原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全

42歲的張女士兩年前感到小腿易疲勞，經(jīng)常酸脹不適，一直沒有重視。今年發(fā)現(xiàn)腿上淺表的血管彎曲隆起，有的地方皮膚顏色變成了褐色，而且站立時間長了小腿酸痛、腫脹，尤其到下午，腿腫的發(fā)亮，休息一夜癥狀減輕。到醫(yī)院檢查，被確診為原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，醫(yī)生給她解釋是腿上的“閥門”——靜脈瓣膜出了問題，建議她手術(shù)治療后癥狀消失。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是近年來被認(rèn)識和引起重視的病變，多發(fā)于女性，它可以引起繼發(fā)性的靜脈曲張，和單純靜脈曲張是有區(qū)別的。該病形成的原因，是因為靜脈的瓣膜出了毛病。正常情況下，負責(zé)運送血液返回心臟的靜脈內(nèi)有瓣膜，其結(jié)構(gòu)類似于閥門，在血液向心臟方向流動的情況下，瓣膜貼附在靜脈壁上，靜脈通暢無阻。當(dāng)站立或其它原因引起的靜脈壓力增高時，引起靜脈血逆向流動，在逆向血流的沖擊下，兩個瓣葉靠攏，阻止血液逆流。靜脈瓣膜的功能就是使靜脈血液單向向心臟方向回流，也就是起著單向閥門的作用?？蓜e小看了這些瓣膜，如果因某種原因瓣膜受損，失去單向閥門作用，血液就會倒流，持續(xù)的血液倒流就會造成下肢遠端靜脈高壓，從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變。靜脈瓣膜失去閥門功能的原因，主要有先天性靜脈壁和瓣膜發(fā)育軟弱，后天長期從事站立工作、重體力勞動；慢性腹壓增高性疾病如妊娠、慢性咳嗽、習(xí)慣性便秘等；此外與遺傳、肥胖、口服避孕藥及吸煙等也有一定的關(guān)系。目前深靜脈瓣膜重建手術(shù)是治療瓣膜功能不全的最有效的辦法。凡是有癥狀者，排除手術(shù)禁忌癥后，應(yīng)積極手術(shù)治療，由于深靜脈瓣膜功能不全的同時伴有靜脈曲張，所以需要同時做大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫、曲張靜脈切除和交通支結(jié)扎術(shù)。除手術(shù)之外，還可以打彈力繃帶和穿醫(yī)用彈力襪改善下肢靜脈高壓狀態(tài)。臥床時抬高患肢，避免站立過久或過度負重，避免穿著過緊的衣物及高跟鞋；有慢性咳嗽和習(xí)慣性便秘者應(yīng)積極治療原發(fā)病。本文系王銀中醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全（Primary Deep Venous Insufficiency, PDVI）是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起血液逆流。可能與下列因素有關(guān)： 1、瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱，在持久的逆向血流及血柱重力作用下，瓣膜游離緣松弛，因而不能緊密閉合，造成靜脈血經(jīng)瓣葉間的裂隙向遠側(cè)逆流。2、由于持久的超負荷回心血量，導(dǎo)致靜脈管腔擴大，以致造成瓣膜相對短小而關(guān)閉不全。3、如果深靜脈瓣膜發(fā)育異常，僅有單葉或雖有三葉但不在同一平面，或瓣膜缺如，導(dǎo)致靜脈高壓和瓣膜關(guān)閉不全。病理改變由于先天靜脈壁薄弱，再加長期血液郁滯，靜脈壓力增加，早期肌纖維和彈力纖維代償性增厚，后期肌纖維和弱力纖維萎縮、消失，均為結(jié)締組織所代替，靜脈壁常因擴張而變薄，靜脈瓣膜的彈性纖維也發(fā)生退化。瓣膜雖呈薄膜狀，無深靜脈炎后瓣膜增厚的跡象，但瓣膜關(guān)閉不全，兩個瓣葉不能緊密對合，導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，血流從兩個下垂瓣葉之間向下逆流。深靜瓣膜關(guān)閉不全，血流向遠端深靜脈逆流，靜脈壓力增加，靜脈管腔擴張，管壁變薄，使毛細血管充血，肢體處于長期水腫狀態(tài)，淋巴管可繼發(fā)阻塞，水腫組織纖維化使肢體腫脹更趨嚴(yán)重。持續(xù)深靜脈高壓和穿通支靜脈關(guān)閉不全使深靜脈血液逆流入淺靜脈，引起大隱靜脈繼發(fā)性靜脈曲張。下肢血液回流變慢和逆流，造成下肢血流郁滯，血液含氧量降低，毛細血管壁通盤性增加，紅細胞滲至血管外，血紅蛋白的代謝產(chǎn)物含鐵血黃素沉積于皮下，常致足靴區(qū)皮膚呈現(xiàn)棕黑色斑狀色素沉著。局部組織因缺氧發(fā)生營養(yǎng)不良，抵抗力降低，易并發(fā)濕疹樣皮炎、淋巴管和潰瘍等。根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重不同，可分為：1、輕度：久站后下肢沉重不適，淺靜脈擴張或曲張，踝部 輕度浮腫。2、中度：淺靜脈明顯曲張，伴有輕度皮膚色素沉著及皮下組織纖維化，下肢沉重感明顯，踝部中度腫脹。3、重度：短時間活動后就出現(xiàn)小腿脹痛或沉重感，浮腫明顯并累及小腿明前靜脈明顯曲張，伴有廣泛色素沉著、濕疹或潰瘍（已愈合或活動期）。輔助檢查：一、下肢靜脈造影肢體腫脹或存在經(jīng)久不愈潰瘍時，最好作下肢靜脈造影，一方面與深靜脈血栓后綜合征相鑒別，另一方面明確深、淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全的程度，為制訂手術(shù)方案提供依據(jù)。一般先作上行性靜脈造影，如下肢深靜脈通暢，再作下行性靜脈造影，以明確靜脈瓣膜是否有病變。按照下行性靜脈造影顯示的逆流水平，將靜脈瓣膜功能分為下述5級：Ⅰ級：瓣膜機能良好。造影劑無明顯逆流。Ⅱ級：瓣膜最輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至大腿近側(cè)部。Ⅲ級：瓣膜輕度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝上。Ⅳ級：瓣膜中度關(guān)閉不全。造影劑逆流至膝下。Ⅴ級：瓣膜嚴(yán)重關(guān)閉不全。造影劑逆流到小腿部直到踝水平。二、無損傷性血管檢查如超聲多普勒血流儀，也可以診斷靜脈有無逆流。超聲多普勒顯像儀，可以觀察瓣膜關(guān)閉活動及有無逆向血流。治療診斷明確，瓣膜功能不全Ⅱ級以上者，結(jié)合臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，應(yīng)考慮施行深靜脈瓣膜重建術(shù)。主要方法有：1、股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù)（戴戒術(shù)）：在正常情況下，瓣竇寬徑大于非瓣竇部位靜脈的寬徑，因而利用縫線、組織片或人工血管補片包饒于靜脈外，縮小其管徑，恢復(fù)瓣竇與靜脈的管徑比例，瓣膜關(guān)閉功能隨之恢復(fù)。2、股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù)：通過靜脈壁的縫線，將兩個瓣葉附著線形成的夾角，由鈍角回復(fù)至正常的銳角，恢復(fù)閉合功能。3、股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù)：適用于較狹窄、瓣膜破壞不嚴(yán)重者。通過縫線，將松弛的瓣膜游離緣予以縮短，恢復(fù)其正常的單向開放功能。4、帶瓣膜靜脈段移植術(shù)：適應(yīng)于下行性靜脈造影示原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全Ⅲ—Ⅳ級或因瓣膜缺如或松弛過多無法作瓣膜成形術(shù)者。在股淺靜脈近側(cè)植入一段帶有正常瓣膜的靜脈，替代失去功能的瓣膜，阻止血液倒流。原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全患者術(shù)前照片及手術(shù)后（戴戒術(shù)）照片

患者：08年11月右肢腘靜脈血栓形成，現(xiàn)右腳踝皮膚變黑，觸摸有痛感覺，好象快要潰瘍了，好害怕發(fā)生久治不愈的潰瘍。 現(xiàn)服用華法林在標(biāo)準(zhǔn)值內(nèi)，穿壓力20－30mmHg的彈力襪。 1.靜脈瓣功能不全的最后發(fā)展會怎樣？2.我現(xiàn)在穿彈力襪20－30mmHg的壓力是否夠？3.我現(xiàn)在腳踝出現(xiàn)這種情況會潰瘍嗎？是否只要堅持穿彈力襪就可以避免潰瘍？（因之前穿的彈力襪不是治療形，是防護形的壓力是18mmHg）4.每天做踝關(guān)節(jié)背伸運動對通血栓有幫肋嗎？ 化驗、檢查結(jié)果（請使用右側(cè)的工具上傳）：我在08年11月因打球肌肉撕裂，15天后導(dǎo)致肺栓塞及右肢腘靜脈血栓形成，現(xiàn)肺栓塞已治愈，但右肢腘靜脈血栓還存在，一個月前照了彩B，結(jié)果是：右側(cè)腘靜脈透聲，內(nèi)見少許稍強回聲光點，其余血管管腔走行正常，未見明顯狹窄與擴張，管腔內(nèi)未見明顯異?；芈?，加壓后明顯變窄。CDFI：上述管腔內(nèi)見彩色血流信號顯示，右側(cè)腘靜脈內(nèi)見少許充盈缺損，valsalva試驗未見明顯返流信號。超聲提示：1.右側(cè)腘靜脈管腔異常回聲（血栓治療后部分再通）。2.左側(cè)腘靜脈未見明顯異常。Valsalva試驗雙側(cè)股靜脈探及返流信號，頻譜測得返流時間約1.3sec(左，)0.9sec(右)超聲提示：雙側(cè)股靜脈可見返流，考慮靜脈瓣功能不全。上海東方醫(yī)院血管外科葛進：患肢深靜脈瓣膜功能不全是深靜脈血栓后遺癥，直接的后果是當(dāng)你直立時患肢遠端因瓣膜功能不全而致靜脈壓升高，從而影響局部循環(huán)，長此以往皮膚組織會發(fā)生營養(yǎng)不良改變。白天穿著醫(yī)用彈力襪可以促進靜脈回流，減輕患肢充血水腫和疲勞感。每天做踝關(guān)節(jié)背伸運動時最好穿著彈力襪，有助于患肢血液回流。彈力襪的選擇問題，在下肢深靜脈發(fā)生血栓初期（2周~半年），患肢血液回流受阻，患肢水腫，此時應(yīng)選擇2級（20~30mmHg），半年后隨著病情的恢復(fù)，部分患者患肢深靜脈已完全再通或部分再通，患肢無明顯水腫者，可以選擇1級（15~20mmHg）。對于深靜脈通暢度不好，患肢仍較對側(cè)增粗、水腫者，應(yīng)繼續(xù)選擇2級彈力襪。你目前的情況看恢復(fù)得還可以，建議你繼續(xù)維持目前的治療用藥，定期復(fù)查，到半年左右再檢查評估一下恢復(fù)情況。