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陳棟副主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 骨科·脊柱外科 第五折骨骨折，呃是多大歲數(shù)啊，如果要是老年人的話，崴腳很容易這個地方骨折啊，還有我提示大家的就是如果有骨質(zhì)疏松的話，那么這個腳腳腳部的這個足部的骨折啊，第五這個第五質(zhì)骨也好，第五折骨也好，第五這骨骨折的話，這個特別容易骨折啊，骨折了以后，呃，說明你這是一個骨質(zhì)疏松啊，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松啊，該治療骨質(zhì)疏松治療是骨質(zhì)疏松，這個骨折如果移位不明顯的話，打石膏就可以，打石膏就可以讓他自己自自己愈合啊，一般夏至的話六周左右，六到八周。 自己愈合就可以啊，但是骨質(zhì)疏松該治治啊。2023年04月06日
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 Lisfranc損傷是什么？如何治療？陶可(北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科)Lisfranc關(guān)節(jié)，即跖跗關(guān)節(jié)，是由5個跖骨與跗骨(3個楔骨-骰骨)組成。Lisfranc損傷，是由法國學(xué)者JacquesLisfranc于1815年首次描述，當(dāng)初是為了通過跖跗關(guān)節(jié)進(jìn)行截肢。Lisfranc損傷包含范圍比較廣：單純韌帶損傷、韌帶損傷伴骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或合并關(guān)節(jié)脫位?？梢院茌p微，也可以非常嚴(yán)重。Lisfranc損傷診斷和治療都比較困難，若漏診或誤診，將可能會給患者帶來長期足部功能障礙。1.Lisfranc關(guān)節(jié)功能解剖基礎(chǔ)跖跗關(guān)節(jié)從解剖學(xué)角度分為3個部分(三柱系統(tǒng))(1)內(nèi)側(cè)柱：內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨(2)中柱：第2-3楔骨和第2-3跖骨(3)外側(cè)柱：骰骨和第4-5跖骨Lisfranc韌帶比較強(qiáng)壯，位于第2跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間，增加第2跖骨基底位于3個楔骨所形成的骨性凹槽中的穩(wěn)定性，在止點(diǎn)處可以發(fā)生撕脫骨折；第1-2跖骨基底間無韌帶，形成薄弱部位。足底測韌帶遠(yuǎn)較背側(cè)韌帶牢固，所以跖跗關(guān)節(jié)脫位都向背側(cè)脫出。足背動脈在形成足底弓前，從第1跖骨和第2跖骨之間穿過，有損傷危險。2.Lisfranc損傷常見原因輕度Lisfranc韌帶損傷多見于運(yùn)動損傷；嚴(yán)重?fù)p傷常與重物砸傷、高處墜落、機(jī)動車事故等有關(guān)。如當(dāng)足部處于靜止?fàn)顟B(tài)時，重物垂直落于足背部產(chǎn)生直接負(fù)荷，會導(dǎo)致骨折和軟組織損傷。如足部處于跖屈位時，受到間接暴力更為常見，往往合并楔骨-骰骨-跖骨基底骨折。Lisfranc損傷并不常見，占全身骨折的2%，男性發(fā)病率約是女性的2-4倍。Lisfranc損傷絕大多數(shù)為閉合損傷(沒有皮膚破裂、出血)。在運(yùn)動員中發(fā)病率逐年增高，三分之一發(fā)生在低能量運(yùn)動中。隨著更多的高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練，如足球、體操、騎馬、跑步等，其發(fā)病率將會升高。3.Lisfranc損傷臨床分型常用Myerson法，便于討交流，但對于軟組織損傷程度和預(yù)后分析意義不大。(1)A型：同向脫位(2)B1型：單獨(dú)內(nèi)側(cè)脫位(3)B2型：單獨(dú)外側(cè)脫位(4)C1型：部分分離脫位(5)C2型：完全分離脫位4.Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)4.1高能量損傷(劇烈運(yùn)動、體育競技、交通事故等)所造成的Lisfranc損傷臨床表現(xiàn)明顯，易于診斷。(1)閉合性Lisfranc損傷，主要特征是：足部畸形、疼痛劇烈、腫脹、負(fù)重受限。有的患者可出現(xiàn)“gap”征，即第1、2跖骨間出現(xiàn)移位。對于嚴(yán)重?fù)p傷的跖跗關(guān)節(jié)，其跖骨移位排列明顯不一致。(2)伴有開放性損傷時，常伴有：足部皮膚及皮下軟組織損傷，對于此類患者千萬注意不要漏診，因?yàn)橛锌赡艹霈F(xiàn)神經(jīng)血管損傷或骨筋膜室綜合征，若出現(xiàn)將帶來嚴(yán)重的后果。4.2輕微Lisfranc損傷，臨床表現(xiàn)常不明顯且損傷機(jī)制不清楚，診斷較為困難，需要臨床醫(yī)生高度懷疑。常為跖跗關(guān)節(jié)部位疼痛、腫脹，但是無畸形或內(nèi)側(cè)足弓破壞；負(fù)重時足部疼痛，但可負(fù)重行走，這可能導(dǎo)低估其損傷的嚴(yán)重性。若出現(xiàn)足底瘀斑，應(yīng)高度懷疑Lisfranc損傷，應(yīng)進(jìn)一步檢查。4.3臨床查體：除上述Lisfranc損傷常見的畸形、腫脹、淤青、皮膚破潰等。Lisfranc損傷還需要如下的一些體格檢查：(1)在跖跗關(guān)節(jié)處屈曲足部明確是否存在背側(cè)半脫位和不穩(wěn)；(2)對跖骨施加外側(cè)或內(nèi)側(cè)應(yīng)力幫助預(yù)測哪些關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；(3)前足被動外展旋前出現(xiàn)疼痛也表明跖跗關(guān)節(jié)損傷。對于Lisfranc損傷未及時就診或未能診斷的患者，?？赡艹霈F(xiàn)漸進(jìn)性足弓不適、足部疼痛和活動受限。由于殘留韌帶不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)排列不齊，可呈現(xiàn)不對稱的扁平足畸形。5.Lisfranc損傷影像學(xué)檢查對懷疑Lisfranc損傷的患者，您的醫(yī)生最初可能會開具足部負(fù)重位正側(cè)位、斜位X線片申請單，以了解骨質(zhì)損傷情況。同時，為了解肌腱/韌帶軟組織損傷情況，醫(yī)生還可能開具B超檢查(診斷報告非常依賴于B超檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。故大家有需要的話，請至北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科就診，B超檢查室做相關(guān)檢查)。對于一些復(fù)雜的Lisfranc損傷，您的醫(yī)生還會建議您進(jìn)行CT平掃+三維重建、核磁共振檢查(MRI)，以排查隱匿性Lisfranc損傷，并判斷足弓塌陷、扁平等嚴(yán)重程度。6.Lisfranc損傷治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷時，我們應(yīng)積極治療。(1)單純扭傷：非移位穩(wěn)定性損傷可采用非手術(shù)治療，非負(fù)重石膏固定6周。6周后根據(jù)患者足部疼痛情況，可適當(dāng)開始恢復(fù)功能鍛煉，假如疼痛依然存在，可在足踝矯形設(shè)備輔助下負(fù)重行走4周。采用這種治療方式可取得滿意效果，大多數(shù)患者可恢復(fù)至其受傷前活動水平。如果存在韌帶斷裂，固定時間應(yīng)更長，可能需要持續(xù)3~4個月。(2)移位或不穩(wěn)定損傷：需要手術(shù)治療獲得解剖復(fù)位。強(qiáng)烈建議任何損傷移位都應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，任何部分、任何方向的移位都不能接受。手術(shù)時機(jī)應(yīng)到腫脹消退，皮膚起皺。高能擠壓傷也應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測骨筋膜室綜合征，一旦發(fā)生，需要行骨筋膜室切開減壓術(shù)。由于內(nèi)側(cè)和中間柱需要堅(jiān)強(qiáng)固定，需采用螺釘或背側(cè)鋼板穩(wěn)定固定。外側(cè)柱活動性大，應(yīng)采用克氏針彈性固定。若在透視下可獲得閉合解剖復(fù)位，可經(jīng)皮螺釘固定。如果失敗，則需要切開復(fù)固定。根據(jù)損傷的類型選擇不同的手術(shù)入路，第2跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)正中切口可暴露第1、2跖跗關(guān)節(jié)，第3、4跖跗關(guān)節(jié)間背側(cè)切口暴露第3跖跗關(guān)節(jié)。如果同時需要兩個切口，兩切口的距離應(yīng)盡可能寬，并且應(yīng)保持完整性，同時注意避免損傷皮下神經(jīng)血管束。若需要暴露外側(cè)柱，則應(yīng)在第4、5跖跗關(guān)節(jié)間行外側(cè)切開。對于涉及多個跖跗關(guān)節(jié)的更嚴(yán)重的傷害，有學(xué)者提出在弓型動脈和跗外側(cè)動脈之間的橫向切口。跖跗關(guān)節(jié)損傷固定方式較多，在一般情況下，在克氏針臨時固定后，從近端到遠(yuǎn)端、內(nèi)側(cè)到外側(cè)逐一固定。若損傷涉及內(nèi)側(cè)柱，可在解剖復(fù)位后，用一枚螺釘從第1跖骨向內(nèi)側(cè)楔骨固定。若Lisfranc韌帶和第2跖跗關(guān)節(jié)同時損傷，螺釘可從內(nèi)側(cè)楔擰入第2跖骨基底部，以便Lisfranc韌帶處于解剖位置愈合。如果外側(cè)柱不穩(wěn)定，應(yīng)用克氏針從第4、5跖骨向骰骨固定。鋼板、螺釘固定復(fù)位能力強(qiáng)，但對骨科醫(yī)生手術(shù)技術(shù)水平要求高。內(nèi)側(cè)柱可以采用空心螺釘固定，術(shù)后3-4個月取出螺釘。背側(cè)鋼板治療Lisfranc損傷，可避免螺釘潛在的并發(fā)癥，早期療效好。術(shù)后3個月內(nèi)每月、以后每3個月定期復(fù)查拍片，依據(jù)骨質(zhì)愈合情況決定何時取出內(nèi)固定物。第4-5跖骨基底與骰骨之間存在一定的活動度，所以外側(cè)柱多使用克氏針固定，可每天避免負(fù)重鍛煉，在術(shù)后8-12周拔除克氏針。(3)對于移位較大的年輕患者，即使損傷超過6周，也可以試行切開復(fù)位鋼板、螺釘內(nèi)固定術(shù)，能夠取得較好的中期療效。但是，Lisfranc損傷若未及時手術(shù)治療，超過6個月，預(yù)后較差。晚期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時，可使用足底墊，幫助恢復(fù)正常足弓高度，以減輕癥狀。無效時，則考慮行跖跗關(guān)節(jié)融合術(shù)。(4)對于多個跖跗關(guān)節(jié)嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)損傷、完全韌帶損傷的患者，治療方式一直存在爭議，目前大多數(shù)學(xué)者采用切開復(fù)位內(nèi)固定，盡管文獻(xiàn)稱一期關(guān)節(jié)融合更合適。一期融合手術(shù)步驟類似于切開復(fù)位內(nèi)固定，但切除關(guān)節(jié)軟骨，螺釘加壓固定。這被認(rèn)為是另一選擇，因?yàn)榍虚_復(fù)位內(nèi)固定在治療單純Lisfranc損傷時，韌帶愈合困難，并且增加關(guān)節(jié)退變風(fēng)險，文獻(xiàn)報道此類患者術(shù)后高達(dá)94%可出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，需二次關(guān)節(jié)融合術(shù)。研究表明韌帶損傷采用一期關(guān)節(jié)融合組功能恢復(fù)優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定組，前者更能夠恢復(fù)至傷前活動水平；一期關(guān)節(jié)融合組二次手術(shù)發(fā)生率和相關(guān)并發(fā)癥低于一期切開復(fù)位內(nèi)固定組。然而切口復(fù)位內(nèi)固定與完全、部分關(guān)節(jié)融合組相比，發(fā)現(xiàn)完全關(guān)節(jié)融合組患者疼痛、足部僵硬、足弓丟失等更嚴(yán)重。在部分關(guān)節(jié)融合和切口復(fù)位內(nèi)固定間疼痛水平無明顯差別，因此作者建議一期完全融合應(yīng)被用作補(bǔ)救性措施。7.Lisfranc損傷術(shù)后功能評價有多種方式評價Lisfranc損傷術(shù)后功能恢復(fù)情況，最為常用的是美國足踝協(xié)會評分（AOFAS）,包括以下方面：負(fù)重承受、步行情況、是否需要矯形靴、功能受限、疼痛程度，一共100分。8.Lisfranc損傷并發(fā)癥(1)短期局部并發(fā)癥包括：感染、血栓形成、足骨筋膜室綜合征、傷口并發(fā)癥(愈合不良，壞死等)。(2)長期并發(fā)癥包括：跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)、扁平足畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。若初期未能獲得解剖復(fù)位，其創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)發(fā)病率增加60%。9.Lisfranc損傷總結(jié)(1)Lisfranc損傷較為復(fù)雜，損傷常導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、足部畸形、早期關(guān)節(jié)退變和慢性疼痛。如果首診過程中被漏診或未能得到正確的分型和治療，并發(fā)癥的發(fā)生增加。對于輕微的韌帶損傷患者，應(yīng)該保持更高的懷疑。Lisfranc損傷延誤治療將會導(dǎo)致漸進(jìn)性畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致長期功能障礙。研究報道近一半Lisfranc患者后期發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。(2)急診應(yīng)立即行X線片、B超、CT掃描或核磁共振MRI檢查。(3)非移位損傷患者可采用保守治療，移位或不穩(wěn)定患者應(yīng)積極手術(shù)治療。最為常用的手術(shù)治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定，可獲得解剖復(fù)位和良好的功能恢復(fù)。而在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或完全韌帶斷裂患者應(yīng)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。參考奈特簡明骨科學(xué)、骨科手術(shù)學(xué)、丁香醫(yī)生，部分圖片來自Bingimage.2022年12月15日8558
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梁志軍主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 足踝外科 啊，呃，這位居民朋友呢，他說陳舊性的離B損傷，D23指腹關(guān)節(jié)突起骨刺，走路就疼，想問一下主任可以找您做這個融合手術(shù)嗎？呃，這個，呃，當(dāng)然融合手術(shù)是可以做的啊，就是這個是一個處理宗足的一些問題的一個比較常用的手術(shù)方式啊，我們也經(jīng)常開展這樣的，呃，也經(jīng)常做這樣的手術(shù)，呃，但是需不需要做啊，就是您這個情況需不需要做，呃，也是需要，呃，找我們來，來檢查一下，檢查一下，如果要是，呃，折，折腹關(guān)節(jié)不穩(wěn)，然后呢，有關(guān)節(jié)炎癥狀，呃，影響走路，影響負(fù)重，那么做融合手術(shù)是可以的啊，可以。 好的，謝謝主任的回復(fù)。2022年12月01日116
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梁志軍主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 足踝外科 給41歲的男性患者，他說第三指骨基底粉碎性骨折，123，呃，折腹關(guān)節(jié)，就是這個患者朋友呢，就是這是一個腳傷的問題啊，可能就是腳背被重物砸傷呀，啊，或者扭傷呀，這些問題所造成的，呃，那么，呃，就是看怎么治療了，如果是打石膏呢，一般來講呢，就是說在。 六到八周吧，我們就是六周左右，一個半月左右，一般來講都能愈合，那么但是這類問題呢，也要關(guān)注啊，就是說它可能會引起一個就是我們講叫離礦損傷，這樣一個比較特殊的足部的一個穩(wěn)定性問題，呃，那這個呢，是比較專業(yè)，要到醫(yī)院來呢，請醫(yī)生呢好好檢查一下，如果真的有Li方損傷呢，那不能簡單的用一個骨折的問題來對待，呃，如果沒有呢，那么這類骨折呢，它愈合起來也是非常快的啊，不要擔(dān)心，嗯嗯，好的，謝謝主任的回答啊，那這位居。2022年06月05日253
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趙會副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 病人發(fā)生跖骨2、3、4骨折屬于多發(fā)骨折，如果病人的骨折程度不重，屬于裂紋骨折或者線性骨折，病人及時的采取正確治療，多數(shù)的病人在1周左右疼痛就會減輕。如果病人發(fā)生跖骨2、3、4骨折后，骨折部位呈粉碎性或者骨折位置出現(xiàn)比較大的錯位，采取手術(shù)治療，在術(shù)后疼痛需要持續(xù)1-2周。因此為減輕緩解病人的疼痛情況，需要醫(yī)生及時的采取正確治療，比如可以采取手法復(fù)位恢復(fù)骨折部位的對位力線或者采用支具給予固定限制足背活動可以減輕疼痛，同時還有利于局部出血吸收。對于足部2、3、4跖骨骨折的后遺癥，主要包括以下兩種：1、骨折延遲愈合或者不愈合，產(chǎn)生的主要原因是由于固定不可靠，或者患者過早的負(fù)重產(chǎn)生骨折不愈合，并且可以出現(xiàn)假關(guān)節(jié)，導(dǎo)致行走時疼痛。2、骨折未達(dá)到解剖復(fù)位，出現(xiàn)畸形愈合，導(dǎo)致跖骨頭下移，足底出現(xiàn)胼胝體，行走時會產(chǎn)生疼痛。對于跖骨骨折后遺癥的預(yù)防，主要包括以下兩點(diǎn)：1、對于無移位的跖骨骨折，需要給予石膏托固定5-6周，并且定期復(fù)查X線片，直到骨折線模糊才可以拆除外固定，并逐漸負(fù)重。3、如果跖骨骨折有明顯移位，則需要手術(shù)治療，手術(shù)治療的方法包括克氏針固定、鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。2021年01月27日3481
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包倪榮副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科 患者： 骨折兩個月了，幫我看一下恢復(fù)情況，還有我該做些什么？大概以現(xiàn)在的情況還要多久能恢復(fù) 南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科包倪榮：你的第一張片子是最近拍的，第二張是受傷后拍的，你的石膏是否已經(jīng)拆了，骨折還沒有愈合，石膏固定是必不可少的。另外從片子上看，骨折愈合的不太理想，有骨不連的傾向，骨折間隙過大，而且是粉碎性，穩(wěn)定性差，都是骨不連的易發(fā)因素。建議你石膏再固定一個月，復(fù)查如果生長不明顯，還是早點(diǎn)手術(shù)治療，手術(shù)難度不大，但可能要取點(diǎn)髂骨植骨，鋼板固定。2012年06月09日6122
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展振江主治醫(yī)師 肥城市中醫(yī)醫(yī)院 骨科 概述 跖骨由五個長骨構(gòu)成。第1跖骨最粗大，發(fā)生骨折的機(jī)會較少；第2-4跖骨發(fā)生骨折的機(jī)會最多。第5跖骨基底由于是松質(zhì)骨，常因腓骨短肌猛烈收縮而發(fā)生骨折。跖骨骨折（fracture of the metatarsal）多由直接暴力所致。臨床常見，有跖骨干骨折，第5跖骨基底骨折，跖骨頸骨折疲勞骨折。 病因和發(fā)病機(jī)制 1、跖骨干骨折： 多為重物壓砸直接外力所致。以第二跖骨最多見，第二、五跖骨次之。常常幾個骨折同時存在。由于跖骨間互相支持，骨折后一般移位不明顯，僅有少數(shù)因外力作用而向跖側(cè)成角或遠(yuǎn)段重疊于近側(cè)的下方。 2、第5跖骨基底骨折： 多因足內(nèi)翻損傷時附著于其上的腓骨短肌的猛烈收縮引起撕脫骨折，移位不會太大，注意與跖骨基底骨骺未閉合，腓骨長肌腱的籽骨相鑒別。后兩者骨邊緣光滑，規(guī)則，且為雙側(cè)性。 3、跖骨頸骨折： 骨折后跖骨頭跖屈并向跖側(cè)移位，如不矯正畸形，愈合后負(fù)重時凸出的跖骨頭可引起局部疼痛。 4、疲勞骨折： 多見于長途行軍的戰(zhàn)士，故又名行軍骨折。長途行走或馬拉松賽跑等，足部肌肉過度疲勞，足弓塌陷，第二、三跖骨承重增加，超過骨皮質(zhì)及骨小梁的負(fù)荷能力，即逐漸發(fā)生骨折。 臨床表現(xiàn) 跖骨骨折，傷后局部疼痛，腫脹，壓痛，皮下淤斑，足部縮短畸形不能行走。檢查可發(fā)現(xiàn)骨折部局限性壓痛，有縱向叩擊痛。疲勞骨折最初癥狀為前足痛，勞累后加重，休息后緩解，局部壓痛。數(shù)周后骨痂形成，局部可捫及硬塊。由于沒有明顯外傷史，診斷常延誤。X線檢查，早期可為陰性，2～3周后可見骨折線和骨痂。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 X線拍片檢查；可顯骨折征象，但疲勞骨折，早期X線片多能陰性，一般骨折不到完全斷離，同時骨膜產(chǎn)生新骨。 診斷 1、跖骨骨折，局部疼痛，腫脹，壓痛。 2、疲勞骨折前，初為前足痛，勞動后加劇，休息后減輕，2—3周后在局部可摸到有隆凸。 3、X線檢查：可顯示骨折征象，早期X線檢查可能為陰性。 治療 1、跖骨干骨折： 無移位或輕度移位，不需復(fù)位，休息3-4周后即可下地活動。移位較大，特別是向跖側(cè)成角者必須矯正，多發(fā)性開放性骨折移位嚴(yán)重，不能以手法復(fù)位時，考慮切開復(fù)位，鋼針內(nèi)固定，以恢復(fù)足的縱弓和橫弓，術(shù)后用短腿石膏托固定4—6周。 2、第5跖骨基底骨折： 一般很少移位，無需復(fù)位，可給局部外敷活血止痛類中藥，用繃帶包扎，適當(dāng)休息2—3周即可。 3、跖骨頸骨折： 有移位者需復(fù)位，復(fù)位時先將足趾強(qiáng)行牽引并向跖屈，使骨折面互相頂住，術(shù)后用一長腿石膏固定患足跖屈位3—4周。若手法復(fù)位失敗，作切開復(fù)位，交叉鋼針內(nèi)固定，4-6周后拔出鋼針。骨愈合牢固后負(fù)重行走。 4、跖骨頸疲勞骨折： 以休息為主，鞋底前部可適當(dāng)墊高，使負(fù)重點(diǎn)后移。2011年08月11日9848
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