胰腺疾病

胰腺不好的征兆可能會出現(xiàn)消化不良、腹痛、黃疸等，具體跟患者的病情癥狀以及其實(shí)也有很大的關(guān)系。1.消化不良：胰腺功能不佳時(shí)，可能導(dǎo)致食物消化不充分，出現(xiàn)腹脹、腹部不適、油膩大便或頻繁的腹瀉等癥狀。2.腹痛：胰腺炎是胰腺受損的一種常見病狀，導(dǎo)致上腹部的疼痛，疼痛有時(shí)候會向后背放射，可能會在飯后變得更加明顯，尤其是在食用高脂肪食物后。3.黃疸：胰腺頭部的腫瘤或炎癥可能壓迫膽管，阻礙膽汁流動，當(dāng)膽汁無法正常流入腸道時(shí)，會導(dǎo)致皮膚和眼白部出現(xiàn)黃染，稱為黃疸。4.其他表現(xiàn)：還會有體重下降、食欲減退、血糖升高等，出現(xiàn)這些癥狀，需要及時(shí)到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。

胰腺有兩個重要的功能，一個是內(nèi)分泌功能，即分泌胰島素等激素，胰腺內(nèi)分泌功能不全，最常見的就是缺乏胰島素引起的糖尿病，這方面已經(jīng)深入人心，這里就不再講了。而胰腺的另外一個重要功能就是外分泌功能，也就是分泌消化液，消化液里面含有消化酶，是我們消化食物必須的。而人因?yàn)榧膊。砸认傺住⒆陨砻庖咝砸认傺椎龋┗蚴中g(shù)（胰腺全切或部分切除）等原因出現(xiàn)外分泌功能障礙時(shí)，會引起消化不良、食欲不振、惡心、厭食油膩、脂肪瀉（進(jìn)食油膩后大便帶油或泡沫），嚴(yán)重者可能還會因脂溶性維生素（A、D、E、K）等營養(yǎng)素缺乏而出現(xiàn)手足抽搐、舌炎、唇干裂，甚至出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變。因?yàn)楦鞣N原因，尤其是胰腺手術(shù)后的患者，如果出現(xiàn)了上述癥狀，可以口服胰酶制劑補(bǔ)充不足，市面上很多胰酶制劑可供選擇，同時(shí)為了減少胃酸對胰酶的破壞，可同時(shí)服用抑制胃酸分泌的藥物。需要額外注意的是，由于每個人消化酶缺乏的程度不同，胰酶的服用劑量也會不同，如果常規(guī)劑量效果不佳，可逐漸增加劑量，直至達(dá)到滿意的療效。胰腺外分泌功能障礙是胰腺手術(shù)后經(jīng)常被忽略的問題，應(yīng)該引起足夠的重視，建議找專業(yè)的醫(yī)生就診咨詢。

總有患者來門診或線上咨詢，CT或磁共振報(bào)告提示“胰腺形態(tài)飽滿”，擔(dān)心自己得了胰腺癌。因此有必要就這個話題進(jìn)行一下統(tǒng)一解答。其實(shí)，胰腺是一個形狀不規(guī)則的器官，因此在形態(tài)上不同的人可能差別比較大，“形態(tài)飽滿”本身又是一個主觀性很強(qiáng)的判斷，有點(diǎn)類似人長得“丑”、“難看”等形容詞，并沒有統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)。但是胰腺局部的形態(tài)略飽滿或與大部分人不一樣，也可能是因?yàn)橛心[瘤、炎癥等疾病所導(dǎo)致，因此有必要進(jìn)行進(jìn)一步的檢查來明確。一般建議查腹部的增強(qiáng)CT、增強(qiáng)磁共振等影像檢查及CEA、CA199、NSE、IgG4等胰腺腫瘤和胰腺炎的標(biāo)志物進(jìn)行綜合判斷。如果上述化驗(yàn)都正常，而CT和磁共振的結(jié)果除了飽滿以外并沒有看到密度和信號的異常，則可排除掉疾病。因此，“胰腺飽滿”本身不一定是有問題，不必過于恐慌，把必要的檢查做了排除掉病態(tài)即可。

一句話科普：危害大的胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（6）1胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤會引起不舒服癥狀，容易癌變，建議盡早治療。2胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasms，IPMN）是一種起源于胰腺導(dǎo)管上皮的腫瘤，具有乳頭狀生長和分泌過多黏液的特點(diǎn)，可能導(dǎo)致主胰管和（或）分支胰管的擴(kuò)張或囊變。3IPMN的分為三種類型：a.?主胰管型（MD型）：較少見，分為節(jié)段型和彌漫型兩個亞型。彌漫型多見于胰頭，節(jié)段型多見于胰體和胰尾。b.?分支胰管型（BD型）：好發(fā)于胰腺鉤突，也可位于體尾部，表現(xiàn)為分葉狀或葡萄串樣囊性病變。c?混合型：同時(shí)累及主胰管和分支胰管。4常見的癥狀包括：a上腹痛：多數(shù)患者有上腹部或臍周輕到重度疼痛。胰腺炎反復(fù)發(fā)作：部分患者表現(xiàn)為不明原因的復(fù)發(fā)性胰腺炎，與腫瘤分泌的粘稠的黏液阻塞主胰管導(dǎo)致胰液引流不暢有關(guān)。b黃疸：少數(shù)患者由于胰頭部腫瘤壓迫或膽總管侵襲出現(xiàn)漸進(jìn)性黃疸。c糖尿?。翰糠只颊哂捎谝认賹?shí)質(zhì)破壞出現(xiàn)內(nèi)分泌障礙，出現(xiàn)糖尿病。d脂肪瀉：少數(shù)患者伴有胰腺外分泌功能不全而出現(xiàn)脂肪瀉。e體重下降：近半數(shù)患者有消瘦，浸潤性癌患者體重下降更明顯。5診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括：B超，CT磁共振，ERCP等。6治療IPMN的方法主要包括手術(shù)切除和臨床觀察：手術(shù)治療：適用于主胰管型IPMN和有臨床癥狀或懷疑惡變的分支型IPMN。手術(shù)類型包括胰十二指腸切除術(shù)、遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)和全胰切除術(shù)。臨床觀察：對于無癥狀的分支胰管型IPMN，如無明顯壁結(jié)節(jié)、細(xì)胞學(xué)檢查陰性、囊腫小于30mm的可行臨床觀察。7預(yù)后IPMN的預(yù)后比胰腺導(dǎo)管腺癌好。非浸潤型術(shù)后5年生存率77%~100%，浸潤型5年生存率僅為24%。經(jīng)常體檢，盡早治療。

胰腺腫瘤剜除的病例現(xiàn)在越來越多，一方面需求量增加，一方面大家的技術(shù)不斷提升，另一方面隨著而來的，各種并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，須知，剜除看似簡單，實(shí)則變化多端，處理稍有不慎，帶來的打擊嚴(yán)重的可能是毀滅性的，一輩子的，有必要科普一下。顧名思義，剜除就是挖除，目的就是在盡量不損傷胰腺實(shí)質(zhì)的情況下把腫瘤完整切除，保留了胰腺區(qū)域正常的管道結(jié)構(gòu)，自然，也保留的相應(yīng)的功能，一般都是良性或低度惡性的腫瘤，比如各類囊性腫瘤（黏液性或漿液性囊腺瘤，分支型IPMN），囊實(shí)性腫瘤（假乳頭實(shí)體瘤），低級別的口徑較小的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或腎透明細(xì)胞癌胰腺轉(zhuǎn)移瘤等。胰腺不同部位的腫瘤剜除，造成的并發(fā)癥也是不同的：長在胰頭鉤突的，相應(yīng)的并發(fā)癥有胰瘺，膽瘺，膽管狹窄，十二指腸瘺，出血，胃癱，假性囊腫。這幾個并發(fā)癥一旦產(chǎn)生，處理起來都很棘手，就大家熟悉的胰瘺來說，小瘺（生化漏）不怕就怕大瘺，大瘺又分主胰管瘺和分支胰管瘺，主胰管瘺又分破裂和斷裂（太復(fù)雜了?????）。如果主胰管破裂，基本沒有辦法靠手術(shù)以外的方法解決，要么長期帶管，要么手術(shù)；如果主胰管只是破裂，連續(xù)性還在，還是有機(jī)會通過ERCP放入支架管，建立長期的連續(xù)性，有機(jī)會拔管愈合。膽瘺一種是術(shù)中損傷了，一種是術(shù)后缺血引起，如果是做保留十二指腸的胰頭切除，很容易造成缺血，但是剜除的話很少，所以更多的是術(shù)中損傷了，但是有的人要問了，損傷么當(dāng)場有膽汁出來的，就可以發(fā)現(xiàn)了，是的那樣好一點(diǎn)，起碼術(shù)中補(bǔ)救（修補(bǔ)+支撐或膽腸吻合），有時(shí)候是剜除術(shù)把膽管壁解剖的很薄，當(dāng)場沒破，術(shù)后因?yàn)橐券浀母g破了，無論哪種情況，應(yīng)該盡可能創(chuàng)造條件行ERCP放入膽道支架，才有機(jī)會封堵膽瘺，慢慢愈合。由于這種愈合是不正常的愈合，后期需要密切隨訪，仍然有疤痕狹窄可能，需要再次行ERCP.十二指腸瘺的原因和膽瘺差不多，但是處理上更困難，因?yàn)榻?jīng)過十二指腸的消化液流量很大，胃液，膽汁，胰液，對破口的腐蝕會很危險(xiǎn)，如果是早期瘺往往會引起腹膜炎需要再次手術(shù)做造瘺+胃腸轉(zhuǎn)流，以后才有可能慢慢好起來；晚期瘺如果不局限，引流得當(dāng)也是有機(jī)會好的，總體住院時(shí)間都會很長，持久戰(zhàn)，需要醫(yī)患雙方的耐心和恒心。出血的原因往往是瘺，所以治療是兩方面的，一方面出血了要先止血，如果是術(shù)后3天之內(nèi)的出血，應(yīng)該積極的二次手術(shù)止血；如果是超過3天的，以介入為主，DSA下找到出血的動脈栓塞有效率是最高的；另一方面，晚期的出血往往是各種“瘺”引起的，所以積極止血后仍然要積極處理“瘺”。須知，出血有不確定性和重復(fù)性，尤其是有的“出血”很狡猾，每次病人躺到DSA臺上，造影發(fā)現(xiàn)不了出血，所以我們常規(guī)是DSA前盡量做一個增強(qiáng)CT，有陽性出血表現(xiàn)的，DSA就可以穩(wěn)穩(wěn)止血，比如我們醫(yī)院具備了雜交手術(shù)室，也就是病人躺到手術(shù)室可以CT，DSA或者手術(shù)聯(lián)動，不需要搬來搬去，這樣醫(yī)生和病人的壓力都小很多。胃癱的原因也很多，有時(shí)候心情抑郁都會引起，所以患者朋友們術(shù)后一定要看開點(diǎn)，聽從主管醫(yī)生的安排。部分剜除手術(shù)需要游離胰頭十二指腸，特別是后入路剜除，之后整個十二指腸降部和水平部被拖出，術(shù)后加上胰瘺和粘連，則容易引起排空不暢，繼而胃癱，處理則是胃腸減壓，有的就自己好了，好不了需要做胃鏡，聯(lián)合透視放置鼻飼管達(dá)小腸，然后開啟鼻飼管營養(yǎng)，慢慢會好的，需要極大耐心，我最長的胃癱是3個月，有報(bào)道半年的。假性囊腫形成很常見，有大有小，主要是胰瘺后局部包裹，但是胰液往腹腔跑的壓力更小，于是吃了東西會越來越大，一半小于3cm沒有癥狀的可以觀察，我推薦可以打一針長效奧曲肽，部分患者會自愈。如果囊腫很大產(chǎn)生了壓迫癥狀（胃脹，想吐），一半需要引流。引流分外引流和內(nèi)引流，都可以通過手術(shù)或介入，手術(shù)我不推薦也就不說了，介入就是穿刺（外引流）和內(nèi)鏡（內(nèi)引流）。位于胰體部或尾部的剜除，主要的并發(fā)癥就是胰瘺和假性囊腫，表現(xiàn)和處理同上，胰瘺后也有并發(fā)出血的，處理也是一樣。這個部位的出血有時(shí)候很兇險(xiǎn)，因?yàn)橥瞧用}或靜脈，可能來不及介入，需要急診立刻手術(shù)，手術(shù)當(dāng)中也可能因?yàn)樾g(shù)野操作困難等因素，不得已做胰體尾切除聯(lián)合脾切除，我這里一般是腹腔鏡下止血，當(dāng)然需要團(tuán)隊(duì)的配合，找到出血點(diǎn)后精準(zhǔn)處理，吸盡血塊，放好引流，患者都能良好恢復(fù)。

病歷：患者為74歲，男性，右上腹疼痛1天余，呈持性脹痛，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、畏寒、黃疸，無腹瀉、黑便，小便正常；門診彩超示:膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石。有高血壓及腦梗死病史多年、長期服用復(fù)方利血平片及復(fù)方丹參片。胰腺腫瘤五項(xiàng)：未見明顯異常。入院后行MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部異常信號：T2WI、T2WI-FS及DWI信號同脾臟實(shí)質(zhì)，T2WI-FS信號未見明顯改變，T1WI-雙回波序列信號明顯減低。遂行上腹部CT平掃+增強(qiáng)+三維重建檢查如下：CT所見胰尾部等密度結(jié)節(jié)，邊界不清，增強(qiáng)掃描富血供改變，邊界清楚，各期近似脾臟實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度，且高于胰腺實(shí)質(zhì)。術(shù)中所見：胰尾近脾門處觸及約2cmx2cm大小質(zhì)硬包塊，未浸潤出胰腺腺體外，左側(cè)與脾門處無浸潤。病理結(jié)果：胰腺內(nèi)副脾結(jié)節(jié)。胰腺內(nèi)異位副脾副脾是脾臟最常見的先天發(fā)育變異，發(fā)生率約10%-30%，由胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的胚芽融合失敗所致，位于正常脾臟之外，脾門區(qū)最常見，其次為胰尾部，也可發(fā)生于腹腔其他部位。胰腺異位副脾（Intrapancreaticaccessoryspleen,IPAS）臨床罕見，屬于良性病變，一般無臨床癥狀，常因體檢或其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。影像學(xué)特點(diǎn)部位：多位于胰尾部距尖端3cm內(nèi)，背側(cè)生長為主。大小和形態(tài)：通常較小，單發(fā)，一般在1-3cm，多呈圓形、類圓形，邊界清楚。密度/信號：一般與主脾臟密度/信號一致，略高于胰腺實(shí)質(zhì)。增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)掃描IPAS的各期強(qiáng)化方式與主脾臟基本一致，是診斷IPAS的重要依據(jù)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道絕大部分IPAS在增強(qiáng)掃描各期強(qiáng)化程度均高于臨近正常胰腺組織。鑒別診斷IPAS雖然具有一定的影像學(xué)特點(diǎn)，但仍需與來源于胰腺的部分實(shí)性腫瘤相鑒別。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤：發(fā)好于青年女性，20-30歲多見，有「女兒留」之稱，多見于胰頭及胰尾部，一般體積較大，密度常不均勻，具有完整的包膜，內(nèi)部?？梢娔易儭乃阑虺鲅扳}化，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，強(qiáng)化程度略低于正常胰腺組織，包膜強(qiáng)化明顯，囊性部分無強(qiáng)化。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：分為功能性及無功能性，功能性者一般體積減小，密度均勻，腫瘤為富血供腫瘤，增強(qiáng)掃描動脈期顯著強(qiáng)化，該類患者常分泌相關(guān)激素而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀；無功能者，病灶常較大，易發(fā)生囊變壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。胰腺癌：胰腺常見的惡性腫瘤，好發(fā)于胰頭部，為乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描呈延遲性強(qiáng)化，常伴有膽總管及胰管擴(kuò)張，顯示「雙管征」，實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-99常升高。小結(jié)IPAS屬于先天變異，系良性病變，當(dāng)影像檢查發(fā)現(xiàn)胰尾部圓形、類圓形較小結(jié)節(jié)，邊界清楚，密度/信號及強(qiáng)化模式與主脾臟一致時(shí)，結(jié)合患者無明顯臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)考慮到IPAS可能，臨床一般以隨訪復(fù)查為主要診療手段，無需手術(shù)，因此術(shù)前正確合理的診斷可幫助患者避免不必要的手術(shù)治療。轉(zhuǎn)載：丁香園影像時(shí)間