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肖瀟副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 消化科 3分鐘教你認(rèn)識(shí)PBC。 故事要從半年前開始說(shuō)起，年入中年的我開始陸續(xù)出現(xiàn)食欲不振、疲憊乏力、整夜的失眠和愈加嚴(yán)重的手腳瘙癢。這是怎么回事？我急忙趕到醫(yī)院進(jìn)行檢查，這上上下下的指標(biāo)讓我大吃一驚。 待完善B超、CT等檢查后，我找到了權(quán)威的專家。 竟然是原發(fā)性膽汁性膽管炎。 這就是我被發(fā)現(xiàn)得了PBC的全過(guò)程。 在過(guò)去半年里，我不安、孤獨(dú)、痛苦，時(shí)常在想，為什么會(huì)是我的這個(gè)病呢？我又做錯(cuò)了什么呢？為什么？ 千萬(wàn)不要內(nèi)耗。 PVC的發(fā)生與不良生活習(xí)慣、酗酒、藥物濫用沒有一點(diǎn)關(guān)系。 研究表示，多數(shù)與遺傳和環(huán)境中未知的因素有關(guān)。 那么接下來(lái)讓我?guī)阏J(rèn)識(shí)一下PPC。 2023年，PBC正式納入第二批罕見病目錄。 PPC原名原發(fā)性膽汁性肝硬化。 2015年，由仁濟(jì)醫(yī)院馬熊主任為中國(guó)代表，正式更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎。 作為人體內(nèi)最大的化工廠，我們肝臟身負(fù)重任，他可以參與解毒、調(diào)節(jié)免疫、合成膽汁等。 肝臟里面藏著一顆膽管樹，有數(shù)不清的細(xì)小膽管。 當(dāng)PPC發(fā)生時(shí)，免疫細(xì)胞出現(xiàn)，破壞膽管壁，造成肝內(nèi)小膽管損傷和膽汁淤積。 你也可以理解為體內(nèi)發(fā)生了02月01日
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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 普外科 1.疾病概述1.1定義與分類原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒rimaryBiliaryCholangitis,PBC，舊稱原發(fā)性膽汁性肝硬化）是一種慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。其病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與遺傳因素及其與環(huán)境因素相互作用所導(dǎo)致的免疫紊亂有關(guān)。PBC多見于中老年女性，最常見的臨床表現(xiàn)為乏力和皮膚瘙癢。根據(jù)細(xì)胞學(xué)損害的部位及機(jī)制，原發(fā)性膽汁淤積性肝病可進(jìn)一步分類為肝細(xì)胞性膽汁淤積、膽管細(xì)胞性膽汁淤積和混合型膽汁淤積。肝細(xì)胞性膽汁淤積主要病因包括病毒性肝炎、酒精或非酒精性脂肪性肝炎等；膽管細(xì)胞性膽汁淤積主要病因有PBC、原發(fā)性硬化性膽管炎（PrimarySclerosingCholangitis,PSC）等；混合型膽汁淤積則同時(shí)存在肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的損傷。1.2流行病學(xué)特征PBC的發(fā)病率在世界各地差異較大。2016年日本研究顯示其流行率為33.8/10萬(wàn)，與歐洲國(guó)家、美國(guó)和加拿大相當(dāng)，但中國(guó)香港的發(fā)病率僅有3.1/10萬(wàn)。這種差異可能歸因于地區(qū)或研究期間的流行病學(xué)差異、病例發(fā)現(xiàn)或確定研究設(shè)計(jì)的差異，或診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異。以往認(rèn)為PBC在我國(guó)極為少見，然而隨著對(duì)本病的認(rèn)識(shí)不斷加深以及抗線粒體抗體檢測(cè)的逐漸普及，文獻(xiàn)報(bào)道的PBC病例數(shù)呈快速上升趨勢(shì)。2010年廣州學(xué)者報(bào)道，在健康體檢人群中PBC的患病率為49.2/10萬(wàn)，其中40歲以上女性的患病率為155.8/10萬(wàn)，并不低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道。這些研究均提示，PBC在我國(guó)并不是非常少見的疾病，需要引起廣大臨床醫(yī)師的重視。2.發(fā)病機(jī)制2.1自身免疫因素原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒BC）是一種典型的自身免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制與自身免疫反應(yīng)密切相關(guān)。在PBC患者中，免疫系統(tǒng)錯(cuò)誤地將自身組織（主要是肝內(nèi)小膽管的膽管上皮細(xì)胞）識(shí)別為外來(lái)抗原，從而引發(fā)免疫攻擊。研究表明，超過(guò)95%的PBC患者血清中可檢測(cè)到抗線粒體抗體（AMA），尤其是AMA-M2亞型，其陽(yáng)性率高達(dá)90%95%，是PBC的特異性標(biāo)志。這些自身抗體的產(chǎn)生提示了免疫系統(tǒng)對(duì)自身抗原的異常識(shí)別和攻擊。此外，PBC患者的免疫系統(tǒng)中，CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)量增多，這些細(xì)胞直接攻擊膽管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致膽管炎癥和損傷。這種免疫介導(dǎo)的膽管損傷是PBC發(fā)病的核心環(huán)節(jié)，隨著膽管的逐漸破壞，膽汁流動(dòng)受阻，進(jìn)而引發(fā)膽汁淤積和肝纖維化。免疫反應(yīng)不僅局限于膽管，還可能涉及肝細(xì)胞，進(jìn)一步加重肝臟損傷。2.2遺傳易感性遺傳因素在PBC的發(fā)病中起著重要作用。PBC具有明顯的家族聚集性，患者的一級(jí)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)，PBC與多個(gè)基因位點(diǎn)相關(guān)，其中最顯著的是人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因。例如，攜帶HLA-DR8和HLA-DR3基因的個(gè)體患PBC的風(fēng)險(xiǎn)更高。此外，其他非HLA基因如PTPN22、CTLA4等也與PBC的易感性相關(guān)。這些基因的多態(tài)性可能影響免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，使個(gè)體更容易發(fā)生自身免疫反應(yīng)。在家族性PBC患者中，研究發(fā)現(xiàn)某些基因突變與疾病的早發(fā)和嚴(yán)重程度相關(guān)。例如，ATP8B1基因突變與進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥（PFIC）有關(guān)，而PFIC患者中部分可發(fā)展為PBC。這些遺傳易感性因素不僅增加了個(gè)體患PBC的風(fēng)險(xiǎn)，還可能影響疾病的進(jìn)展和治療反應(yīng)。2.3環(huán)境因素盡管遺傳因素在PBC的發(fā)病中起重要作用，但環(huán)境因素也不可忽視。環(huán)境因素可能與遺傳易感性相互作用，共同促進(jìn)PBC的發(fā)生和發(fā)展。常見的環(huán)境因素包括感染、藥物暴露、飲食習(xí)慣和生活方式等。感染是PBC發(fā)病的潛在誘因之一。研究表明，某些病毒感染（如EB病毒、巨細(xì)胞病毒等）可能觸發(fā)PBC的發(fā)生。這些病毒可能通過(guò)分子模擬機(jī)制，誘導(dǎo)免疫系統(tǒng)對(duì)自身膽管組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)。此外，藥物和化學(xué)物質(zhì)的暴露也可能與PBC的發(fā)病有關(guān)。例如，某些藥物（如氯丙嗪、甲氨蝶呤等）可引起藥物性膽汁淤積，其發(fā)病機(jī)制與PBC相似。飲食習(xí)慣和生活方式也可能影響PBC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病的發(fā)生和發(fā)展。此外，吸煙和飲酒等習(xí)慣也可能與PBC的發(fā)病相關(guān)，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究?？傊h(huán)境因素與遺傳易感性相互作用，共同影響PBC的發(fā)病過(guò)程。3.臨床表現(xiàn)3.1典型癥狀原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒BC）的臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀通常較為隱匿，隨著病情進(jìn)展逐漸明顯。以下是PBC的典型癥狀：?乏力：乏力是PBC最常見的早期癥狀，約70%80%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲勞感。這種乏力通常表現(xiàn)為持續(xù)性的全身無(wú)力，患者常感到精力不足，難以完成日?；顒?dòng)。乏力的具體機(jī)制尚不明確，可能與促腎上腺皮質(zhì)激素軸中潛在的5-羥色胺能神經(jīng)傳遞異常或神經(jīng)內(nèi)分泌缺陷有關(guān)。?瘙癢：瘙癢是PBC的另一個(gè)典型癥狀，約50%的患者在疾病早期會(huì)出現(xiàn)皮膚瘙癢。瘙癢通常為全身性，但以四肢和背部較為常見，且多在夜間加重。瘙癢的發(fā)生可能與膽汁酸在皮膚中的沉積有關(guān)，膽汁酸刺激皮膚神經(jīng)末梢，引發(fā)瘙癢感。此外，瘙癢也可能與血清中某些代謝產(chǎn)物的積累有關(guān)。?黃疸：黃疸是PBC病情進(jìn)展的重要標(biāo)志，通常在疾病中晚期出現(xiàn)。黃疸表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染，是由于膽汁淤積導(dǎo)致膽紅素在血液中積累所致。黃疸的出現(xiàn)提示肝內(nèi)膽管損傷較為嚴(yán)重，膽汁排泄受阻。隨著黃疸的加重，患者的皮膚黃染可能逐漸加深，并可能出現(xiàn)尿色加深、糞便顏色變淺等表現(xiàn)。?脂肪瀉：由于膽汁酸分泌減少，影響了脂類的消化和吸收，PBC患者可能出現(xiàn)脂肪瀉。脂肪瀉表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便量多、油膩且有惡臭，常伴有腹脹、腹痛等不適。脂肪瀉不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致脂溶性維生素（如維生素A、D、E、K）的吸收障礙，進(jìn)而引發(fā)相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥狀。?骨質(zhì)疏松：PBC患者常伴有骨質(zhì)疏松，這是由于膽汁酸分泌減少導(dǎo)致脂溶性維生素D吸收障礙，進(jìn)而影響鈣的吸收和利用。骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致骨骼脆弱，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)，患者可能出現(xiàn)骨痛、腰背痛等癥狀。此外，骨質(zhì)疏松還可能引發(fā)其他骨骼疾病，如骨軟化癥。3.2并發(fā)癥PBC的并發(fā)癥多種多樣，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。以下是常見的并發(fā)癥：?肝硬化：隨著PBC病情的進(jìn)展，肝內(nèi)膽管的持續(xù)破壞和炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肝纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。肝硬化是PBC最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨著病程的延長(zhǎng)而增加。肝硬化可導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)和功能的嚴(yán)重?fù)p害，患者可能出現(xiàn)腹水、食管靜脈曲張破裂出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。?門靜脈高壓：肝硬化進(jìn)一步發(fā)展可引起門靜脈高壓，這是由于肝臟內(nèi)血管阻力增加所致。門靜脈高壓可導(dǎo)致腹水、食管胃底靜脈曲張、脾腫大等臨床表現(xiàn)。食管胃底靜脈曲張破裂出血是門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致大量出血，危及患者生命。?脂溶性維生素缺乏：由于膽汁酸分泌減少，PBC患者常出現(xiàn)脂溶性維生素（A、D、E、K）吸收障礙。維生素A缺乏可導(dǎo)致夜盲、視力減退；維生素D缺乏可引發(fā)骨質(zhì)疏松、骨折；維生素E缺乏可引起神經(jīng)系統(tǒng)損害；維生素K缺乏則可能導(dǎo)致凝血功能障礙，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。?高脂血癥：PBC患者常伴有高脂血癥，主要表現(xiàn)為膽固醇和甘油三酯水平升高。高脂血癥的發(fā)生可能與膽汁酸分泌減少、脂類代謝紊亂有關(guān)。盡管高脂血癥本身通常不會(huì)引起明顯癥狀，但長(zhǎng)期高脂血癥可能增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。?膽管癌：PBC患者發(fā)生膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群顯著增加。膽管癌是一種惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，常在疾病晚期才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后較差。因此，對(duì)于PBC患者，定期進(jìn)行膽管癌篩查是非常重要的。4.診斷方法4.1實(shí)驗(yàn)室檢查原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒BC）的實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷的重要依據(jù)，主要包括以下幾個(gè)方面：?肝功能指標(biāo)：PBC患者常表現(xiàn)為堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）顯著升高，ALP升高通常較正常水平升高2～10倍，且可見于疾病的早期及無(wú)癥狀患者。血清總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）也可能升高，但早期患者膽紅素水平往往正常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）通常為正?；蜉p至中度升高，一般不超過(guò)正常值上限（ULN）的5倍。?自身抗體檢測(cè)：血清抗線粒體抗體（AMA）是診斷PBC的特異性指標(biāo)，尤其是AMA-M2亞型的陽(yáng)性率為90%～95%。AMA陽(yáng)性也可見于其他疾病，如自身免疫性肝炎（AIH）患者或其他病因所致的急性肝功能衰竭（通常一過(guò)性陽(yáng)性）。此外，AMA陽(yáng)性還可見于慢性丙型肝炎、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、肺結(jié)核、麻風(fēng)、淋巴瘤等疾病。除AMA外，大約50%的PBC患者抗核抗體（ANA）陽(yáng)性，在AMA呈陰性時(shí)可作為診斷的另一重要標(biāo)志。對(duì)PBC較特異的抗核抗體包括抗Sp100、抗Gp210、抗P62、抗核板素B受體；在AMA陰性的PBC患者中，約85%有一種或一種以上的抗體陽(yáng)性。?免疫球蛋白檢測(cè)：血清免疫球蛋白M（IgM）升高是PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一。IgM可有2～5倍的升高，甚至更高。但是IgM升高亦可見于其他多種疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾病等，因此缺乏診斷特異性。?其他指標(biāo)：部分PBC患者可出現(xiàn)高脂血癥，膽固醇和甘油三酯均可升高，但典型表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇升高。目前尚無(wú)證據(jù)表明它可增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)性。通常并不需要降脂治療，但當(dāng)患者存在其他心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，在適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)下，應(yīng)用他汀及貝特類藥物也是安全的。4.2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查在PBC的診斷中具有重要意義，主要用于排除其他可能引起膽汁淤積的疾病，如肝外膽道梗阻等。常用的影像學(xué)檢查方法包括：?超聲檢查：超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、便捷的檢查方法，可觀察肝臟的大小、形態(tài)、實(shí)質(zhì)回聲等情況，還能檢測(cè)肝內(nèi)外膽管是否存在擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤等病變。對(duì)于PBC患者，超聲檢查通常顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但難以清晰顯示小膽管的病變。因此，超聲檢查主要用于初步排除肝外膽道梗阻等其他疾病。?磁共振胰膽管成像（MRCP）：MRCP能清晰地顯示胰膽管系統(tǒng)的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷膽管梗阻的部位和原因具有較高的準(zhǔn)確性。在PBC患者中，MRCP可顯示肝內(nèi)膽管的輕度不規(guī)則，膽總管局灶性信號(hào)流空，少數(shù)患者可出現(xiàn)膽總管狹窄。此外，MRCP還可用于排除原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）或其他大膽管病變。?瞬時(shí)彈性測(cè)定檢查：瞬時(shí)彈性測(cè)定檢查是一種無(wú)創(chuàng)性檢查手段，可用于評(píng)估PBC患者的肝纖維化程度。通過(guò)測(cè)量肝臟的硬度值，可對(duì)肝纖維化進(jìn)行分級(jí)，有助于判斷疾病的進(jìn)展和預(yù)后。4.3肝活檢肝活檢是診斷PBC的重要手段之一，尤其對(duì)于AMA陰性者或轉(zhuǎn)氨酶異常升高的患者。肝活檢可明確肝臟病變的性質(zhì)和程度，有助于排除其他疾病，如自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等。此外，肝組織病理學(xué)檢查還可對(duì)PBC進(jìn)行分期，有助于判斷疾病的進(jìn)展和預(yù)后。PBC的基本病理改變?yōu)楦蝺?nèi)<100μm的小膽管的非化膿性破壞性炎癥，導(dǎo)致小膽管進(jìn)行性減少，進(jìn)而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤積、肝纖維化，最終可發(fā)展至肝硬化。Ludwig等將PBC分為4期：?Ⅰ期：膽管炎期。匯管區(qū)炎癥，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，或有淋巴濾泡形成，導(dǎo)致直徑100μm以下的間隔膽管和葉間膽管破壞。膽管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)且形成肉芽腫者稱為旺熾性膽管病變（floridductlesion），是PBC的特征性病變?？梢娪诟髌冢訧期、II期多見。?II期：匯管區(qū)周圍炎期。小葉間膽管數(shù)目減少，有的完全被淋巴細(xì)胞及肉芽腫所取代，這些炎性細(xì)胞常侵入臨近肝實(shí)質(zhì)，形成局灶性界面炎。隨著小膽管數(shù)目的不斷減少，匯管區(qū)周圍可出現(xiàn)細(xì)膽管反應(yīng)性增生。增生細(xì)膽管周圍水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴間質(zhì)細(xì)胞增生，常伸入臨近肝實(shí)質(zhì)破壞肝細(xì)胞，形成細(xì)膽管性界面炎，這些改變使匯管區(qū)不斷擴(kuò)大。?III期：進(jìn)行性纖維化期。匯管區(qū)及其周圍的炎癥、纖維化，使匯管區(qū)擴(kuò)大，形成纖維間隔并不斷增寬，此階段肝實(shí)質(zhì)慢性淤膽加重，匯管區(qū)及間隔周圍肝細(xì)胞呈現(xiàn)明顯的膽鹽淤積改變。?IV期：肝硬化期。肝實(shí)質(zhì)被纖維間隔分隔成拼圖樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍肝細(xì)胞膽汁淤積，可見毛細(xì)膽管膽栓。5.治療策略5.1一線治療藥物原發(fā)性膽汁淤積性肝病（PBC）的一線治療藥物主要針對(duì)疾病的核心病理機(jī)制，旨在緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)展，并改善患者的生活質(zhì)量。?熊去氧膽酸（UDCA）：UDCA是目前唯一被FDA批準(zhǔn)用于PBC治療的藥物。其作用機(jī)制包括促進(jìn)膽汁分泌、減少膽汁酸的細(xì)胞毒性，從而保護(hù)膽管細(xì)胞和肝細(xì)胞。UDCA的標(biāo)準(zhǔn)劑量為13～15mg/kg/d。多項(xiàng)研究表明，UDCA可有效降低血清膽紅素、ALP、GGT、ALT、AST及膽固醇等水平。對(duì)于UDCA治療有生物化學(xué)應(yīng)答的患者，其生存期與健康對(duì)照組相似。然而，約30%～40%的患者對(duì)UDCA應(yīng)答不完全，這提示需要進(jìn)一步探索其他治療方案。5.2二線治療藥物對(duì)于對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的患者，目前尚無(wú)統(tǒng)一的二線治療方案，但有多種藥物在臨床研究中顯示出一定的療效。?奧貝膽酸（OCA）：OCA是一種法尼酯X受體（FXR）激動(dòng)劑。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)顯示，對(duì)于對(duì)UDCA應(yīng)答欠佳的PBC患者，加用OCA治療可顯著降低ALP、GGT、ALT水平。然而，OCA治療也可能導(dǎo)致瘙癢加重和高密度膽固醇降低等不良反應(yīng)，其長(zhǎng)期療效和安全性仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。?貝特類藥物：貝特類藥物（如非諾貝特、苯扎貝特）通過(guò)抗炎、促進(jìn)膽汁分泌等機(jī)制，可能對(duì)UDCA應(yīng)答不佳的患者有益。一項(xiàng)薈萃分析顯示，UDCA聯(lián)合非諾貝特可改善ALP、GGT、IgM及甘油三酯水平，但對(duì)瘙癢和ALT水平的改善無(wú)顯著差異。此外，聯(lián)合用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率與單藥治療組相當(dāng)。?布地奈德：布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑。研究表明，布地奈德聯(lián)合UDCA可改善非肝硬化PBC患者的血清學(xué)和組織學(xué)指標(biāo)。然而，布地奈德治療可能增加糖尿病、骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)，且不適用于肝硬化或門靜脈高壓患者。5.3對(duì)癥治療對(duì)癥治療旨在緩解PBC患者的癥狀，改善生活質(zhì)量。?瘙癢：瘙癢是PBC的常見癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。消膽胺是治療瘙癢的一線藥物，其推薦劑量為4～16g/d。對(duì)于消膽胺無(wú)效或不耐受的患者，利福平可作為二線用藥。此外，利多卡因、納曲酮等藥物也可用于治療瘙癢。?疲勞：疲勞是PBC患者常見的癥狀之一。目前尚無(wú)特效藥物治療疲勞，但一些研究表明，心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法等非藥物治療可能對(duì)緩解疲勞有一定幫助。?骨質(zhì)疏松：由于膽汁酸分泌減少導(dǎo)致脂溶性維生素D吸收障礙，PBC患者常伴有骨質(zhì)疏松。補(bǔ)充鈣和維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施。對(duì)于骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重的患者，可考慮使用雙膦酸鹽等藥物。?高脂血癥：PBC患者常伴有高脂血癥，但通常不需要降脂治療。當(dāng)患者存在其他心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，可在適當(dāng)監(jiān)測(cè)下使用他汀及貝特類藥物。6.預(yù)后評(píng)估6.1生存率與生存時(shí)間原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒BC）的自然病程通常較長(zhǎng)，但未經(jīng)治療的患者預(yù)后較差。研究表明，PBC患者的平均生存時(shí)間在癥狀出現(xiàn)后約為10年。具體而言，PBC的自然史大致分為四個(gè)階段：?臨床前期：抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，但生物化學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯異常，此階段患者通常無(wú)癥狀，生存時(shí)間較長(zhǎng)。?無(wú)癥狀期：主要表現(xiàn)為生物化學(xué)指標(biāo)異常，但沒有明顯臨床癥狀，平均生存時(shí)間約為15年。?癥狀期：患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等臨床癥狀，從癥狀出現(xiàn)起，平均生存時(shí)間為5～8年。?失代償期：患者出現(xiàn)消化道出血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)，此階段以膽紅素進(jìn)行性升高為特點(diǎn)，當(dāng)膽紅素達(dá)到34.2μmol/L時(shí)，平均生存時(shí)間為4年；達(dá)到102.6μmol/L時(shí)，則標(biāo)志著患者進(jìn)入終末階段，平均生存時(shí)間為僅2年。然而，隨著熊去氧膽酸（UDCA）的應(yīng)用，PBC患者的生存期顯著延長(zhǎng)。對(duì)UDCA治療有生物化學(xué)應(yīng)答的患者，其生存期與健康對(duì)照組相似。一項(xiàng)包含7項(xiàng)隨機(jī)臨床研究共1038例患者的薈萃分析也表明，UDCA可降低病死率或肝移植的需求率。此外，肝移植是治療終末期PBC的有效手段，PBC患者肝移植后1、5、10年生存率分別為86%、80%、72%。6.2影響預(yù)后的因素影響PBC患者預(yù)后的因素較為復(fù)雜，涉及多方面因素，以下是主要的影響因素：6.2.1臨床特征?癥狀表現(xiàn)：癥狀的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度對(duì)預(yù)后有顯著影響。乏力和瘙癢是PBC的常見癥狀，約70%80%的患者會(huì)出現(xiàn)乏力，瘙癢可見于20%～70％的患者。癥狀的出現(xiàn)提示疾病進(jìn)展，癥狀迅速惡化是預(yù)后不良的征兆。?并發(fā)癥：PBC患者常見的并發(fā)癥包括肝硬化、門靜脈高壓、膽管癌等。肝硬化是PBC最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨著病程的延長(zhǎng)而增加。門靜脈高壓可導(dǎo)致腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。膽管癌的發(fā)生率較普通人群顯著增加，這些并發(fā)癥均會(huì)顯著影響患者的預(yù)后。?年齡和性別：PBC多見于中老年女，患者年齡較大是預(yù)后不良的因素之一。此外，男性PBC患者在確診時(shí)往往處于疾病進(jìn)展期，血清堿性磷酸酶（ALP）水平更高，對(duì)UDCA應(yīng)答不佳，繼發(fā)原發(fā)性肝細(xì)胞癌風(fēng)險(xiǎn)亦更高，整體預(yù)后更差。6.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)?肝功能指標(biāo)：堿性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）顯著升高是PBC的典型生物化學(xué)表現(xiàn)。血清總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）的升高提示疾病進(jìn)展。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）通常為正?；蜉p至中度升高。這些指標(biāo)的變化與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)。?自身抗體：抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性是PBC的特異性標(biāo)志，尤其是AMA-M2亞型的陽(yáng)性率為90%～95%。AMA陽(yáng)性與疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后無(wú)直接相關(guān)性，但AMA陰性的PBC患者可能預(yù)后更差。?免疫球蛋白：血清免疫球蛋白M（IgM）升高是PBC的實(shí)驗(yàn)室特征之一，IgM的升高程度與疾病的嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性。?其他指標(biāo)：高脂血癥、脂溶性維生素缺乏等也是PBC的常見實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，這些指標(biāo)的異常可能提示疾病的進(jìn)展和預(yù)后不良。6.2.3治療反應(yīng)?UDCA治療應(yīng)答：UDCA是PBC的一線治療藥物，對(duì)UDCA治療有生物化學(xué)應(yīng)答的患者，其生存期與健康對(duì)照組相似。然而，約30%～40%的患者對(duì)UDCA應(yīng)答不完全，這提示需要進(jìn)一步探索其他治療方案。UDCA治療應(yīng)答不佳的患者，其遠(yuǎn)期生存率低于健康對(duì)照人群。?二線治療藥物：對(duì)于UDCA應(yīng)答不佳的患者，多種二線治療藥物在臨床研究中顯示出一定的療效。例如，奧貝膽酸（OCA）可顯著降低ALP、GGT、ALT水平，但可能加重瘙癢和降低高密度膽固醇。貝特類藥物（如非諾貝特、苯扎貝特）可改善ALP、GGT、IgM及甘油三酯水平，但對(duì)瘙癢和ALT水平的改善無(wú)顯著差異。布地奈德聯(lián)合UDCA可改善非肝硬化PBC患者的血清學(xué)和組織學(xué)指標(biāo)，但不適用于肝硬化或門靜脈高壓患者。?治療依從性：治療依從性對(duì)預(yù)后有重要影響。長(zhǎng)期規(guī)律使用UDCA等藥物，可有效延緩疾病進(jìn)展。然而，部分患者可能因藥物不良反應(yīng)或經(jīng)濟(jì)因素等，導(dǎo)致治療依從性差，進(jìn)而影響預(yù)后。6.2.4其他因素?遺傳因素：PBC具有遺傳易感性，家族史的患者占PBC患者的1.3%9.0%。攜帶特定基因位點(diǎn)（如HLA-DR8、HLA-DR3等）的個(gè)體患PBC的風(fēng)險(xiǎn)更高。這些遺傳因素可能影響疾病的進(jìn)展和預(yù)后。?生活方式：高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式可能加重肝臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)疾病的發(fā)生和發(fā)展。此外，吸煙和飲酒等習(xí)慣也可能與PBC的發(fā)病相關(guān)，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。7.特殊情況處理7.1妊娠期患者原發(fā)性膽汁淤積性肝?。≒BC）在妊娠期患者中需要特別關(guān)注，因?yàn)槿焉锟赡芗又馗闻K負(fù)擔(dān)，影響疾病進(jìn)展和母嬰健康。7.1.1診斷與監(jiān)測(cè)?診斷：妊娠期PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非妊娠期相同，主要依據(jù)血清學(xué)檢查（如ALP、GGT升高，AMA陽(yáng)性）和肝活檢。但需注意，妊娠期生理性肝功能變化可能干擾診斷，需結(jié)合臨床癥狀和病史綜合判斷。?監(jiān)測(cè)：妊娠期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，每4-6周復(fù)查一次。對(duì)于已確診的PBC患者，需特別關(guān)注瘙癢、乏力等癥狀的變化，以及胎兒發(fā)育情況。7.1.2治療策略?藥物治療：熊去氧膽酸（UDCA）在妊娠期和哺乳期被認(rèn)為是安全的，可繼續(xù)使用。但奧貝膽酸（OCA）和貝特類藥物在妊娠期的安全性尚未充分證實(shí)，一般不推薦使用。?對(duì)癥治療：對(duì)于瘙癢癥狀，可使用消膽胺，但需注意其可能影響脂溶性維生素吸收，需補(bǔ)充維生素。對(duì)于乏力等其他癥狀，可嘗試心理干預(yù)和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。7.1.3妊娠期管理?多學(xué)科協(xié)作：建議產(chǎn)科、肝病科等多學(xué)科協(xié)作，制定個(gè)體化管理方案。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)妊娠，如肝功能失代償或胎兒發(fā)育異常，需密切監(jiān)測(cè)并及時(shí)干預(yù)。?分娩方式：一般情況下，PBC患者可選擇自然分娩，但需根據(jù)肝功能狀態(tài)和胎兒情況綜合評(píng)估。對(duì)于有肝硬化或門靜脈高壓的患者，需謹(jǐn)慎選擇分娩方式，以減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。7.2肝移植患者肝移植是PBC終末期的有效治療手段，但術(shù)后管理復(fù)雜，需長(zhǎng)期隨訪和個(gè)體化治療。7.2.1術(shù)后隨訪?隨訪頻率：術(shù)后1年內(nèi)，建議每周隨訪一次，3個(gè)月后全面復(fù)查，包括肝功能、血常規(guī)、免疫抑制劑血藥濃度等。術(shù)后3-6個(gè)月每2周隨訪一次，6-12個(gè)月每月隨訪一次。術(shù)后超過(guò)1年，建議每3-6個(gè)月復(fù)查一次。?特殊檢查：定期進(jìn)行肝臟穿刺活檢，以早期發(fā)現(xiàn)移植肝病變。此外，還需進(jìn)行胃腸鏡檢查、心血管高危因素篩查等。7.2.2治療與管理?免疫抑制劑：術(shù)后需長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，如他克莫司、環(huán)孢素等，以預(yù)防排斥反應(yīng)。需密切監(jiān)測(cè)藥物副作用，如感染、高血壓、糖尿病等。?并發(fā)癥處理：對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如膽道并發(fā)癥、感染等，需及時(shí)診斷和治療。對(duì)于新發(fā)腫瘤，需定期篩查并早期干預(yù)。7.2.3生活方式與心理支持?生活方式：建議患者保持健康的生活方式，包括平衡飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。對(duì)于骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，需補(bǔ)充鈣和維生素D。?心理支持：肝移植患者術(shù)后面臨較大的心理壓力，需提供心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者適應(yīng)新生活。01月22日442
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 約有40%的原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者對(duì)熊去氧膽酸應(yīng)答不佳，需要加用二線藥物。奧貝膽酸（OCA）和貝特類藥物（苯扎貝特和非諾貝特）是目前常用的兩類二線藥物。此外，近年來(lái)各項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)PBC治療中不應(yīng)僅僅追求生化應(yīng)答（ALP水平降低為正常范圍上限的1.67倍），在生化應(yīng)答的基礎(chǔ)上爭(zhēng)取ALP完全正常有利于進(jìn)一步降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率或肝移植需求（詳見：PBC患者，堿性磷酸酶降到多少才理想？）。因此，有專家提出PBC治療目標(biāo)可以分為從低到高3個(gè)層次：最基本是生化應(yīng)答（ALP水平降低為正常范圍上限的1.67倍，膽紅素水平較基線和正常至少降低15%）；隨后是深度應(yīng)答（deepresponse）指ALP正?；⒛懠t素正?；摇?.6ULN；最高目標(biāo)是完全生化緩解（biochemicalremission），在深度應(yīng)答的基礎(chǔ)上同時(shí)達(dá)到ALT和AST正?；榱藸?zhēng)取更高的臨床治療目標(biāo)，部分患者單用一個(gè)二線藥物仍然不夠，往往需要聯(lián)合使用兩個(gè)二線藥物，既三聯(lián)治療（熊去氧膽酸+奧貝膽酸OCA+貝特類藥物）。但，熊去氧膽酸聯(lián)合OCA、貝特類藥物三聯(lián)療法的長(zhǎng)期有效性及安全性尚不明確。近日《ALIMENTARYPHARMACOLOGY&THERAPEUTICS》期刊發(fā)表了一項(xiàng)來(lái)自歐洲的縱向、觀察性、多中心真實(shí)世界研究結(jié)果，評(píng)估在已經(jīng)熊去氧膽酸聯(lián)合OCA治療基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用貝特類藥物對(duì)PBC患者的療效和長(zhǎng)期安全性。該研究共包括255名患者，90%為女性，83.3%為AMA陽(yáng)性，55.6%為ANA陽(yáng)性。開始OCA治療時(shí)的平均年齡為57.4歲。在AMA結(jié)果為陰性的43例患者中，20位患者抗GP210或抗SP100抗體陽(yáng)性，另23位患者肝活檢符合PBC表現(xiàn)。研究觀察期內(nèi)患者使用熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸二聯(lián)方案的中位時(shí)間為35個(gè)月，57位患者在OCA治療基礎(chǔ)上加用貝特類藥物（苯扎貝特48例，非諾貝特9例），主要是用于進(jìn)一步改善指標(biāo)（43例）或控制瘙癢癥狀（14例）。加用貝特類藥物距離開始OCA治療的中位時(shí)間為18個(gè)月。三聯(lián)治療能夠提高生化應(yīng)答率和改善各項(xiàng)肝臟指標(biāo)整個(gè)治療觀察期內(nèi)，255名患者中共有185名患者實(shí)現(xiàn)了生化應(yīng)答?；颊咴?2個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)生化應(yīng)答的比例分別為47.2%、61.4%和68.6%。單因素分析顯示，三聯(lián)治療、基線ALP和膽紅素水平低、無(wú)肝硬化以及基線GLOBE和UK-PBC評(píng)分低均是有利于達(dá)到生化應(yīng)答的因素。多變量分析進(jìn)一步證實(shí)三聯(lián)療法與生化應(yīng)答顯著相關(guān)，說(shuō)明三聯(lián)治療的確能夠促進(jìn)達(dá)到生化應(yīng)答的治療目標(biāo)。系列隨訪數(shù)據(jù)顯示熊去氧膽酸加用OCA二聯(lián)治療后，ALP、GGT和轉(zhuǎn)氨酶逐漸降低，進(jìn)一步加用貝特類藥物三聯(lián)方案可使ALP進(jìn)一步下降約0.84倍，使GGT進(jìn)一步下降約1.01倍。然而，三聯(lián)治療對(duì)改善轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平?jīng)]有幫助。在治療觀察期間，血清白蛋白水平顯著增加，三聯(lián)療法未觀察到額外效果。到治療48個(gè)月時(shí)，二聯(lián)和三聯(lián)方案均出現(xiàn)患者肌酐水平小幅度增加，相比而言三聯(lián)治療增加更為明顯，二聯(lián)治療平均增加0.05mg/dL，三聯(lián)治療平均增加0.07mg/dL。隨訪數(shù)據(jù)顯示治療期間血IgM水平、血清總膽固醇和甘油三酯水平均逐漸降低，三聯(lián)療法能夠促進(jìn)膽固醇進(jìn)一步降低。GLOBE-PBC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分也獲得顯著改善，與雙重治療相比，三聯(lián)療法額外使GLOBE-PBC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分降低0.37分。MELD評(píng)分和瞬時(shí)彈性成像（TE）肝硬度值在治療期間保持穩(wěn)定。三聯(lián)治療有利于爭(zhēng)取深度應(yīng)答和生化緩解患者人群在第12個(gè)月、24個(gè)月和36個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，ALP完全正常的累計(jì)發(fā)生率分別為9.6%、17.5%和25.2%；達(dá)到深度應(yīng)答目標(biāo)累計(jì)發(fā)生率分別為7.5%、14%和22.6%;生化緩解率為5.1%、11.2%和18.3%。相對(duì)二聯(lián)方案來(lái)說(shuō)，三聯(lián)治療組的上述指標(biāo)完成率更高。單因素分析顯示，調(diào)整為三聯(lián)治療有利于爭(zhēng)取ALP正?；⑸疃葢?yīng)答和生化緩解。三聯(lián)治療緩解瘙癢癥狀在熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸治療初，103例患者（40.1%）有瘙癢，其中23例（8%）程度較重（VRS評(píng)估2-3級(jí)瘙癢）。在維持OCA劑量不變的情況下，治療12個(gè)月時(shí)2-3級(jí)瘙癢發(fā)生率從8%增加到9%，然后在第24個(gè)月時(shí)下降到6%，在第36個(gè)月時(shí)下降到4.4%。在接受三聯(lián)治療的亞組中，7例在治療初有2-3級(jí)瘙癢，5例在加用貝特類治療后獲得改善。安全性和耐受性評(píng)估41.2%的患者觀察到不良反應(yīng)，大部分比較輕微。48例患者（18.8%）停用OCA。停藥原因主要是瘙癢，無(wú)應(yīng)答，腹水進(jìn)展，用藥依從性差，出現(xiàn)食管靜脈曲張出血，OCA不耐受等。在雙聯(lián)療法和三聯(lián)療法之間，OCA停藥率沒有顯著差異。患者隊(duì)列中，共55位患者（21.4%）合并肝硬化（Child評(píng)分5-6分），肝硬化患者中12例出現(xiàn)失代償，這些出現(xiàn)失代償?shù)幕颊咴谥委煶蹙捅憩F(xiàn)出具有臨床意義的門靜脈高壓癥（食管靜脈曲張）。3名患者死于肝臟相關(guān)疾病，4名患者接受了肝移植手術(shù)。3年肝臟相關(guān)生存率為98.9%，3年無(wú)肝臟相關(guān)事件生存率為94.6%?？偨Y(jié)：熊去氧膽酸聯(lián)合奧貝膽酸、貝特類藥物三聯(lián)療法能夠使肝臟相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步正?；瑢?duì)UDCA應(yīng)答不佳PBC患者療效突出，能夠幫助患者爭(zhēng)取更優(yōu)治療目標(biāo)，同時(shí)能夠改善患者瘙癢。參考文獻(xiàn)GómezE,MonteroJL,MolinaE,García-BueyL,etal.Longitudinaloutcomesofobeticholicacidtherapyinursodiol-nonresponsiveprimarybiliarycholangitis:Stratifyingtheimpactofadd-onfibratesinreal-worldpractice.AlimentPharmacolTher.2024May1.doi:10.1111/apt.18004.2024年05月11日913
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 嗯，張大夫，原發(fā)性膽汁性膽管炎頭暈，這幾天能吃中藥調(diào)理嗎？還有我能吃維生素B族嗎？啊，為什么要吃B族呢？好多人吃問(wèn)我經(jīng)常問(wèn)大夫說(shuō)我要不要吃維生素，那就是說(shuō)誰(shuí)說(shuō)要吃維生素呢？啊從這個(gè)病的角度來(lái)說(shuō)的話，沒事，不需要吃維生素，這是第一。另外的話，你頭暈的話，你得去那個(gè)看看是血壓高了還是腦血管的疾病，如果你沒有檢查了，沒有器質(zhì)性的問(wèn)題，你吃中藥調(diào)理是沒有問(wèn)題的。另外的話，原發(fā)性膽汁性膽管炎的話，這個(gè)病的話，到嚴(yán)重階段會(huì)有肝硬化的，如果你有肝纖維化肝硬化的話，早就該吃中藥了啊，如果只是有膽管炎階段的話，那就只吃雄取氧膽酸就可以了。 張主任。2024年01月18日36
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種以慢性膽汁淤積為主要表現(xiàn)的免疫性肝病，瘙癢是PBC患者的主要癥狀之一。瘙癢會(huì)嚴(yán)重降低PBC患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致睡眠不足、疲憊，并顯著加重疲勞等其他癥狀。隨著氣溫降低，秋冬季節(jié)有瘙癢癥狀的PBC患者越來(lái)越多。門診也有多位患者咨詢PBC合并瘙癢如何處理。今天，特別介紹一下PBC患者合并瘙癢的評(píng)估和處理。1.?PBC合并瘙癢發(fā)生率高據(jù)研究，PBC患者瘙癢的發(fā)生率約為70-80%。大規(guī)模人群研究發(fā)現(xiàn)73.5%PBC患者在病程中出現(xiàn)瘙癢，34.5%為持續(xù)性瘙癢（持續(xù)6周以上），11.7%為重度瘙癢。PBC患者的瘙癢呈全身性和間歇性，通常四肢特別是腳底和手掌更為嚴(yán)重，并且可因?yàn)橛鰺峄蚪佑|動(dòng)物皮毛（如羊毛）而加重。瘙癢嚴(yán)重程度有晝夜差異，傍晚或夜間癥狀通常更重。2.?PBC瘙癢嚴(yán)重程度與生化指標(biāo)無(wú)關(guān)研究發(fā)現(xiàn)PBC患者中，血生化中膽汁淤積指標(biāo)（堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶及膽紅素等）與瘙癢強(qiáng)度之間缺乏相關(guān)性，甚至有些患者在疾病晚期反而出現(xiàn)瘙癢癥狀改善，說(shuō)明瘙癢與組織學(xué)進(jìn)展無(wú)明顯相關(guān)性。3.?PBC瘙癢的發(fā)生機(jī)制PBC患者瘙癢的機(jī)制并不明確。最初認(rèn)為瘙癢是由于血漿中膽汁酸水平增高及其在皮膚中的聚積引起。然而有研究發(fā)現(xiàn)有的PBC患者膽汁酸水平明顯增高，但沒有瘙癢。此外，膽汁酸水平與瘙癢嚴(yán)重程度之間也缺乏相關(guān)性，且PBC晚期患者瘙癢癥狀反而得到改善使這一理論受到爭(zhēng)議。其他可能與PBC瘙癢相關(guān)的物質(zhì)有內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、血清素和內(nèi)皮素水平升高等。4.?PBC伴瘙癢如何評(píng)估PBC伴瘙癢患者應(yīng)排除其他皮膚病和全身原因相關(guān)瘙癢癥，如慢性腎臟病和內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺功能減退、糖尿病或貧血等。皮膚病通常表現(xiàn)為皮膚病變區(qū)域皮膚瘙癢。PBC患者瘙癢的皮膚通常沒有原發(fā)性病變，但后期會(huì)出現(xiàn)因?yàn)閯×业淖蠒?huì)引起繼發(fā)性皮膚損傷，如抓痕、苔蘚樣變、瘙癢癥結(jié)節(jié)，甚至形成疤痕。5.PBC合并瘙癢如何處理皮膚基礎(chǔ)護(hù)理皮膚護(hù)理是最簡(jiǎn)單基礎(chǔ)，成本低且不良反應(yīng)少的治療措施，可以有效避免干燥癥，改善瘙癢。應(yīng)盡量避免增加皮膚干燥/或刺激的情況，選擇保護(hù)皮膚和減少瘙癢的行為。同時(shí)，過(guò)度的抓撓會(huì)破壞局部皮膚屏障，加重瘙癢。應(yīng)學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，放松心情等以應(yīng)對(duì)瘙癢-抓撓循環(huán)。系統(tǒng)性藥物治療目前推薦用于PBC合并瘙癢的藥物已列表匯總?cè)缦?，因大部分藥物是超說(shuō)明書范圍使用，治療過(guò)程中應(yīng)特別關(guān)注不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)?？紒?lái)烯胺考來(lái)烯胺是治療PBC合并瘙癢的一線治療藥物，可以有效改善瘙癢且安全性好，服藥后瘙癢癥狀通常在4-11天內(nèi)改善，有效率達(dá)85%，部分患者可能會(huì)有胃腸道不適。目前推薦劑量為每次4克口服，最多4次/天（16g/天），主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、燒心、便秘等。利福平利福平是治療PBC合并瘙癢的二線治療選擇，可用于考來(lái)烯胺治療無(wú)效或不能耐受患者，建議每日劑量為150-300mg/次，每天2次，平均起效時(shí)間是2天。肝毒性是利福平治療過(guò)程中潛在但不常見的嚴(yán)重不良反應(yīng)；在開始服用利福平后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。苯巴比妥巴比妥類藥物苯巴比妥誘導(dǎo)CYP3A4酶的程度與利福平相似，可在較低程度上降低了PBC患者的瘙癢強(qiáng)度。如果其他治療方案無(wú)效，也可嘗試苯巴比妥。貝特類藥物貝特類（苯扎貝特和非諾貝特），是PBC熊去氧膽酸應(yīng)答不佳患者的二線治療藥物，其作用機(jī)制是抑制肝臟膽汁酸合成和攝取。研究發(fā)現(xiàn)貝特類藥物對(duì)于PBC相關(guān)瘙癢癥治療有效，可以有效降低瘙癢發(fā)生率，改善現(xiàn)有瘙癢的嚴(yán)重程度，并可改善PBC生化和組織學(xué)進(jìn)展。貝特類藥物的主要嚴(yán)重不良反應(yīng)是肝毒性。血清肌酐水平可能也會(huì)輕微升高，治療過(guò)程中需進(jìn)行監(jiān)測(cè)。阿片受體阻滯藥納曲酮、納美芬和納洛酮，是治療PBC患者皮膚瘙癢的另一種有效選擇。然而，PBC患者可能具有高水平的內(nèi)源性循環(huán)阿片類物質(zhì)，因此在開始治療時(shí)容易出現(xiàn)類阿片戒斷癥狀，如惡心、高血壓、蒼白、腹痛和厭食等。選擇性血清素再攝取抑制劑(SSRIs)SSRIs在膽汁淤積性瘙癢癥中表現(xiàn)出輕度至中度的止癢作用。在一項(xiàng)研究中觀察到舍曲林能夠改善各種肝膽疾病患者的瘙癢強(qiáng)度。帕羅西汀也可作為一種替代藥物。舍曲林的推薦劑量為50至100mgqd，帕羅西汀為20mgqd。SSRI的常見不良反應(yīng)可能包括低鈉血癥、睡眠障礙、食欲下降和煩躁不安。其他治療方案及在研藥物上述方法及藥物無(wú)效或不能耐受不良反應(yīng)的患者，可考慮接受介入方法或參與臨床試驗(yàn)，例如紫外線B光療、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）、鼻膽管外引流、血漿置換、血漿分離或IBAT抑制劑等正在臨床試驗(yàn)中的藥物。總結(jié)：瘙癢癥狀嚴(yán)重增加PBC患者的痛苦。醫(yī)生和患者需提高認(rèn)識(shí)，在排除了引發(fā)慢性瘙癢癥的其他因素并應(yīng)用基本皮膚護(hù)理后，應(yīng)用上述幾種全身藥物療法，可有效控制PBC患者的瘙癢癥。2023年12月23日489
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陳立主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 消化內(nèi)科 原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種以肝內(nèi)非化膿性小膽管破壞為主要特征的自身免疫性肝病。由于長(zhǎng)期膽汁淤積可引起鈣和維生素D吸收障礙、損害成骨細(xì)胞功能，使骨形成減少，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松；其次，PBC多見于60歲以上的女性患者，而絕經(jīng)是發(fā)生骨質(zhì)疏松的重要危險(xiǎn)因素，絕經(jīng)后女性PBC患者合并骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。再次，部分PBC患者可能同時(shí)使用了糖皮質(zhì)激素治療，進(jìn)一步增加了骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)。一、骨質(zhì)疏松會(huì)有哪些癥狀？多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者沒有明顯的臨床癥狀，隨著病情的加重，患者可出現(xiàn)腰背疼痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)脊柱變形，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性骨折等嚴(yán)重后果。骨質(zhì)疏松的疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負(fù)重活動(dòng)時(shí)加重，可伴有肌肉痙攣、活動(dòng)受限等。有時(shí)候表現(xiàn)為莫名其妙的腹背疼痛，會(huì)被誤診為膽囊炎、慢性胃炎等。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者，可出現(xiàn)骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端等。因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。二、骨質(zhì)疏松應(yīng)如何診斷？骨質(zhì)疏松的診斷主要基于國(guó)際公認(rèn)雙能X線吸收法骨密度測(cè)量結(jié)果。對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，骨密度水平判斷通常用T值表示，T值=(實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度)/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。骨質(zhì)疏松時(shí)，骨峰值降低程度將達(dá)到或超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5SD)。三、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何治療？目前尚無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的方案治療PBC合并骨質(zhì)疏松患者，治療經(jīng)驗(yàn)大多來(lái)自絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的研究。其防治應(yīng)從多方面入手，包括消除危險(xiǎn)因素、預(yù)防骨質(zhì)疏松以及治療PBC等。常用的骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防包括基礎(chǔ)治療及雙膦酸鹽等藥物治療。首先需要控制并盡量避免骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，如鼓勵(lì)戒酒和戒煙，少喝咖啡和碳酸飲料，多曬太陽(yáng)，適當(dāng)鍛煉，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳廣場(chǎng)舞和打乒乓球等活動(dòng)。采取避免跌倒的生活措施：如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等補(bǔ)鈣：PBC患者需要定期檢測(cè)血清維生素D水平，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。我國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南指出50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000~1200mg，維生素D劑量可為800~1200IU/d。雙磷酸鹽：在多項(xiàng)阿侖膦酸鈉治療PBC患者的研究中發(fā)現(xiàn)阿侖膦酸鈉可顯著改善PBC患者骨密度。因口服雙膦酸鹽可能增加胃炎或食管炎的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)注意口服雙膦酸鹽可能造成的消化道不良反應(yīng)。建議在早餐前半小時(shí)服用阿侖膦酸鈉片，用溫水送服。服藥后多走動(dòng)，避免平躺，這樣可以減少消化道不良反應(yīng)。地舒單抗：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦地舒單抗作為骨折高?；颊吆蜔o(wú)法使用口服治療的患者的一線治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期地舒單抗治療可顯著增加自身免疫性肝病患者的骨密度。地舒單抗有望成為PBC患者合并骨質(zhì)疏松的重要藥物。四、PBC合并骨質(zhì)疏松應(yīng)如何隨訪復(fù)查？骨質(zhì)疏松癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，在接受治療期間應(yīng)對(duì)如下情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)：療效、鈣和維生素D攝入是否充足、藥物不良反應(yīng)。推薦在藥物首次治療或改變治療后每年重復(fù)骨密度測(cè)量，以監(jiān)測(cè)療效。治療期間還應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)血鈣、腎功能、維生素D水平。2023年11月04日656
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 上周門診接診的一位PBC患者，已經(jīng)確診PBC多年，長(zhǎng)期服用熊去氧膽酸，肝功能指標(biāo)應(yīng)答良好，除了谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶輕度增高外，其余肝功能指標(biāo)基本正常。但她同時(shí)有另外一個(gè)困擾，雖然飲食已經(jīng)盡量清淡，但血脂仍一直偏高。她了解到長(zhǎng)期高血脂會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，最終導(dǎo)致腦梗、心梗等心血管意外發(fā)生。她曾經(jīng)想過(guò)吃降脂藥來(lái)控制血脂，但又聽說(shuō)降脂藥可能會(huì)引起肝功能損傷，為此她十分糾結(jié)。其實(shí)，PBC合并高脂血癥是臨床十分常見的情況，這位患者面臨的問(wèn)題是很多PBC患者都會(huì)碰到的共同難題。以下我們簡(jiǎn)單介紹PBC合并血脂異常的發(fā)生、機(jī)制及診治流程，希望能夠?yàn)槊媾R同樣問(wèn)題的患者提供一些指導(dǎo)。1.?PBC患者合并高脂血癥是普遍現(xiàn)象嗎？PBC是一種慢性膽汁淤積性自身免疫性疾病，以肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性、非化膿性炎癥性破壞為顯著特征。75%-95%的PBC患者會(huì)出現(xiàn)血脂異常。北京協(xié)和醫(yī)院張奉春教授團(tuán)隊(duì)統(tǒng)計(jì)分析了PBC患者血脂異常分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)PBC組患者的血脂異常以高膽固醇血癥為主,單純血脂異?；颊咭缘兔芏戎鞍?LDL-C)增高為主。PBC患者血膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白水平均明顯高于單純血脂異常者,但低密度脂蛋白（LDL-C）水平明顯低于單純血脂異?；颊撸?）。2.PBC為何會(huì)引起高脂血癥？正常情況下，膽固醇清除依賴于肝細(xì)胞膽汁分泌。肝細(xì)胞攝取膽固醇后一部分轉(zhuǎn)化成膽鹽，另一部分游離膽固醇被肝細(xì)胞直接泵出，經(jīng)過(guò)一系列的反應(yīng)，游離膽固醇、膽鹽以及磷脂共同形成微團(tuán)，通過(guò)膽汁分泌排入腸道。PBC患者由于小膽管炎癥致膽汁淤積，影響膽固醇清除，從而容易引發(fā)高膽固醇血癥。這只是PBC合并高膽固醇血癥的可能機(jī)制之一，PBC合并高脂血癥的具體機(jī)制目前仍未完全明確。?3.PBC合并血脂異常是否增加心腦血管風(fēng)險(xiǎn)？PBC患者雖存在血脂紊亂問(wèn)題，但心腦血管風(fēng)險(xiǎn)似乎并未增加。Longo教授團(tuán)隊(duì)對(duì)400例PBC患者進(jìn)行了6年多的隨訪，發(fā)現(xiàn)高脂血癥并未增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這些患者發(fā)生冠心病、腦梗等動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)與正常人相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（2）。Alloca教授團(tuán)隊(duì)也發(fā)現(xiàn)PBC合并高膽固醇血癥患者頸部動(dòng)脈粥樣硬化斑塊并未明顯增加（3）。PBC合并血脂異常心腦血管風(fēng)險(xiǎn)沒有增加的可能機(jī)制是因?yàn)槌烁吣懝檀佳Y外，PBC患者多伴隨血清脂蛋白-X（LP-X）、載脂蛋白A1和脂聯(lián)素增高，這些物質(zhì)都具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，能夠維持動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。但研究也發(fā)現(xiàn)PBC合并高血壓患者，或合并代謝綜合征患者心血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)仍明顯增高。4.PBC合并血脂異常如何處理？鑒于上述研究發(fā)現(xiàn)，AlanBonder教授團(tuán)隊(duì)近期在《FrontlineGastroenterology》發(fā)表綜述文章，提出了PBC合并高脂血癥診治流程（4）。文章建議所有PBC患者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估傳統(tǒng)心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如吸煙，糖尿病，高血壓或超重等情況，同時(shí)需要完善血脂檢查，并測(cè)量載脂蛋白100水平（ApoB-100）。該流程建議根據(jù)血ApoB-100水平對(duì)患者進(jìn)行分層干預(yù)處理，可能是出于以下兩方面原因：1.ApoB-100水平與血漿低密度脂蛋白LDL-C線性相關(guān)，是血脂控制水平的良好監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.膽汁淤積時(shí)LP-X明顯增高，常規(guī)血脂分析不能區(qū)分低密度LP-X和LDL-C，ApoB-100不是在LP-X中存在，有助于區(qū)分LDL-C是否來(lái)自LP-X?？偨Y(jié)：大部分PBC患者都會(huì)出現(xiàn)高脂血癥。PBC合并高脂血癥一般不會(huì)增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)有心血管危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、超重等）的PBC患者可能仍然需要密切監(jiān)測(cè)血脂水平，尤其是ApoB-100水平，必要時(shí)進(jìn)行降脂治療。?參考文獻(xiàn)：1.邵體紅,徐騰達(dá),田然,等.原發(fā)性膽汁性膽管炎血脂異常分布特點(diǎn)[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2018,12(2):4.2.LongoM,CrosignaniA,BattezzatiPM,etal.Hyperlipidaemicstateandcardiovascularriskinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2002Aug;51(2):265-9.3.AlloccaM,CrosignaniA,GrittiA,GhilardiG,GobattiD,CarusoD,ZuinM,PoddaM,BattezzatiPM.Hypercholesterolaemiaisnotassociatedwithearlyatheroscleroticlesionsinprimarybiliarycirrhosis.Gut.2006Dec;55(12):1795-800.doi:10.1136/gut.2005.079814.Epub2006Apr21.PMID:16632556;PMCID:PMC1856484.4.Wah-SuarezMI,DanfordCJ,PatwardhanVR,etal.Hyperlipidaemiainprimarybiliarycholangitis:treatment,safetyandefficacy.FrontlineGastroenterol.2019Oct;10(4):401-408.2023年07月09日1085
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）是肝臟內(nèi)小膽管慢性進(jìn)展性的炎癥導(dǎo)致的膽汁淤積性疾病，多見于女性，臨床特點(diǎn)包括血清堿性磷酸酶和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，抗線粒體抗體AMA陽(yáng)性，免疫球蛋白M升高，肝穿刺活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管的慢性非化膿性炎癥。維生素D（VD）是一種脂溶性維生素，能調(diào)節(jié)鈣磷平衡，維持骨骼健康。此外，VD還具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化劑和抗纖維化特性。?1.維生素D缺乏在PBC患者中普通存在VD缺乏與UDCA應(yīng)答不佳、肝硬化發(fā)展、肝臟相關(guān)死亡發(fā)生或需要肝移植有關(guān)。加拿大研究團(tuán)隊(duì)在《Nutrients》最新研究發(fā)現(xiàn)：25%的PBC患者有VD缺乏。VD缺乏患者中，熊去氧膽酸應(yīng)答不佳現(xiàn)象更為普遍，肝臟相關(guān)死亡率更高，需要肝移植治療的情況更多。因此，嚴(yán)重的VD缺乏癥可能與較高的死亡率和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。VD可能可以作為PBC病情評(píng)估、跟蹤的潛在指標(biāo)和干預(yù)的目標(biāo)靶點(diǎn)。2.VD與骨化醇有什么區(qū)別？根據(jù)生物學(xué)活性，VD可分為兩大類：普通VD和活性VD（骨化三醇及其類似物阿法骨化醇）。普通VD無(wú)法直接發(fā)揮生理作用，需要經(jīng)過(guò)肝臟和腎臟的處理，變成活性VD發(fā)揮作用。骨化三醇，即1,25-二羥基維生素D3，是VD的活性代謝物，可直接在體內(nèi)發(fā)揮作用，不需要經(jīng)過(guò)肝、腎代謝。阿法骨化醇是VD的另一種前體，即1α－羥基維生素D3，也不能直接在體內(nèi)發(fā)揮作用，要在肝臟轉(zhuǎn)化成1,25-二羥基維生素D3（骨化三醇）發(fā)揮作用。3.PBC患者為何會(huì)出現(xiàn)VD缺乏？PBC等慢性肝病患者VD缺乏可能與腸道吸收不良、陽(yáng)光照射不足、營(yíng)養(yǎng)缺乏、細(xì)胞色素P450功能受損與肝功能衰竭和維生素D3羥基化不足等有關(guān)。因此，慢性肝病患者，建議適當(dāng)補(bǔ)充VD，如有肝功能衰竭，可以直接補(bǔ)充活性VD，以改善VD缺乏。4.PBC患者需要補(bǔ)充多少維生素D？體內(nèi)VD水平與陽(yáng)光照射和飲食攝入狀態(tài)有關(guān)。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)和內(nèi)分泌學(xué)會(huì)工作組建議血清25-羥基維生素D的目標(biāo)水平為30ng/mL（75nmol/L）。血清25-羥基維生素D濃度高于50ng/mL（125nmol/L）可能具有潛在危害。過(guò)量維生素D會(huì)引起高鈣血癥、肌肉乏力、關(guān)節(jié)疼痛、軟化組織鈣化和腎結(jié)石等。但口服維生素D很少會(huì)引起過(guò)量。美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）建議對(duì)于無(wú)腎結(jié)石史的PBC患者每天補(bǔ)充1500毫克鈣和1000國(guó)際單位維生素D。參考文獻(xiàn)：EbadiM,IpS,LytvyakE,AsghariS,RiderE,MasonA,Montano-LozaAJ.VitaminDIsAssociatedwithClinicalOutcomesinPatientswithPrimaryBiliaryCholangitis.Nutrients.2022Feb19;14(4):878.2023年04月23日5769
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 1.PBC是一種什么疾病？原發(fā)性膽汁性膽管炎（primarybiliarycholangitis，PBC），原名原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種慢性自身免疫性肝病，其典型的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括堿性磷酸酶升高、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高、總膽固醇升高及抗線粒體抗體陽(yáng)性，特征性的病理表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管的破壞和消失、慢性匯管區(qū)炎癥、膽汁淤積、進(jìn)行性肝纖維化、肝硬化及門靜脈高壓。PBC初始治療可以采用熊去氧膽酸，治療中監(jiān)測(cè)患者生化應(yīng)答情況，如經(jīng)過(guò)熊去氧膽酸治療6-12個(gè)月后應(yīng)答欠佳者（ALP<1.67ULN）可考慮奧貝膽酸或貝特類藥物治療。?2.熊去氧膽酸為何能治療PBC？熊去氧膽酸（UDCA）是治療PBC的主要藥物和基礎(chǔ)用藥，推薦治療劑量為13-15mg/kg體重/天。UDCA是一種親水性膽汁酸，當(dāng)服用達(dá)到上述劑量時(shí)，膽汁池中UDCA比例可以從2%上升到近40%。而親水性膽酸比疏水性膽酸產(chǎn)生的膽汁粘性少，而且不能進(jìn)入脂質(zhì)雙層膜，因此UDCA可以促進(jìn)膽汁流動(dòng)、減少膽汁淤積引起的肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞損傷。?3.熊去氧膽酸治療PBC效果如何？UDCA治療可以有效降低ALP、GGT、AST、ALT和膽紅素等肝功能指標(biāo)，一般肝功能指標(biāo)在治療開始后1-2周內(nèi)開始下降，并在接下來(lái)的3-6個(gè)月持續(xù)下降，經(jīng)過(guò)6-12個(gè)月后趨向穩(wěn)定。UDCA治療可以提高PBC患者生存率，減慢其進(jìn)展至肝硬化的速度。在PBC病程越早期開始服用UDCA，臨床獲益越大。在亞臨床期和無(wú)癥狀期開始服用UDCA的患者生存率與普通人群類似。自UDCA廣泛使用以來(lái)，PBC患者肝移植率明顯下降。經(jīng)UDCA治療1年后，許多患者的肝功能指標(biāo)恢復(fù)正常，這些患者的長(zhǎng)期預(yù)后良好，與健康對(duì)照組無(wú)顯著差異。即使是生化指標(biāo)未恢復(fù)正常，但接近正常的患者，也可能獲得與健康同齡人一樣的壽命。4.熊去氧膽酸的其他臨床應(yīng)用除了治療原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）外，UDCA還可用于治療膽石癥和膽汁反流性胃炎。UDCA治療膽結(jié)石的每日劑量為8~10ｍg/kg，療程12～24個(gè)月，成功溶石后繼續(xù)治療6個(gè)月。膽汁反流性胃炎患者可短期應(yīng)用UDCA，一般用法為一次250mg，1次/日，睡前服用，療程10-14日。此處強(qiáng)調(diào)??：不同適應(yīng)癥治療用法及劑量明顯不同，PBC患者服用劑量應(yīng)達(dá)到13-15mg/kg體重/天，以50-60kg體重患者為例，一般建議每天服用劑量應(yīng)達(dá)到750mg。5.UDCA不良反應(yīng)UDCA總體不良反應(yīng)較少，耐受性好，主要不良反應(yīng)是腹瀉，發(fā)生率約為2%，偶見便秘、胃痛、胰腺炎等。了解免疫性肝病相關(guān)知識(shí)，做好免疫性肝病長(zhǎng)期管理，歡迎關(guān)注浙大一院免疫性肝病專科門診公眾號(hào)--免于肝患。2023年04月09日873
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