支氣管結(jié)核

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。活動(dòng)性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有EBTB。一般認(rèn)為女性發(fā)病是男性的2～3倍，中青年發(fā)病更常見，但老年EBTB有增加趨勢(shì)。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發(fā)部位，左側(cè)多于右側(cè)。成人EBTB最常見的感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結(jié)核分支桿菌也能經(jīng)血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然后累及粘膜層。兒童EBTB多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起結(jié)核性支氣管炎。原發(fā)性支氣管結(jié)核極少見。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美常規(guī)痰抗酸染色鏡檢陽性率4.3%～68.8%，多數(shù)報(bào)道在30%以下。痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)陽性率10.7%～100%。細(xì)菌學(xué)檢查陽性率不高的原因可能是多方面的，如引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外或毛刷不易刷到結(jié)核性分泌物、痰含菌量少、病灶為粘膜下浸潤、增殖病灶處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)、病例選擇和檢測(cè)方法不同等。經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做組織、細(xì)菌學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對(duì)細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價(jià)值更大。EBTB常見的鏡下表現(xiàn)為粘膜肥厚狹窄(43%)、充血水腫(20.6%)、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的支氣管狹窄可達(dá)90%以上。氣管、支氣管結(jié)核引起的最大并發(fā)癥就是氣管狹窄、閉塞，EBTB在發(fā)病4～6個(gè)月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68%，隨著時(shí)間延長，發(fā)生率還將進(jìn)一步提高，最后致肺不張，其次是氣管引流不暢，致氣管內(nèi)痰液潴留，反復(fù)加重氣管內(nèi)病變，此時(shí)單純的全身抗結(jié)核化療效果欠佳，極易形成耐藥結(jié)核病。因此，在正規(guī)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，經(jīng)氣管鏡局部治療效果明顯、預(yù)后良好！包括將分泌物、濃痰吸盡、氣管壁干酪病灶鉗除、微波、激光、冷凍、甚至氣管內(nèi)支架置入等治療，氣管內(nèi)注入抗結(jié)核藥物也是有效的方法。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯；中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。

1.全身治療：與肺結(jié)核治療相同，絕大部分病例在化療3個(gè)月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個(gè)月為宜。在以下兩個(gè)方面使用激素得到認(rèn)可：(1)對(duì)結(jié)核分支桿菌呈超敏狀態(tài)者；(2)兒童縱隔淋巴結(jié)核引起的結(jié)核性支氣管炎，激素治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。給藥方法為頭6 d，潑尼松龍由5 mg。kg-1。d-1減至1 mg。kg-1。d-1，以后20 d維持1 mg。kg-1。d-1，并在6周內(nèi)逐漸減藥并停藥。另一種給藥方法是在頭2周給予潑尼松龍2 mg。kg-1。d-1，以后在2～3個(gè)月逐漸減藥并停用。在炎癥早期激素可消退炎癥，改善通氣。但激素可能無法預(yù)防和消除支氣管纖維性狹窄的形成和發(fā)展。2.局部治療：霧化吸入抗結(jié)核藥物已廣泛用于EBTB輔助治療，應(yīng)用價(jià)值得到肯定。MiKi等將確診的34例EBTB分成全身治療組和全身治療加異煙肼(INH)200 mg/d霧化吸入組，發(fā)現(xiàn)盡管兩組痰菌培養(yǎng)(+)持續(xù)時(shí)間無明顯差別，但在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化吸入組明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)纖支鏡局部治療多有報(bào)道。(1)病變支氣管藥物灌注多為先將分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入異煙肼0.3 g、氧氟沙星0.2 g、阿米卡星0.2 g，生理鹽水5 ml(1次/周)，3個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率81%，對(duì)照組僅34%。(2)病變支氣管粘膜定點(diǎn)注藥主要用異煙肼0.2～0.3 g，阿米卡星0.2 g或鏈霉素1.0 g。多為1次/周，8～16次不等。對(duì)充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效可達(dá)95%左右。(3)其它氣管內(nèi)治療：包括Nd-YAG激光治療，高頻電刀治療，冷凍治療，微波治療和管腔內(nèi)安置支撐架及球囊擴(kuò)張治療大氣道狹窄等。上述氣管內(nèi)治療報(bào)道較少，病例數(shù)有限，臨床經(jīng)驗(yàn)不多，難以客觀全面地評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值。近年有報(bào)道采用體外紫外線血液輻射療法輔助治療結(jié)核性支氣管炎。經(jīng)治療后患者痰結(jié)核分支桿菌數(shù)量明顯減少，紅細(xì)胞沉降率恢復(fù)正常。認(rèn)為該法能加強(qiáng)治療作用。3.支氣管結(jié)核手術(shù)治療：EBTB的手術(shù)適應(yīng)證是：(1)氣管狹窄合并嚴(yán)重呼吸困難，有窒息先兆者；(2)氣管、支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3者，并合并反復(fù)感染，或有毀損肺和支氣管擴(kuò)張者；(3)支氣管狹窄合并遠(yuǎn)端肺結(jié)核，有頑固性呼吸道癥狀，抗結(jié)核治療無效者。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很嚴(yán)格。有學(xué)者提出術(shù)前胸片肺內(nèi)無活動(dòng)性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變是手術(shù)必要條件，指征是否過嚴(yán)值得商榷。非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個(gè)月后進(jìn)行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇。葉以下支氣管阻塞、狹窄、遠(yuǎn)端肺組織病變廣泛，有不可逆并發(fā)癥者，袖式肺葉切除是首選方式，主支氣管狹窄原則上盡可能做肺葉切除術(shù)+支氣管成形術(shù)；雙側(cè)主支氣管狹窄最好做支氣管成形術(shù)，單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核、結(jié)核性淋巴支氣管瘺也常做支氣管成形術(shù)；主支氣管病變廣泛、嚴(yán)重，同側(cè)各肺葉開口明顯狹窄，肺內(nèi)有病灶者，只要健側(cè)肺功能允許，主張做一側(cè)全肺切除并清除肺門、縱隔腫大干酪淋巴結(jié)。外科手術(shù)是安全的，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。病期和是否及時(shí)正確治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵。早期炎性浸潤、滲出，療效明顯；中晚期出現(xiàn)肉芽腫增殖和纖維疤痕，療效不佳。EBTB在發(fā)病4～6個(gè)月內(nèi)支氣管狹窄發(fā)生率可達(dá)68%，隨著時(shí)間延長，發(fā)生率還將進(jìn)一步提高。嚴(yán)重的支氣管狹窄和阻塞可引起肺不張、反復(fù)感染、呼吸衰竭和窒息，為死亡的主要原因。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobrochial tuberculosis, EBTB)是發(fā)生于支氣管黏膜或黏膜下層的結(jié)核性病變。其臨床、X線表現(xiàn)不典型，臨床上易被誤診，從而延誤治療，可導(dǎo)致不可逆性支氣管狹窄、肺不張等。同時(shí)，由于EBTB又是肺結(jié)核的一個(gè)重要傳染源，傳染性強(qiáng)，因此，應(yīng)引起臨床高度重視。EBTB是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病，常由于結(jié)核菌在支氣管內(nèi)種植，或由鄰近受累的縱隔淋巴結(jié)浸潤、破潰入支氣管，或血源性播散而致?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者約10～40%合并EBTB，超過90%的EBTB患者可出現(xiàn)支氣管狹窄，而10～20%的EBTB患者胸片可完全正常。由于單純性EBTB胸片無明顯異常表現(xiàn)，增加了診斷的困難，極易造成誤診或漏診。EBTB延誤治療可致結(jié)核性支氣管狹窄，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難、肺不張、繼發(fā)性肺炎，而早期抗結(jié)核能預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)該病的誤診不僅可導(dǎo)致結(jié)核病在人群中傳播，而且增加了治愈該病的難度，最后往往需要外科手術(shù)才能治愈，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，提高EBTB的早期診斷水平十分重要。 確診EBTB的患者，均有明顯的呼吸道癥狀，咳嗽明顯，咯痰不多，僅少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱，而胸悶患者較多。臨床癥狀缺乏特異性，無明顯消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。查體發(fā)現(xiàn)大多患者有局限性吸氣相哮鳴音（60%），但仍有患者無陽性體征發(fā)現(xiàn)。X線胸片檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，有患者曾行支氣管舒張/或激發(fā)試驗(yàn)均陰性。所有患者院外行抗炎、對(duì)癥治療無效，有少數(shù)患者院外診斷為支氣管哮喘而給予吸入皮質(zhì)激素治療3月無效，該患者胸片亦無結(jié)核播散跡象。Park等研究結(jié)果顯示，EBTB患者氣道反應(yīng)性無增高，認(rèn)為氣道反應(yīng)性正?？勺鳛殍b別哮喘和EBTB可能性的依據(jù)，本研究發(fā)現(xiàn)與該結(jié)果一致。 纖維支氣管鏡檢查對(duì)內(nèi)膜結(jié)核的診斷起著決定性的意義。肺結(jié)核常好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，而EBTB則不同，由本組病例可見，病變部位可累及氣管和雙肺各個(gè)支氣管，說明EBTB具有多發(fā)性的特點(diǎn)。EBTB鏡下表現(xiàn)可分為炎癥浸潤型、增殖型、狹窄閉塞型、潰瘍型四種類型，而Chung將其分為有活動(dòng)性的干酪樣壞死型、充血水腫型、纖維狹窄型、腫塊型、顆粒型、潰瘍型和非特異性支氣管炎型七種亞型。我們認(rèn)為，按照后者分類比較科學(xué)，因?yàn)楹笳叻诸愝^細(xì)，對(duì)不同分類采取不同的診斷和治療方法，便于臨床觀察療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告痰及經(jīng)支氣管毛刷涂片找抗酸桿菌陽性率不高，本組刷檢陽性率為80%，明顯高于活檢，可能與本組病變多為EBTB早期改變有關(guān)。如把刷檢和活檢兩法聯(lián)合應(yīng)用，診斷率會(huì)明顯提高。 對(duì)于痰菌陽性的初治肺結(jié)核病人，只要早期、合理、規(guī)律、聯(lián)合、全程用藥，痰菌陰轉(zhuǎn)率及病灶治愈率可達(dá)95%以上，但對(duì)于痰菌陽性的EBTB，既往認(rèn)為單純?nèi)砘煰熜芳眩仄５腅BTB患者給予1年以上全身正規(guī)抗癆治療，所有患者的癥狀均緩解，復(fù)查胸片正常，部分患者復(fù)查纖維支氣管鏡正常，提示全身抗結(jié)核化療療對(duì)胸片正常的EBTB效果好。我們認(rèn)為EBTB療效差的原因與診治不及時(shí)有關(guān)。單純?nèi)砘熑恐斡?，療效好的原因可能與所治療患者病變輕、未合并其它部位結(jié)核有關(guān)，同時(shí)也說明早期診斷及治療的重要性，使病變治愈于可逆性階段。我們認(rèn)為胸片正常的EBTB應(yīng)采用足量、有效、聯(lián)合、規(guī)律和全程的抗結(jié)核治療，能夠治愈該病。 目前關(guān)于EBTB的內(nèi)科治療，國內(nèi)外觀點(diǎn)不甚相同，國內(nèi)有作者強(qiáng)調(diào)局部使用抗結(jié)核藥物治療，國外提出可以使用霧化吸入糖皮質(zhì)激素和鏈霉素等治療，但也有爭議。本組僅使用單純?nèi)砘熂慈恐斡?，說明沒有必要使用其它方法如霧化吸入糖皮質(zhì)激素等治療早期EBTB。因糖皮質(zhì)激素的副作用及抗結(jié)核藥物對(duì)支氣管黏膜本身的刺激能否造成損害尚缺乏系統(tǒng)研究，應(yīng)引起我們的重視。 總之，目前EBTB尚缺乏特異性的臨床特征，為減少EBTB誤診和漏診，我們?cè)谂R床工作中，對(duì)于不明原因的呼吸道癥狀如咳嗽、胸悶、痰中帶血、哮喘、咯痰者，經(jīng)抗炎、對(duì)癥治療2周無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)行纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡檢查是診斷EBTB必需的檢查手段，鏡下的活檢、刷檢對(duì)提高EBTB的診斷率、避免誤診具有重要的意義。對(duì)胸片正常的EBTB實(shí)行全身化療效果好，可治愈該病而避免并發(fā)癥發(fā)生。轉(zhuǎn)自:http://btabogados.com/zhuanjiaguandian/zhang1surgeon_180422.htm

氣管-支氣管結(jié)核是氣管、支氣管發(fā)生的結(jié)核病，病變并不局限于支氣管黏膜與黏膜下層，肌層以及支氣管軟骨均可受累，可引起氣管、支氣管的狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致患者勞動(dòng)耐力下降。文獻(xiàn)報(bào)道約10％ ～40％ 的活動(dòng)性肺結(jié)核患者合并有支氣管結(jié)核。我國良性中央氣道狹窄病例約64.25％為支氣管結(jié)核所致。支氣管鏡直視觀察支氣管結(jié)核可表現(xiàn)為：支氣管粘膜充血、水腫、增厚、干酪壞死、肉芽組織增生、疤痕形成、不同程度的支氣管狹窄等。依據(jù)鏡下表現(xiàn)可分型為：炎癥浸潤型、潰瘍及干酪壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型、管壁軟化、淋巴結(jié)-支氣管瘺。經(jīng)支氣管介入治療技術(shù)包括：支氣管鏡介導(dǎo)下的激光治療、微波熱凝治療、高頻電治療、氬氣等離子體治療、冷凍治療、球囊擴(kuò)張、支架置入、局部注藥治療等。根據(jù)支氣管結(jié)核的不同分型及其病變情況選擇一種或多種介入治療方法可以取得良好的治療效果，避免或減輕氣道狹窄，促進(jìn)病變粘膜恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。 治療前 治療后河北省胸科醫(yī)院配備有Olymplus 260型內(nèi)科電子支氣管鏡，可開展經(jīng)支氣管鏡冷凍治療、高頻電治療、氬氣等離子體治療、球囊擴(kuò)張、支氣管架置入等內(nèi)鏡介入治療。咨詢電話：0311-86911075；86911209。

目前結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性傳染病。肺結(jié)核診斷主要依據(jù)臨床癥狀、胸部X線表現(xiàn)、痰細(xì)菌學(xué)檢查和PPD試驗(yàn)等，其確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是痰細(xì)菌學(xué)。但是對(duì)臨床癥狀和體征不明顯、胸片所示病變不典型及痰細(xì)菌學(xué)檢查陰性或無痰肺結(jié)核患者，確定診斷極為困難，從而延誤治療時(shí)機(jī)。近年來，隨著氣管鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，肺結(jié)核的診療技術(shù)得以迅猛發(fā)展，在肺結(jié)核的診斷和治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。一、對(duì)菌陰肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核的病人，及時(shí)采取支氣管鏡檢查進(jìn)行支氣管刷檢、活檢、肺泡灌洗液送檢及術(shù)后查痰等，使患者有可能獲得病原學(xué)或病理學(xué)的診斷，減少誤診或漏診，對(duì)最后確診起到關(guān)鍵作用。二、發(fā)現(xiàn)并確診支氣管結(jié)核，對(duì)各型支氣管結(jié)核實(shí)施內(nèi)鏡下介入治療。支氣管結(jié)核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，常被肺結(jié)核或其他呼吸道疾病癥狀所掩蓋，因此不易發(fā)現(xiàn)，多被誤診或漏診。同時(shí)臨床治療較困難，嚴(yán)重的支氣管結(jié)核因其病變多有肉芽增殖，表面覆蓋有壞死組織，病變部位存在血管扭曲和變細(xì)等原因，局部血運(yùn)差，病變組織缺氧，呈酸性，影響藥物在病變組織中滲透，單純?nèi)砘熖稻灰邹D(zhuǎn)陰，且易發(fā)生支氣管狹窄、肺不張等并發(fā)癥。通過支氣管鏡行鉗夾、冷凍等介入治療，既可清除支氣管局部的分泌物、壞死物和肉芽組織，疏通了管腔，改善了引流；同時(shí)局部注入有效的抗結(jié)核藥物，如異煙肼、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等藥物直接作用于病灶，可提高病變部位藥物濃度，起到殺菌、抑菌作用，促進(jìn)炎癥吸收，使充血、水腫的支氣管黏膜恢復(fù)，減少了支氣管結(jié)核并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重支氣管狹窄的支氣管結(jié)核，可行氣管鏡下高壓水囊擴(kuò)張治療，可解除氣管阻塞，促進(jìn)遠(yuǎn)端分泌物的排除，有效避免了遠(yuǎn)端肺組織反復(fù)感染、肺不張及肺毀損等，盡力挽救患者肺功能。三、對(duì)于肺結(jié)核伴有空洞、干酪性肺炎、難治性或耐藥肺結(jié)核等患者，通過支氣管鏡下介入治療，清除管腔內(nèi)的分泌物或干酪壞死物，疏通氣道，改變利于細(xì)菌生長的酸性環(huán)境；同時(shí)進(jìn)行病灶或空洞內(nèi)局部注藥，提高局部藥物濃度，抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)病灶或空洞修復(fù)，加速痰菌轉(zhuǎn)陰，提高療效。四、對(duì)結(jié)核性大咯血的救治，包括人工氣道建立、清除積血、鏡下止血、判斷出血來源，防止窒息等急救。

作為一名結(jié)核科醫(yī)生，我接觸到很多結(jié)核病患者。其中有一種結(jié)核——支氣管結(jié)核，引起了我的注意。它有一定的特殊性，常常延誤診斷和治療半年、一年，有病人甚至誤診長達(dá)三年。支氣管結(jié)核最容易偷襲青年女性，（當(dāng)然其他年齡階段的女性和男性也可患這種病。）而且往往開始時(shí)癥狀很輕，就是有時(shí)有點(diǎn)咳嗽，病人以為是感冒咳嗽，沒什么大問題，就不去醫(yī)院看病，吃點(diǎn)感冒藥、止咳藥就“好”了；或者即使去醫(yī)院看了，醫(yī)生開點(diǎn)抗生素、止咳藥，沒拍胸片或拍了片沒發(fā)現(xiàn)問題，就掉以輕心了。但過不多久又咳，吃吃藥又好些。如此反復(fù)，病人逐漸習(xí)慣了，有時(shí)看幾次門診也沒查出什么，也沒好好查。這樣一拖就是幾個(gè)月。到后來病人咳嗽越來越嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)胸悶、氣喘，無法平躺，有些醫(yī)院還診斷是“哮喘”，給病人用平喘藥、激素等，一直不見好，后來病人才輾轉(zhuǎn)來到我們醫(yī)院。我們拍CT、做氣管鏡發(fā)現(xiàn)支氣管已經(jīng)非常狹窄甚至已經(jīng)完全閉塞，錯(cuò)過了容易治療好的階段。每當(dāng)聽到病人述說他們的病史，耽擱了多長時(shí)間；每當(dāng)看到他們的支氣管，有多少病灶；尤其是每當(dāng)看到那些年輕女孩如花的青春被病魔折磨得黯然失色甚至過早地凋零，我總是感到非常心痛、非常難過，總想奮筆疾書、大聲吶喊，叫全社會(huì)都來關(guān)注支氣管結(jié)核，讓大家（包括老百姓和醫(yī)生）都知道這種病是怎樣的、要怎么辦。剖析支氣管結(jié)核被延誤診治的原因：一在病人；二在醫(yī)生。病人自己缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不重視輕微的癥狀，有時(shí)輕微的癥狀可能是嚴(yán)重疾病的早期表現(xiàn)，癥狀的輕重與疾病的輕重并不吻合，比如不發(fā)燒、輕微的胸痛、少量的痰血可能是肺癌——不治之癥；而高燒、劇烈胸痛、較多的咯血卻是急性肺炎——來勢(shì)洶洶卻能治好的病。需知道：普通感冒的病程一般不超過一周，若感冒加重發(fā)展為支氣管炎，一般也不會(huì)超過2－3周，所以若咳嗽超過2－3周，無論咳嗽輕重，都必須拍胸片，若胸片沒發(fā)現(xiàn)病灶但咳嗽一直不好，就必須拍CT，因?yàn)樾仄姆直媛视邢?，看不見肺和支氣管里?xì)小的病灶，而CT的分辨力比胸片要高很多倍，就象放大鏡看不到細(xì)菌而顯微鏡能看到細(xì)菌一樣的道理。胸部CT是非常重要的一種檢查手段。另一種方法就是支氣管鏡檢查，這是發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)病變（包括支氣管結(jié)核）最直接最好的方法，有一定的痛苦，有的病人不太愿意做，但如果長期咳嗽不好或胸部CT懷疑有支氣管病變，就必須要做?；鶎俞t(yī)院的醫(yī)生和綜合醫(yī)院的呼吸科醫(yī)生對(duì)病人的主訴和病程缺乏足夠的重視，只在門診看，沒收住院仔細(xì)檢查，甚至連胸片都沒拍，就簡單武斷地診斷支氣管炎或肺炎，用抗生素，有的病人用了一、兩個(gè)月抗生素不好，醫(yī)生都沒好好想想、查一查是否其它疾病。門診對(duì)這種病的誤診率很高，而一旦醫(yī)生提高警惕、將病人收住院了，特別是如果做了CT和氣管鏡，就幾乎不會(huì)誤診了?，F(xiàn)在門診醫(yī)生對(duì)待咳嗽的病人一般都是用抗生素和止咳藥，這是不對(duì)的，不能頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，找出病因并對(duì)病因用藥，才是我們醫(yī)生的職責(zé)。輕到感冒，重到肺癌，幾乎所有呼吸系統(tǒng)疾病都會(huì)咳嗽，我們?cè)跄芏加媚且惶讈斫鉀Q呢？所以，我認(rèn)為這樣一句話可能對(duì)病人有用：患肺部疾病，找肺科醫(yī)院。我們醫(yī)院診治肺部疾病豐富的經(jīng)驗(yàn)，可能會(huì)讓病人少走很多彎路，早日診斷清楚、早日恢復(fù)健康。總結(jié)支氣管結(jié)核的癥狀特點(diǎn)：病程長（也就是說有癥狀的時(shí)間長，不管癥狀輕重）；癥狀反反復(fù)復(fù)、逐漸加重；初期是偶爾輕咳，逐漸會(huì)咳得嚴(yán)重、劇烈，甚至胸悶、氣急、平躺會(huì)加重、不能平躺，嚴(yán)重的病人自己能聽到呼吸時(shí)有哮鳴音或鼾音。其它癥狀可有可無：比如發(fā)熱、胃口不好、消瘦、夜里盜汗、咯血等等。不怕做不到，就怕想不到?？偨Y(jié)早期診斷支氣管結(jié)核的法寶：1. 胸部CT，2.支氣管鏡檢查?？人猿^2周，無論輕重，必須拍胸片。經(jīng)抗炎治療后無論咳嗽癥狀是否好轉(zhuǎn)，都必須復(fù)查胸片。若抗炎后胸片上病灶未吸收，或胸片上看不出病灶但病人癥狀不好轉(zhuǎn)，就必須拍胸部CT，必須好好檢查到底是什么病了。而不是換一種抗生素再抗炎，抗幾個(gè)月炎也抗不好?；ê芏噱X，而且病情也耽誤了。一旦確診為支氣管結(jié)核，立即開始治療。除了口服抗結(jié)核藥物之外，必須同時(shí)進(jìn)行霧化吸入藥物及支氣管鏡下的介入治療，包括注入抗結(jié)核藥、鉗夾取出結(jié)核干酪物或肉芽腫、微波或冷凍治療、球囊擴(kuò)張等等，具體采取何種方法要根據(jù)病人不同的病情而定。只有一些醫(yī)院具有這些設(shè)備和技術(shù)。若治療得及時(shí)、正確，支氣管結(jié)核可以取得較好的治療效果，若治療得太晚或不夠積極有效，結(jié)果可能會(huì)很糟糕，可能發(fā)生肺不張，嚴(yán)重影響肺功能和生活質(zhì)量。

我們知道，嚴(yán)重的支氣管結(jié)核治療較困難，假如再合并嚴(yán)重的氣管結(jié)核則是致命的，很多如花少女死于嚴(yán)重的氣管、支氣管結(jié)核。我科一位年輕女性患者，由于長期在外打工，出現(xiàn)半年之久的咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣，在省內(nèi)外多家大醫(yī)院治療無望，去年年底到我科給予抗結(jié)核治療，由于當(dāng)時(shí)病情危重，無法行任何創(chuàng)傷性手術(shù)治療，患者喘鳴聲聲，無法生活自理，只能臥床吸氧維系脆弱的生命。今年4月22日，患者抱著希望再次入院。我多次請(qǐng)纖支鏡室陳慧冬、詹枝華主任、麻醉科周強(qiáng)主任共同制定手術(shù)方案。4月29日下午，多方協(xié)作下成功的實(shí)施了全麻下氣管球囊擴(kuò)張，患者原來的氣管重度狹窄，管徑僅4mm，擴(kuò)張后可達(dá)8mm.?；颊摺耙挥X醒來”感覺呼吸暢通了，不需吸氧了，可以下樓活動(dòng)了，還可以進(jìn)行日常活動(dòng)，患者家屬感謝萬分。本院以往開展的多是支氣管球囊擴(kuò)張治療支氣管結(jié)核引起的狹窄，而合并氣管結(jié)核的治療很困難，死亡率很高。經(jīng)過抗結(jié)核、抗感染治療后氣管、支氣管的分泌物減少，選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行球囊擴(kuò)張，可提高患者的生存率，提高生存質(zhì)量。目前氣管球囊擴(kuò)張治療氣管結(jié)核在國內(nèi)外開展的案例很少，為氣管結(jié)核患者的治療成功邁進(jìn)了一大步。借此機(jī)會(huì)我要感謝纖支鏡室陳慧冬主任、詹枝華主任及麻醉科周強(qiáng)主任等同志的通力協(xié)作！

支氣管結(jié)核，顧名思義，為發(fā)生在氣管或支氣管部位的結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核的診斷主要依靠氣管鏡檢查來確診。從氣管鏡直接觀察到的是氣管、支氣管粘膜受到侵犯，故一般稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。但近年發(fā)現(xiàn)病變往往不僅僅限于支氣管的粘膜層，如治療不及時(shí)，病變可進(jìn)一步向下發(fā)展到粘膜下、肌層、軟骨、甚至到粘膜外，使用支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷名稱似欠準(zhǔn)確，故改稱為支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的發(fā)病率一直沒能夠按流行病學(xué)的要求進(jìn)行過調(diào)查。僅限于一些作者對(duì)某醫(yī)院患者的統(tǒng)計(jì)。五十年代初，國外有人曾經(jīng)報(bào)導(dǎo)過，對(duì)400多例兒童結(jié)核病患兒進(jìn)行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)近40%的兒童同時(shí)患有支氣管結(jié)核。而在我國常年進(jìn)行支氣管鏡檢查的醫(yī)生一致認(rèn)為，上世紀(jì)九十年代以前，我國肺結(jié)核病患者中，合并支氣管結(jié)核的患者并沒有像國外報(bào)導(dǎo)的那么多。可惜沒有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。而近十年來肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核的患者卻有明顯的增長的趨勢(shì)。同樣也還是沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。不過，目前不僅是結(jié)核科醫(yī)生且包括呼吸科醫(yī)生，對(duì)支氣管結(jié)核的患者明顯增多的現(xiàn)象也有同感。此外，支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)也出現(xiàn)了一些新的變化。如：1）很多醫(yī)生均發(fā)現(xiàn)了一些肺內(nèi)結(jié)核病變并不明顯，而氣管、支氣管結(jié)核的范圍卻非常廣泛、非常嚴(yán)重的患者。2）以前支氣管結(jié)核多以粘膜的浸潤為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫、糜爛、潰瘍者較多，部分病人出現(xiàn)少量的肉芽。而目前表現(xiàn)為肉芽增生和纖維增生為主的患者有明顯的增多的趨勢(shì)。3）有些患者的支氣管結(jié)核的創(chuàng)面雖然已經(jīng)愈合，但病變部位的纖維結(jié)締組織增生及局部瘢痕收縮所引起的支氣管管腔的狹窄者，也明顯多了起來。由于支氣管管腔的狹窄，多數(shù)情況下影響了末梢側(cè)的肺內(nèi)病變吸收，自然延長了治療期限，也影響了治療效果。更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了一側(cè)總支氣管或葉、段支氣管的完全閉鎖。造成一側(cè)全肺或相關(guān)的肺葉、肺段完全性不張。4）氣管、支氣管軟骨受損的患者也有增多的現(xiàn)象。臨床上氣管、支氣管軟化的患者也?？梢砸姷健?duì)于出現(xiàn)支氣管狹窄的患者，臨床上相對(duì)比較少見，誤診也就比較多見了。我在臨床上曾經(jīng)遇到誤診時(shí)間長達(dá)近2 年之久的一位患者。因?yàn)榛顒?dòng)后有氣短，加上因氣道狹窄，呼吸時(shí)出現(xiàn)較明顯的哨音而被誤診為支氣管哮喘。還有因支氣管的狹窄，遠(yuǎn)端的痰排出困難，胸片顯示肺內(nèi)陰影增多，誤診為肺內(nèi)病變惡化，進(jìn)行了過度治療。也有的因支氣管狹窄，排痰困難，末梢側(cè)反復(fù)合并細(xì)菌性感染，需經(jīng)常進(jìn)行抗炎治療。這樣的患者中有相當(dāng)一部分人的支氣管狹窄得到改善后，通氣也隨之改善，滯留的痰液較順利的排出后，氣短現(xiàn)象，肺不張或末梢側(cè)的陰影也出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。支氣管結(jié)核的診斷治療自然提到日程上來，支氣管結(jié)核的診斷并不是一個(gè)新話題，主要依靠支氣管鏡檢查來確診。當(dāng)然目前CT檢查，特別是應(yīng)用CT的三維成像技術(shù)，也可以觀察到氣管、支氣管的內(nèi)壁粗糙不光滑，從而引起醫(yī)生的注意。但確診仍要靠支氣管鏡檢查。目前還需強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，因?yàn)椴荒軐?duì)全部的肺結(jié)核患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，又該如何篩出那些患有支氣管結(jié)核的患者呢？換句話說也就是應(yīng)該動(dòng)員哪些患者去進(jìn)行支氣管鏡檢查呢？以便對(duì)他們盡早診斷及時(shí)治療。從而盡量爭取減少支氣管狹窄的出現(xiàn)，預(yù)防肺不張的產(chǎn)生。我個(gè)人認(rèn)為推薦支氣管鏡檢查的適應(yīng)證是：1 ）CT或CT三維成像上顯示氣管或支氣管內(nèi)壁粗糙不光滑或伴有葉、段支氣管的狹窄者。2）咳嗽劇烈者或抗結(jié)核治療1個(gè)月以上，咳嗽仍未見明顯的好轉(zhuǎn)者。3）胸片上顯示有限局性肺氣腫或通氣不良、肺不張等改變者。4）抗結(jié)核治療過程中患側(cè)肺內(nèi)陰影增大、增多者。5）活動(dòng)后出現(xiàn)與肺內(nèi)病變范圍不相符的氣短，喘憋現(xiàn)象者。以上均是推薦檢查的適應(yīng)證。關(guān)于治療，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，借助支氣管鏡，進(jìn)行壞死物清除，局部注射抗結(jié)核藥物的給藥治療組無論在咳嗽等癥狀方面，還是在病灶治愈時(shí)間，及預(yù)防支氣管狹窄的產(chǎn)生方面均優(yōu)于不采用局部治療的對(duì)照組。從理論上講支氣管內(nèi)給藥時(shí)如果能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的敷形劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時(shí)間，可能會(huì)進(jìn)一步提高治療的效果。但目前尚無物循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)氣管或支氣管明顯狹窄的患者，目前國內(nèi)大部分專家一至認(rèn)為，首先建議使用球囊擴(kuò)張治療，80%以上的患者可以取得非常滿意的療效。除非有明顯的氣管軟化，盡量不要使用支架進(jìn)行治療。如必須放置支架，也應(yīng)盡可能爭取放置后的2-3月內(nèi)把支架取出。對(duì)于末梢側(cè)肺已明顯毀損時(shí)，狹窄處即便被擴(kuò)張開，肺功能仍不能恢復(fù)者，因無任何的實(shí)際意義。建議不要采用擴(kuò)張治療，直接進(jìn)行外科手術(shù)治療。對(duì)于治療不及時(shí)，支氣管管口已經(jīng)完全閉死時(shí)，有人認(rèn)為可以先打通支氣管管腔，再行擴(kuò)張治療。因危險(xiǎn)性極高。在沒有CT定位及氣管下“B”超下引導(dǎo)，絕不能采用這種方法。目前對(duì)于完全閉鎖的肺葉或全肺，只能手術(shù)治療。如患者有顧慮，也可以讓他暫時(shí)觀察一個(gè)時(shí)期，出現(xiàn)異常時(shí)也還是要?jiǎng)訂T他進(jìn)行外科手術(shù)治療。支氣管結(jié)核按目前執(zhí)行的結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)劃分，應(yīng)屬于肺外結(jié)核的范疇。因此治療時(shí)間也成為每位醫(yī)生特別關(guān)注的問題，我個(gè)人建議治療時(shí)間為：當(dāng)支氣管內(nèi)病變，已無明顯活動(dòng)性結(jié)核的表現(xiàn)時(shí)起，或結(jié)束擴(kuò)張治療時(shí)起，再進(jìn)行至少六到九個(gè)月的正規(guī)抗結(jié)核治療。當(dāng)然這是我個(gè)人的建議。也希望全國結(jié)核科醫(yī)生與我一起進(jìn)行對(duì)照研究。以便找出一個(gè)合理的治療期間?？傊?，支氣管結(jié)核的問題，是擺在每位結(jié)核科醫(yī)生面前的一個(gè)課題，今天寫這個(gè)小題目的就是希望引起結(jié)核科醫(yī)生的高度注意，使每位支氣管結(jié)核患者都能得到早期且充分、合理的治療。

美女晶晶是個(gè)成功的商人，生活忙碌而快樂。但5年前，她卻被頑固的咳嗽所困擾。開始只是干咳，逐漸出現(xiàn)反復(fù)咳黃膿痰，并發(fā)展為稍走路甚至躺床睡覺也氣喘，還經(jīng)常發(fā)燒，逐漸消瘦憔悴。輾轉(zhuǎn)省內(nèi)外多家醫(yī)院，無法得到診斷和根治，經(jīng)朋友推薦來到我院。醫(yī)生給晶晶做了仔細(xì)的體檢，發(fā)現(xiàn)雖然晶晶帶來的胸片看不到明顯病變，但通過纖維支氣管鏡檢查，卻發(fā)現(xiàn)左側(cè)支氣管有嚴(yán)重的糜爛壞死，左總支氣管明顯狹窄，左肺下葉不張。經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查證實(shí)為左側(cè)支氣管結(jié)核。遂投入抗結(jié)核治療，還包括幾次經(jīng)纖支鏡球囊擴(kuò)張等介入治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1年多后，晶晶幸運(yùn)地痊愈。這里舉這個(gè)實(shí)例的目的，是想提醒人們，還有不少此類患者，因不能早期診斷和及時(shí)規(guī)范的抗結(jié)核治療，致使病情遷延成為難治性結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核，顧名思義，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的管壁結(jié)核病。近年來，隨著結(jié)核病疫情的變化，氣管支氣管結(jié)核也成為臨床的常見病。由于其發(fā)病的隱匿性，給早期診斷帶來困難，常發(fā)生漏診、誤診，增加了病情的嚴(yán)重性及傳染性；由于其病損的嚴(yán)重性，給病變部位的結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)帶來困難，常留下功能障礙等后遺癥；由于其治療的復(fù)雜性和長期性，給病人的經(jīng)濟(jì)狀況和就醫(yī)依從性帶來困難。氣管支氣管結(jié)核的早期表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰，常是難以緩解的刺激性咳嗽，隨著病情的進(jìn)展?jié)u出現(xiàn)咯血、胸悶與呼吸困難、局限性或廣泛性部位固定吸氣呼氣雙向存在的喘鳴音，以及乏力、消瘦、午后發(fā)熱、夜間盜汗等全身癥狀。早期、單純的氣管支氣管結(jié)核常規(guī)X線胸片早期常無法發(fā)現(xiàn)病變，常誤診為哮喘，支擴(kuò)，支氣管炎等，甚至長時(shí)間、大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，使病情進(jìn)一步加重。為此，對(duì)頑固性咳嗽的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線胸片或CT檢查，痰液檢查結(jié)核分枝桿菌，必要病例還要進(jìn)行支氣管鏡等檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和確診。此外，臨床及放射科醫(yī)生還要提高對(duì)氣管、支氣管結(jié)核的警覺性。如發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或阻塞造成的異常改變，如可復(fù)性肺不張、局限性阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎、反復(fù)出現(xiàn)的空洞或張力性空洞或空洞內(nèi)有液平、出現(xiàn)支氣管播散病灶、引流支氣管狹窄或管壁增厚、下葉肺結(jié)核。胸部CT更可顯示病變支氣管狹窄、扭曲，甚至阻塞，以及導(dǎo)致的肺部異常改變，都應(yīng)該想到氣管、支氣管結(jié)核的可能。纖支鏡檢查對(duì)肺結(jié)核，尤其對(duì)痰菌陰性的可疑肺結(jié)核患者的診斷具有重要的臨床意義。對(duì)于X線或CT檢查有可疑支氣管結(jié)核癥狀者，如陣發(fā)性、刺激性干咳，以及不明原因的咯血、氣短、排菌等等，都應(yīng)考慮做纖支鏡檢查。氣管、支氣管結(jié)核的治療，首先是全身抗結(jié)核化療，應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)用、適量的原則，同時(shí)化療方案應(yīng)加強(qiáng)，療程應(yīng)延長。其次，局部化療也很重要。如抗結(jié)核藥物霧化吸入和氣管、支氣管內(nèi)注入。再者，經(jīng)纖支鏡的介入治療，也是一項(xiàng)行之有效的新的治療手段，可最大限度地改善病變部位的結(jié)構(gòu)與功能，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)，減少后遺癥，減少外科手術(shù)。對(duì)于一些內(nèi)科難以治療的病例，如支氣管嚴(yán)重的器質(zhì)性狹窄、阻塞或同時(shí)伴有遠(yuǎn)端的肺不張、張力性空洞等，如具適應(yīng)癥，還可進(jìn)行外科手術(shù)治療。