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劉磊主治醫(yī)師 章丘區(qū)婦幼保健院 兒科 最近肺炎支原體還是很厲害，雖然CT不是必要檢查，但很多時(shí)候會(huì)進(jìn)行這個(gè)檢查，那怎么看呢？咱們今天說(shuō)說(shuō)，哈哈，是不是越講越難了？一、CT的一些基礎(chǔ)知識(shí)先講講肺部CT的基礎(chǔ)知識(shí)。大家看上圖，能看到左右兩個(gè)黑色的是肺部，因?yàn)槔锩娉錆M氣體，密度最低。和胸片一樣，在位置上，左右也是相反的，如咱們標(biāo)識(shí)所示。密度越高，顏色越白，如上圖能看到，縱隔里面，是心臟血管等結(jié)構(gòu)，所以是發(fā)白一些，肺內(nèi)血管也是發(fā)白些，如上圖紅色箭頭所示。上圖中最白的就是骨骼了，比如標(biāo)脊柱的部位，是密度最高的。好了，看炎癥的最基礎(chǔ)知識(shí)大家知道了，然后進(jìn)階一下。肺包括肺實(shí)質(zhì)和肺間質(zhì)，肺實(shí)質(zhì)是肺的功能部位，就是進(jìn)行肺換氣的部位，記住是肺泡就行了，肺泡外面包繞著毛細(xì)血管網(wǎng)，氧氣進(jìn)入血液，二氧化碳從血液進(jìn)入肺泡再排出。肺間質(zhì)就是支撐和營(yíng)養(yǎng)肺泡的各種結(jié)構(gòu)，比如支氣管、血管、結(jié)締組織等。從這里可以知道，肺實(shí)質(zhì)，也就是肺泡在CT上是看不到的，因?yàn)槔锩娑际菤怏w；而肺間質(zhì)，里面要么是血液，要么是液體，要么是實(shí)際的組織，在CT上是能顯示出來(lái)的。大家熟悉的肺紋理就是肺血管、各級(jí)氣管構(gòu)成的，像樹(shù)枝一樣，從肺門像外擴(kuò)散開(kāi)來(lái)，如下圖所示：上圖是向氣管內(nèi)打入了造影劑，所以顯示的這么清楚。當(dāng)有炎癥時(shí)，會(huì)有炎性滲出，會(huì)有炎癥部位的增生等問(wèn)題，這樣本來(lái)是氣體的地方有了滲出的液體，那密度會(huì)增高，顏色會(huì)從黑變的發(fā)白，炎癥越厲害，氣體越少，那就越白；本來(lái)薄的地方，因?yàn)樵錾鷷?huì)變的厚，白的范圍更大。好啦，以上看完，看炎癥的稍高階知識(shí)也掌握了。那肺部炎癥時(shí)，都有哪些部位有炎癥呢？所有結(jié)構(gòu)都可能會(huì)有，從氣管開(kāi)始，到最末端的肺泡都可能有炎癥。之前根據(jù)炎癥部位，分為大葉性，小葉性，間質(zhì)性肺炎，認(rèn)為細(xì)菌導(dǎo)致的多是大葉性的，病毒導(dǎo)致的多是間質(zhì)性的，青壯年多是大葉性的，兒童多是小葉性的。目前按照這樣分只認(rèn)為是哪個(gè)部位有感染，不能通過(guò)這個(gè)分類，考慮或者明確是什么感染。兒童多是小葉性的，所謂小葉，就是肺小葉（pulmonarylobules）的意思，是一個(gè)細(xì)支氣管連同它的分支和肺泡組成，如下圖方框內(nèi)所示。當(dāng)支氣管出現(xiàn)炎癥時(shí)，蔓延到肺泡，整個(gè)小葉感染了，就是小葉性肺炎，會(huì)累及多個(gè)小葉，稱為小葉性肺炎，因?yàn)檫@些發(fā)炎的小葉，多以支氣管為中心，也叫支氣管肺炎。因?yàn)橹夤茏咝魏椭亓Φ淖饔?，小葉性肺炎多出現(xiàn)在下肺，但不局限在下肺。這些小葉炎癥多是散在的，但也可能融合成大片。當(dāng)炎癥累及一個(gè)肺葉時(shí)，稱為大葉性肺炎，這個(gè)多是肺炎鏈球菌引起，肺泡起病，肺泡間蔓延，很容易炎癥蔓延到整個(gè)肺葉，多在中、下葉出現(xiàn)，如下圖所示，右肺中葉就是大葉性的肺炎，左右就是小葉性的。那這些肺炎癥時(shí)，CT上是什么樣子的呢？開(kāi)始可能是磨玻璃樣改變（Groundglassopacity，GGO），密度有增高一些，但還不是太高，如下圖所示：上圖是一個(gè)5歲男孩，肺炎支原體感染時(shí)的CT結(jié)果，能看到在箭頭處，這一整片都是模模糊糊的，不是純黑的，但也不是太白。這種磨玻璃改變，多沿著支氣管走形，密度增高，但不會(huì)蓋住正常的肺組織，肺紋理是能看到的。然后就是磨玻璃病變形態(tài)不一，彌漫性，斑片樣，大片樣的都有。當(dāng)出現(xiàn)支氣管及其周圍的炎癥時(shí)，也就是小葉性肺炎時(shí)，會(huì)出現(xiàn)多發(fā)的片狀密度增高影，如下圖白色箭頭處所示：除了箭頭處外，其下方那個(gè)也是密度增高影，左右也能看到多處。當(dāng)炎癥變得嚴(yán)重，細(xì)支氣管和肺泡里面的氣體沒(méi)了，被炎性液體充滿后，就稱為肺實(shí)變了。肺實(shí)變的密度高，其內(nèi)是看不到肺紋理的，但是因?yàn)橹夤軆?nèi)的氣體還有，所以能看到黑黑的支氣管，稱為空氣支氣管征。上圖是5歲女孩，A圖顯示，右上肺實(shí)變，里面的肺紋理是看不到的，能看到充氣的支氣管；B圖是治療10天后的CT結(jié)果，能看到實(shí)變有些好轉(zhuǎn)。上圖是10歲女孩，肺炎支原體感染后的CT，能看到右肺中葉實(shí)變，里面能看到充氣支氣管征。除了肺葉的實(shí)變，小葉性肺炎時(shí)，也有實(shí)變，如下圖所示：上圖能看到右上肺很正常，而右下肺，整個(gè)都是處于磨玻璃樣的狀態(tài)，并且有好多斑片樣密度增高影，提示小葉性肺炎。上圖箭頭處，也是實(shí)變，考慮小葉性肺炎。以上知識(shí)點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)炎癥的CT表現(xiàn)，當(dāng)然不全，但是已經(jīng)夠用了。下面說(shuō)說(shuō)肺間質(zhì)的表現(xiàn)。關(guān)于間質(zhì)性肺炎，這里看下圖比較清楚，最后一幅是間質(zhì)性的，前面兩個(gè)分別是大葉性，小葉性的，最后這幅是不是看著肺紋理增粗模糊，有些網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，臟了吧唧的？間質(zhì)性病變就是細(xì)小支氣管壁和走位肺泡壁的炎癥，所以，才出現(xiàn)上面X線中整個(gè)肺紋理增多、模糊，廣泛的網(wǎng)狀影，嚴(yán)重的有肺間質(zhì)纖維化。當(dāng)在CT上有間質(zhì)性病變時(shí)，會(huì)有胸膜下線，也有網(wǎng)格狀、細(xì)網(wǎng)格狀改變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)蜂窩樣改變，如下圖所示：上圖能看到，白色箭頭提示胸膜下線，比較輕，是由于肺泡萎縮等早期間質(zhì)病變。上圖能看到，在兩個(gè)紅圈里面，能看到大量的細(xì)網(wǎng)格樣的改變，這個(gè)是小葉內(nèi)的間質(zhì)增厚。上圖的左肺，就是紅色圈內(nèi)，能看到都是蜂窩樣的改變，這種非常嚴(yán)重，不可逆改變，提示肺泡破裂，肺組織失去正常結(jié)果。在黃色圈內(nèi)，能看到小葉間質(zhì)增厚，大網(wǎng)格改變，不是非常典型，下面這個(gè)非常典型：二、肺炎支原體肺炎的CT表現(xiàn)肺炎支原體感染后，肺部表現(xiàn)多樣，大葉性，小葉性，間質(zhì)性都可能出現(xiàn)，所以，肺CT做出來(lái)，也是什么表現(xiàn)都有，咱們看一下：先看，再看下面的解讀啊。圖片一看就是右肺，能看到右肺下葉有磨玻璃改變，就在下圖紅色圈里面，然后黑色彎曲箭頭是小葉的實(shí)變，黑色箭頭是小葉中心的密度增高影。除了這些之外，黃色圈內(nèi)考慮是樹(shù)芽征，提示支氣管有增厚、炎癥，考慮支氣管炎和肺炎；藍(lán)色區(qū)域其實(shí)也是實(shí)變，和黑色彎曲箭頭一樣。嗯，咱們能分析到這里就行了，能明確是肺炎，得好好治療就夠用啦，剩下的，就請(qǐng)放射科老師給報(bào)告吧。2023年10月17日
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 談到這個(gè)衣原體和砂巖衣原體和這個(gè)解脲支原體的問(wèn)題和生殖支原體問(wèn)題檢測(cè)技術(shù)。 實(shí)際上我最我認(rèn)為哈，最公平的啊，沙眼衣原體抗原法和RNA是比較準(zhǔn)的。 那么所有的這些非林的檢查，丁愛(ài)是不準(zhǔn)確的啊，丁愛(ài)就像我們?nèi)佑矌乓粯?，有一半的可能是感染過(guò)，有曾經(jīng)感染過(guò)六項(xiàng)留下來(lái)的生物印記，那么有一半的可能是你正在感染，所以說(shuō)那么過(guò)去有的啊，醫(yī)生啊，那么或者是有的民營(yíng)醫(yī)院啊，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就利用這個(gè)丁安來(lái)騙錢啊，因?yàn)槎“灿肋h(yuǎn)是陽(yáng)性，比如說(shuō)零球菌感染以后，永遠(yuǎn)丁胺是陽(yáng)性，那么這個(gè)病人就成為他的搖錢樹(shù)，不停的開(kāi)藥啊，所以說(shuō)我反復(fù)給病人講啊。 衣原體和支原體，生殖支原體最有意義啊，那么一定要用什么呢？RNA？ 這是一個(gè)確診的信號(hào)，DNA只是一個(gè)啊，只是一個(gè)復(fù)制的模板，那么RNA說(shuō)明生物還在。 還在活動(dòng)，還在進(jìn)行復(fù)制，復(fù)制活動(dòng)，它復(fù)制以后產(chǎn)生的啊，多肽鏈蛋白結(jié)果，所以說(shuō)。 所以說(shuō)這個(gè)RNA很重要啊，所以說(shuō)朋友們不要去盲目的根據(jù)DNA的結(jié)果來(lái)下藥，來(lái)來(lái)確定診斷。 啊，那么還有一個(gè)問(wèn)題，沙眼衣原體和人群支原體，解狀支原體啊，生殖原體，梨狀支原體，發(fā)酵支原體，你取的是什么標(biāo)本，這個(gè)很重要，那么我2022年12月24日181
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得益于媒體的宣傳，如今“支原體”的惡名已聲名遠(yuǎn)揚(yáng)了。許多人被查出支原體感染，非?；炭?。關(guān)于支原體的問(wèn)題，其實(shí)當(dāng)中有五個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎。簡(jiǎn)直是現(xiàn)實(shí)版的趙本山賣拐。?一．第一個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎：感染和寄居要正確認(rèn)識(shí)支原體的問(wèn)題，我們必須要知道寄居和感染是兩個(gè)完全不同的概念，寄居很常見(jiàn)，感染很少見(jiàn)，寄居不代表是感染。首先要搞清楚的一個(gè)概念：“感染和寄居”。人體并沒(méi)有一般人想象的那么“干凈”。體內(nèi)寄居著大量的微生物的，同時(shí)身體有一套完善的免疫系統(tǒng)，正常情況下，微生物與人體達(dá)到一種動(dòng)態(tài)平衡，醫(yī)學(xué)上稱之為“菌群平衡”，而這種寄居微生物即稱之為“正常菌群”。當(dāng)局部環(huán)境改變、局部抵抗力下降后，病原體乘虛而入，在局部大量繁殖，損害、吞噬了正常的組織，出現(xiàn)了癥狀、不適的表現(xiàn)，稱為“感染”。例如：金黃色葡萄球菌由于“皮膚屏障”的保護(hù)，它不會(huì)造成什么問(wèn)題，此時(shí)，它就是“正常菌群”了；當(dāng)受傷，“皮膚屏障”受到破壞，它可以輕易進(jìn)入皮下組織大量繁殖，出現(xiàn)“感染”。此時(shí)，這“正常菌群”就變成了“環(huán)境性致病菌”了。皮膚出現(xiàn)破損后，如果處理不及時(shí)、不正確，很快就會(huì)出現(xiàn)傷口“化膿”的。所以支原體廣泛存在于自然界，它也可以是人體內(nèi)的“正常菌群”之一。一旦支原體經(jīng)尿道感染后患者可出現(xiàn)尿道炎癥狀，并可繼發(fā)慢性前列腺炎、睪丸及附睪炎，也可引起輸精管梗阻導(dǎo)致無(wú)精癥。二．第二個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎：假陽(yáng)性支原體檢測(cè)的常見(jiàn)方法中培養(yǎng)法被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在假陽(yáng)性，因?yàn)榕囵B(yǎng)過(guò)程中標(biāo)本污染的可能性，會(huì)有假陽(yáng)性的可能。所以很多患者就會(huì)因?yàn)椴煌t(yī)院不同報(bào)告的不同結(jié)果所迷惑之處。1.??支原體的培養(yǎng)支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽(yáng)性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分Up和Uu。區(qū)分Uu和Up主要使用核酸檢測(cè)的方法。生殖支原體于1981年自NGU患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測(cè)生殖支原體。2.免疫學(xué)檢測(cè)?支原體與某些微生物(如肺炎支原體)有交叉抗原，故免疫學(xué)檢測(cè)方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特異性都比較低。Jurstrand等基于脂結(jié)合膜蛋白的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)法(LAMP-ELISA)雖然具有較高的種屬特異性，但其檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)間波動(dòng)較大，影響因素較多，亦較難應(yīng)用于臨床診斷。這些方法雖然有助于支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗(yàn)沒(méi)有實(shí)用性。?3.分子生物學(xué)方法目前支原體檢測(cè)推薦分子生物學(xué)方法，當(dāng)前DNA和ＲNA檢測(cè)已應(yīng)用于支原體的臨床檢測(cè)。DNA檢測(cè)技術(shù)，主要為實(shí)時(shí)熒光PCＲ法，敏感性和特異性都很好，但不能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，無(wú)法精確指導(dǎo)臨床用藥。ＲNA檢測(cè)技術(shù)(SAT)檢測(cè)UU16SrＲNA，其靈敏度和特異性都高于PCＲ，由于該法只檢測(cè)病原體的ＲNA(完整的ＲNA片段只存在于活的病原體中)，能排除患者治療后病灶已經(jīng)死亡的病原體殘留的DNA對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，有利于臨床療效觀察。三．第三個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎：不一定是性病支原體理論上雖然通過(guò)性傳播，但不一定是性病。很多人都不知道什么是支原體感染，其實(shí)支原體感染是一種常見(jiàn)的性病。支原體感染主要是通過(guò)性接觸傳播的。據(jù)了解，支原體感染在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高?？梢?jiàn)，性伴侶越多，性活躍指數(shù)越大，感染率就越高。這也是為什么當(dāng)發(fā)現(xiàn)支原體感染時(shí)，有不少患者會(huì)感到非常羞恥，或者恐慌、憤怒的原因。但其實(shí)，支原體感染并不僅僅是通過(guò)性接觸傳播。支原體還可通過(guò)手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等傳播。與多人發(fā)生性關(guān)系、男方有尿道炎、衛(wèi)生習(xí)慣差等也都容易造成支原體感染。最后，再啰嗦一句:查出支原體陽(yáng)性并不意味著之前一定有不潔性接觸史。但有沒(méi)有不潔性接觸史的情況一定要主動(dòng)同醫(yī)生講，不要隱瞞。醫(yī)生會(huì)據(jù)此進(jìn)行相關(guān)的檢查和治療。四．第四個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎：敏感的抗生素即使真的出現(xiàn)感染，使用最敏感的廣譜抗生素就是了，未必焦慮。1.支原體是引起非淋菌尿道炎的主要病原體之一，自1975年WHO將非淋菌性尿道炎劃入性病后，支原體陽(yáng)性一直被作為性病治療。但隨著臨床研究的深入，支原體陽(yáng)性是否需要治療，爭(zhēng)議似乎越來(lái)越大。目前已基本形成的共識(shí)是：①支原體培養(yǎng)陽(yáng)性并不等于性病，支原體可以是通過(guò)間接感染而潛伏于生殖道內(nèi)。有報(bào)道稱，有性生活而無(wú)癥狀的婦女40%～80%子宮頸或陰道內(nèi)攜帶解脲支原體。②支原體是一種致病力強(qiáng)的病原體，當(dāng)身體免疫力低下時(shí)引起機(jī)會(huì)感染。就是說(shuō)支原體可以感染存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)人體迅速而發(fā)病。③支原體感染的主要途徑是性生活。解脲支原體（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原體（MH）主要引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。④支原體可以影響精子的活力；可以感染胎兒和新生兒，引起早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒腦膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，對(duì)于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則：除UU為條件致病菌，需要審慎地評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療外，MH、MG等都是致病病原體，陽(yáng)性結(jié)果都需要治療，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀。經(jīng)抗感染治療后2～4周，建議復(fù)查。如果男女雙方均無(wú)泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅Uu陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。Uu經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅Uu實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為Uu攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。男性若確診為非淋菌性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴侶，期間注意避免無(wú)保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行Mg檢測(cè)。治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。3.支原體感染的治療方案因?yàn)橹гw沒(méi)有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對(duì)支原體無(wú)效。抑制蛋白合成的抗生素對(duì)大多數(shù)支原體有效。人型支原體對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對(duì)克林霉素敏感，而解脲支原體對(duì)克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對(duì)四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對(duì)支原體普遍有效。四環(huán)素類藥物（如多西環(huán)素）7天治療有效率僅為30%，因此臨床生殖支原體治療主要選用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素。在某些情況下，需使用針對(duì)人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對(duì)性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。?4.常見(jiàn)的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素100mg，po，bid，7d；阿奇霉素1g，單次口服，或0.25g，qd，po，首劑加倍，共5～7d；左氧氟沙星500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7～14d。如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程14d。隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后4周復(fù)查。?5.生殖支原體的耐藥問(wèn)題1）大環(huán)內(nèi)酯類耐藥阿奇霉素1.0克單劑量口服常作為一線推薦治療，但最近meta分析（21項(xiàng)研究，1490名參與者）顯示阿奇霉素治愈率為77.2％。澳大利亞報(bào)告了治愈率下降：從2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治療前耐藥，11％（6-18％）治療后耐藥。耐藥常伴隨23SrRNA基因在可變區(qū)2058/2059位置上大環(huán)內(nèi)酯抗性突變。2）氟喹諾酮類耐藥多項(xiàng)研究表明，第二代氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和氧氟沙星）僅有59％的治愈率。以前研究報(bào)告第四代莫西沙星的治愈率幾乎100％。然而近年亞太地區(qū)出現(xiàn)莫西沙星耐藥的報(bào)道。研究顯示，在15-30％的患者中出現(xiàn)莫西沙星的治療失敗，其中大多數(shù)同時(shí)具有大環(huán)內(nèi)酯抗性。?五．第五個(gè)腦筋急轉(zhuǎn)彎：支原體影響男性精液質(zhì)量嗎?有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體感染與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，其影響精子質(zhì)量的原因可能通過(guò)以下方面：1．破壞生精細(xì)胞：睪丸的曲細(xì)精管中有大量生精細(xì)胞，這些生精細(xì)胞經(jīng)過(guò)發(fā)育繁殖形成精子。當(dāng)支原體從尿道、前列腺等部位進(jìn)入睪丸曲細(xì)精管后，會(huì)破壞生精細(xì)胞，使“生精工廠”產(chǎn)生偽劣產(chǎn)品，導(dǎo)致不育；2．精子畸形率增加：支原體感染導(dǎo)致精子畸形率增加是造成不育的另一特征。據(jù)臨床觀察，在這類不育患者中，精子畸形率有時(shí)可高達(dá)80%；3．干擾精子運(yùn)動(dòng)：精子運(yùn)動(dòng)是健康精子的一項(xiàng)重要功能，是衡量精子能否受孕的重要指標(biāo)，而且精子的運(yùn)動(dòng)必須有一定速度和頻率。支原體感染精子后，常常附著在精子的頭部和尾部，使整個(gè)精子掛滿了大小不等的附著物，支原體會(huì)像章魚(yú)一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏??！致使精子泳動(dòng)無(wú)力，互相纏繞，導(dǎo)致不育；4.?具有受孕能力的精子數(shù)量減少，活動(dòng)力降低、形態(tài)異常，有的能力低下或喪失，失去進(jìn)入卵子并與其結(jié)合的能力；5.?支原體產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶樣物質(zhì)可干擾精子與卵子的結(jié)合。這就是支原體感染引起不育不孕的原因之一；6.?解脲支原體感染還與精子膜有共同抗原，一旦感染就有可能導(dǎo)致免疫性不孕。7.精子膜完整性受損，影響精子的形態(tài)和功能；支原體還會(huì)像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)精子。8.支原體感染后，液化因子的含量和精漿中酸性磷酸酶的含量改變,?可能延長(zhǎng)精子液化時(shí)間。9.對(duì)輔助生殖的影響IVF-ET胚胎存活和發(fā)育情況與子宮內(nèi)膜密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn),在IVF-ET失敗的患者中,慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)27%~57.8%,進(jìn)一步的病原體檢查顯示,支原體感染率為10%，提示支原體的感染可能導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎,降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率,從而降低IVF-ET的成功率。2022年06月02日1249
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朱靜主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 一提起支原體感染總是有人腦袋里閃現(xiàn)“濫交”、“性病”、“出軌”等字眼，實(shí)際上真的是這樣嗎？ NO！支原體感染雖然屬于性傳播疾病，但不應(yīng)該和“出軌”畫上等號(hào)，這樣就太傷感情啦。~支原體到底是神馬？~支原體是一類介于病毒與細(xì)菌之間的原核細(xì)胞微生物，通常臨床上常見(jiàn)的致病性支原體包括肺炎支原體（M.Pneumonia，Mp）、解脲支原體（U. urealyticum，Uu) 、人型支原體( M. hominis，Mh) 、生殖支原( M.genitalium，Mg), 后三者引起泌尿生殖道感染。生殖支原體自上個(gè)世紀(jì)80年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測(cè)條件所限，僅在我國(guó)極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展檢測(cè)。解脲支原體和人型支原體在我國(guó)開(kāi)展檢測(cè)時(shí)間較早，大多數(shù)醫(yī)院都能檢測(cè)。支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，也就是說(shuō)有相當(dāng)一部分正常人感染支原體而沒(méi)有不適癥狀和體征，以解脲支原體最多見(jiàn)。據(jù)研究，在健康人群中，支原體攜帶率可達(dá)4%-22%，個(gè)別報(bào)道健康男性中支原體陽(yáng)性率達(dá)34%。 圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)~怎么知道自己中招了呢？~臨床表現(xiàn)女性患者多數(shù)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，當(dāng)引起泌尿系感染時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿頻尿痛；感染引起子宮頸炎，常表現(xiàn)有白帶增多、色濁、子宮頸水腫、充血或表面糜爛，進(jìn)一步可引發(fā)盆腔炎，有下腹部墜脹、疼痛等癥狀；人型支原體感染還可引起產(chǎn)后發(fā)熱，可能原因是其產(chǎn)生子宮內(nèi)膜炎。男性患者支原體引起尿道炎時(shí)，也可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及血尿等；很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，所以男性患者可出現(xiàn)少精、弱精及畸形精子癥等精液改變。輔助檢查支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽(yáng)性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。~怎么就中招了呢？~女性的陰道里通?；钴S著許多微生物群，其中就包括支原體。正常情況下，這些微生物處于一個(gè)平衡的狀態(tài)，但在某些情況下，如長(zhǎng)期使用抗生素、機(jī)體抵抗力下降等，這些微生物群比例失去平衡，致使陰道內(nèi)環(huán)境失調(diào)，從而導(dǎo)致感染，比如霉菌性陰道炎、細(xì)菌性陰道炎等，也可以具體到支原體感染。它的傳播途徑主要有：1. 間接傳播有通過(guò)毛巾、內(nèi)衣、游泳褲、盆浴、便具等媒介傳染；2. 性接觸傳播；3. 產(chǎn)道感染。~中招了該如何治療？~在生殖道支原體感染診療共識(shí)上有很明確的治療方針，看好啦：一、如果男女雙方均無(wú)泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅解脲支原體陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。二、解脲支原體經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅解脲支原體實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為解脲支原體攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。三、男性若確診為解脲支原體性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴，期間注意避免無(wú)保護(hù)性交。四、男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。五、如果能夠進(jìn)行生殖支原體監(jiān)測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)。六、治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)該考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜適宜使用覆蓋支原體方案。所以如果只是發(fā)現(xiàn)支原體、衣原體陽(yáng)性，而本身沒(méi)有任何不適、癥狀，又沒(méi)有生育要求，是不需要治療的。如果需要治療，應(yīng)該去正規(guī)醫(yī)院就診，行藥敏試驗(yàn)檢查出對(duì)某種藥物敏感，然后規(guī)律用藥，并且應(yīng)該重視配偶的相應(yīng)治療，治療期間規(guī)律飲食及生活，多飲水，勤換內(nèi)褲，只有積極配合醫(yī)生的治療，才能取得良好的效果。另外多項(xiàng)研究表明，男女雙方生殖道 Uu 培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì) IVF 的受精率、異常受精率、卵裂率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率均沒(méi)有明顯影響，認(rèn)為宮頸解脲支原體陽(yáng)性不影響體外授精及胚胎移植的妊娠結(jié)局。所以查出生殖道支原體感染，不要恐慌，不要緊張，你只是中大部分人都會(huì)中的招，積極配合醫(yī)生的建議及治療，輕松備孕即可。2021年02月02日2511
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張朝暉主任醫(yī)師 保定市第一中心醫(yī)院 生殖中心 親愛(ài)的朋友們，大家好，我是保定市第一中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科張朝暉醫(yī)生，今天我們開(kāi)始做第一個(gè)科普希望能夠幫到大家，也希望大家多多關(guān)注我們今天是我講解的第一個(gè)知識(shí)是生殖道，衣原體，衣原體是生殖道常見(jiàn)的致病微生物在孕前它可以導(dǎo)致生殖道的炎癥，包括宮頸炎和盆腔炎附件兒炎，甚至造成輸卵管的梗阻。 在孕期可以導(dǎo)致早產(chǎn)，流產(chǎn)，懷孕之后呢，或者說(shuō)在分娩之后可以導(dǎo)致新生兒的結(jié)膜炎或者新生兒的肺炎等等，所以對(duì)于這種致病微生物在孕前優(yōu)生檢查中，我們就應(yīng)該注意到，并且做常規(guī)的檢查和治療。2020年05月15日1378
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薛聰玲副主任醫(yī)師 洛陽(yáng)市中心醫(yī)院 婦科 01 支原體是啥？ 支原體是一類沒(méi)有細(xì)胞壁、高度多形性、能通過(guò)濾菌器、可用人工培養(yǎng)基培養(yǎng)增殖的最小原核細(xì)胞型微生物。支原體歸屬于柔膜體綱，支原體目，支原體科；其下分為支原體屬、脲原體屬。能夠從人體分離出的支原體共有16種，其中7種對(duì)人體有致病性。 （ 常見(jiàn)的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體、人型支原體、生殖支原體。） 支原體在泌尿生殖道存在定植現(xiàn)象，人群中存在著相當(dāng)數(shù)量的支原體攜帶者而沒(méi)有癥狀和體征，以解脲支原體最為常見(jiàn)；2015年桂林地區(qū)研究顯示，895個(gè)健康女性當(dāng)中，支原體陽(yáng)性的比例是192例，比例是21.5%。所以說(shuō)支原體在女性生殖道很常見(jiàn)，只要檢查就很容易陽(yáng)性。但支原體大部分都在生殖道不致病。 （ 所以陰道內(nèi)經(jīng)培養(yǎng)檢出解脲支原體的幾率很高，但常無(wú)明確的臨床意義，要專業(yè)醫(yī)生評(píng)估是否需要處理了。目前不能明確的手段檢測(cè)感染的支原體對(duì)人體是否有害，也就出現(xiàn)了有的說(shuō)治療，有的說(shuō)不治療的情況。） 02 支原體能致病嗎? 目前大量研究提示:支原體可在生殖道內(nèi)生存而不表現(xiàn)感染征象,但在某些條件下又可作為病原體引起感染。支原體引起生殖道感染往往伴有其他促成因素,很少有單純支原體寄居就能導(dǎo)致盆腔炎性疾病。 （支原體單獨(dú)并不致病，和其他病原體合并感染時(shí),才致??；如與衣原體同存,可導(dǎo)致非淋菌性尿道炎；與陰道加德納菌同存,可發(fā)生細(xì)菌性陰道??；與淋菌、衣原體同時(shí)存在,可導(dǎo)致盆腔炎性疾病。表現(xiàn)為：下腹痛、陰道分泌物增多、腹痛等。） 大量證據(jù)證明生殖支原體是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國(guó)的生殖支原體臨床檢測(cè)很少。 03 孕婦查出生殖道支原體咋辦？ 目前認(rèn)為生殖道僅有支原體寄生并不引起不良妊娠結(jié)局。妊娠期支原體陽(yáng)性者,檢測(cè)其他細(xì)菌、衣原體等,如不伴其他微生物感染,則對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)影響,不需要治療。如果同時(shí)檢測(cè)出上述微生物應(yīng)及時(shí)給予治療。所以也不必等支原體轉(zhuǎn)陰再懷孕。 （ 支原體感染不是性病，解脲支原體陽(yáng)性不影響妊娠結(jié)局。） 04 如何檢查支原體感染？ 支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。生殖支原體自上個(gè)世紀(jì)80年代才被人們發(fā)現(xiàn)，受檢測(cè)條件所限，在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)，僅在我國(guó)極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展檢測(cè)。 （目前對(duì)人危害最大的生殖支原體大部分醫(yī)院尚不能檢測(cè)，故僅能從檢查出的支原體陽(yáng)性結(jié)合有無(wú)癥狀評(píng)判是否需要治療。） 05 如何治療支原體感染？ 如果沒(méi)有生殖道感染的相關(guān)癥狀，且沒(méi)有合并其他病原體感染，僅解脲支原體陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。解脲支原體治療后癥狀體征消失，僅實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽(yáng)性，考慮為攜帶者，無(wú)需治療。女性生殖道支原體陽(yáng)性需要治療時(shí)要嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑按規(guī)定服藥，用藥期間要做好避孕措施。2020年02月27日2520
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 得益于媒體的宣傳，如今“支原體”的惡名已聲名遠(yuǎn)揚(yáng)了。許多人被查出支原體感染，非?；炭?。有的互相猜疑，有的甚至不敢同房，嚴(yán)重影響男女關(guān)系。許多患者咨詢醫(yī)生，我感染了支原體，伴侶需要檢查嗎？我是從性伴侶傳染來(lái)的嗎？一．支原體 1.支原體(Mycoplasma)為一類介于細(xì)菌和病毒之間的能夠獨(dú)立成長(zhǎng)的原核微生物，主要存在于泌尿生殖道和生殖腺之中，常引起泌尿生殖道的炎癥。能夠從人體分離出的支原體共有 16 種，其中 7 種對(duì)人體有致病性。常見(jiàn)的與泌尿生殖道感染有關(guān)的支原體有解脲支原體(U. urea-lyticum，Uu)、人型支原體(M. hominis，Mh)、生殖支原體(M.genitalium，Mg)；稱為“支原體三兄弟”。解脲支原體（UU）和人支原體（MH）感染幾率最高。這類支原體可引起人類泌尿生殖系統(tǒng)感染，是非淋病性尿道炎（NGU）的常見(jiàn)病原體，可引起附睪炎、輸卵管炎、盆腔炎、陰道炎、不孕不育等。2. MG 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明，MG 與急性、慢性或 復(fù)發(fā)性 NGU 相關(guān)。男性泌尿生殖道 MG 感染常伴發(fā)前列腺炎和附睪炎。MG 通過(guò) 男-男直腸性行為可引發(fā)直腸感染，進(jìn)而導(dǎo)致直腸炎。有研究發(fā)現(xiàn)，某些 Ｒeiter 綜合征患者、類風(fēng) 濕關(guān)節(jié)炎患者和多發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)可檢出 MG，提示 MG對(duì)關(guān)節(jié)有一定致病作用，推測(cè) MG 可能從生殖道向遠(yuǎn)處播散而致。另有研究發(fā)現(xiàn)，MG 可粘附在精子的不同部位，影響精子運(yùn)動(dòng)軌跡和精子活力，并可通過(guò)精子作為載 體進(jìn)入女性生殖道，引起生殖道感染。 MG 感染與持續(xù)性或復(fù)發(fā)性 NGU 具有顯著相 關(guān)性。28% 男性 MG 感染患者會(huì)發(fā)生阿奇霉素 1 g 單次口服治療失敗的情況，這和單一劑量治療產(chǎn)生大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性發(fā)生相關(guān)。41% 持續(xù)性和 復(fù)發(fā)性 NGU 感染男性患者在使用多西環(huán)素治療后仍能檢測(cè)到 MG，其對(duì)喹諾酮類藥物也會(huì)產(chǎn)生耐 藥性。 3.UU UU 與男性不育、慢性前列腺炎、宮頸炎、 習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎、新生兒低體重等有關(guān)。由于 UU 是一種條件致病菌，在人群中有相當(dāng)數(shù)量無(wú)癥狀的 UU 攜帶者。UU 的降解產(chǎn)物可使陰道的 pH 值增高，有利于其他細(xì)菌的繁殖和感染，約有 25% ～ 30% 的女性泌尿系統(tǒng)感染與 UU 有關(guān)，男性 感染率低于女性。二.支原體傳播途徑很多人都不知道什么是支原體感染，其實(shí)支原體感染是一種常見(jiàn)的性病。支原體感染主要是通過(guò)性接觸傳播的。據(jù)了解，支原體感染在性亂者、同性戀、妓女、淋病患者中檢出率較高。可見(jiàn)，性伴侶越多，性活躍指數(shù)越大，感染率就越高。這也是為什么當(dāng)發(fā)現(xiàn)支原體感染時(shí)，有不少患者會(huì)感到非常羞恥，或者恐慌、憤怒的原因。但其實(shí)，支原體感染并不僅僅是通過(guò)性接觸傳播。支原體還可通過(guò)手、眼、毛巾、衣物、浴器、便具和游泳池等傳播。與多人發(fā)生性關(guān)系、男方有尿道炎、衛(wèi)生習(xí)慣差等也都容易造成支原體感染。當(dāng)人體感染支原體后，會(huì)產(chǎn)生特異性的免疫，但是這種免疫力較弱，并且持續(xù)的時(shí)間較為短暫，因此，支原體感染易造成持續(xù)、反復(fù)感染，以及隱性感染。而因?yàn)橹гw感染的群體不同，還會(huì)造成不同的危害，最嚴(yán)重的，是它可能會(huì)導(dǎo)致不孕不育。三.支原體的致病機(jī)制：1.支原體的致病性包括粘附與侵入、細(xì)胞毒性作用、抗原變異逃避宿主免疫反應(yīng)等。致病作用包括黏附與侵入，支原體在生殖泌尿系統(tǒng)的定植，破壞逃逸規(guī)避人體的免疫防御，使感染易轉(zhuǎn)化為慢性持續(xù)狀態(tài)。2. 支原體誘導(dǎo)人體細(xì)胞分泌多種炎性因子，引起細(xì)胞損傷，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞的通透性增加，加速人體細(xì)胞的凋亡或壞死。3. 支原體的某些基因序列支原體的變化可使MG逃避宿主免疫反應(yīng)，更造成感染持續(xù)存在。四.男性怎樣發(fā)現(xiàn)支原體感染？1. 支原體的培養(yǎng) 支原體的培養(yǎng)是目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行解脲支原體和人型支原體檢測(cè)的主要手段，而且主要是使用液體培養(yǎng)基直接檢測(cè)并同時(shí)進(jìn)行支原體藥敏試驗(yàn)。但是，這種方法有時(shí)候會(huì)受到細(xì)菌或真菌的污染導(dǎo)致假陽(yáng)性，因此需要固體培養(yǎng)基確認(rèn)菌落形態(tài)才能最后診斷。而且這種方法不能區(qū)分 Up 和 Uu。區(qū)分Uu 和 Up 主要使用核酸檢測(cè)的方法。生殖支原體于 1981 年自 NGU 患者中分離出。在一般支原體培養(yǎng)基中不生長(zhǎng)。在固體培養(yǎng)基上菌落大小極不一致，由于分離培養(yǎng)難度大，臨床極少使用培養(yǎng)方法檢測(cè)生殖支原體。2.免疫學(xué)檢測(cè) 支原體與某些微生物(如肺炎支原體)有交叉抗原，故免疫學(xué)檢測(cè)方法受到一定限制，免疫法的敏感性和特異性都比較低。Jurstrand 等基于脂結(jié)合膜蛋白的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)法(LAMP-ELISA) 雖然具有較高的種屬特異性，但其檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)間波動(dòng)較大，影響因素較多，亦較難應(yīng)用于臨床診斷。這些方法雖然有助于支原體致病作用的研究，但在臨床工作中這些血清學(xué)試驗(yàn)沒(méi)有實(shí)用性。3.分子生物學(xué)方法 目前支原體檢測(cè)推薦分子生物學(xué)方法，當(dāng)前 DNA 和 ＲNA 檢 測(cè)已應(yīng)用于支原體的臨床檢測(cè)。 DNA 檢測(cè)技術(shù)，主要為實(shí)時(shí)熒光 PCＲ 法，敏感 性和特異性都很好，但不能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，無(wú)法精確指導(dǎo)臨床用藥。 ＲNA 檢測(cè)技術(shù)( SAT) 檢測(cè) UU 16S rＲNA，其靈敏度和特異性都高于 PCＲ，由于該法只檢測(cè)病原體 的 ＲNA( 完 整 的 ＲNA 片段只存在于活的病原體中) ，能排除患者治療后病灶已經(jīng)死亡的病原體殘 留的 DNA 對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，有利于臨床療效觀察。4. 檢測(cè)適應(yīng)證 ①有不潔性接觸史。②具有相關(guān)臨床癥狀者: 主要表現(xiàn)為尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性，無(wú)論是否伴有尿痛和尿道不適。③ 接受輔助生殖助孕前，以及不孕不育人群篩查。5.男性受檢者檢測(cè)樣本 ①尿道拭子：男性患者常常因?yàn)槟虻姥椎陌Y狀進(jìn)行支原體檢測(cè)，通?？梢赃M(jìn)行尿道拭子，采用上述培養(yǎng)或核酸檢測(cè)的方法進(jìn)行檢測(cè)。尿道拭子的采集有一定痛苦，容易造成男性的畏懼而避免檢查。 ②前列腺液及精液：懷疑男性生殖道感染的患者有時(shí)會(huì)進(jìn)行前列腺液或精液的檢查，患者有時(shí)需要進(jìn)行前列腺按摩液或精液的檢查。前列腺液或精液排出時(shí)經(jīng)過(guò)尿道，不可避免的會(huì)攜帶尿道內(nèi)的微生物，尿道內(nèi)可能存在支原體定植，因此可能被污染。③尿液檢測(cè)：一般僅適用于RNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高?？捎糜诖笠?guī)模人群篩查。目前新的核酸檢測(cè)方法可以采用尿液檢測(cè)，減輕了男性患者采樣的痛苦，便于男性篩查。因 ＲNA 在死亡的病原體中很快 降解，故以 ＲNA 為靶標(biāo)可以直觀反映病原體的存在狀態(tài)，輔助進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)用藥，解決 目前國(guó)內(nèi)普遍存在的過(guò)度治療，尤其是抗生素濫用問(wèn)題，大幅降低整體醫(yī)療費(fèi)用，縮短治療時(shí)間，建議 作為非淋菌性尿道炎的首選檢測(cè)方法。6.女性受檢者檢測(cè)樣本 ①宮頸拭子與陰道拭子：是女性最常進(jìn)行的檢測(cè)手段，可培養(yǎng)或核酸檢測(cè)，如前所述，女性下生殖道內(nèi)有很高的比例出現(xiàn)支原體定植，因此需要審慎的評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療。以 Uu 為例，如果不能進(jìn)行 Up 和 Uu 的區(qū)分，判斷 Uu 導(dǎo)致的感染性疾病時(shí)則需要更加謹(jǐn)慎。②尿液檢測(cè)：同樣適用于 ＲNA 檢測(cè)方法，優(yōu)點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、方便、敏感性和特異性高，可用于大規(guī)模人群篩查。7. 尿液檢測(cè)注意事項(xiàng)： 研究表明，雖然臨床推薦采集清晨第一次尿，或停止排尿后 2 h 的首段尿，但實(shí)際應(yīng)用中任何時(shí)候采集的尿液對(duì)檢測(cè)結(jié)果都沒(méi)有明顯影響。采集尿樣時(shí)尿道口也無(wú)需消毒。注意事項(xiàng): 用于ＲNA 方法檢測(cè)的男女性尿液樣本需在 24 h 之內(nèi)按 1∶1 的比例加入尿樣保存液， 混合后的待測(cè)樣本在 2 ～ 8 ℃保存不應(yīng)超過(guò)30 d，－ 20 ℃保存不超過(guò) 3 個(gè)月，－ 70 ℃ 可長(zhǎng)期保存，應(yīng)避免反復(fù)凍融。另需注意: 由于是活菌檢測(cè)，服用抗生素對(duì)結(jié)果有影響。五．泌尿生殖道支原體感染的表現(xiàn)是什么？1. 尿道炎 支原體是泌尿系感染的常見(jiàn)致病微生物，由支原體導(dǎo)致的泌尿系感染以尿道炎最為多見(jiàn)，其他還包括腎盂腎炎等。大約20%～50%的男性NGU患者沒(méi)有明顯臨床癥狀 。有癥狀的感染主要表現(xiàn)為排尿不適，伴尿道分泌物增多，呈漿液性或漿液膿性 。女性NGU患者的臨床表現(xiàn)不如男性典型，無(wú)癥狀感染者要高于男性，大約為70%。 2. 宮頸炎和盆腔炎 近年來(lái)，已有大量證據(jù)證明生殖支原體 Mg 是宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、男性生殖道疾病和輸卵管性不孕的病因。生殖支原體有很重要的臨床意義，但我國(guó)的生殖支原體臨床檢測(cè)很少。 約有 10%的盆腔炎患者能培養(yǎng)出 Mh，同時(shí)，有研究表明Mh 感染還可致產(chǎn)后發(fā)熱 ，其原因可能是造成了子宮內(nèi)膜炎。 3. 絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn) 已有很多證據(jù)表明解脲支原體可以導(dǎo)致羊膜腔內(nèi)感染。但是，上世紀(jì)在美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心臨床研究，該研究共納入 4900 余名妊娠婦女，研究結(jié)果表明，母體孕中期陰道解脲支原體的定植與胎兒低出生體重、胎膜早破及早產(chǎn)的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性。目前，大多數(shù)臨床研究認(rèn)為不需要對(duì)孕期下生殖道檢出 Uu 的患者進(jìn)行干預(yù)和治療。 因此，如果懷疑下生殖道支原體上行感染至宮腔導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎及早產(chǎn)，需要從上生殖道取樣進(jìn)行評(píng)估。4. 泌尿生殖道支原體的檢出對(duì)男性精液質(zhì)量的影響 有很多臨床研究顯示解脲支原體可能影響精子活動(dòng)度，其原因可能是支原體粘附影響精子活動(dòng)，也有可能是支原體誘導(dǎo)抗精子抗體的產(chǎn)生。支原體感染與精子活動(dòng)度之間有相關(guān)性，其影響精子質(zhì)量的原因可能通過(guò)以下方面：（1）睪丸組織感染，從而干擾精子的發(fā)生和成熟，引起精子密度下降；（2）吸附于精子表面引起卷曲畸形，精子的活動(dòng)能力降低；支原體會(huì)像章魚(yú)一樣吸附在精子表面，給精子穿了一件”盔甲“，這是負(fù)重跑馬拉松的節(jié)奏??！ (3) 精子膜完整性受損，影響精子的形態(tài)和功能；支原體還會(huì)像金剛鉆一樣，打穿精子細(xì)胞膜，殺死千千萬(wàn)萬(wàn)個(gè)精子。(4)支原體感染后，液化因子的含量和精漿中酸性磷酸酶的含量改變, 可能延長(zhǎng)精子液化時(shí)間。5.對(duì)輔助生殖的影響 IVF-ET胚胎存活和發(fā)育情況與子宮內(nèi)膜密切相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn), 在IVF-ET失敗的患者中, 慢性子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高達(dá)27%~57.8%, 進(jìn)一步的病原體檢查顯示, 支原體感染率為10%， 提示支原體的感染可能導(dǎo)致慢性子宮內(nèi)膜炎, 降低臨床妊娠率和活產(chǎn)率, 從而降低IVF-ET的成功率。六．感染了支原體病毒，需要怎樣治療？1.支原體是引起非淋菌尿道炎的主要病原體之一，自1975年WHO將非淋菌性尿道炎劃入性病后，支原體陽(yáng)性一直被作為性病治療。但隨著臨床研究的深入，支原體陽(yáng)性是否需要治療，爭(zhēng)議似乎越來(lái)越大。目前已基本形成的共識(shí)是：①支原體培養(yǎng)陽(yáng)性并不等于性病，支原體可以是通過(guò)間接感染而潛伏于生殖道內(nèi)。有報(bào)道稱，有性生活而無(wú)癥狀的婦女40%～80%子宮頸或陰道內(nèi)攜帶解脲支原體。②支原體是一種致病力強(qiáng)的病原體，當(dāng)身體免疫力低下時(shí)引起機(jī)會(huì)感染。就是說(shuō)支原體可以感染存在于人體內(nèi)，當(dāng)身體抵抗力低下時(shí)人體迅速而發(fā)病。③支原體感染的主要途徑是性生活。解脲支原體（UU）可以引起非淋菌性尿道炎；人型支原體（MH）主要引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎。④支原體可以影響精子的活力；可以感染胎兒和新生兒，引起早產(chǎn)、死胎、低體重兒、新生兒腦膜炎、先天性肺炎等。2.基于以上，對(duì)于泌尿生殖道支原體檢出的處理原則：除 UU 為條件致病菌，需要審慎地評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，確定是否需要治療外， MH、MG等都是致病病原體，陽(yáng)性結(jié)果都需要治療，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀。經(jīng)抗感染治療后 2 ～ 4 周，建議復(fù)查。如果男女雙方均無(wú)泌尿生殖道感染的相關(guān)癥狀，僅 Uu 陽(yáng)性，考慮為攜帶者，不必治療。 Uu 經(jīng)感染治療后癥狀體征消失，僅 Uu 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)考慮是否轉(zhuǎn)為 Uu 攜帶，不必繼續(xù)進(jìn)行藥物治療。男性若確診為非淋菌性尿道炎，建議同時(shí)治療性伴侶，期間注意避免無(wú)保護(hù)性交。男性精液質(zhì)量異常且有生育需求時(shí)，男女雙方建議同時(shí)治療一療程。如果能夠進(jìn)行生殖支原體檢測(cè)，應(yīng)該在懷疑尿道炎和宮頸炎時(shí)積極進(jìn)行Mg 檢測(cè)。 治療盆腔炎時(shí)，應(yīng)考慮支原體可能參與盆腔炎的發(fā)病，抗菌譜宜覆蓋支原體。3.支原體感染的治療方案 因?yàn)橹гw沒(méi)有細(xì)胞壁，因此支原體對(duì)作用于細(xì)胞壁的抗生素耐藥。因此，內(nèi)酰胺類及糖肽類抗生素對(duì)支原體無(wú)效。抑制蛋白合成的抗生素對(duì)大多數(shù)支原體有效。人型支原體對(duì)林可霉素敏感，但對(duì)紅霉素耐藥；與之相反，解脲支原體對(duì)紅霉素敏感，但林可霉素耐藥。協(xié)同試驗(yàn)的結(jié)果表明，根治解脲支原體相當(dāng)困難，即便只根除下生殖道的解脲支原體也并非易事。這可能與陰道的酸性環(huán)境使紅霉素等抗生素失活有關(guān)。人型支原體對(duì)克林霉素敏感，而解脲支原體對(duì)克林霉素僅中度敏感。氨基糖苷類有抗支原體的作用。 四環(huán)素類是常用的治療支原體感染的藥物。但是已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了對(duì)四環(huán)素耐藥的生殖道支原體變種，因此四環(huán)素不再對(duì)支原體普遍有效。四環(huán)素類藥物（如多西環(huán)素）7天治療有效率僅為30%，因此臨床生殖支原體治療主要選用大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類抗生素。在某些情況下，需使用針對(duì)人型支原體的特殊抗生素，可以選擇克林霉素，尤其是在四環(huán)素?zé)o效的情況下。針對(duì)性治療解脲支原體時(shí)，主要是治療男性的非淋球菌性尿道炎的時(shí)候，如四環(huán)素?zé)o效，可以選擇紅霉素或氟喹諾酮類抗菌藥物。4.常見(jiàn)的治療泌尿生殖道支原體感染的方案為：多西環(huán)素 100mg，po，bid，7d；阿奇霉素 1g，單次口服，或 0. 25g，qd，po，首劑加倍，共 5 ～7d；左氧氟沙星 500mg，po，qd，7d；莫西沙星400mg，po，qd，7 ～14d。 如果患者存在盆腔炎，需按照盆腔炎治療方案進(jìn)行治療，總療程 14d。 隨訪：明確為支原體感染的患者需要在治療后隨訪，采用培養(yǎng)法宜在停藥后兩周復(fù)查，采用核酸檢測(cè)法宜在停藥后 4 周復(fù)查。5.生殖支原體的耐藥問(wèn)題1）大環(huán)內(nèi)酯類耐藥阿奇霉素1.0克單劑量口服常作為一線推薦治療，但最近meta分析（21項(xiàng)研究，1490名參與者）顯示阿奇霉素治愈率為77.2％。澳大利亞報(bào)告了治愈率下降：從2005-2007年的85%治愈率降到2012-2013年的61%，其中36％（28-43％）患者在治療前耐藥，11％（6-18％）治療后耐藥。耐藥常伴隨23S rRNA基因在可變區(qū)2058/2059位置上大環(huán)內(nèi)酯抗性突變。2）氟喹諾酮類耐藥多項(xiàng)研究表明，第二代氟喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和氧氟沙星）僅有59％的治愈率。以前研究報(bào)告第四代莫西沙星的治愈率幾乎100％。然而近年亞太地區(qū)出現(xiàn)莫西沙星耐藥的報(bào)道。研究顯示，在15-30％的患者中出現(xiàn)莫西沙星的治療失敗，其中大多數(shù)同時(shí)具有大環(huán)內(nèi)酯抗性。 最后，再啰嗦一句:查出支原體陽(yáng)性并不意味著之前一定有不潔性接觸史。但有 沒(méi)有不潔性接觸史的情況一定要主動(dòng)同醫(yī)生講，不要隱瞞。醫(yī)生會(huì)據(jù)此進(jìn)行相關(guān) 的檢查和治療。2020年02月13日7083
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 由于生殖支原體在國(guó)外研究機(jī)構(gòu)對(duì)外藥物敏感性檢測(cè)方法主要有 3 種：瓊脂稀釋法、肉湯稀釋法和細(xì)胞培養(yǎng)法。 但是由于生殖支原體營(yíng)養(yǎng)要求苛刻，生長(zhǎng)極其緩慢，從臨床標(biāo)本中分離出的生殖支原體很難在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)。 研究表明，應(yīng)用尿道拭子標(biāo)本，單純的SP4 培養(yǎng)基初代分離培養(yǎng)時(shí)間為1-3個(gè)月，Vero細(xì)胞培養(yǎng)法大約為 3周，因此無(wú)法商業(yè)化進(jìn)行臨床檢查分析。 這也給生殖支原體的體外藥物敏感性檢測(cè)帶來(lái)困難，至今尚未有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方法來(lái)評(píng)價(jià)臨床標(biāo)本中生殖支原體的藥物敏感性，而現(xiàn)有的報(bào)道多數(shù)都是參考其他已有標(biāo)準(zhǔn)的支原體進(jìn)行研究， 本人的三甲醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室目前采用的是MGRNA篩查法。因此小心上當(dāng)。 目前對(duì)生殖支原體耐藥性檢測(cè)只有采用PCR（首先進(jìn)行RNA確診,然后）對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥相關(guān)的 23SrRNA 基因位點(diǎn)及喹諾酮類耐藥相關(guān)的parC,gyrA 基因位點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和治療指南再調(diào)整合理的治療方案，避免經(jīng)驗(yàn)性用藥治療，以防生殖支原體治療失敗或持續(xù)感染，甚至造成對(duì)耐藥菌株的漏選。2019年12月26日2064
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蔣毅主任醫(yī)師 攀鋼總醫(yī)院 男科 男性泌尿生殖系統(tǒng)支原體包括解脲支原體、人型支原體、生殖支原體，男性感染經(jīng)過(guò)系統(tǒng)、足療程治療后并等待檢停藥的時(shí)間足夠長(zhǎng)，這時(shí)候去醫(yī)院復(fù)查，尿液、尿道拭子分泌物、前列腺液、精液誰(shuí)的陽(yáng)性率最高呢，答案就是精漿（RNA&DNA，而不是培養(yǎng)，因?yàn)榕囵B(yǎng)假陽(yáng)性全部耐藥率最高）檢測(cè)陽(yáng)性率最高，而前列腺液次之，尿道分泌物又次之，尿液排在最后！原因在于精漿所覆蓋的精道泌尿道范圍最廣！2019年07月23日2184
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支原體感染相關(guān)科普號(hào)
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李慧玲 副主任醫(yī)師
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劉紅霞 主任醫(yī)師
南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院
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喬敏醫(yī)生的科普號(hào)
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