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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 什么是支氣管鏡檢查呢？它和胃腸鏡檢查一樣嗎？哪些情況需要做支氣管鏡檢查呢？氣管鏡檢查風(fēng)險大嗎？下面我們帶你系統(tǒng)了解一下。 支氣管鏡檢查是怎么回事？ 支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？ 不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶啞； 懷疑有基礎(chǔ)疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或?qū)⒎窝着c其他疾病進(jìn)行鑒別診斷（如肺結(jié)核）； ?X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺。 哪些情況不能做支氣管鏡？ 支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。 1.?急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診。? 2.?活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應(yīng)做好建立人工氣道及急救準(zhǔn)備，以應(yīng)對出血加重可能導(dǎo)致的窒息。 3.?血小板計數(shù)＜20×109/L時不推薦行支氣管鏡 檢查術(shù)。血小板計數(shù)＜60×109 /L時不推薦行支氣管鏡下黏膜活檢或經(jīng)支氣管肺活檢。? 4.?妊娠期間不推薦行支氣管鏡檢查術(shù)，若病情需要，除非緊急情況，則盡量推遲至分娩或妊娠28周以后進(jìn)行，并提前與婦產(chǎn)科醫(yī)生充分溝通，評估風(fēng)險。? 5.?惡性心律失常、不穩(wěn)定心絞痛、嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓危象、嚴(yán)重肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓、急性腦血管事件、主動脈夾層、主動脈瘤、嚴(yán)重精神疾病以及全身極度衰竭等，并發(fā)癥風(fēng)險通常較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時需權(quán)衡利弊，應(yīng)做好搶救準(zhǔn)備。 支氣管鏡檢查一般需要多長的時間？ 支氣管鏡檢查通常需要15-40分鐘左右，如果是氣道內(nèi)介入治療時間可能較長。 注意事項 檢查前注意事項有哪些？ 1.術(shù)前禁食8小時、禁水4小時，檢查前遵醫(yī)囑排空大小便。 2.檢查過程中全身放松，如有明顯不適感可舉手示意。 3.術(shù)前做好心理疏導(dǎo)，緩解緊張焦慮的情緒，術(shù)前務(wù)必取下義齒。 4.醫(yī)生會詢問麻醉藥物過敏，有無高血壓、心臟病病史，有無出血傾向，有無鼻息肉、鼻中隔彎曲，有無青光眼病史，有無精神異常病史等。 檢查后注意事項有哪些？ 1.術(shù)后2小時內(nèi)不能吃東西喝水，以免發(fā)生嗆咳。 2.術(shù)后盡量避免用力咳嗽，以免引起活檢部位的出血。 3.術(shù)后如持續(xù)有咳血，務(wù)必及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。 氣管鏡檢查疼嗎？ 現(xiàn)在氣管鏡檢查基本都是無痛的，檢查前會給與利多卡因霧化局部麻醉，檢查過程中會出現(xiàn)咳嗽等不適，也會適量給予利多卡因麻醉。檢查前必要時會給予咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜。 支氣管檢查需要全身麻醉嗎？ 不需要，絕大部分支氣管鏡操作和手術(shù)在支氣管鏡室就可進(jìn)行。全麻主要是用于支氣管鏡下復(fù)雜手術(shù)，要在麻醉醫(yī)師參與下進(jìn)行檢查。醫(yī)生會根據(jù)他的臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識，為你選擇適合的方式。 氣管鏡檢查有風(fēng)險嗎？ 任何操作都是有風(fēng)險的，其危及生命的并發(fā)癥主要有呼吸窘迫，氣道阻塞、呼吸心跳停止、心律失常、大咯血，據(jù)以往研究報道，出現(xiàn)上述并發(fā)癥發(fā)生率為3/10000，所以相對安全，不必過于擔(dān)心。2021年11月27日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 支氣管鏡檢查是怎么回事？支氣管鏡檢查是將細(xì)長的支氣管鏡經(jīng)鼻或口腔插入患者的下呼吸道、氣管或支氣管，直接觀察氣管、支氣管黏膜及管腔變化，可發(fā)現(xiàn)其內(nèi)的潰瘍、炎癥、出血灶、肉芽腫、異物以及支氣管狹窄、阻塞、憩室等。用于觀察各段支氣管是否存在病變，同時可進(jìn)行病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查，以協(xié)助發(fā)現(xiàn)早期病變，明確診斷，針對性的治療方式。另外現(xiàn)在針對氣道良惡性狹窄，還可開展經(jīng)支氣管鏡冷、熱消融手術(shù)及支架置入術(shù)等介入治療手術(shù)，以緩解患者癥狀，為后續(xù)治療爭取機(jī)會。 哪些人需要做支氣管鏡檢查？不明原因的咯血； 不明原因的慢性咳嗽，懷疑有支氣管結(jié)核、氣道良性和惡性腫物、異物吸入等情況； 不明原因的聲音嘶??； 懷疑有基礎(chǔ)疾病的肺炎患者（如腫瘤致氣道阻塞）或?qū)⒎窝着c其他疾病進(jìn)行鑒別診斷（如肺結(jié)核）； X線或CT檢查異常者，例如發(fā)現(xiàn)肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺部彌漫性病變、肺門或縱膈淋巴結(jié)腫大、支氣管狹窄等； 臨床已確診的肺癌手術(shù)治療前的評估； 胸部外傷時，支氣管鏡檢查?？稍u估氣管支氣管裂傷或斷裂； 可明確診斷有無食管氣管瘺； 不明異常癥狀者可咨詢醫(yī)師，針對不同病癥具體診斷。 總結(jié)起來，能發(fā)揮支氣管鏡觀察/處理腔內(nèi)病變和留取下呼吸道標(biāo)本優(yōu)勢的情況都可以成為適應(yīng)癥。 支氣管鏡還能干什么？支氣管鏡除了上述的作用外，它還可以對肺里面的病灶進(jìn)行治療。如： 取出支氣管異物； 清除氣道內(nèi)痰液； 在支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管； 經(jīng)支氣管鏡置入支架治療氣道良惡性狹窄。 支氣管內(nèi)局部止血； 對肺內(nèi)腫瘤進(jìn)行激光、消融、冷凍等治療。 哪些情況不能做支氣管鏡？支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用至今，已積累了豐富的臨床經(jīng)驗，目前無絕對禁忌癥，其相對禁忌癥范圍亦日趨縮小。但下列情況行支氣管鏡檢查術(shù)時發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險顯著高于一般人群，檢查前應(yīng)慎重權(quán)衡利弊。 1. 急性心肌梗死后4周內(nèi)不建議行支氣管鏡檢查術(shù)；急性心肌梗死后4~6周內(nèi)若需行支氣管鏡檢查術(shù)，建議請心內(nèi)科醫(yī)生會診。 2. 活動性大咯血時行支氣管鏡檢查術(shù)風(fēng)險較高，若必須行支氣管鏡檢查術(shù)時，應(yīng)做好建立人工氣道及急救準(zhǔn)備，以應(yīng)對出血加重可能導(dǎo)致的窒息。 3. 血小板計數(shù)2021年10月14日1716
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葉偉主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心&介入肺臟病科 最近在門診遇到了一位滿臉惶恐的患者，來醫(yī)院時他顯得非常緊張。 原來8個月前他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診肺結(jié)核，于是開始抗癆治療，開始時肺部病灶逐漸縮小，但最近兩次復(fù)查肺部病灶沒有什么變化了，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生懷疑結(jié)核耐藥了，為了明確診斷，于是轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。 剛開始他就惴惴不安的問我：“醫(yī)生，我的結(jié)核不會是耐藥了吧？” 我看了他的胸部CT，的確最近三個月病灶沒有變化了。 于是對他說：“這個還真有可能，很多結(jié)核患者抗癆治療中病灶不見好轉(zhuǎn)，一個重要原因就是結(jié)核產(chǎn)生了耐藥性”。 聽到這，他的神情更加慌張了，不安的說道：“醫(yī)生，我家中還有孩子要養(yǎng)，如果是耐藥性結(jié)核，我該怎么辦呀？” 看他這么緊張，我趕緊安慰他，“其實肺結(jié)核治療肺部病灶不縮小有很多種原因，結(jié)核耐藥只是其中的一種，還有一種原因也很常見，就是合并了支氣管結(jié)核”。 聽到這，他的眼神里露出了一絲希望的光，緊張的情緒立馬平復(fù)了許多。 因為支氣管結(jié)核需要氣管鏡下檢查確診，于是我給他安排了一次局麻氣管鏡檢查。 氣管鏡果然找到了肺部病灶的原因，原來他的肺上葉的一個亞段纖增閉塞了，很明顯這是支氣管結(jié)核愈合后的表現(xiàn)，只是繼發(fā)了管腔閉塞，所以肺上出現(xiàn)了一塊團(tuán)片影。肺結(jié)核和支氣管結(jié)核就像一對孿生兄弟，常常是你中有我，我中有你在氣管鏡檢查沒有普及以前，人們對于支氣管結(jié)核認(rèn)識很少，僅僅在尸體解剖時才發(fā)現(xiàn)支氣管的病變，因為無法診斷，很多合并支氣管結(jié)核的患者，僅僅接受常規(guī)的抗癆治療。但這產(chǎn)生了一個問題，一部分結(jié)核患者的治療效果很差，相關(guān)檢查又找不到原因，于是醫(yī)生只能懷疑結(jié)核產(chǎn)生耐藥所致。后來氣管鏡檢查普及開后，才逐漸找到治療效果差的原因，原來并不是結(jié)核耐藥的原因，而是合并了支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核是一種發(fā)生在氣管黏膜上的結(jié)核，其病變范圍可以達(dá)到黏膜下層，其早期可有咳嗽、咳痰等癥狀，并伴有低熱盜汗等不適，如果不及時處理，后期嚴(yán)重時可出現(xiàn)明顯的氣道狹窄，進(jìn)而誘發(fā)呼吸困難、呼吸衰竭、咯血等嚴(yán)重并發(fā)癥。支氣管結(jié)核的診斷除常規(guī)的痰檢、T-SPOT、PPD等外，支氣管鏡直視下活檢的診斷價值更大，因為支氣管出現(xiàn)結(jié)核病變時，早期氣管黏膜表面會出現(xiàn)肉芽樣及干酪樣病變，這時氣管鏡下組織活檢即可明確診斷。 一旦確診支氣管結(jié)核后，正規(guī)的抗癆治療是愈后的保障，但對于早期的支氣管結(jié)核來說，僅僅藥物抗癆治療是不夠的。因為結(jié)核會破壞氣管的黏膜結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致氣管纖增、狹窄，肺部通氣功能下降。如果不及時緩解，患者會出現(xiàn)呼吸困難、肺不張、阻塞性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，繼續(xù)加重還會威脅生命。 所以，對于支氣管結(jié)核的患者，不僅要積極的抗結(jié)核治療，同時我們還會建議患者行氣管鏡下介入治療，尤其是對于合并氣道狹窄的患者，氣管鏡一方面可以清除氣道內(nèi)的結(jié)核壞死物，另一方面還可以對狹窄段管腔球囊擴(kuò)張治療，讓狹窄的管腔恢復(fù)通暢。 總之，肺結(jié)核治療效果差，原因有很多，找到原因才能對癥處理。2020年03月31日3096
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王曉平主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 導(dǎo) 語 氣管支氣管結(jié)核(tracheobronehial tuberculosis，TBTB)是指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病。氣管支氣管結(jié)核的確診仍依賴支氣管鏡檢查及細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)證據(jù)。正文開始前先與大家糾正個觀點：如果將“氣管支氣管結(jié)核”稱之為“支氣管內(nèi)膜結(jié)核”嚴(yán)格來講是錯誤的。支氣管內(nèi)膜結(jié)核是指氣管鏡下可直接觀察到氣管及支氣管的黏膜受到侵犯，加之臨床上支氣管病變多于氣管病變，故以往多稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis，EBTB)。隨著人們認(rèn)識的提高，發(fā)現(xiàn)結(jié)核可以侵犯支氣管黏膜以外的部分，所以稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核就顯得不那么恰當(dāng)了。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。本期咱們先來看下潰瘍壞死型。潰瘍壞死型：病變以局部潰瘍及壞死為主。表現(xiàn)為病變區(qū)域在充血、水腫的基礎(chǔ)上，局部出現(xiàn)邊緣不整、深淺不一的潰瘍，潰瘍表面常有灰白色于酪樣壞死物覆蓋，潰瘍深度隨病變輕重各異，輕者僅局限于黏膜層，重者甚至可導(dǎo)致氣管、支氣管軟骨的破壞，病變區(qū)域觸之易出血。此型抗酸桿菌檢出率較高，屬結(jié)核病變損傷的明顯期。潰瘍壞死型（鏡下較輕表現(xiàn)）：潰瘍壞死型（鏡下較重表現(xiàn)）：依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。氣管支氣管結(jié)核炎癥浸潤型I型(炎癥浸潤型)：病變以充血及水腫為主。表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、水腫，病變局部黏膜表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，氣道黏膜下組織腫脹而有不同程度的狹窄。此型在支氣管黏膜處刷檢涂片有較高的抗酸桿菌檢出率，活檢可見支氣管組織中以炎癥細(xì)胞浸潤為主，屬結(jié)核病變早期組織學(xué)改變。摘自2012年版《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》氣管鏡下表現(xiàn)： 上圖可看到患者左主支氣管內(nèi)黏膜充血，表面見灰白色粟粒狀結(jié)節(jié)，屬于炎癥浸潤型。氣管支氣管結(jié)核的鏡下表現(xiàn)可以合并一種或多種表現(xiàn)，特別是對于炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增生型、瘢痕狹窄型這四型來說，臨床中往往兩種合并情況較多。比如上圖患者左主支氣管內(nèi)病變較輕，屬炎癥浸潤型，隨著氣管鏡繼續(xù)深入，到了左肺上葉支氣管開口，可以看到管壁大量白色干酪物，即潰瘍壞死型（見下圖）。依據(jù)支氣管鏡下觀察到的主要大體改變及組織病理學(xué)特征，分為以下類型:炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、肉芽增殖型、瘢痕狹窄型、管壁軟化型、淋巴結(jié)瘺型。氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型Ⅲ型(肉芽增殖型)：病變以局部肉芽組織增生為主。氣管、支氣管黏膜的充血、水腫減輕，黏膜的潰瘍面開始修復(fù)，病變明顯處可見肉芽組織增生，表面可見壞死物，增生肉芽組織將管腔部分阻塞。此時組織學(xué)改變處于結(jié)核病變損傷向修復(fù)期的過渡階段，活檢?？梢姷捷^典型的類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞。摘自2012年版《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》支氣管結(jié)核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)1：管腔內(nèi)見大量肉芽組織增生。支氣管結(jié)核（肉芽增殖型）的氣管鏡下表現(xiàn)2：下面這幅圖也是屬于肉芽增殖型為主，合并潰瘍壞死型。氣管鏡下可見表面少量干酪物附著，干酪物下附著肉芽組織，且增生的肉芽組織質(zhì)韌，與管壁之間有較強(qiáng)的附著力，活檢可表現(xiàn)為玻璃樣變性。（未完待續(xù)）2016年03月07日5950
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李愛武主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 肺內(nèi)科 1. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的概念支氣管內(nèi)膜結(jié)核，又稱支氣管結(jié)核，是指發(fā)生在氣管、支氣管粘膜和粘膜下層的結(jié)核病。病原菌是結(jié)核分支桿菌，成人支氣管結(jié)核最常見的感染途徑是結(jié)核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內(nèi)病灶通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜。兒童支氣管結(jié)核多因鄰近縱隔淋巴結(jié)核侵蝕支氣管，引起支氣管內(nèi)膜結(jié)核。2. 診斷與鑒別診斷支氣管結(jié)核常常多發(fā)生在年紀(jì)較輕的患者，起病緩慢，常見癥狀：咳嗽、咯痰、低熱、盜汗、呼吸困難、體重減輕、咯血等，部分患者可能因為支氣管狹窄還伴有氣喘和局限性喘鳴音。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷除了上述的臨床特征以外，主要的診斷方法包括以下幾個方面：1）細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查陽性是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。常規(guī)方法包括痰抗酸/熒光染色鏡檢、痰結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，兒童則采用胃液結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)。由于引流支氣管不通暢、含有結(jié)核分支桿菌的壞死物不易排出體外、病灶位置如為粘膜下浸潤和病灶的特點如多為增殖病灶等原因，單純痰中的陽性率并不高。經(jīng)支氣管鏡通過支氣管內(nèi)采樣做細(xì)菌學(xué)、組織檢查是診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核的最重要的手段，采用毛刷涂片，支氣管沖洗液涂片培養(yǎng)、術(shù)后痰涂片均是痰細(xì)菌學(xué)檢查的常見的方法，其中組織學(xué)檢查是對細(xì)菌學(xué)檢查陰性的支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷價值更大。組織病理學(xué)改變主要是干酪樣、非干酪樣肉芽腫，有類上皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。2）結(jié)核免疫相關(guān)檢查常見的檢查為如結(jié)核抗體和T-spot檢查，檢查結(jié)果陽性提示曾經(jīng)感染過結(jié)核或者目前存在結(jié)核感染，其中強(qiáng)陽性或T-spot值較高時常提示存在結(jié)核感染的可能較大，兩者是診斷結(jié)核的一項重要輔助檢查手段，根據(jù)臨床癥狀和其他檢查（如胸部CT、痰培養(yǎng)）就可以確診結(jié)核病。3）結(jié)核桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)由于結(jié)核桿菌在體位培養(yǎng)周期長，陽性檢測率不高，故常常對臨床的診斷帶領(lǐng)一定的困難，應(yīng)用PCR技術(shù)檢測結(jié)核桿菌，能較大提高結(jié)核桿菌的檢測陽性率和特異性，標(biāo)本可以是痰、支氣管鏡刷片、腦脊液和胸腔積液等。檢測組織標(biāo)本中結(jié)核分支桿菌DNA是先進(jìn)的技術(shù)方法，應(yīng)用前景較好。4）影像學(xué)檢查支氣管內(nèi)膜結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)沒有特異性，與支氣管、肺、胸膜和縱隔病變密切相關(guān)，包括肺斑片狀浸潤影、肺不張或局限性肺氣腫、肺實變、空洞性病變、肺門影增大、毀損肺等等各類表現(xiàn)，另外有部分患者的胸片可以未見異常。支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT特征包括：肺上葉后段、下葉背段是結(jié)核好發(fā)部位；受累支氣管病變廣泛，常多支受累；有支氣管狹窄、管壁增厚、梗阻；多伴有肺結(jié)核，有肺門淋巴結(jié)腫大等等。如增強(qiáng)掃描顯示有淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化或?qū)嵶儾粡埖姆谓M織中無肺門腫塊，更支持支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷。在鑒別診斷上，支氣管內(nèi)膜結(jié)核需與支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺真菌病、肺細(xì)菌感染和肺結(jié)節(jié)病等病鑒別。3. 支氣管內(nèi)膜結(jié)核的治療：氣管支氣管結(jié)核治療的主要目的一方面是治愈結(jié)核病患者、減少結(jié)核病傳播、防止耐藥性發(fā)生、預(yù)防結(jié)核病復(fù)發(fā)。另一方面是預(yù)防氣管支氣管結(jié)核合并氣道狹窄、閉塞、軟化及引起的肺不張等，糾正肺通氣功能不良。1）全身藥物治療根據(jù)氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核分為初治、復(fù)治及耐藥病例情況，選擇有效的抗結(jié)核化學(xué)治療方案進(jìn)行全身抗結(jié)核藥物化學(xué)治療，具體參見“肺結(jié)核診斷和治療指南”和“耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南”。絕大部分患者在化療3個月后痰菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)，療程以12～18個月為宜。復(fù)治、耐藥病例選擇復(fù)治、耐藥化療方案，療程較初治方案延長，MDR-TB、XDR-TB要求至少24個月，甚至更長。需要介入治療處理中心氣道狹窄、閉塞、軟化等病例，無論抗結(jié)核化療是否滿療程，均應(yīng)延長抗結(jié)核藥物應(yīng)用時間。2）局部藥物治療氣道內(nèi)局部給予抗結(jié)核藥物能使藥物直接到達(dá)病灶區(qū)域而發(fā)揮作用，由于局部藥物濃度高，能有效地起到殺菌、抑菌效果，加快痰菌轉(zhuǎn)陰，促進(jìn)氣道內(nèi)病灶吸收、減少并發(fā)癥發(fā)生等，但必須是在全身有效應(yīng)用抗結(jié)核藥物化學(xué)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。其中，霧化吸入抗結(jié)核藥物常見的支氣管內(nèi)膜結(jié)核輔助治療手段，在減輕支氣管狹窄和改善呼吸道癥狀上，霧化治療有一定療效。經(jīng)纖支鏡局部注藥治療也是一種局部治療方法，通過支氣管鏡為先將病變支氣管的分泌物吸盡，生理鹽水沖洗吸出后，注入如異煙肼、阿米卡星等對支氣管內(nèi)膜結(jié)核的充血水腫、增殖結(jié)節(jié)型病變療效較好。3）支氣管局部介入治療目前針對氣管支氣管結(jié)核介入治療方法包括：經(jīng)支氣管鏡氣道冷凍術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)、熱消融療法（激光、高頻電刀、氬氣刀及微波等）、氣道內(nèi)支架置入術(shù)等措施，不同類型介入治療技術(shù)各自特點亦不盡相同，臨床上有時采用多種方法相結(jié)合的綜合介入治療。其中冷凍術(shù)的適應(yīng)證：肉芽增殖和瘢痕狹窄（管腔閉塞）型氣管支氣管結(jié)核，氣道支架置入后再生肉芽腫的消除。球囊擴(kuò)張術(shù)的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側(cè)肺末梢無損毀。熱消融療法的適應(yīng)證：氣管支氣管結(jié)核肉芽增殖型。支架置入術(shù)的適應(yīng)證：氣管、主支氣管等大氣道嚴(yán)重狹窄導(dǎo)致呼吸閑難，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者；氣管支氣管結(jié)核管壁軟化型合并呼吸道反復(fù)嚴(yán)重感染；中心氣道瘢痕狹窄經(jīng)球囊擴(kuò)張成形術(shù)等聯(lián)合治療反復(fù)多次仍難以奏效等。4. 手術(shù)治療：外科手術(shù)切除指征：支氣管結(jié)核合并所屬氣道狹窄、閉塞，造成末梢肺葉和肺段不張、阻塞性感染、肺通氣功能不良，經(jīng)給予全身抗結(jié)核化學(xué)治療，有介入治療指征患者加強(qiáng)氣道內(nèi)局部介入治療，仍不能取得滿意療效者；氣道狹窄、閉塞造成末梢肺毀損，反復(fù)阻塞性感染，合并支氣管擴(kuò)張伴反復(fù)咯血者。外科手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行規(guī)范抗結(jié)核藥物化學(xué)治療。手術(shù)時機(jī)選擇很嚴(yán)格，最好是術(shù)前影像學(xué)提示肺內(nèi)無活動性病變，纖支鏡檢查支氣管粘膜無充血水腫等改變等，非急診手術(shù)應(yīng)在抗結(jié)核治療6個月后進(jìn)行。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變的具體情況選擇，常常由外科醫(yī)生根據(jù)病情確定。此外，主張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療9～12個月，防止復(fù)發(fā)和再狹窄。2015年12月30日34970
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傅瑜主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 內(nèi)鏡診療中心 支氣管結(jié)核，顧名思義，為發(fā)生在氣管或支氣管部位的結(jié)核病。氣管、支氣管結(jié)核的診斷主要依靠氣管鏡檢查來確診。從氣管鏡直接觀察到的是氣管、支氣管粘膜受到侵犯，故一般稱為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。但近年發(fā)現(xiàn)病變往往不僅僅限于支氣管的粘膜層，如治療不及時，病變可進(jìn)一步向下發(fā)展到粘膜下、肌層、軟骨、甚至到粘膜外，使用支氣管內(nèi)膜結(jié)核的診斷名稱似欠準(zhǔn)確，故改稱為支氣管結(jié)核。支氣管結(jié)核的發(fā)病率一直沒能夠按流行病學(xué)的要求進(jìn)行過調(diào)查。僅限于一些作者對某醫(yī)院患者的統(tǒng)計。五十年代初，國外有人曾經(jīng)報導(dǎo)過，對400多例兒童結(jié)核病患兒進(jìn)行氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)近40%的兒童同時患有支氣管結(jié)核。而在我國常年進(jìn)行支氣管鏡檢查的醫(yī)生一致認(rèn)為，上世紀(jì)九十年代以前，我國肺結(jié)核病患者中，合并支氣管結(jié)核的患者并沒有像國外報導(dǎo)的那么多?？上]有具體的統(tǒng)計數(shù)字。而近十年來肺結(jié)核患者合并支氣管結(jié)核的患者卻有明顯的增長的趨勢。同樣也還是沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計數(shù)字。不過，目前不僅是結(jié)核科醫(yī)生且包括呼吸科醫(yī)生，對支氣管結(jié)核的患者明顯增多的現(xiàn)象也有同感。此外，支氣管結(jié)核的臨床表現(xiàn)也出現(xiàn)了一些新的變化。如：1）很多醫(yī)生均發(fā)現(xiàn)了一些肺內(nèi)結(jié)核病變并不明顯，而氣管、支氣管結(jié)核的范圍卻非常廣泛、非常嚴(yán)重的患者。2）以前支氣管結(jié)核多以粘膜的浸潤為主，表現(xiàn)為粘膜的充血水腫、糜爛、潰瘍者較多，部分病人出現(xiàn)少量的肉芽。而目前表現(xiàn)為肉芽增生和纖維增生為主的患者有明顯的增多的趨勢。3）有些患者的支氣管結(jié)核的創(chuàng)面雖然已經(jīng)愈合，但病變部位的纖維結(jié)締組織增生及局部瘢痕收縮所引起的支氣管管腔的狹窄者，也明顯多了起來。由于支氣管管腔的狹窄，多數(shù)情況下影響了末梢側(cè)的肺內(nèi)病變吸收，自然延長了治療期限，也影響了治療效果。更嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了一側(cè)總支氣管或葉、段支氣管的完全閉鎖。造成一側(cè)全肺或相關(guān)的肺葉、肺段完全性不張。4）氣管、支氣管軟骨受損的患者也有增多的現(xiàn)象。臨床上氣管、支氣管軟化的患者也?？梢砸姷?。對于出現(xiàn)支氣管狹窄的患者，臨床上相對比較少見，誤診也就比較多見了。我在臨床上曾經(jīng)遇到誤診時間長達(dá)近2 年之久的一位患者。因為活動后有氣短，加上因氣道狹窄，呼吸時出現(xiàn)較明顯的哨音而被誤診為支氣管哮喘。還有因支氣管的狹窄，遠(yuǎn)端的痰排出困難，胸片顯示肺內(nèi)陰影增多，誤診為肺內(nèi)病變惡化，進(jìn)行了過度治療。也有的因支氣管狹窄，排痰困難，末梢側(cè)反復(fù)合并細(xì)菌性感染，需經(jīng)常進(jìn)行抗炎治療。這樣的患者中有相當(dāng)一部分人的支氣管狹窄得到改善后，通氣也隨之改善，滯留的痰液較順利的排出后，氣短現(xiàn)象，肺不張或末梢側(cè)的陰影也出現(xiàn)明顯的好轉(zhuǎn)。支氣管結(jié)核的診斷治療自然提到日程上來，支氣管結(jié)核的診斷并不是一個新話題，主要依靠支氣管鏡檢查來確診。當(dāng)然目前CT檢查，特別是應(yīng)用CT的三維成像技術(shù)，也可以觀察到氣管、支氣管的內(nèi)壁粗糙不光滑，從而引起醫(yī)生的注意。但確診仍要靠支氣管鏡檢查。目前還需強(qiáng)調(diào)的一點是，因為不能對全部的肺結(jié)核患者進(jìn)行支氣管鏡檢查，又該如何篩出那些患有支氣管結(jié)核的患者呢？換句話說也就是應(yīng)該動員哪些患者去進(jìn)行支氣管鏡檢查呢？以便對他們盡早診斷及時治療。從而盡量爭取減少支氣管狹窄的出現(xiàn)，預(yù)防肺不張的產(chǎn)生。我個人認(rèn)為推薦支氣管鏡檢查的適應(yīng)證是：1 ）CT或CT三維成像上顯示氣管或支氣管內(nèi)壁粗糙不光滑或伴有葉、段支氣管的狹窄者。2）咳嗽劇烈者或抗結(jié)核治療1個月以上，咳嗽仍未見明顯的好轉(zhuǎn)者。3）胸片上顯示有限局性肺氣腫或通氣不良、肺不張等改變者。4）抗結(jié)核治療過程中患側(cè)肺內(nèi)陰影增大、增多者。5）活動后出現(xiàn)與肺內(nèi)病變范圍不相符的氣短，喘憋現(xiàn)象者。以上均是推薦檢查的適應(yīng)證。關(guān)于治療，多數(shù)文獻(xiàn)報導(dǎo)，借助支氣管鏡，進(jìn)行壞死物清除，局部注射抗結(jié)核藥物的給藥治療組無論在咳嗽等癥狀方面，還是在病灶治愈時間，及預(yù)防支氣管狹窄的產(chǎn)生方面均優(yōu)于不采用局部治療的對照組。從理論上講支氣管內(nèi)給藥時如果能在注射用抗結(jié)核藥物中加入適量的敷形劑，延長抗結(jié)核藥物在局部的作用時間，可能會進(jìn)一步提高治療的效果。但目前尚無物循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。對于已經(jīng)出現(xiàn)氣管或支氣管明顯狹窄的患者，目前國內(nèi)大部分專家一至認(rèn)為，首先建議使用球囊擴(kuò)張治療，80%以上的患者可以取得非常滿意的療效。除非有明顯的氣管軟化，盡量不要使用支架進(jìn)行治療。如必須放置支架，也應(yīng)盡可能爭取放置后的2-3月內(nèi)把支架取出。對于末梢側(cè)肺已明顯毀損時，狹窄處即便被擴(kuò)張開，肺功能仍不能恢復(fù)者，因無任何的實際意義。建議不要采用擴(kuò)張治療，直接進(jìn)行外科手術(shù)治療。對于治療不及時，支氣管管口已經(jīng)完全閉死時，有人認(rèn)為可以先打通支氣管管腔，再行擴(kuò)張治療。因危險性極高。在沒有CT定位及氣管下“B”超下引導(dǎo)，絕不能采用這種方法。目前對于完全閉鎖的肺葉或全肺，只能手術(shù)治療。如患者有顧慮，也可以讓他暫時觀察一個時期，出現(xiàn)異常時也還是要動員他進(jìn)行外科手術(shù)治療。支氣管結(jié)核按目前執(zhí)行的結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)劃分，應(yīng)屬于肺外結(jié)核的范疇。因此治療時間也成為每位醫(yī)生特別關(guān)注的問題，我個人建議治療時間為：當(dāng)支氣管內(nèi)病變，已無明顯活動性結(jié)核的表現(xiàn)時起，或結(jié)束擴(kuò)張治療時起，再進(jìn)行至少六到九個月的正規(guī)抗結(jié)核治療。當(dāng)然這是我個人的建議。也希望全國結(jié)核科醫(yī)生與我一起進(jìn)行對照研究。以便找出一個合理的治療期間。總之，支氣管結(jié)核的問題，是擺在每位結(jié)核科醫(yī)生面前的一個課題，今天寫這個小題目的就是希望引起結(jié)核科醫(yī)生的高度注意，使每位支氣管結(jié)核患者都能得到早期且充分、合理的治療。2009年11月11日24944
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