雙相情感障礙

雙相情感障礙的重點不在于治療，而在于確診。如果一位患者以躁狂或者輕躁狂癥狀為首要表現(xiàn)，遇到這樣的患者只要醫(yī)生不是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)來的或者純“砍班”出身基本上都能給個大概診斷，最考驗醫(yī)生的是如果他（她或者LGBT）以抑郁癥狀首發(fā)的診斷，一旦診斷失誤不僅影響單次治療，更嚴重后果體現(xiàn)在加快雙相障礙進展、提前出現(xiàn)治療抵抗。因為以抑郁首發(fā)的雙相障礙是進行性疾病，從早期單向抑郁反復(fù)發(fā)作到抑郁發(fā)作時開始出現(xiàn)躁狂癥狀（注意此處措辭——躁狂癥狀，不是躁狂）的混合特征階段，再到典型躁狂或輕躁狂，最后出現(xiàn)治療抵抗。如果在早期及時確診雙相可以預(yù)防這種進展，而大多數(shù)抑郁首發(fā)的雙相也確實存在雙相跡象，因此盡可能發(fā)現(xiàn)這些跡象而確定雙相是比治療更重要的措施，從開始懷疑到發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡到開始雙相治療方案可以在早期更好控制癥狀，消除雙相進行性特征，對預(yù)后非常非常重要。如果醫(yī)生注意力傻傻集中在抑郁，開始“完美抗抑郁治療”，拜醫(yī)生所賜患者將更早迎接暴風(fēng)雨般的抵抗型雙相障礙，從此精神病院又多了一個重型患者。

你總說雙相障礙或抑郁癥的神經(jīng)發(fā)育不良，這在病前有痕跡可循么？答：有。例如，出生時晚上很難入睡，上幼兒園時一到床上就喊睡不著、睡不著，在幼兒園不和同學(xué)們一起玩，一大群孩子在玩游戲，他看著；在小學(xué)六年中，對老師的孤立，同學(xué)的霸凌，心理一直有創(chuàng)傷。這都是神經(jīng)發(fā)育不良的痕跡。這些痕跡越多，說明神經(jīng)發(fā)育不良越重，雙相障礙或抑郁癥的預(yù)后就可能越差。問：你說他神經(jīng)發(fā)育不良，可是他智力發(fā)育又挺高?。看穑褐橇Ω呤谴竽X的認知發(fā)育沒受損，難以入睡是大腦的內(nèi)抑制功能不足；不跟同學(xué)玩是皮質(zhì)下的興趣驅(qū)動力減退，老師的孤立有可能與他缺乏主動逢迎的能力有關(guān)，同學(xué)的霸凌有可能與他缺乏有效的應(yīng)對方式有關(guān)，心理創(chuàng)傷與皮質(zhì)下的情緒轉(zhuǎn)換能力減退有關(guān)。

文拉法辛?xí)T發(fā)快速循環(huán)嗎？答：會。18歲?的雙相2型障礙女性，服用文拉法辛75mg/d，一天內(nèi)感覺一下子躁，精力好，總想搞點事；一下子又郁，又想死。剛剛還哭，等下又大笑。體內(nèi)有一股不愉快的勁想發(fā)泄。這是文拉法辛引起的超超快速循環(huán)性雙相障礙，這種性質(zhì)比文拉法辛誘發(fā)躁狂的后果更重，所以，雙相障礙或有雙相障礙潛質(zhì)者（例如，18以前發(fā)作的抑郁癥），都盡量避免用文拉法辛。

為什么對躁郁癥（準確成為雙相障礙）的治療是以情感穩(wěn)定為基礎(chǔ)？為何不使用抗抑郁藥物？這與它可能存在的神經(jīng)細胞自身興奮與抑制功能失調(diào)有關(guān)。在神經(jīng)調(diào)控中有一種細胞自己對自己的控制，在一個神經(jīng)細胞的軸突分支出來的側(cè)支（紅色）對自己的主軸突（綠色）末梢的分泌進行控制，這種控制是雙相的，既有興奮又有抑制，或者說如果側(cè)支功能過強或者過弱，會引起主軸突分泌的強弱變化，如果側(cè)支的功能失調(diào)就會引起整個神經(jīng)功能紊亂從而出現(xiàn)過度興奮或過度抑制，體現(xiàn)在病情上會表現(xiàn)出相應(yīng)的躁狂或者抑郁，而不同程度的功能失調(diào)則引起不同程度的躁狂或抑郁。就像一個人的自我控制能力，如果對自己過于嚴格或過于放縱都會引起行為改變。所以對雙相情感障礙治療，情緒穩(wěn)定治療是基石，是整個治療成功與否的關(guān)鍵所在。

答：會。一位17歲特殊性雙相障礙女性，服舍曲林100mg早、50mg中、拉莫三嗪50mg/早，50mg/晚治療，情緒平穩(wěn)，總感到身邊站著一個人，看到女鬼幻影；將拉莫三嗪改為阿立哌唑5mg早，仍感到身邊站著一個人，又將阿立哌唑改為利培酮0.5mg早，仍感到有個影子存在。抑郁發(fā)作是可以有幻視的，但經(jīng)過治療，情緒已平穩(wěn)，所以沒法再用抑郁解釋幻視。拉莫三嗪歷經(jīng)阿立哌唑，最后又改成利培酮，幻視仍未緩解，說明拉莫三嗪增加多巴胺能和阿立哌唑部分增加多巴胺能，都沒法解釋幻視，利培酮還應(yīng)抗幻視才對，也沒有改善幻視。而在幻視出現(xiàn)期間，只有舍曲林始終在用，而舍曲林增加多巴胺能可以解釋幻視的發(fā)生。

?答：會。一位22歲雙相障礙女性，一直說白天害怕，怕的不敢去上學(xué)，在家也害怕，將氨磺必利從0.4g/早，0.4g/中減為0.05g/早。第一天下午就去上學(xué)了，害怕改善了一半，過了三天，就完全不害怕了。提示這種害怕是氨磺必利引起的。服氨磺必利400mg/d以上，直接阻斷突觸后膜多巴胺D2低敏感受體，這與社交恐怖有關(guān)。相反，服氨磺必利300mg/d以下，僅阻斷突觸前膜多巴胺D2高敏感受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，激動突觸后膜D2低敏感受體，改善社交恐怖。

評價一個治療雙相情感障礙的藥物效果不僅僅從立刻、當下的短期情況評定，因為這些作用實際上是很多作用在快速受體的藥物所發(fā)生的短暫效果，如果僅僅根據(jù)這個標準評定會忽視更重要的遠期、長久的藥物療效。而雙相的最重要的治療恰是這種長期的治療效果，比如復(fù)發(fā)率下降，復(fù)發(fā)時病情嚴重程度的降低。目前的患者更關(guān)注短期的情緒安靜而對慢性起效的情感穩(wěn)定藥物的重要性并不在意，甚至認為這些藥物在短期內(nèi)沒有體現(xiàn)出效果而停藥，雖然短期非常認可鎮(zhèn)靜藥、睡眠類藥物的立竿見影的功效，但遠期明顯的頻繁復(fù)發(fā)實際上加重雙相障礙病情。所以治療的根本在于近期和遠期的合并治療，不能停留在眼下的短期、對癥的治療。

雙相抑郁癥對每個人來說都略有不同。有些人會經(jīng)歷極端和長時間的抑郁，而另一些人則會在躁狂或輕躁發(fā)作后出現(xiàn)輕微到中度的情緒低落。對一些人來說，通過正確的治療和生活方式，抑郁癥是可以控制的，但對另一些人來說，它可能會使人衰弱。??所有患有雙相情感障礙的人都至少經(jīng)歷過一次抑郁，因為這是診斷標準的一部分，但是雙相情感障礙是什么感覺呢???雙相情感障礙I型和II型患者的感覺如何?雙相抑郁癥是什么感覺？那要看你問誰了。雙相抑郁癥與普通抑郁癥的感覺不同，因為它伴隨著躁狂或輕躁狂的時期。像許多其他精神和身體健康狀況一樣，雙相情感障礙是大規(guī)模存在的。我們都經(jīng)歷過情緒低落和精力充沛的時期，但在雙相情感障礙患者中，這兩個情況更為極端。抑郁和躁狂(或輕躁狂)的發(fā)作可以被觸發(fā)，或者它們可以在沒有明顯原因的情況下發(fā)生。雙相情感障礙主要有三種類型，不同診斷的抑郁癥癥狀各不相同。1??雙相I型在雙相I型患者中，人們通常會經(jīng)歷戲劇性的高潮和低谷。抑郁癥可能是慢性的，使人衰弱。與普通抑郁癥一樣，雙相抑郁癥的特征是精力不足、極度疲勞、“腦霧”、嚴重的內(nèi)疚感、自我懷疑以及對活動和日常任務(wù)缺乏興趣。雙相情感障礙I型患者也有自殺想法和行為的風(fēng)險。2??雙相II型許多雙相情感障礙患者比躁狂患者經(jīng)歷更多的抑郁發(fā)作。對于雙相II型，抑郁癥和輕躁狂的時間比例是35:1。這是雙相I型和II型之間的主要區(qū)別之一，它還伴有從未達到全面躁狂標準的“情緒上升”期，有時我們也成為輕躁狂。3??循環(huán)型在周期性心境障礙中，人們傾向于在短時間的輕度抑郁和輕度躁狂之間循環(huán)。周期性抑郁癥不像雙相抑郁癥那么嚴重，但這并不意味著它很容易治療?？挂钟羲幬锖颓榫w穩(wěn)定劑可用于治療周期性情緒失常?；加醒h(huán)精神障礙的人有15-50%的風(fēng)險發(fā)展為雙相情感障礙，所以如果你有這種情況，需要向醫(yī)生報告任何新的癥狀。??雙相抑郁癥患者的生活雙相抑郁癥讓人痛苦。抑郁癥不僅會使人衰弱，而且與躁狂或輕躁狂發(fā)作相結(jié)合，也會使人筋疲力盡，難以預(yù)測?；加须p相情感障礙的人可能因為嚴重的抑郁而在某一天醒來無法下床，但第二天他們可能又會精力充沛、躁動不安和沖動。一些患有雙相情感障礙的人也會經(jīng)歷快速循環(huán)，其中有一種明顯的、短暫的躁狂和抑郁發(fā)作模式。在一年內(nèi)至少經(jīng)歷四次或更多的抑郁、躁狂或輕躁發(fā)作，就會被診斷為快速循環(huán)雙相情感障礙。這會讓精神和身體疲憊不堪，并可能導(dǎo)致其他問題，如濫用藥物、經(jīng)濟問題、飲食過量或不足以及人際關(guān)系問題?；加须p相抑郁癥并維持工作、家庭和穩(wěn)固的人際關(guān)系是極其困難的。??對雙相抑郁癥來說，通常是抑郁發(fā)作比躁狂發(fā)作更多，所以雙相抑郁經(jīng)常與單相或“常規(guī)”抑郁癥混淆。輕躁狂也可能與感覺“正常”或精力充沛混淆。雙相情感障礙患者并不總是對抗抑郁藥有反應(yīng)，所以他們可能被誤診為難治性抑郁癥(TRD)，而不是雙相情感障礙，這意味著他們并不總是能得到正確的支持和治療。