治療優(yōu)勢(shì)相對(duì)于傳統(tǒng)創(chuàng)傷性和藥物性治療，體外低能量沖擊波治療有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：第一，損傷輕微，無(wú)治療相關(guān)的副作用；第二，一般無(wú)需麻醉；第三，治療時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，可在門診進(jìn)行治療；第四，無(wú)需特殊處理，且恢復(fù)快；第五，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)。③陰莖牽引療法在患有PD的男性中，已經(jīng)描述了通過(guò)陰莖牽引療法(PTT)改善疾病的潛在機(jī)制，包括通過(guò)降低肌成纖維細(xì)胞活性和基質(zhì)金屬蛋白酶上調(diào)來(lái)重塑膠原蛋白。PTT的既定臨床目標(biāo)是非手術(shù)減少曲率、增加周長(zhǎng)和恢復(fù)失去的長(zhǎng)度，這對(duì)PD患者很有吸引力。然而，由于納入的患者數(shù)量較少（總共267例）、研究設(shè)計(jì)的異質(zhì)性以及非標(biāo)準(zhǔn)化的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此臨床證據(jù)有限，因此無(wú)法就該療法得出任何明確的結(jié)論。大多數(shù)納入的患者將需要進(jìn)一步治療以改善其曲度以獲得滿意的性交。此外，尚未系統(tǒng)研究PTT對(duì)鈣化斑塊、沙漏或鉸鏈畸形患者的影響，這些患者理論上不太可能對(duì)PTT產(chǎn)生反應(yīng)。此外，由于長(zhǎng)時(shí)間使用該設(shè)備（每天2-8小時(shí)），治療可能會(huì)導(dǎo)致不適和不便，但已被證明可以被積極進(jìn)取的患者耐受。沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括皮膚變化、潰瘍、感覺(jué)遲鈍或僵硬減弱。總之，PTT似乎對(duì)PD患者有效且安全，但仍缺乏證據(jù)來(lái)對(duì)PD單藥治療給出任何明確的建議。④真空架設(shè)裝置真空勃起裝置(VED)治療導(dǎo)致海綿竇擴(kuò)張、逆行靜脈血流減少和動(dòng)脈流入增加。體內(nèi)分子標(biāo)志物受VED應(yīng)用的影響，包括缺氧誘導(dǎo)因子1α、TGF-β1、膠原酶和細(xì)胞凋亡的減少，并增加內(nèi)皮一氧化氮合酶(eNOS)和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白，因?yàn)樗鼈冊(cè)赑D的發(fā)病機(jī)制。只有一項(xiàng)臨床研究評(píng)估了VED療法作為單一療法在機(jī)械拉直P(pán)D陰莖曲率方面的功效，需要進(jìn)一步研究。4.多模式治療有一些數(shù)據(jù)表明，不同口服藥物的組合可用于治療PD的急性期。然而，似乎沒(méi)有關(guān)于組合哪些藥物或最佳藥物劑量的共識(shí)。也沒(méi)有比較不同的藥物組合。一項(xiàng)評(píng)估多模式藥物治療（與抗氧化劑和局部雙氯芬酸相關(guān)的可注射維拉帕米）作用的長(zhǎng)期研究表明，它對(duì)治療PD患者是有效的。作者得出結(jié)論，聯(lián)合治療比單獨(dú)使用維拉帕米更有效地減輕疼痛，這使得這種特定的聯(lián)合治療比單一治療更有效。此外，已在對(duì)照試驗(yàn)中研究了包括注射療法（如CCH）在內(nèi)的組合方案。已經(jīng)描述了附加PTT和VED的添加；然而，關(guān)于其使用的數(shù)據(jù)有限。陰莖牽引療法已被評(píng)估為干擾素、維拉帕米或CCH病灶內(nèi)注射的輔助療法。這些研究未能證明陰莖長(zhǎng)度或曲率有顯著改善，除了一項(xiàng)子集分析發(fā)現(xiàn)男性使用該設(shè)備超過(guò)3小時(shí)/天的長(zhǎng)度增加了0.4厘米。一項(xiàng)薈萃分析表明，與不使用輔助PTT的男性相比，使用PTT作為PD手術(shù)或注射治療的輔助手段的男性，陰莖拉伸長(zhǎng)度(SPL)平均增加了1厘米。兩組之間的曲率沒(méi)有顯著變化。有關(guān)CCH聯(lián)合治療和注射間隔之間使用VED的可用數(shù)據(jù)顯示，治療后曲率(-17°)和陰莖長(zhǎng)度(+0.4cm)的平均改善顯著。然而，由于缺乏對(duì)照組，無(wú)法確定VED的孤立效應(yīng)。最近的數(shù)據(jù)表明，在CCH治療（縮短方案與VED相結(jié)合）后聯(lián)合使用PDE5I（西地那非25mg，每天兩次）在改善陰莖曲率和勃起功能方面優(yōu)于單獨(dú)使用CCH。需要進(jìn)一步的研究來(lái)外部驗(yàn)證這些發(fā)現(xiàn)。(二)手術(shù)治療盡管對(duì)PD的保守治療可以解決大多數(shù)男性的勃起疼痛，但只有一小部分男性的陰莖明顯變直。手術(shù)的目的是矯正彎曲并允許插入性交。陰莖明顯畸形和性交困難的患者需要手術(shù)治療?；颊叩牟∏楸仨毞€(wěn)定3-6個(gè)月（或PD發(fā)作后超過(guò)9-12個(gè)月）。除此要求外，還有其他情況可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)癥，例如保守或藥物治療失敗、廣泛的陰莖斑塊或患者偏好，當(dāng)疾病穩(wěn)定時(shí)。在考慮進(jìn)行重建手術(shù)之前，建議記錄陰莖斑塊的大小和位置、彎曲程度、復(fù)雜畸形（鉸鏈或沙漏）、陰莖長(zhǎng)度以及是否存在ED。應(yīng)與患者充分討論手術(shù)的潛在目標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)，以便他做出明智的決定。醫(yī)生在術(shù)前會(huì)與患者溝通，并重點(diǎn)講明術(shù)后彎曲持續(xù)存在或復(fù)發(fā)、陰莖縮短、勃起硬度降低或?qū)π源碳っ舾行越档偷蕊L(fēng)險(xiǎn)。陰莖硬結(jié)癥的手術(shù)方法一般分3類，即陰莖白膜縮短術(shù)、陰莖白膜延長(zhǎng)術(shù)和陰莖假體植入術(shù)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)陰莖硬結(jié)癥的病變程度，來(lái)選擇適當(dāng)?shù)男g(shù)式。1.白膜縮短術(shù)對(duì)于具有良好勃起功能、足夠陰莖長(zhǎng)度、沒(méi)有復(fù)雜畸形（如沙漏型或鉸鏈型變窄異常）和不嚴(yán)重彎曲的男性，可以考慮縮短被膜縮短手術(shù)。已經(jīng)描述了許多不同的技術(shù)，盡管它們可以被分類為切除、切開(kāi)和折疊技術(shù)。1965年，Nesbit首次描述了用非彈性下段去除與最大曲率點(diǎn)相對(duì)的被膜橢圓來(lái)治療CPC。瘢痕對(duì)側(cè)的陰莖組織進(jìn)行適當(dāng)裁剪后縫合、矯直陰莖，但長(zhǎng)度會(huì)減低。Yachia技術(shù)基于一個(gè)完全不同的概念，因?yàn)樗肏einke-Mikowitz原理，縱向被膜切口橫向閉合以縮短陰莖的凸側(cè)。該技術(shù)最初由Lemberger于1984年描述，1990年由Yachia推廣，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了一系列10例。白膜折疊術(shù)手術(shù)不切除硬結(jié)，僅行對(duì)側(cè)海綿體折疊，外科醫(yī)師采用Lember縫合技術(shù)，在陰莖彎曲凸面16點(diǎn)法縫合。手術(shù)時(shí)醫(yī)生對(duì)于陰莖背側(cè)彎曲，使用不可吸收的縫線依次縫合兩側(cè)的白膜，旦先不打結(jié)，再待全部縫合完畢后逐個(gè)打結(jié)，之后調(diào)整各個(gè)結(jié)的松緊度，同時(shí)觀察彎曲的矯正情況，醫(yī)生會(huì)待彎曲完全矯正后打結(jié)。該方法無(wú)須白膜切割或組織切除，其對(duì)神經(jīng)血管叢損傷小，絕大多數(shù)患者的功能得到保留，但它對(duì)于彎曲度大于60度的患者可導(dǎo)致陰莖短縮。另外，該手術(shù)可使沙漏樣畸形加重，特別在對(duì)比較大的陰莖白膜折疊時(shí)。2.白膜延長(zhǎng)術(shù)對(duì)于陰莖明顯縮短、嚴(yán)重彎曲和/或復(fù)雜畸形（沙漏或鉸鏈）但沒(méi)有潛在ED的患者，優(yōu)選進(jìn)行被膜延長(zhǎng)手術(shù)。嚴(yán)重曲率的定義被提議為＞60°，盡管沒(méi)有研究證實(shí)這一閾值。在陰莖的凹側(cè)，在最大曲率點(diǎn)（通常與斑塊的位置一致）處，切開(kāi)一個(gè)切口，在覆蓋有移植物的白膜中形成一個(gè)缺陷。應(yīng)告知沒(méi)有術(shù)前ED的患者術(shù)后ED的顯著風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%。手術(shù)基本思路是切開(kāi)或切除硬結(jié)后，外科醫(yī)生采用各種補(bǔ)片修補(bǔ)缺損，從而延長(zhǎng)陰莖白膜。該術(shù)式主要優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)導(dǎo)致陰莖縮短，缺點(diǎn)是手術(shù)難度大、對(duì)外科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)要求高。移植手術(shù)與高達(dá)50%的長(zhǎng)期ED率相關(guān)。術(shù)前ED的存在、使用較大的移植物、年齡＞60歲和腹側(cè)彎曲被認(rèn)為是移植手術(shù)后良好功能結(jié)果的不良預(yù)后因素。盡管與Nesbit、Yachia或折疊手術(shù)相比，陰莖縮短的風(fēng)險(xiǎn)似乎要小，但這仍然是一個(gè)問(wèn)題，必須相應(yīng)地告知患者。在這些手術(shù)后還描述了較高的陰莖感覺(jué)減退率（3-52%），因?yàn)楸硞?cè)曲線（大多數(shù)）的神經(jīng)血管束損傷是不可避免的。最近的一項(xiàng)前瞻性研究表明，21%的患者在1周時(shí)有一定程度的感覺(jué)喪失，1個(gè)月時(shí)為21%，6個(gè)月時(shí)為8%，1年時(shí)為3%。使用Egydio引入的幾何原理可能有助于確定切口的確切位置，以及要移植的缺損的形狀和大小。用于PD手術(shù)的移植物可分為四種類型：①自體移植物：取自個(gè)體本人，包括真皮、靜脈、顳肌筋膜、闊筋膜、陰道膜、白膜和頰粘膜。②同種異體移植物：同樣來(lái)自人類，但來(lái)自已故供體，包括心包、闊筋膜和硬腦膜。③異種移植物：從不同動(dòng)物物種和組織中提取，包括牛心包、豬小腸黏膜下層、牛和豬真皮，以及TachoSil?（馬膠原蛋白基質(zhì)）。④合成移植物：包括Dacron?和Gore-Tex?。所有自體移植物都存在可能的移植物采集并發(fā)癥的不便。由于缺乏適應(yīng)性，真皮移植物通常與靜脈閉塞性ED相關(guān)（20%），因此它們尚未用于當(dāng)代系列。當(dāng)移植到下面的海綿體組織時(shí)，靜脈移植物具有內(nèi)皮與內(nèi)皮接觸的理論優(yōu)勢(shì)。大隱靜脈一直是最常用的靜脈移植物。對(duì)于一些廣泛的白膜缺陷，可能需要不止一個(gè)切口。白膜移植物具有完美的組織學(xué)特性，但也有一些限制：可收獲的大小、削弱陰莖支撐的風(fēng)險(xiǎn)以及使未來(lái)手術(shù)（陰莖假體植入）更加復(fù)雜。陰道膜很容易收獲，并且由于其代謝需求低而幾乎沒(méi)有收縮的趨勢(shì)，但如果使用血管瓣可以獲得更好的結(jié)果。以通過(guò)將黏膜下層置于海綿體上，移植物以它為食并更快地粘附的借口，頰黏膜移植物最近已被使用并具有良好的短期效果。由于擔(dān)心感染的可能性，不再使用尸體硬腦膜。尸體心包(Tutoplast?)通過(guò)將出色的拉伸強(qiáng)度和多向彈性/膨脹率提高30%提供了良好的結(jié)果。尸體或自體闊筋膜或顳肌筋膜提供生物穩(wěn)定性和機(jī)械阻力。近年來(lái)，異種移植物變得越來(lái)越流行。小腸黏膜下層(SIS)是一種源自豬小腸黏膜下層的I型膠原基異種移植物，已被證明可促進(jìn)組織特異性再生和血管生成，并支持宿主細(xì)胞遷移、內(nèi)皮細(xì)胞分化和生長(zhǎng)，導(dǎo)致組織在結(jié)構(gòu)和功能上與原始相似。如上所述，心包（在這種情況下為牛）具有良好的抗?fàn)恳院瓦m應(yīng)性，以及良好的宿主耐受性。在PD中使用膠原蛋白絨(TachoSil?)進(jìn)行移植具有一些主要優(yōu)點(diǎn)，例如縮短手術(shù)時(shí)間、易于應(yīng)用和額外的止血效果。通常建議避免使用合成移植物，包括聚酯(Dacron?)和聚四氟乙烯(Gore-Tex?)，因?yàn)闀?huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)致組織纖維化的繼發(fā)性移植物炎癥、移植物攣縮和過(guò)敏反應(yīng)的可能性。一些作者建議術(shù)后陰莖康復(fù)以改善手術(shù)結(jié)果。一些研究描述了使用VED和PTT來(lái)防止陰莖長(zhǎng)度損失高達(dá)1.5厘米。PDE5I的每日夜間給藥可增強(qiáng)夜間勃起，促進(jìn)移植物的灌注，并可以最大限度地減少術(shù)后ED。一旦傷口愈合完成，還建議按摩和拉伸陰莖。3.陰莖假體陰莖假體(PP)植入通常用于治療伴有ED且對(duì)常規(guī)藥物治療（PDE5I或海綿體內(nèi)注射血管活性劑）無(wú)反應(yīng)的患者的PD。盡管充氣假體(IPP)被認(rèn)為在普通ED人群中更有效，但一些研究支持在這些患者中使用具有相似滿意度的可延展假體。證據(jù)表明，可用的IPP之間沒(méi)有真正的區(qū)別。外科醫(yī)生可以并且應(yīng)該就哪種類型的假體最適合患者提出建議，但最終應(yīng)該由患者選擇要植入的假體。大多數(shù)輕度至中度彎曲的患者只需插入圓柱體即可獲得出色的結(jié)果。如果放置假體后的曲率＜30°，則無(wú)需采取進(jìn)一步措施，因?yàn)榧袤w本身將充當(dāng)內(nèi)部組織擴(kuò)張器，以在隨后的6-9個(gè)月內(nèi)糾正曲率。如果曲率＞30°，則一線治療將是在假體最大充氣的情況下進(jìn)行建模（在曲率的另一側(cè)手動(dòng)彎曲90秒，通常伴有可聽(tīng)見(jiàn)的裂縫）。如果在執(zhí)行此操作后，偏差＞30°持續(xù)存在，則后續(xù)步驟將是用膠原纖維覆蓋或不覆蓋（如果缺陷很小，可以不覆蓋）或斑塊切開(kāi)和移植。然而，如果缺損較大，則可以覆蓋缺損，這可以使用移植手術(shù)中常用的移植物（如上所述）來(lái)完成，這可以防止由于缺損的瘢痕形成而導(dǎo)致的疝氣和復(fù)發(fā)性畸形。與一般人群相比，并發(fā)癥（感染、畸形等）的風(fēng)險(xiǎn)并未增加。然而，據(jù)報(bào)道，對(duì)充氣假體進(jìn)行“建?！钡幕颊吣虻来┛罪L(fēng)險(xiǎn)很小(3%)。在ED和顯著陰莖縮短的終末期PD病例中，考慮了延長(zhǎng)手術(shù)，包括同時(shí)PP植入和陰莖長(zhǎng)度恢復(fù)，例如“滑動(dòng)”技術(shù)。盡管由于神經(jīng)血管束和尿道的伴隨釋放導(dǎo)致龜頭壞死的報(bào)道，不推薦使用“滑動(dòng)”技術(shù)，但最近已經(jīng)描述了針對(duì)這些患者的新方法，例如MoST（改良滑動(dòng)技術(shù)），必須（多縫技術(shù)）或MIT（多切口技術(shù)）技術(shù)，但這些只能由經(jīng)驗(yàn)豐富的大批量外科醫(yī)生使用，并在對(duì)患者進(jìn)行全面咨詢后使用。雖然在普通人群中放置IPP后的患者滿意度很高，但已發(fā)現(xiàn)PD患者的滿意度顯著降低。盡管如此，PD患者手術(shù)后的抑郁率下降（從19.3%到10.9%）。一般人群對(duì)PPI后不滿意的主要原因是陰莖長(zhǎng)度縮短。因此，必須告知接受PP手術(shù)的PD患者，假體并非旨在恢復(fù)之前的陰莖長(zhǎng)度。八．如何預(yù)防陰莖硬結(jié)癥？相信不少兄弟看到這里，都冒出了冷汗，是不是感覺(jué)作為男人的我們簡(jiǎn)直是“太難了”，讓本就“亞歷山大”的生活，更加致命一擊。的確，陰莖硬結(jié)癥這種病癥是不容小覷，而且由于目前該病癥的具體病因尚不清楚，也沒(méi)有完全有效的治療方法，以至于讓不少得了陰莖硬結(jié)癥的患者非?？只?。但是阿念想告訴大家我們可以在日常生活中注意，也能對(duì)預(yù)防陰莖硬結(jié)癥起到一定的效果。1、日常飲食中，要注意適當(dāng)補(bǔ)充各種維生素，尤其是維生素E;2、改正酗酒的不良習(xí)慣，注意保持陰莖局部清潔;3、應(yīng)盡量避免過(guò)于激烈的性生活方式，以防止陰莖外傷。4、要選擇純棉、寬松的內(nèi)褲。5、積極治療動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素。6、避免過(guò)食辛辣刺激性食物。好了各位兄弟，即使是患有陰莖硬結(jié)癥的患者，也不必感覺(jué)“末日降臨、不治之癥”，因?yàn)樵摬〔〕搪?，無(wú)惡變傾向，并不會(huì)危及生命。只要聽(tīng)取醫(yī)生建議，不要固執(zhí)己見(jiàn)，積極配合治療方案，保持良好的心態(tài)、健康的生活方式，取得伴侶的理解，相信終有一天能重新做回“直男”。2022年09月23日3279
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 些人容易患因是比較復(fù)雜的，到現(xiàn)在呢，也沒(méi)有完全搞清楚。大家在學(xué)界比較公認(rèn)的一種病因呢，是指海綿體受到微小的創(chuàng)傷，快子基礎(chǔ)上的出現(xiàn)纖維化，慢慢的變成斑塊鈣化，慢慢的產(chǎn)生硬結(jié)，我們講的疙瘩，最后呢，引起這個(gè)陰經(jīng)的畸形。我們知道陰莖應(yīng)結(jié)癥的這個(gè)患病率大約在2%-9%左右，但是在糖尿病的人群里面，它的患病率會(huì)升高，高達(dá)20%，在性激素低下的人群里面，他的患病率也會(huì)增高。因此對(duì)于有糖尿病的人群，雄激素低下的人群，它是一個(gè)好發(fā)的人群，除此之外，有疤痕體質(zhì)的，它也是一個(gè)好發(fā)人群。2021年09月30日862
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李錦楠主治醫(yī)師 民航總醫(yī)院 泌尿外科 看到這樣一則病例，有醫(yī)生接診了一個(gè)中年男性患者，吞吞吐吐地述說(shuō)近2個(gè)月來(lái)陰莖出現(xiàn)彎曲伴勃起時(shí)疼痛，經(jīng)張醫(yī)生仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)患者陰莖背側(cè)中段可觸及到一硬結(jié)，進(jìn)一步超聲提示陰莖海綿體中部有結(jié)節(jié)形成，最后患者被診斷為陰莖硬結(jié)癥。你能想象，這個(gè)病其實(shí)是以某個(gè)醫(yī)生的名字命名的嗎？陰莖硬結(jié)癥又稱為佩羅尼病(Peyronie's disease, PD)，是以第一個(gè)發(fā)現(xiàn)此病的法國(guó)外科醫(yī)生Francois Gigot de la Peyronie的名字命名。這其實(shí)也挺尷尬的，當(dāng)患者去看這種疾病的時(shí)候，永遠(yuǎn)都忘不了發(fā)現(xiàn)它的醫(yī)生。不過(guò)好在這個(gè)疾病的發(fā)病率比較低，不是所有的人都有機(jī)會(huì)記住這一位醫(yī)生了。有報(bào)道稱顯示年齡30-39歲男性的患病率為1.5%，40-49歲為3%，50-59歲為3%，60-69歲為4%，70歲以上為6.5%。發(fā)現(xiàn)它的醫(yī)生也是十分厲害的，因?yàn)檫@種疾病的發(fā)病具體機(jī)制尚未明了，可能是遺傳易感性、創(chuàng)傷和組織缺血多因素之間相互作用的結(jié)果。其產(chǎn)生是由性交過(guò)程中陰莖反復(fù)受到輕微且通常未被發(fā)現(xiàn)的鈍挫傷所致。鈍挫傷愈合過(guò)程中白膜出血、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞聚積，以及在局部環(huán)境中繼發(fā)于細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子基質(zhì)蛋白增多導(dǎo)致斑塊形成。癥狀包括陰莖勃起疼痛（發(fā)病后12-24個(gè)月內(nèi)其疼痛可消退）、陰莖結(jié)節(jié)/斑塊、凹陷、彎曲、畸形或勃起時(shí)短縮，以及性功能障礙。嚴(yán)重的陰莖彎曲和勃起硬度下降可導(dǎo)致插入式性交困難。因生活質(zhì)量受到影響及陰莖硬結(jié)造成的畸形、疼痛不適，患者可能會(huì)出現(xiàn)抑郁、自卑和人際交往困難。如果真的患上了這種疾病，治療的方式主要是藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療通常有口服、病灶內(nèi)注射藥物等治療方式。臨床常用治療陰莖硬結(jié)的維生素E、秋水仙堿、對(duì)氨基苯甲酸鉀、他莫昔芬、卡尼汀等藥物因副作用大，治療效果不明顯，現(xiàn)不推薦使用。病灶內(nèi)藥物治療安全且耐受性良好，可能出現(xiàn)陰莖瘀斑、腫脹、疼痛或海綿體破裂等副作用。多數(shù)情況下，一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始內(nèi)科治療。如果陰莖畸形導(dǎo)致性功能障礙，超過(guò)12個(gè)月且內(nèi)科治療無(wú)效就需要行手術(shù)治療。但病情穩(wěn)定至少3個(gè)月之后再行手術(shù)，因?yàn)榛顒?dòng)性疾病會(huì)影響手術(shù)效果。未引起陰莖彎曲或僅引起輕微彎曲的斑塊無(wú)需手術(shù)。是否手術(shù)取決于患者與伴侶能否做到無(wú)痛性交。不影響性交的陰莖彎曲無(wú)需手術(shù)。手術(shù)治療應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，與患者溝通交待各種風(fēng)險(xiǎn)，包括暫時(shí)或永久陰莖感覺(jué)減退甚至感覺(jué)缺失、遠(yuǎn)期斑塊形成、陰莖彎曲復(fù)發(fā)以及術(shù)后陰莖勃起功能障礙。手術(shù)方式包括白膜折疊術(shù)、移植物植入或陰莖假體植入。陰莖硬結(jié)引起的各類陰莖畸形常需要個(gè)體化治療。手術(shù)治療應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，與患者溝通交待各種風(fēng)險(xiǎn)。如若真遇上這種疾病，也別太著急，來(lái)到泌尿外科，及時(shí)就診就可以了！2021年08月12日2016
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張正望主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 泌尿外科 陰莖疼痛是比較常見(jiàn)的癥狀，疼痛的原因是有炎癥的問(wèn)題，具體到陰莖的疼痛，需要排除疾病陰莖硬結(jié)癥?？赡芑颊邔?duì)于陰莖硬結(jié)癥并不是特別了解，就是陰莖海綿體內(nèi)纖維化，特點(diǎn)是引起陰莖疼痛，尤其是在勃起狀態(tài)下的陰莖疼痛，部分患者的硬結(jié)癥還會(huì)伴有陰莖彎曲，就是硬了以后陰莖呈彎曲狀，甚至像水龍頭，也會(huì)影響性生活的質(zhì)量。陰莖硬結(jié)癥在海綿體正常的情況下，通常是較軟摸不到，若患有陰莖硬結(jié)，可以摸到米粒大小的疙瘩狀，或者是更大塊的硬結(jié)，可以通過(guò)彩超查看。 陰莖硬結(jié)癥是引起陰莖疼痛，尤其是勃起狀態(tài)下疼痛的原因之一，同時(shí)可能還有其它的原因，如前列腺炎或者是尿道的炎癥，可能也會(huì)引起陰莖的疼痛。因此總體來(lái)講，若出現(xiàn)陰莖疼痛的問(wèn)題，并且在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不能緩解，建議及時(shí)由醫(yī)生診斷。2020年11月12日2008
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史建華主任醫(yī)師 濮陽(yáng)市人民醫(yī)院 泌尿外科 陰莖硬結(jié)癥—佩羅尼病（Peyronie?。?Peyronie’s disease佩羅尼病，也被譯為“佩羅尼氏病”“陰莖硬結(jié)癥”“纖維性海綿體炎”。 概述 佩羅尼?。≒eyronie′s disease）1743年由Peyronie首先報(bào)道，故又稱為Peyro7nie病。常在中老年男性中發(fā)病。佩羅尼病又稱陰莖纖維性海綿體炎（fibrous cavernositis）。病變主要局限在陰莖白膜和白膜與勃起組織間隙內(nèi)，其特征為限局性纖維性斑塊，陰莖勃起時(shí)可形成功能性短縮和彎曲畸形，患者常伴有心理和性功能障礙。經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者可考慮行硬結(jié)切除術(shù)，但其療效不甚滿意。手術(shù)有可能損傷和破壞陰莖海綿體組織，術(shù)后可能出現(xiàn)勃起功能障礙，或者陰莖彎曲加重，或者復(fù)發(fā)。因此，佩羅尼病的手術(shù)治療應(yīng)包括切除海綿體纖維硬節(jié)、縮短彎曲凸面的陰莖白膜（常用Nesbit法和單純縫扎白膜折疊法）和陰莖假體植入三個(gè)方面。此處僅介紹海綿體纖維硬節(jié)切除方法。如海綿體纖維硬節(jié)切除后有陰莖白膜和海綿體組織缺損，可用睪丸鞘膜、腹直肌腱鞘、滌綸等材料修復(fù)。 病因?qū)W 病因不甚明了。60年代曾認(rèn)為是陰莖白膜和勃起組織之間的血管周圍炎癥。然而，抗炎治療并不奏效。目前認(rèn)為，陰莖斑塊是瘢痕，不是炎癥是自身免疫過(guò)程的結(jié)果。 調(diào)節(jié)膠原合成的各種內(nèi)源性和外源性因子，例如：抗壞血酸因子、EGF、IGF等，對(duì)陰莖纖維性海綿體炎發(fā)病起到重要作用。TGF-β作為細(xì)胞因子影響細(xì)胞外基質(zhì)沉積，可誘發(fā)陰莖白膜纖維化。 病理改變 盡管目前對(duì)Peyronie疾病的認(rèn)識(shí)還不清楚，但病理變化與嚴(yán)重的血管炎是一致的，此癥與Dupuyter氏手掌肌腱攣縮的病理變化相似。 創(chuàng)傷促成陰莖纖維性海綿體炎發(fā)病的觀點(diǎn)已被普遍接受。臨床和病理檢查發(fā)現(xiàn)，所有斑塊位于陰莖背側(cè)或腹側(cè)中線，并附著于中隔纖維。陰莖白膜是分層結(jié)構(gòu)，主要在陰莖背側(cè)和外側(cè)分層，外層為縱行纖維，內(nèi)層為環(huán)行。在腹側(cè)中線陰莖白膜外層纖維稀少，形成單層。中隔纖維形成扇形和白膜內(nèi)層纖維交織在一起形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 當(dāng)白膜鞘及中隔纖維伸展到最大限度時(shí)，中隔形成一個(gè)工字形；海綿體內(nèi)形成的靜水壓力作用的應(yīng)力。而外界過(guò)度張力（背屈或腹屈）可破壞這一平衡機(jī)制，導(dǎo)致白膜內(nèi)外層之間分離形成潛腔。血液外滲進(jìn)入腔內(nèi)而引起炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生硬結(jié)。潛腔中的血塊溶解后纖維蛋白原仍存在于該腔隙中。滯留的血塊溶解后纖維蛋白原仍存在于該腔隙中。滯留的纖維蛋白原可激活成纖維細(xì)胞，增加血管通透性的纖維蛋白原可激活纖維細(xì)胞，增加血管通透性以及產(chǎn)生炎性因子。雖然這是一個(gè)正常的愈合反應(yīng)，但由于白膜缺乏血管分布，因此，瘢痕體質(zhì)的患者在塑形期纖維蛋白原不易被清除，而容易產(chǎn)生瘢痕化，而大多數(shù)陰莖創(chuàng)傷后，春白膜及周圍組織產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)及硬結(jié)無(wú)可完全恢復(fù)，不出現(xiàn)瘢痕化。 陰莖白膜創(chuàng)傷可由于性交、器械檢查、直接外傷引起。也有患者未有任何外傷病史，甚至無(wú)性活動(dòng)亦可發(fā)生陰莖纖維性海綿體炎。此病多見(jiàn)于中看人，而青年及老年人少見(jiàn)。這同青年人陰莖白膜彈性好，抗屈伸能力強(qiáng)；而老年人與劇烈性活動(dòng)減少有關(guān)。而在中年人，其白膜彈性有所下降，若加之劇烈而頻繁的性活動(dòng)，均易于導(dǎo)致陰莖纖維性海綿體炎的發(fā)生。 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與體征：勃起時(shí)，陰莖彎曲，并有疼痛，陰莖硬結(jié)處遠(yuǎn)端勃起不堅(jiān)，嚴(yán)重畸形影響性交。陰莖疲軟時(shí)，無(wú)疼痛。 檢查陰莖體部可觸及局限于陰莖海綿體白膜的、不同大小的纖維性硬結(jié)或索狀硬塊，無(wú)壓痛，硬結(jié)常好發(fā)于陰莖體部的遠(yuǎn)端。有此病人，可觸及多個(gè)硬結(jié)，嚴(yán)重的病人在X光攝片可見(jiàn)鈣化和骨化。 陰莖纖維性海綿體炎可分為急性期和慢性期，前者特征是急性炎癥反應(yīng)和疼痛，疼痛主要發(fā)生在陰莖勃起時(shí)，30%～40%患者疼痛癥狀明顯。此期可持續(xù)數(shù)月，在些期間陰莖可形成結(jié)節(jié)，陰莖不斷向病側(cè)彎曲。陰莖白膜活動(dòng)性炎癥停止時(shí)，即進(jìn)入慢性期。此期疼痛癥狀通常消失，斑塊形成硬結(jié)，彎曲的陰莖不能復(fù)原。 陰莖纖維性海綿體炎又被認(rèn)為是陰莖纖維瘤病。在人體一些重要組織也會(huì)出現(xiàn)類似于陰莖纖維性海綿體炎的生理過(guò)程，如掌筋膜瘢痕化形成的Dupuytren攣縮；足底筋膜瘢痕攣縮造成的Ledderhose征，以及鼓膜瘢痕化產(chǎn)生的鼓膜硬化癥。約30%的陰莖纖維性海綿體炎合并Dupuytren攣縮，而Dupuytren攣縮中僅3%患陰莖纖維性海綿體炎。雖然注意到有家族發(fā)病的傾向，但未發(fā)現(xiàn)該病同HLA-B7 或HLA-B 27之間的相關(guān)性。 多為中年人罹患，主要是45～60歲發(fā)病。 多數(shù)陰莖纖維性海綿體炎是隱匿性發(fā)病，患者陰莖勃起功能不滿意，發(fā)現(xiàn)陰莖有痛性斑塊，陰莖彎曲緩慢進(jìn)展。也有急驟發(fā)病者，突然發(fā)現(xiàn)陰莖彎曲，一般不進(jìn)展。 陰莖彎曲變形引起性交困難。若有陽(yáng)瘺則是存在心理障礙，或陰莖血管器質(zhì)性病變。 陰莖背側(cè)可觸及硬結(jié)或索狀斑塊，大小不一，單發(fā)或多發(fā)，無(wú)壓痛或輕壓痛，陰莖勃起時(shí)可疼痛。病變不侵犯尿道，無(wú)排尿或射精障礙。斑塊有鈣化或骨化時(shí)，X線平片可顯示病灶，并可測(cè)量大小。 該病應(yīng)與先天性陰莖彎曲畸形，陰莖背側(cè)動(dòng)脈栓塞，陰莖局部創(chuàng)傷后纖維化，陰莖海綿體白細(xì)胞浸潤(rùn)等疾病進(jìn)行鑒別。 輔助檢查 高分辨淺層彩色超聲Doppler檢查可以客觀地判斷斑塊或鈣化的大小、病變數(shù)量以及評(píng)估療效。 在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性劑前后，應(yīng)用彩色超聲Doppler檢查陰莖海綿體白膜，海綿體動(dòng)脈和靜脈功能，還可觀察陰莖背動(dòng)脈與海綿體、海綿體與海綿體動(dòng)脈之間的側(cè)支動(dòng)脈。有些病例由陰莖血管時(shí)，若損傷這個(gè)血管分支，就可能發(fā)生陽(yáng)瘺。 海綿體灌注動(dòng)力學(xué)測(cè)定和海綿體造影。陰莖海綿體注射血管活性劑之后，灌注生理鹽水，測(cè)量靜脈溢漏的速度，海綿體內(nèi)注入稀釋的造影劑，拍攝X線平片，可觀察靜脈血漏出的部位。有報(bào)道，約36%陽(yáng)瘺合并陰莖纖維性海綿體炎的患者有陰莖動(dòng)脈血流異常，59%則存在靜脈閉合功能異常。由此可見(jiàn)，陰莖纖維性海綿體炎患者合并陽(yáng)瘺的一個(gè)重要原因是存在陰莖血管功能不全。 治療措施 目前，此癥還沒(méi)有滿意治療方法，但有50％患者能自然緩解，可給予對(duì)位氨基苯甲酸和維生素E口服幾個(gè)月，但藥物治療效果是有限的。近幾年，對(duì)一些頑固性患者可行手術(shù)切除硬結(jié)，而后行皮膚移植。Das（1980年）報(bào)道硬結(jié)切除后應(yīng)用睪丸鞘膜移植成功。Bruskewitz和Raz（1980年）報(bào)道硬結(jié)切除后在陰莖海綿體內(nèi)植入陰莖假體。另外還可行放療，局部注射類固醇藥物，二甲基硫氧化物（DMSO）和甲狀旁腺素，這些治療效果報(bào)道的資料不多。 陰莖纖維性海綿體炎的轉(zhuǎn)歸，約13%可緩解，47%無(wú)變化，40%則逐漸進(jìn)展。未經(jīng)治療而病變完全消失的病例雖有報(bào)道，但甚為罕見(jiàn)。即使病變自行消失，也需要經(jīng)過(guò)數(shù)年時(shí)間。 年輕患者，斑塊質(zhì)軟，小于2cm，癥狀期短者預(yù)后好。陰莖早期形成大于45o角，則變形的陰莖不易恢復(fù)正常。斑塊發(fā)生鈣化，預(yù)后不佳。 需要充分時(shí)間觀察病變的發(fā)展，待病情穩(wěn)定后再?zèng)Q定治療方案。 陰莖雖有斑塊病灶存在，不影響勃起和性交者通常主張藥物治療。維生素E（400mg,2/d）是自由基清除劑，能促進(jìn)結(jié)締組織修復(fù)，無(wú)明顯副作用。應(yīng)用對(duì)氨基甲酸（PABA，痛性勃起為主的年輕患者可試用）、美芬胺（allerga），秋水仙堿、他莫苷芬、類固醇、甲基芐肼等藥物治療，均有臨床報(bào)道，但其中一些藥物毒副作用嚴(yán)重，要慎用。也有主張斑塊內(nèi)注射藥物，常用藥物有副甲狀腺素、二亞楓、考的松、膠原酶、超氧化物岐化酶、干擾素、導(dǎo)搏定等。報(bào)道的病例多數(shù)為非隨機(jī)選擇，無(wú)安慰劑對(duì)照，或不是大宗病例總結(jié)，對(duì)藥物的真實(shí)療效難以評(píng)定。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，藥物治療有效率幾乎均不足50%。此外，尚有應(yīng)用X線、超聲波、離子透入、激光治療的報(bào)道，療效也不肯定。 手術(shù)治療的目的旨在矯正陰莖彎曲畸形，恢復(fù)性交能力。Nesbit倡導(dǎo)的方法是在陰莖的彎曲凸側(cè)面剪除一小塊橢圓形白膜，再縫合剪開(kāi)的白膜，關(guān)閉缺損，伸直陰莖。若陰莖長(zhǎng)度足夠，輕度彎曲，無(wú)面切開(kāi)白膜，僅單純縫扎較長(zhǎng)一側(cè)的白膜即要，方法簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少。這兩種方法均不損傷陰莖海也較滿意，術(shù)后一般不支影響陰莖勃起功能，療效也較滿意，故較廣泛地應(yīng)用于臨床。Gelbard和Hayden（1991）建議不切除白膜，在彎曲陰莖的凹面橫向切開(kāi)白膜，做數(shù)個(gè)松弛切口，在切口內(nèi)填補(bǔ)移植物。也有主張切除陰莖斑塊，局部缺損需用移植物修補(bǔ)。常用的移植有真皮、大隱靜脈、睪丸鞘膜、人工合成材料等。因?yàn)椴p往往超出斑塊范圍，浸潤(rùn)周圍勃起組織，如果切除斑塊及周圍組織過(guò)多，就有發(fā)生陽(yáng)瘺之慮。Montorsi等（1994）強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)用彩色超聲Doppler檢測(cè)陰莖血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，正確判斷陰莖海綿體結(jié)構(gòu)和海綿體的靜脈功能。若存在陰莖靜脈閉合功能不全，不主張實(shí)施斑塊切除和缺損修補(bǔ)術(shù)，因?yàn)樾g(shù)后陽(yáng)瘺生率可高達(dá)70%。 陰莖彎曲合并陽(yáng)瘺時(shí)，先矯正陰莖彎曲，再采用微創(chuàng)方法治療陽(yáng)兼，如陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物，尿道內(nèi)注入Muse，真空助勃裝置等，均有可能達(dá)到治療陽(yáng)瘺的效果。非手術(shù)療法失敗，再考慮陰莖海綿體內(nèi)值入假體。2020年07月09日10451
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林浩成副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 男科 一、什么是陰莖硬結(jié)癥？1、是指陰莖白膜上出現(xiàn)的斑塊，并由此引起的一系列癥狀，勃起時(shí)陰莖彎曲、陰莖疼痛等。2、患者常自己發(fā)現(xiàn)陰莖上長(zhǎng)疙瘩，陰莖彎曲畸形，甚至一部分出現(xiàn)勃起功能障礙（陽(yáng)痿）。二、哪些人容易得陰莖硬結(jié)癥？1、陰莖硬結(jié)癥的發(fā)生率在0.4-9%，是一種被低估的疾病，特別是在糖尿病患者中，如果這個(gè)患者有陽(yáng)痿的情況，這種疾病的發(fā)生率可以高達(dá)20%。2、陰莖硬結(jié)癥的好發(fā)年齡是55-60歲。3、高血壓、血脂異常、缺血性心臟病、ED、吸煙以及過(guò)度攝入酒精也是危險(xiǎn)因素。三、發(fā)生陰莖硬結(jié)癥的原因？1、陰莖硬結(jié)癥明確的病因并不清楚，目前最被學(xué)術(shù)界廣泛接受的可能病因是陰莖白膜的損傷（重復(fù)的小血管損傷或創(chuàng)傷）。2、持續(xù)的炎癥反應(yīng)使得結(jié)締組織發(fā)生重構(gòu)并最終形成纖維斑塊。陰莖斑塊可以導(dǎo)致陰莖彎曲，嚴(yán)重者可能影響性交。四、陰莖硬結(jié)癥可分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段：1、第一階段是急性炎癥期（進(jìn)展期）：可能伴有疲軟狀態(tài)或勃起時(shí)的疼痛，以及在白膜部位可觸及的硬結(jié)或斑塊，典型的陰莖彎曲在此階段開(kāi)始出現(xiàn)。2、第二階段是纖維化/鈣化期，形成質(zhì)硬可觸及的斑塊，也會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)入穩(wěn)定期并使彎曲不再進(jìn)展。五、如果不治療會(huì)怎么樣？1、彎曲畸形的變化：隨著時(shí)間的推移，預(yù)計(jì)30-50%的患者陰莖彎曲會(huì)惡化，47-67%的患者會(huì)趨于穩(wěn)定，而只有3-13%的患者報(bào)告有自發(fā)性改善。2、疼痛的變化：35-45%的患者在疾病的早期出現(xiàn)疼痛。90%的男性通常在發(fā)病12個(gè)月內(nèi)，隨著時(shí)間推移疼痛逐漸消失。3、患有PD的男性還會(huì)遭受明顯的苦惱，約48%的PD患者有輕度或中度抑郁。如果您有相關(guān)的問(wèn)題，歡迎隨時(shí)咨詢！1.網(wǎng)絡(luò)咨詢：就診前后均可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)地址咨詢：https://linhaochengdr.haodf.com/2.門診就診：林浩成醫(yī)生出診時(shí)間：周一、周二、周三全天。可以直接到門診掛號(hào)，或通過(guò)北京大學(xué)第三醫(yī)院APP網(wǎng)上預(yù)約，或通過(guò)北京市醫(yī)管局114電話預(yù)約。出診地點(diǎn)：北京大學(xué)第三醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心三層男科4號(hào)診室。3.林浩成醫(yī)生簡(jiǎn)介：擅長(zhǎng)：性功能障礙的診治（勃起功能障礙、早泄、陰莖硬結(jié)癥、性欲低下、不射精癥等），男性不育的診治（無(wú)精癥、少精癥、弱精癥、男性因素導(dǎo)致的胎停或流產(chǎn)、試管嬰兒，人工受精等）。擅長(zhǎng)手術(shù)：陰莖海綿體假體植入手術(shù)、陰莖畸形矯正術(shù)、顯微精索靜脈結(jié)扎術(shù)、顯微取精術(shù)等手術(shù)。林浩成醫(yī)生師從國(guó)際著名男科專家，前北美性醫(yī)學(xué)會(huì)主席RunWang教授?，F(xiàn)任中國(guó)性學(xué)會(huì)性醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員，中國(guó)性學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、國(guó)際合作部部長(zhǎng)，北美性醫(yī)學(xué)會(huì)（SMSNA）委員會(huì)青年醫(yī)師委員，國(guó)際性醫(yī)學(xué)會(huì)（ISSM）基金評(píng)審委員會(huì)委員。參與《勃起功能障礙診斷與治療》、《早泄的診斷和治療》等多本指南和專家共識(shí)的編寫(xiě)。并擔(dān)任《中國(guó)性科學(xué)雜志》副主編、《SexualMedicineOpenAccess》主編助理和《AsianJournalofAndrology》、《中華男科學(xué)雜志》等雜志的編委。4.閱讀我的其他科普文章：https://linhaochengdr.haodf.com/lanmu原創(chuàng)作者：北醫(yī)三院生殖中心男科林浩成醫(yī)生。2020年02月11日9566
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