跖疣

眾所周知，冷凍當(dāng)時的疼痛難以想象，回家之后足底起血泡，不能碰水，走路不方便，給患者生活質(zhì)量帶來很大的影響，一次就夠夠的了，關(guān)鍵是可能要凍很多次，很多次也不一定肯定不復(fù)發(fā)。 跖疣、甲周疣的治療流程: 第一步: 晚上溫水泡腳/手20-30分鐘至疣體角質(zhì)層發(fā)白為止，水里放少許鹽或抗病毒洗劑，防止病毒擴(kuò)散。 第二步: 鈍刀清除和修剪泡白的疣體角質(zhì)層，以不出血為宜，清除越徹底，治療周期越短。 第三部: 封包疣體，單發(fā)指段疣體用防水創(chuàng)口貼/指套/保鮮膜封包，多發(fā)疣體可以用保鮮膜封包更好。封包時間6-10小時，如疣體部位有疼痛或出現(xiàn)淺表糜爛時停止封包，只涂抹藥物！ 第四步: 第二天早上撕開保鮮膜，清潔疣體局部組織，涂抹水楊酸乳膏和維A酸乳膏，再用創(chuàng)可貼封包，便于穿鞋藥物不會蹭掉！ 總療程約4周上下！步驟總結(jié)：先浸泡后修剪、涂藥封包外固定； 以上方法主要用于甲周疣和輕度跖疣。 如跖疣病程較長，角質(zhì)層很厚，如單用斑蝥素乳膏及患者沒有嚴(yán)格規(guī)范用藥，療效會不好。嚴(yán)重的/頑固的/泛發(fā)的跖疣建議聯(lián)合激光/冷凍，首先破除角質(zhì)層再涂抹斑蝥素乳膏方便藥物滲透進(jìn)去抗病毒，達(dá)到徹底除疣的目的，同時配合調(diào)整作息、適當(dāng)增加運(yùn)動、口服或肌注提高免疫力的藥物。

多發(fā)性跖疣，患者經(jīng)常誤認(rèn)為“雞眼”，該病由人類乳頭瘤病毒感染引起多發(fā)性類圓形丘疹。因病程長，疣體多，范圍廣，具有傳染性，著力時疼痛，給患者帶來了困擾。數(shù)量少的跖疣可以冷凍、激光或外用維A酸乳膏、咪喹莫特乳膏等；數(shù)量多的可以使用光動力治療、藥物注射或抗病毒治療等。但外用藥物治療對于多發(fā)性跖疣效果差。傳統(tǒng)的治療方法--冷凍/激光治療，創(chuàng)面較大（尤其是疣體融合成片的患者），可能形成潰瘍，治療療程長，部分患者不能耐受。多發(fā)性跖疣優(yōu)選多種治療方法聯(lián)合，如手術(shù)刀片刮削聯(lián)合光動力治療或其他方法聯(lián)合治療。在此分享手術(shù)刀片刮削聯(lián)合光動力治療多發(fā)性跖疣，步驟如下：1、溝通：與患者充分溝通光動力治療流程，交待治療過程中可能出現(xiàn)疼痛，大部分患者能耐受，不能耐受時可以給予冷噴或口服止痛藥處理，消除患者緊張害怕心理。2. 預(yù)處理：用白醋一瓶加入半盆溫開水中泡腳1-2小時左右（待疣體蒼白軟化后），預(yù)處理過程中用生理滅菌注射用水沾濕紗布，包裹于未預(yù)處理部位防止干燥不利于預(yù)處理。預(yù)處理可以用11和20號手術(shù)刀片輕柔緩慢層層刮削至真皮乳頭層/點狀出血，輕度滲血。3. 敷藥：38mg/cm2配藥原則，用痤瘡敷料盒配制大于20%濃度的艾拉溶液，用刷子刷在長有疣體的位置，重點點涂疣體深且大的疣體，然后保鮮膜封包，最后錫紙或黑色避光紙全部包裹避光，封包3-4小時。4.照光：照光前咨詢患者是否非常怕痛，對于怕痛患者囑咐其口服止痛藥物或局部注射麻醉。因照光20分鐘，部分病人耐受能力有限，以緩解患者不適之感。5.治療療程：以疣體消失為最終目的，一般療程為4到6次，7-10天治療一次。該方法對于疣體面積較大、融合成片的患者優(yōu)選，對于經(jīng)濟(jì)不允許的患者情況下，待疣體縮小給予冷凍治療。臨床資料：患者，女，17歲，因“足底多發(fā)性疣體1年余，疼痛1個月”就診，多次冷凍聯(lián)合咪喹莫特乳膏外用后效果不佳，查體：足底前及足趾泛發(fā)性角化性丘疹，部分相互融合成斑塊，診斷“多發(fā)性跖疣”，給予手術(shù)刀片刮削聯(lián)合光動力治療，如下圖：

咪喹莫特，化學(xué)名為:1-異丁基-4-氨基-1H-咪唑并[4.5-c]喹啉。是一個小分子（分子量240.31）免疫調(diào)節(jié)劑。體外實驗研究有誘導(dǎo)體內(nèi)包括INF-α在內(nèi)的細(xì)胞因子而產(chǎn)生抗病毒活性的作用。于2000年列入我國衛(wèi)生部制訂的性傳播疾病治療方案，在超說明書適應(yīng)癥中，目前也應(yīng)用到基底細(xì)胞癌、日光性角化癥、跖疣等治療。 在市場上我們可以買到咪喹莫特的原研進(jìn)口藥（商品名艾達(dá)樂）和其他幾種國產(chǎn)仿制藥。原研進(jìn)口藥對比國產(chǎn)仿制藥，不僅價格差異很大，其制藥工藝和臨床療效上都優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。接下來我們詳細(xì)介紹一下，它們之間的差異。 首先我們要知道原研藥和仿制藥的概念?！霸兴帯敝傅木褪窃瓌?chuàng)性的、自主開發(fā)的、新的藥品。由擁有藥品專利權(quán)的企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)。經(jīng)過對成千上萬種化合物層層篩選和嚴(yán)格的臨床試驗才得以獲準(zhǔn)上市。一般原研藥從研發(fā)到最后注冊上市的時間大約長達(dá)15年之久，耗資更是數(shù)億美元。這類藥在專利過期之前不可被仿制，并且享受單獨定價等政策的保護(hù)?？梢钥闯稣嬲脑兴幨莻€周期長、投資金額巨大的復(fù)雜工程。由于其試驗檢驗和臨床檢驗時間較長，更能保證其療效及安全性。而“仿制藥”是指那些非原創(chuàng)性的、只是對原研藥的主要成分進(jìn)行復(fù)制。一般當(dāng)原研藥過了專利保護(hù)期之后就可以被其他企業(yè)仿制，這些仿制原研藥的藥品就被稱為仿制藥。生產(chǎn)仿制藥的企業(yè)對藥品是沒有專利權(quán)的，由于研發(fā)周期短，研發(fā)成本較原研藥低，售價一般大大低于原研藥，并且效果和安全性也不如原研藥。 接下來我們了解一下咪喹莫特。咪喹莫特由美國Riker Labs在1987年開發(fā)，申請了美國和歐洲化合物專利，后轉(zhuǎn)讓給美國3M公司和日本第一制藥公司。1997年3M公司提出新藥申請，5% 250mg的咪喹莫特霜劑，商品名為艾達(dá)樂，用于治療成人尖銳濕疣，同年在美國上市。后又陸續(xù)在全球32個國家和地區(qū)上市，2000年在我國上市。專利期保護(hù)到期后，我國市場出現(xiàn)多種仿制藥品。 首先我們介紹一下，原研藥（艾達(dá)樂）和仿制藥的一些基本概念和制藥工藝差異。雖然國產(chǎn)仿制藥和原研藥（艾達(dá)樂）生物等效性一致（所謂生物等效性是指藥學(xué)等效制劑或可替換藥物在相同試驗條件下，給予相同的劑量，其活性成份吸收速度和程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義），但是影響藥物療效的因素很多，生物等效只能說明血液中藥物濃度是基本等效的，但不能保證療效等效,其次生物等效性研究樣本量小，研究人數(shù)一般為18-24例，易受個體差異和其它因素干擾，產(chǎn)生偏差，并且生物等效性研究受試人群局限，研究人群為18-40歲健康男性，其生理特征和老年、兒童、孕婦、疾病患者等特殊人群是存在區(qū)別的，因此即使生物等效，原研藥（艾達(dá)樂）和仿制藥不等同于臨床實際療效一致。同時由于制劑處方工藝的差異，艾達(dá)樂臨床等效性（實際療效）要優(yōu)于仿制藥。 原研藥（艾達(dá)樂）從藥物化工原料（包括原料化合物的手性優(yōu)、原料化學(xué)純度高、雜志種類和含量低），輔料（質(zhì)量高、穩(wěn)定性強(qiáng)、輔料間或輔料與藥物間的相容性好、輔料對藥物活性的影響?。?，藥物制備（崩解度和溶出度好、制劑穩(wěn)定性高、制備工藝優(yōu)良、制劑劑型合理），等多方面均優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。 同時由于仿制藥上市時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于原研藥艾達(dá)樂，因此也相對缺乏大樣本的臨床證據(jù)支持其真正的療效和安全性。 接下來，我們介紹一下原研藥（艾達(dá)樂）和仿制藥藥學(xué)研究差異。 第一，藥物標(biāo)注濃度為5%，艾達(dá)樂實際咪喹莫特含量5.1%。部分國產(chǎn)仿制藥，藥物濃度低于5%； 第二，由于咪喹莫特在乳液油相中不穩(wěn)定，隨著時間的推移，咪喹莫特會趨于沉淀，所以一次性袋裝是優(yōu)選劑型，而部分國產(chǎn)仿制劑型為鋁管，長時間使用會影響藥物穩(wěn)定性； 第三，部分國產(chǎn)仿制藥，顯微鏡下顯示有晶體出現(xiàn)，影響藥物的滲透率，而原研藥（艾達(dá)樂）由于使用異硬脂酸為賦形劑，其滲透率最高，且無晶體形成； 第四，原研藥（艾達(dá)樂）均勻溶解于乳液，液滴直徑通常小于5μm（而國產(chǎn)仿制藥直徑大于或等于30μm），藥物更容易進(jìn)入皮膚，藥物保留作用時間更久； 第五，艾達(dá)樂的釋放率顯著高于國產(chǎn)仿制品（見下圖），而藥物釋放率的變化有可能改變臨床應(yīng)答，顯著降低的釋放率可能會對臨床療效產(chǎn)生不利影響； 第六，大量的流變學(xué)實驗驗證處方工藝的合理性后，艾達(dá)樂的穩(wěn)定性顯著高于國產(chǎn)仿制品。而藥物穩(wěn)定性可能會影響到藥物的釋放效果和臨床療效。（見以下兩圖：圖a表明，在低剪切速率下（約25 s-1)，不同咪喹莫特制劑的粘度大約有10倍的差異。其中，艾達(dá)樂與M仿制藥的粘度最小，說明這兩個產(chǎn)品的咪喹莫特擴(kuò)散率較高，產(chǎn)品較穩(wěn)定。圖b可見，艾達(dá)樂的觸變環(huán)更小，所以艾達(dá)樂的穩(wěn)定性更高） 第七，艾達(dá)樂免疫效應(yīng)參數(shù)（如特異性T細(xì)胞數(shù)量、產(chǎn)生IFN-γ的 CD8+ T細(xì)胞數(shù)量、靶細(xì)胞毒性）高于國產(chǎn)仿制藥。 最后我們總結(jié)一下原研藥（艾達(dá)樂）的優(yōu)勢。艾達(dá)樂在劑型、咪喹莫特含量、晶體狀態(tài)、溶解度、保留度、滲透率、釋放率、流變學(xué)性質(zhì)、免疫效應(yīng)參數(shù)方面均優(yōu)于國產(chǎn)仿制藥。同時，艾達(dá)樂在我國獲批用于治療尖銳濕疣，受到國際國內(nèi)治療指南推薦，表現(xiàn)出了卓越的療效與安全性。

（1）部位：雞眼主要出現(xiàn)在容易受到擠壓的部位，一般發(fā)生在足底趾間、趾背和小趾外側(cè)。而跖疣可見于足部任何部位。（2）數(shù)量：雞眼的數(shù)量很少超過3個，而跖疣的數(shù)目則比較多，如果腳底相同類型的皮損數(shù)目比較多，就要重點考慮是否為跖疣了。（3）黑點：表面沒有黑點的是雞眼，有黑點的是跖疣。跖疣的黑點的產(chǎn)生與疣體組織向上向下生長過快、增生血管受擠壓出血有關(guān)。如果看不清，可以適當(dāng)刮一下角質(zhì)層，有出血和黑點的是跖疣。（4）形態(tài)：雞眼為圓形或橢圓形局限性角質(zhì)增生，呈淡黃或深黃色，表面光滑，與皮面平或稍隆起，境界清楚，稍透明。跖疣為灰黃角化斑塊，表面粗糙無紋，界限清楚，邊緣繞以稍高的角質(zhì)環(huán)，中央凹陷（5）生長速度：雞眼形成至少得3~5個月，而跖疣10天到半個月就可以長大。（6）大小：雞眼一般如米粒、黃豆粒大小，而跖疣為黃豆般大小或更大，可由小的疣體融合成大的斑塊，刺激后可增大至整個足跟。（7）疼痛感：一般雞眼疼痛感較跖疣疼痛感明顯，且多為按壓痛，而跖疣疼痛可以不顯著

足底出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，表面粗糙，觸之較硬，較大者可出現(xiàn)觸痛，境界清楚，可以看到小黑點，若用小刀刮表面可出血。 此為跖疣，也就是長在足底的尋常疣，是人乳頭瘤病毒感染所致，存在傳染性（通過直接或者間接接觸）。疣的發(fā)病與人體的免疫有重要的關(guān)系，免疫力低下者易發(fā)生。 治療方法根據(jù)皮疹不同給予不同的治療方案:包括冷凍，藥物腐蝕，外用干擾素、5氟尿嘧啶、斑蝥素、咪喹莫特，皮損內(nèi)注射博來霉素，光動力治療，電灼，外科手術(shù)切除，中醫(yī)中藥等。 治療:治療比較困難，時間長，建議發(fā)現(xiàn)及時治療。越小治療，效果越好。通常需要多種方法聯(lián)合。

跖疣、甲周疣的治療流程: 第一步: 晚上溫水泡腳/手20-30分鐘至疣體角質(zhì)層發(fā)白為止，水里放少許鹽或抗病毒洗劑，防止病毒擴(kuò)散。 第二步: 鈍刀清除泡白的疣體角質(zhì)層，以不出血為宜，清除越徹底，藥物吸收越好，治療周期越短。 第三步: 用涂藥棒取斑蝥素乳膏和水楊酸/維A酸乳膏1:2混合涂抹疣體部位，前一周涂抹稍厚點，隔天用藥一次！ 第四步: 封包疣體，單發(fā)指段疣體用防水創(chuàng)口貼/指套封包，多發(fā)疣體可以用保鮮膜封包，外用膠帶固定。封包時間4-10小時，如疣體部位有疼痛或出現(xiàn)淺表糜爛時停止泡水和封包，只涂抹適量藥物，隔天一次！ 第五步: 第二天早上清洗干凈。 修復(fù)期加用尿素維生素E乳膏，促進(jìn)愈合！ 總療程約10-30天不等！ 以上方法主要用于甲周疣和輕度跖疣。 如跖疣病程較長，角質(zhì)層比很厚，如單用斑蝥素乳膏及患者沒有嚴(yán)格規(guī)范封包用藥，療效會不好。 嚴(yán)重的跖疣建議聯(lián)合冷凍、激光或火針，首先破除角質(zhì)層再涂抹斑蝥素乳膏才能滲透進(jìn)去抗病毒，可縮短療程，達(dá)到徹底除疣的目的。 鞋襪消毒，穿寬松鞋，禁止搔抓！