銀屑病

前言銀屑病是一種T細胞介導的慢性、炎癥性、復發(fā)性皮膚病，全球發(fā)病率為1%~3%，我國的發(fā)病率約占0.47%[1]。除皮膚癥狀外，銀屑病患者常合并其他系統(tǒng)性疾病，如心血管疾病、代謝性疾病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、心理疾病等，給患者帶來巨大的經(jīng)濟及健康負擔。目前這些與銀屑病顯著相關(guān)的疾病被稱為銀屑病共病[2]，共同的遺傳背景、重疊的慢性炎癥過程及異常的免疫調(diào)節(jié)機制可能是銀屑病并發(fā)多種共病的基礎(chǔ)[3]。銀屑病共病種類常見銀屑病共病現(xiàn)狀及治療措施1、?銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）流行病學研究顯示，銀屑病患者中PsA的發(fā)病率介于6%~42%，其中亞洲的發(fā)病率約為14%，中國人群約為4.9%，約75%的患者先出現(xiàn)銀屑病皮疹再出現(xiàn)PsA，25%的患者先出現(xiàn)PsA后發(fā)生皮疹[4]。PsA的治療目前銀屑病性關(guān)節(jié)炎的治療以控制皮疹和緩解關(guān)節(jié)炎癥為目的。目前可用于PsA治療的藥物包括：（1）常規(guī)合成改善疾病的抗風濕藥物（DMARDs），如甲氨蝶呤、磺胺嘧啶和來氟米特等；（2）針對腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）-12/23或者IL-23途徑以及IL-17A和IL-17aA/F途徑的生物（b）DMARDs；（3）靶向合成Janus激酶（JAKs）抑制劑或磷酸二酯酶4（PDE4）抑制劑的DMARDs[5]。2、心血管疾病多項臨床研究已經(jīng)證實了銀屑病與心血管疾病之間的關(guān)聯(lián)[6]，2018年的美國心臟協(xié)會指南中將銀屑病在內(nèi)的炎癥性疾病歸類為心血管疾病危險因素之一[7]。合并心血管疾病的共病治療對于合并冠心病、急性心肌梗死及腦卒中等心血管疾病的銀屑病患者，治療原則在選擇銀屑病治療時應考慮其共病的可能獲益，避免治療導致共病加重的風險。合并心血管疾病避免使用環(huán)孢素，首選TNF‐α抑制劑，存在禁忌的患者可選用IL‐17A抑制劑或IL-12/IL-23抑制劑等作為二線治療。合并心力衰竭的患者治療應評估心力衰竭的臨床等級，對于心力衰竭評分Ⅲ/Ⅳ的患者避免使用TNF‐α抑制劑，IL‐17A抑制劑是可選的藥物[8]。3、?代謝性疾病代謝性疾病包括糖代謝異常、脂代謝異常等代謝紊亂性疾病，如糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥/痛風、代謝綜合征等。合并糖尿病及胰島素抵抗的治療對糖尿病和胰島素抵抗的銀屑病患者，治療時建議選用半減期短或感染風險小的生物制劑。治療糖尿病的藥物（GLP‐1激動劑、噻唑烷二酮類藥物等）在治療糖尿病的同時，一定程度上控制銀屑病的發(fā)展[9]。此外，還有研究顯示銀屑病治療藥物阿達木單抗治療6個月后對于非糖尿病的銀屑病患者胰島素敏感指數(shù)也有所改善[10]。因此，對于合并胰島素抵抗、糖尿病的銀屑病患者應積極控制血糖，可選擇對兩者皆有療效的降糖藥物。合并肥胖的治療超重可能影響銀屑病患者的藥物治療，建議飲食運動干預[11]。治療可選用光療及阿普米司特片，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤作為三線治療（密切監(jiān)測肝功能），避免使用環(huán)孢素。銀屑病常規(guī)治療藥物會不同程度影響代謝參數(shù)，而生物制劑對于代謝參數(shù)的影響仍有待進一步驗證[12-14]。4、精神心理疾病研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者的抑郁發(fā)生率是無銀屑病人群的1.5倍，焦慮癥狀較無銀屑病者升高20%~50%。自殺意念較一般人群升高12.7%，精神分裂癥發(fā)生率升高2.82%[15]。合并抑郁及自殺意念患者的治療首選光療，其次環(huán)孢素、甲氨蝶呤。生物制劑首選TNF‐α抑制劑和IL-12/IL-23抑制劑等，其次可選擇IL‐17A抑制劑，避免使用布羅利尤單抗和阿普米斯特[8]。5、自身免疫性疾病多項研究顯示，銀屑病患者發(fā)生自身免疫性疾病等風險更高，如葡萄膜炎[16]、炎癥性腸病[17]、多發(fā)性硬化[18]等。合并克羅恩病及潰瘍性結(jié)腸炎的治療在我國，英夫利西單抗已經(jīng)批準用于治療成人銀屑病、成人和兒童克羅恩病以及成人潰瘍性結(jié)腸炎的治療，阿達木單抗批準用于成人和兒童銀屑病和克羅恩病的治療，烏司奴單抗批準用于成人銀屑病和克羅恩病的治療[8]。合并多發(fā)性硬化癥的治療治療首選富馬酸替酯，阿維A酸作為二線治療，甲氨蝶呤也可考慮[19]。對于生物制劑治療，首選IL-12/IL-23抑制劑，部分病例報道可使用IL‐17抑制劑[19,20]，避免使用TNF‐α抑制劑[8]。6、腎臟疾病及其他慢性腎病、腎小球腎炎、蛋白尿在銀屑病的患病率升高逐漸被重視。研究中證實中重度銀屑病罹患慢性腎病的風險，應是臨床重點監(jiān)測的指標[21,22]。合并慢性腎病的治療銀屑病患者合并慢性腎病時應首選光療，其次，早期或中度腎損時（腎小球濾過率>60mL/min1.73m2），阿維A酸或甲氨蝶呤，對于三級以上腎功能不全的患者應調(diào)整劑量或避免使用，避免使用環(huán)孢素治療。生物制劑可選擇TNF‐α抑制劑、IL-12/IL-23抑制劑和IL‐17A抑制劑，IL‐23p19研究較少[8]。IL-17A對共病的影響IL-17A作為銀屑病核心致病因子，既參與銀屑病皮損的發(fā)生，也在銀屑病共病機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。較IL-23和TNF而言，IL-17A是銀屑病伴關(guān)節(jié)受累更為密切的靶向細胞因子，在銀屑病的心血管代謝并發(fā)癥中也占據(jù)著更核心的地位。針對IL-17A的藥物是預防、減輕、延緩銀屑病及其共病發(fā)展的關(guān)鍵。研究表明，IL-17A抑制劑早期干預能夠達到“疾病攔截”的效果，在銀屑病關(guān)節(jié)炎[23]、代謝綜合征[24]、心血管[25-27]、精神類[28]等方面，可不同程度的改善銀屑病共病癥狀。中國原研1類新藥夫那奇珠單抗，是一種人源化的IgG1抗IL-17A單克隆抗體，具有“創(chuàng)新結(jié)合表位”。綜合司庫奇尤單抗及依奇珠單抗的優(yōu)點，提高親和力的同時又降低了免疫原性[29,30]，在銀屑病共病患者疾病改善也有較好的表現(xiàn)。結(jié)語2023年我國發(fā)布的《中國銀屑病診療指南》[31]豐富和完善了銀屑病的共病概念，首次提出“銀屑病共病診療模式”，強調(diào)定期篩查、構(gòu)建共病評估和管理體系預防共病宣教和提倡多學科協(xié)作共病診療，共病管理需尋求皮膚科、影像科、心血管科、風濕科、心理科等多學科協(xié)作聯(lián)合診療，根據(jù)患者共病的病種，為其制訂個體化綜合治療方案，多學科協(xié)作可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高診斷和治療水平，減少不必要的醫(yī)療費用，同時也能夠更好地滿足患者的個性化治療需求，提高患者的治療依從性、治療效果和生活質(zhì)量，為患者提供全方位、全周期的健康保障。

銀屑病是一種由免疫系統(tǒng)異常引起的皮膚病。具體來說，患者的免疫系統(tǒng)錯誤地將正常皮膚細胞視為外來入侵者，從而引發(fā)炎癥反應，導致皮膚細胞生長加速，形成紅斑和鱗屑。這種免疫系統(tǒng)的“誤判”是銀屑病發(fā)病的核心機制。01、免疫介導的炎癥反應銀屑病患者的皮膚中，T細胞（一種重要的免疫細胞）異?；钴S，它們會釋放一系列炎癥因子，如TNF-α（腫瘤壞死因子α）和IL-17（白介素17）等，這些因子進一步促進皮膚細胞的增殖和炎癥反應，形成典型的銀屑病皮損。02、免疫系統(tǒng)的“失控”正常情況下，免疫系統(tǒng)能夠精確地區(qū)分“自我”與“非我”，但在銀屑病患者中，這種區(qū)分能力似乎出現(xiàn)了障礙。免疫系統(tǒng)的“失控”不僅導致皮膚細胞的異常增殖，還可能引發(fā)全身性的免疫異常反應。免疫力對銀屑病治療的影響鑒于銀屑病與免疫力的密切關(guān)系，提升或調(diào)節(jié)免疫力成為治療銀屑病的重要手段之一。以下是一些對治療有幫助的方法：01生物制劑是近年來銀屑病治療領(lǐng)域的重大突破。這類藥物通過靶向特定的免疫分子或細胞，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的功能，從而控制銀屑病的病情。02良好的生活習慣對于增強免疫力、預防銀屑病復發(fā)至關(guān)重要?；颊邞３殖渥愕乃?、均衡的飲食和適度的運動，避免過度勞累和長期熬夜。此外，戒煙限酒、減少精神壓力也是提升免疫力的方法。03精神因素在銀屑病的發(fā)病和加重中起著重要作用。因此，提供心理健康支持、幫助患者緩解焦慮、抑郁等負面情緒，也是治療銀屑病不可或缺的一環(huán)。心理治療、冥想、瑜伽等方法都有助于改善患者的心理狀態(tài)，從而減輕病情。飲食對銀屑病治療的輔助作用01新鮮的蔬菜和水果富含維生素C、維生素E和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素，有助于增強皮膚健康、促進皮膚修復。推薦的食物包括胡蘿卜、生菜、蘋果、獼猴桃等。02牛奶、雞蛋、瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物，對皮膚修復和免疫系統(tǒng)功能的提升都有積極作用。患者應保持飲食的多樣化，適量攝入各類營養(yǎng)物質(zhì)。03辛辣、高糖、油膩等刺激性食物可能加重銀屑病的癥狀或影響治療效果?；颊邞M量避免食用這些食物，以免加重病情。

早在1961年，科學家就發(fā)現(xiàn)，在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者中心臟病包括冠心病、心肌梗死的發(fā)病率升高，?1987年已經(jīng)有銀屑病并發(fā)糖尿病的報道。除了皮膚癥狀外，?中重度銀屑病患者可合并其他相關(guān)疾病如代謝綜合征、心血管疾病等。目前稱為銀屑病共病，認為銀屑病是一種系統(tǒng)性炎癥性疾病。隨著研究的深入，銀屑病共病從最初合并糖尿病、心血管疾病、肥胖、關(guān)節(jié)炎，到逐漸認識到合并自身免疫性疾病、心理疾病及一些肝腎疾病的風險增加。

生物制劑要打多久？是不是要打一輩子呢？這是很多想用生物制劑的患者，特別關(guān)心的一個問題。那我們先來公布一下正確答案：生物制劑應該長期使用。銀屑病是一種慢病，當達到皮損清除或基本清除這種治療目標之后，應盡可能的長期維持治療。銀屑病是一種慢病，當達到皮損清除或基本清除這種治療目標之后，應盡可能的長期維持治療。所以，能堅持使用的，請一定堅持長期使用！至少，在使用生物制劑滿3個月后，如果皮損全部或基本上清除，再使用6個月，讓療效維持住穩(wěn)定，才能和醫(yī)生商量延長用藥時間，但盡量不要減藥/停藥。銀屑病是系統(tǒng)性疾病，生物制劑之所以療效顯著，是因為它可以精準、全面?治療核心炎癥因子。很多患者使用后感覺自己皮損已經(jīng)全部消退了。但是小心，其實這個時候病情沒有完全控制穩(wěn)定，不能一下停藥，一下停藥容易復發(fā)，甚至并發(fā)：心血管、糖尿病、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病等共病。研究結(jié)果顯示，長期維持治療對病情控制效果優(yōu)于間斷用藥。同時，對重癥、頑固、發(fā)作頻繁，特別是伴有關(guān)節(jié)損害的患者，建議更加要堅持治療?！耙姾镁褪铡比菀讓е聫桶l(fā)、療效變差、花費更多，甚至發(fā)展成共病?？偨Y(jié)來說，銀屑病是一種慢病，治療一定要有耐心、有恒心，養(yǎng)成好的生物制劑用藥習慣很重要。

關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)癥狀是進行性進展的，?想要預防關(guān)節(jié)損害，?一定要早治，?晚期關(guān)?節(jié)癥狀是不可逆的，有研究顯示，生物制劑如IL-17A抑制劑早期干預可以有效預防關(guān)節(jié)損害。高血壓、心血管：?目前的研究認為銀屑病和高血壓、心血管疾病之間存在多?種共同的嚴重通路，白細胞介素?17在其中起到關(guān)鍵作用，???IL-17A抑制劑或許可減少高血壓、心血管疾病的發(fā)生率。需要注意的是，某些治療銀屑的藥物，如環(huán)孢素、阿維?A、系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，會增加高血壓、心血管疾病的發(fā)生，?高血壓、心血管疾病高風險人群需注意避免這些藥物。

一般來說，中重度銀屑病患者：銀屑病病灶面積為3個及以上手掌面積；傳統(tǒng)療法治療失敗、禁忌或不耐受；銀屑病對患者生理、心理或社會功能造成重大影響：?如有社交需求、因病抑郁；局部嚴重銀屑病限制日常活動功能，?患者非常痛苦：?如指甲、面部、頭皮、生殖器等難治部位，嚴重影響日常生活都可以考慮使用；?使用生物制劑之前需要進行篩查，由醫(yī)生確認是可以使用生物制劑的。??早期治療對于提高患者的生活質(zhì)量和預防銀屑病共病的發(fā)生具有重要意義；盡早使用生物制劑可獲得更佳療效（研究顯示既往未接受系統(tǒng)治療或生物制劑治療的患者，皮損完全清除應答率更高）；生物制劑早期治療皮損清除效果越好，復發(fā)風險越??；對于年輕人來說，?如果覺得涂涂抹抹太影響生活、不方便、暴露部位皮損清不干凈影響工作情況下可以跟醫(yī)生大膽提出訴求，在醫(yī)生判斷下可以用。

頭皮是銀屑病的好發(fā)部位之一，也可是部分銀屑病患者最早發(fā)生或終身唯一起病的部位，但也可與軀干、四肢等處皮疹伴發(fā)，是比較難治的部位之一。皮疹常位于頭頂或發(fā)際處，甚至泛發(fā)整個頭皮，也為紅斑或丘疹、覆蓋厚厚的銀白色鱗屑，皮疹處頭發(fā)常呈束狀，但不引起脫發(fā)，對診斷有提示作用。皮疹嚴重時，可使整個頭皮為彌漫性干性鱗屑性紅斑，像帽子一樣，籠罩整個頭皮，引起患者極度不適。皮疹表面，有時也可覆蓋黃色或污穢的厚痂。發(fā)生于頭皮的銀屑病應與頭癬相鑒別，尤其是黃癬。頭皮銀屑病也易與脂溢性皮炎相混淆。但脂溢性皮炎的皮疹主要為小紅丘疹或小片紅斑，有白色細碎皮屑或黃色油膩性鱗屑，多有劇癢，反復搔抓后引?起糜爛、滲液，?？捎胁煌潭鹊拿摪l(fā)。頭皮石棉狀糠疹可象頭皮銀屑病的表?現(xiàn)，但因其鱗屑較厚，呈疊瓦狀不易剝脫而獨具特征，單獨存在時易與銀屑病區(qū)別。頭皮銀屑病可使用煤焦油類,水楊酸類洗發(fā)產(chǎn)品進行輔助治療。另外可使用中效至強效糖皮質(zhì)激素,開始每日2次,逐漸改為每日1次。中重度患者可使用生物制劑進行系統(tǒng)治療。

西醫(yī)所稱的牛皮癬，?就是銀屑病，?老百姓經(jīng)常把銀屑病稱為“牛皮癬”，中醫(yī)、西醫(yī)均有“牛皮癬”，但二者名同實異，不能混為一談；中醫(yī)概念中的牛皮癬是指西醫(yī)的一組皮膚病，?包括神經(jīng)性皮炎、濕疹性皮膚病等，非特指銀屑??；銀屑病是一種遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)的免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統(tǒng)性疾?。徊煌愋豌y屑病患者表現(xiàn)不一樣。銀屑病的常見癥狀是皮膚表面覆蓋鱗屑、紅斑，?伴有瘙癢，?撓后容易出現(xiàn)脫屑、出血等癥狀，局限或廣泛分布；根據(jù)銀屑病的臨床和病理特征，?可以分為斑塊狀銀屑病、點滴狀銀屑病、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病和關(guān)節(jié)型銀屑病等；其中斑塊狀銀屑病約占銀屑病的80%～90%。