胰腺損傷

胰瘺是胰腺與鄰近或遠處器官、結(jié)構(gòu)或腔隙的異常相通。胰瘺分為內(nèi)瘺和外瘺，內(nèi)瘺是指胰管與腹腔、胸膜腔或其他空腔臟器相通；外瘺是指胰管與皮膚相通。胰瘺也可根據(jù)每日富含胰酶液體的排出量、基礎疾病過程和直接誘因進行分類。 ●胰瘺產(chǎn)生的主要原因是胰腺疾病、創(chuàng)傷或手術導致胰腺分泌物從破裂的胰管漏出。慢性酒精性胰腺炎是導致胰內(nèi)瘺最常見的胰腺疾病。相比之下，胰外瘺通常是醫(yī)源性的，發(fā)生于胰腺切除術后，或?qū)σ认偌傩阅夷[、胰腺膿腫或機化壞死組織行經(jīng)皮穿刺引流術后。 ●胰腺切除后的胰瘺發(fā)生率為5%-29%。術后胰瘺的危險因素包括胰腺質(zhì)軟易碎、胰管直徑

胰十二指腸切除術是普外科最大的手術之一，涉及到的重要血管及臟器多，手術復雜，風險較高。胰十二指腸相關解剖胰腺是呈條帶狀的腺體器官，成人胰腺長約12-20cm, 寬約3-5cm，重約70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小腸上方。胰腺分為頭、體、尾三部分。重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院肝膽外科陳勇胰頭被十二指腸包繞，胰體位于胃后方，胰尾位于脾門附近，胰頭下緣的一部分包繞腸系膜上血管，稱為鉤突。胰腺實質(zhì)內(nèi)有胰管，通過胰管將消化酶排入十二指腸，胰管在十二指腸的開口部位稱為Vater壺腹，肝臟分泌的膽汁經(jīng)由左右肝管、膽總管排入十二指腸，遠端膽總管一般在Vater壺腹部與胰管匯合。如果腫瘤位于胰頭或壺腹部則可阻礙膽汁排入十二指腸，患者即可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢癥狀。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各種激素和消化酶，即所謂的內(nèi)分泌和外分泌功能。激素主要包括胰島素、胰高血糖素(二者影響血糖水平)，消化酶的主要功能是協(xié)助消化食物，主要是脂肪。盡管胰腺手術會切除一部分胰腺組織，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少數(shù)情況下會出現(xiàn)血糖升高。如果殘留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，須口服藥物(胰酶)替代治療，一般在飯前服用。胰十二指腸切除手術適應癥：1、膽總管中、下段癌；2、Vater壺腹癌；3、十二指腸惡性腫瘤；4、胰頭癌；5、嚴重胰十二指腸傷。手術切除范圍（圖中離斷部分）：遠端約40%的胃、整個十二指腸、約12cm的空腸、膽囊、胰頭消化道重建包括：胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合。由于胰腺柔軟，胰管細小，最困難最容易發(fā)生漏的即是胰腸吻合。吻合操作示意圖如下：消化道重建完成后示意圖：胰十二指腸切除術常見并發(fā)癥（1）胰漏胰液從胰腸吻合口漏出，為最常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為10%～45%，多數(shù)為生化漏（A級），可自行愈合，對患者無明顯影響。B級和C級胰漏發(fā)生率約5-10%，是引起術后感染、出血的主要原因之一，嚴重時需再次手術處理，甚至引起患者死亡。（2）術后出血包括腹腔出血和消化道（胃腸）出血，發(fā)生率約為10%，多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴重時需再次手術處理，甚至引起患者死亡。（3）膽漏膽汁從膽腸吻合口漏出，發(fā)生率約為5%多數(shù)可自行愈合，對患者無明顯影響，極少數(shù)嚴重時需再次手術處理。（4）胃排空延遲患者術后進食發(fā)生惡心、腹脹、腹痛、嘔吐等，發(fā)生率約為10%，一般可自行恢復，所需時間長短不一，數(shù)周或數(shù)月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，發(fā)生率約為10%。多見于年齡偏大、黃疸較重、營養(yǎng)較差的患者，多數(shù)在高級抗生素的作用下可控制，極少數(shù)會導致胰漏、膽漏、術后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)是應用腹腔鏡微創(chuàng)技術完成胰十二指腸切除手術。不管是開腹還是腹腔鏡微創(chuàng)手術，總體并發(fā)癥發(fā)生率約30%，死亡率約1-2%。近年來，LPD可行性、安全性和治療效果得到了人們的認可，總體并發(fā)癥發(fā)生率低于開腹手術，患者恢復明顯快于開腹手術。

1、胰瘺后引流管的護理 胰瘺有時持續(xù)時間較長，不能也不必要一直住院，所以家屬和病人要自己學會引流管的護理要求1）妥善固定，千萬不能不慎拔脫了；一旦不慎脫落，務必馬上到醫(yī)院重新消毒后把引流管重新插入（可以換其它引流管插進去也可以） 要求 2）保持引流管通暢如果引流不通暢，病人會出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛的癥狀?？梢韵茸约菏柰?疏通引流管方法：管腔里面有時會有沉淀物附著，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己來做，如下：1）負壓抽吸法：把附在管子上固定膠帶拆開 左手固定管道根部（一定要固定好別把管子拉脫了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夾閉管道，然后拇指食指保持壓力一直向下寽到接頭處，這樣可以把管腔很長一段液體拉到引流袋里2）正壓沖擊法：另一方法是夾閉管道遠端 在近段迅速大范圍擠壓管道，會產(chǎn)生正壓，把管道沖通2、胰瘺發(fā)生了，什么時候能好？能拔引流管？大多數(shù)在住院期間就能拔除，少數(shù)需要帶引流管出院，絕大多數(shù)都在一個月之內(nèi)愈合和拔管，少數(shù)會延續(xù)到幾個月的，但最終需要再手術的非常罕見。拔除引流管的時間：1）等到引流液接近沒有后就可以拔除了，2）少數(shù)病人有時候要通過“退管”、“換管”的流程

報道1998年-2011年6月期間收治的5例兒童胰腺外傷，結(jié)合文獻分析，總結(jié)兒童胰腺外傷的治療體會。臨床資料病例1，男，9歲。因為外傷5小時就診?；純涸诮g盤機玩耍，木把突然回彈，擊中患兒上腹部。當時就出現(xiàn)劇烈腹痛，隨后出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難，繼而意識不清。查體：昏迷，面色蒼白，血壓63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板狀腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急診直接進入手術室。氣管插管、靜脈輸液復蘇、常規(guī)血液學檢查，急診剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中斷，腸系膜上靜脈破裂出血。夾閉出血點，液體復蘇等待配血過程中患兒心跳停止，打開膈肌心臟按摩無效，死亡。病例2，男，三歲。在院子里游戲跌倒，上腹部撞擊花盆，當時未有明顯不適。第二天出現(xiàn)腹痛，進行性加重，伴有低熱、嘔吐，第三天就診。查體：神智清楚，左上腹部壓痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超聲提示胰腺周圍積液。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，10天后臨床癥狀消失，超聲提示胰腺體部出現(xiàn)囊性包塊。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出現(xiàn)臨床癥狀，超聲提示膿囊腫有增大，手術行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術后順利出院，術后半年因為腸粘連入院保守治療成功。隨訪10年未見異常。病例3，女，2歲。腹痛、嘔吐、發(fā)熱2天入院，2月前有外傷史，受傷情況不詳。查體：一般情況好，腹脹，上腹部壓痛伴有輕度肌衛(wèi)，超聲檢查提示胰腺囊性、厚壁包塊，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、靜脈營養(yǎng)一周，癥狀控制后剖腹探查，結(jié)合病理證實為胰腺假性囊腫，行囊腫空腸R-en-Y吻合。手術后三年隨訪未見異常。病例4，男，11歲。拖拉機外傷，外傷后上腹部先出現(xiàn)鈍痛，1天后出現(xiàn)劇烈疼痛，伴有嘔吐、腹脹、發(fā)熱，轉(zhuǎn)入我院。查體：一般情況欠佳，腹脹，上腹部壓痛、反跳痛明顯。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺體近勾突部挫傷。予以禁食、靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射，癥狀無改善。入院第三天行ERCP檢查，造影提示胰管斷裂，胰管內(nèi)放置胰腺導管一根。術后癥狀有所改善，第二天再次出現(xiàn)劇烈腹痛，再次ERCP檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺導管脫落，再次放置胰腺導管一根。術后癥狀明顯改善。二次手術后5天，患兒再次出現(xiàn)癥狀，CT檢查提示胰腺假性囊腫形成。在超聲引導下，經(jīng)皮穿刺，放置豬尾巴引流管，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，三天后腹痛消失。帶管出院后2月復查，囊腫消失，拔出引流管。目前隨訪三月，未見異常。病例5，男，7歲。自行車車把傷，外傷后持續(xù)鈍痛。在當?shù)蒯t(yī)院CT檢查提示十二指腸周圍水腫，行剖腹探查。術中見上腹部后腹膜血腫，未有其他操作后關腹。手術后患兒仍然有腹部鈍痛、低熱，進行性腹?jié)q，手術后第8天切口裂開，二次手術行切口減張縫合。手術后轉(zhuǎn)入我院。入院查體：腹脹，上腹部壓痛明顯，伴有肌衛(wèi)，未觸及包塊。CT檢查：右上腹腔炎性改滲出性改變，胰腺組織未見明顯挫傷和積液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，診斷考慮胰腺外傷。給予禁食，胃腸減壓，靜脈營養(yǎng)，善林皮下注射。第二天癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腹痛緩解，第五天腹脹開始緩解。復查CT開始出現(xiàn)胰頭部的囊性改變，血淀粉酶300 u/L，將靜脈營養(yǎng)改為鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。患兒鼻腸管不耐受，一直嘔心。營養(yǎng)3天又出現(xiàn)腹脹、腹痛，嘔吐，X線檢查提示鼻腸管反流在胃內(nèi)。予以拔出鼻腸管，改為靜脈營養(yǎng)。3天后癥狀消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)，外傷后1月，淀粉酶正常，正常經(jīng)口進食，出院復查囊腫消失。結(jié) 論1、外傷性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)先表現(xiàn)為腹部鈍痛，隨后才出現(xiàn)嚴重的腹部癥狀。影像學檢查早期表現(xiàn)同樣可能不典型，早期難以診斷。腹部出現(xiàn)較多腹水則是重要提示。2、新技術的出現(xiàn)給嚴重胰腺外傷的治療帶來希望，但是還沒有兒童專用的器械，不能廣泛開展，療效尚不確定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情況下，淀粉酶的轉(zhuǎn)歸與損傷的自然修復有關。生長抑素的使用可以緩解臨床癥狀，但不縮短病程。4、早期主要是藥物控制癥狀，后期形成假性囊腫，穿刺引流的效果肯定。假性囊腫的早期行有效的穿刺外引流可望能避免內(nèi)引流術。5、沒有計劃性和太早的手術探查可能會造成漏診。

胰腺損傷的治療應根據(jù)不同的傷情采取不同的方法，但力求簡單有效?？偟脑瓌t應遵循：首先處理致命的大出血，并處理空腔臟器損傷以防污染，最后處理胰腺。非手術治療 對于局限于無主胰管損傷及合并傷的Ⅰ、Ⅱ級損傷方可考慮非手術治療。 在行ERCP檢查過程中發(fā)現(xiàn)胰管不完全斷裂的情況下，可放置支架引流。抑肽酶能抑制胰腺分泌，是非手術治療胰腺損傷的新型藥物，可降低胰漏、胰腺假性囊腫的發(fā)生。保守治療過程中應該定期行B超、CT隨訪，如有胰腺腫脹及胰周積液，可予手術引流； 疑有主胰管損傷，宜早日探查為妥。手術治療手術治療原則為： (1) 控制出血； (2) 切除失活的胰腺組織； (3) 對較嚴重胰腺損傷加行膽道減壓手術； (4) 正確處理合并損傷； (5) 處理斷裂胰管； (6) 充分有效地進行胰周引流。Ⅰ、Ⅱ型胰腺損傷處理時應清除壞死的胰腺組織及血腫，仔細檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管，若無明顯胰管損傷，可于嚴密止血后放置外引流，一般不作縫合修補。腹腔鏡探查時發(fā)現(xiàn)胰腺損傷為Ⅰ、Ⅱ型者，可行胰腺壞死組織及血腫清除，放置引流。Ⅲ型胰腺損傷可行切除術，并根據(jù)具體情況決定是否保留脾臟。切除時雖要考慮到胰島的數(shù)量，防止術后出現(xiàn)胰腺功能不全。Ⅳ型胰腺損傷處理時對于腸系膜血管右側(cè)的橫斷傷，可關閉近側(cè)端，遠側(cè)端與空腸行Roux-en-Y吻合術，以利于保留胰腺功能，必要時可加作Oddi括約肌切開術，加強胰液引流。若斷端近側(cè)有足夠胰腺組織可供保留，亦可采用遠側(cè)胰腺切除術。若懷疑近端胰管有回流障礙，遠近端可分別與空腸吻合，從而防止術后發(fā)生胰漏。 累及壺腹部的損傷，應按V型損傷處理，合并十二指腸損傷，行十二指腸曠置術或改良十二指腸曠置術，避免食物通過十二指腸，減少胃液和胰液的分泌，以促進胰、十二指腸損傷的愈合。Ⅴ型胰腺損傷可根據(jù)具體情況采用十二指腸曠置術、改良十二指腸曠置術或胰頭十二指腸切除術。胰頭十二指腸切除術是處理廣泛胰頭嚴重損傷合并嚴重十二指腸和膽道損傷的處理方法，手術創(chuàng)傷大，手術死亡率高，應從嚴掌握手術指征。術后并發(fā)癥的防治胰腺損傷術后并發(fā)癥較多且發(fā)生率較高，包括胰漏、胰周膿腫、胰腺炎，胰腺假性囊腫、術后出血等。一旦發(fā)生胰漏，治療包括充分引流、營養(yǎng)支持、抑制胰腺分泌、控制感染等。胰漏經(jīng)保守治療80％能自行愈合，超過2個月不愈合，大多需要再次手術處理。胰周膿腫的預防，首先是加強有效地引流，將壞死組織引流至體外，其次是合理應用有效的抗生素，發(fā)生胰周膿腫后保守治療效果不好時需手術治療。胰腺假性囊腫多發(fā)生于胰腺鈍性傷非手術治療后。假性胰腺囊腫較小者先行保守治療觀察是否吸收，較大者待囊壁成熟增厚以后行內(nèi)引流手術治療； 但保守觀察過程中急劇增大者，應急診手術作外引流。創(chuàng)傷性胰腺炎即使發(fā)生出血壞死性胰腺炎的表現(xiàn)，因手術困難、創(chuàng)傷大、死亡率高，一般不主張手術治療。

Lucas(1977)分類方法，分別將十二指腸、胰腺損傷程度分為四級:一、十二指腸損傷：I級：十二指腸挫傷，十二指腸壁血腫或漿膜撕裂，無穿孔，無胰腺損傷。Ⅱ級：十二指腸破裂或穿孔，無胰腺損傷。Ⅲ級：任何類型的十二指腸損傷同時伴有范圍較小的胰腺損傷，例如胰挫傷、血腫 或邊緣裂傷，但均未傷及胰腺的導管。Ⅳ級：十二指腸損傷合并有嚴重的胰腺損傷，例如胰腺橫斷傷、廣泛性挫傷或為胰頭部多發(fā)性裂傷與出血（嚴重復合傷）。 二、胰腺損傷：I級：胰腺挫傷、或者邊緣裂傷，未傷及胰腺的導管。Ⅱ級：位于門靜脈左側(cè)的胰體或胰尾嚴重裂傷、貫通傷或者橫斷傷和可能有胰腺導 管的損傷，無十二指腸損傷。Ⅲ級：胰腺頭部的橫斷傷、巨大裂傷，或胰導管斷裂、膨脹性血腫或者碎裂傷，但 無十二指腸損傷。Ⅳ級：胰腺頭部巨大裂傷、橫斷傷或碾碎傷并伴有十二指腸破裂(嚴重復合傷）-------------------新的標準：1級:血腫 限于一段 撕裂 無穿孔的腸壁部分撕裂2級:血腫 大于一段 撕裂 全層,<1/2周徑3級:撕裂 全層,1/2-3/4周徑(第二段) >1/2周徑(第1,3,4段)4級:撕裂 第二段 >3/4周徑 累及壺腹段5級:撕裂 十二指腸胰頭毀損 血管 十二指腸完全失血供注:多處傷分級增加一級