支原體肺炎

臨床工作中經(jīng)常遇到患者拿著診所化驗的肺炎支原體抗體報告說自己是肺炎支原體感染了！這是非常錯誤的觀點。肺炎支原體包括肺炎支原體IgG抗體與肺炎支原體IgM抗體，前者表示既往肺炎支原體感染，后者表示近期肺炎支原體感染。需要說明的是即使肺炎支原體IgM陽性，也不能說明您現(xiàn)在就是肺炎支原體感染，因為如果您近兩三個月內(nèi)感染過肺炎支原體，那么可能肺炎支原體IgM抗體會持續(xù)一段時間。由于肺炎支原體可以像病毒一樣在家人、同學、同事之間傳染，所以肺炎支原體感染非常普遍。確診肺炎支原體最可靠的檢查是痰肺炎支原體核酸檢測。此外肺炎支原體肺炎胸部CT表現(xiàn)非常有特點，有經(jīng)驗的呼吸科醫(yī)生一看胸部CT就能猜到肺炎支原體肺炎不排除。所以大家千萬不要拿著肺炎支原體抗體報告就說自己是肺炎支原體感染啦。您明白了嗎？

崔小胖課堂開講啦，拿好本本坐端正。如常一樣，詩人的基因又開始騷動了。?????????????????????????????????????狡猾的支原體??????????????????????????????????新中國崔小胖（1988-）?????????支原體咳頻且隱，臨床癥狀重難尋。肺部體征無顯現(xiàn)，影像異常令人驚。????????密咳連連聲不斷，難覓其蹤隱又深。高熱胸痛皆相伴，唯有影像露真形。?????????淡片陰影增密度，肺紋增粗顯分明。治療需得及時行，莫待病情再加重。支原體（MP）感染全年散發(fā)，我國北方以冬季、南方則以夏秋季為多，每3~7年有一次流行高峰。在社區(qū)、但近年來流行趨勢有“紊”的表現(xiàn)，去年全國范圍內(nèi)支原體流行，就目前進入10月份以來，臨床支原體肺炎又在“爆發(fā)性”增長。短短幾天，醫(yī)院又到了一床難求的地步。而且是全人群感染（家庭式爆發(fā)）。什么是支原體？怎么傳播？介于細菌和病毒之間的微生物，支原體屬，是能夠進行自我復制的、有能力在體外不依靠活體細胞而生存的最小微生物。MP患者是主要的傳染源，通過飛沫（口罩的重要性體現(xiàn)出現(xiàn)了）經(jīng)呼吸道傳播，各年齡段人群對其普遍易感，兒童則是最易感的人群。什么癥狀呢？（這里就體現(xiàn)出支原體的狡猾了）狡猾一：肺部聽診（醫(yī)生臨床判斷肺炎的基本依據(jù)）：典型可聞及固定中西濕啰音（典型癥狀），尤其以背部兩次下方及脊柱兩旁較多。但是在支原體這里不太適用，因為狡猾的支原體“進化到”肺里面聽診完全沒問題（無啰音/無喘鳴/無痰鳴），但實際上肺里面已經(jīng)大片“實變(白肺）”了。狡猾二：提到肺炎的癥狀？家屬第一反應是什么？咳嗽唄！沒錯，就是咳嗽。而且支原體典型的咳嗽時，劇烈咳嗽，類似于百日咳的咳嗽。但是支原體又“變了”，臨床不少于10%左右的孩子，單純發(fā)熱，而且發(fā)熱也“狡猾”，可能燒1天，你吃了藥，體溫正常2-3天了，在你以為痊愈的時候，突然又高熱。狡猾三：如何判斷痊愈了呢？通常意義上“不燒了，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)了”基本痊愈了。但是支原體又開始搞事了，體溫正常好幾天，咳嗽基本消失了，復查肺部CT反而顯示進展了。肺部恢復情況明顯落后于臨床癥狀。面對狡猾如一、二、三等如何向家屬解釋呢？下面是日常工作中存在的對話（沒有針對任何人，只是舉例）患兒一：家屬說，孩子咳嗽好幾天了，吃了幾天止咳消炎藥了都不見好，怎么辦呢，崔小胖你給看看？崔小胖：各種問診，聽診下來。的確沒有明顯異常，除了咳嗽，沒有任何其他癥狀，孩子精神、飲食倍好。這時候針對目前尤其是進入10月份以來的門診經(jīng)驗，我的建議是做一個肺部CT或胸片。家屬說（家屬懂得越來越多，說明國民素質(zhì)越來越高）：崔大夫，你聽診肺里面有事嗎？不是沒事嗎？前面幾個醫(yī)生也說沒事？有必要肺部CT嗎（費錢不說，孩子還吃射線）。崔小胖會頂著壓力（我也不能確定百分百是肺炎）解釋上面的情況。結(jié)果會有兩部分，一部分家屬半信半疑的接受肺部CT，結(jié)果也有三種，一種證實是肺炎，找到原因了，家屬松了一口氣；一種是沒有肺炎，家屬沒有說其他的開藥回家繼續(xù)口服藥物；還有一種（崔小胖的壓力就在這），家屬一看沒有肺炎，本來就不太想做，結(jié)果肺里面沒事，家屬情緒會很大，極端家屬上來一個投訴。這種事情，崔小胖只能說，這種檢查，確實不能百分百做到準確預判，但是確實很有必要，一部分孩子會吃虧了，但是很大部分孩子會因為發(fā)現(xiàn)即使獲益?；颊叨杭覍僬f，孩子發(fā)熱好幾天？也吃藥了，也打針了？還是反復燒？怎么辦？會不會把孩子燒壞了？崔大夫趕緊給看看。崔小胖們：詳細查體及問題，查看化驗等，確實沒有發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。怎么辦呢？我的建議積極尋找感染灶，而目前的門診就診形勢，支原體這一塊占有很大比例，所以我建議現(xiàn)在呼吸道開始找病灶，完善胸片或CT(如果孩子能配合首選）。家屬說（現(xiàn)在家屬懂得越來越多）：崔大夫，肺炎一般不都有咳嗽嗎？我家只發(fā)熱，會是肺炎嗎？有不明白提出來，很正常。這也是大部分家屬的疑惑。崔小胖們：會耐心解釋，不明原因發(fā)熱的診治流程等等，其中影像學檢查就是其中重要的一條。結(jié)果也和上面一樣，查出肺炎家屬送了一口氣（崔小胖醫(yī)術(shù)還行）、沒有查出來（大部分家屬心里默默畫圈圈，少部分家屬直接當面畫圈圈）。在這里我說一句話吧，說錯了大家也多理解。因為我也身兼多個身份：醫(yī)生、患者（自己生病看病時）、患者家屬（家人不舒服時）。各行各業(yè)大部分從業(yè)者，都是因為熱愛，才從事的，我不否認醫(yī)療行業(yè)的少許“壞豆"。但是我相信醫(yī)療行業(yè)工作者中絕大部都心存仁心。我們要明白一個事情，我和你無冤無仇，為什么不給你好好看病，非給你往壞里看呢。如果有這樣的人，他不應該叫做壞醫(yī)生，而應該叫做壞人。本文只作為科普，也就代表崔小胖自己的工作總結(jié)及經(jīng)驗，不作為大家看病的依據(jù)。后面崔小胖，會分享如何診斷以及治療、預后等等。拜托大家一個事：多多關(guān)注、分享、點贊。

首先認識一下肺炎支原體，肺炎支原體是支原體的一種，支原體屬于原核細胞中最小的，因能形成有分支的長絲而得名，它沒有細胞壁，這一點大家需要注意，因為沒有細胞壁，所以作用于細胞壁的抗菌藥物是無效的，如青霉素類，最為大家熟悉的是青霉素V鉀片、阿莫西林等，其次是頭孢菌素類，這一類口服藥物較多，比如頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢拉定等；肺炎支原體可以從正常人呼吸道黏膜上分離出，因此呼吸道分泌物標本檢出肺炎支原體，不能就確定為肺炎支原體感染，需要結(jié)合其他臨床檢查結(jié)果評價。肺炎支原體肺炎多發(fā)生于青壯年無基礎(chǔ)疾病患者，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳，血常規(guī)顯示白細胞總數(shù)正常范圍，中性粒細胞比例不高。因此發(fā)熱、咳嗽患者，查血常規(guī)顯示白細胞正常，注意肺炎支原體感染，尤其是干咳久治不愈者。肺炎支原體感染后可引起機體免疫應答，產(chǎn)生抗體，首先出現(xiàn)IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG、IgA抗體；IgM抗體在發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)，在發(fā)病后6天內(nèi)，肺炎支原體IgM陽性率30%以下，1個月達最高水平，維持時間較長，6~12個月消失；特異性IgG抗體維持時間1.5~2年；肺炎支原體的存在，對疾病恢復及防御再次感染有一定作用；呼吸道局部分泌的IgA抗體對防御再感染起重要作用，局部分泌性抗體消失后，即使血清抗體仍存在，也不能防止再次感染。通過檢測抗體可以幫助我們確定是否存在肺炎支原體感染，IgM、IgG抗體存在時間較長，因此不能糾結(jié)于肺炎支原體抗體短時間轉(zhuǎn)陰，短期反復多次檢測肺炎支原體。肺炎支原體感染大約每隔4年就發(fā)生一次流行爆發(fā)，肺炎支原體主要通過呼吸道飛沫傳播，在幼兒園、學校、家庭容易出現(xiàn)肺炎支原體的聚集性發(fā)病，其具有傳染性，但不屬于法定傳染病。對肺炎支原體有效的藥物，包括大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如紅霉素、阿奇霉素、羅紅霉素、麥迪霉素等，曾經(jīng)是支原體肺炎的首選藥物，但自2001年日本首先從兒童患者的下呼吸道標本中分離到大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎支原體菌株以來，全球范圍內(nèi)肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率一直呈上升趨勢，北美地區(qū)已經(jīng)超過了10%，歐洲各國之間差別較大，意大利、英國已經(jīng)達到了20%左右，東亞地區(qū)是全球肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥情況最為嚴重的地區(qū)，其中日本和中國耐藥率均已達到了90%左右，我國普遍為高水平耐藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物初始治療失敗并不直接增加支原體肺炎的病死率，但卻會導致恰當治療的延遲，進而導致退熱和住院時間的延長，少數(shù)患者也會因為得不到及時的有效治療而進展為重癥肺炎，甚至危及生命。大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥支原體肺炎初治失敗，可選擇喹諾酮類和四環(huán)素類藥物，這兩類藥物耐藥率低。對于抗細菌治療后一般情況改善或部分改善但退熱緩慢的患者，應及時進行肺炎支原體相關(guān)病原學檢查。

前幾個月住院的肺炎清一色的都是支原體肺炎，反復高熱、頻繁劇烈的咳嗽、肺實變、大葉性肺炎、胸腔積液，真是太多了。很多患兒也都是給了阿奇霉素治療，但事與愿違，用了幾天阿奇霉素還是燒，最后加激素退燒，特別嚴重的還用了人免疫球蛋白、甚至支氣管鏡治療（家長口中的“洗肺”）之前閱讀文獻就知道亞洲支原體對阿奇霉素的高耐藥率，今年真是領(lǐng)教了，少部分患兒用了阿奇霉素效果還是可以的，但大多數(shù)支原體肺炎的患兒用了阿奇霉素3天還是燒、癥狀沒有改善，最后也都無奈的加了激素。有了之前阿奇霉素治療效果差的經(jīng)驗后，后面住院的支原體肺炎患兒，尤其是8歲以上的兒童，很多我都是直接給了口服多西環(huán)素的治療方案，效果還是不錯的，口服的3天之內(nèi)都退燒了，而且后面也沒有加激素，順利出院。多西環(huán)素并不是什么新藥，它屬于四環(huán)素類藥物，但因為對“四環(huán)素牙”的擔心，導致很多臨床醫(yī)生不敢用，8歲以下不敢用，甚至8歲以上也不敢用。最新的國內(nèi)兒童肺炎支原體診療指南（2023）對于多西環(huán)素是這樣說的，由于可能導致牙齒發(fā)黃和牙釉質(zhì)發(fā)育不良，僅適用于8歲以上兒童，8歲以下兒童屬于超說明書用藥，需充分評估利弊，并取得家長知情同意。很遺憾，絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生為了安全起見，基本上會規(guī)避風險，還是都在用阿奇霉素，即便耐藥，也還是繼續(xù)使用，甚至使用第二輪、第三輪，因為國內(nèi)指南說了，屬于超說明書用藥，而且可能有副作用，臨床醫(yī)生不愿意冒險給患者使用，所以最后很多患者還是接受了幾輪的阿奇霉素和激素治療。多西環(huán)素，和其他四環(huán)素類藥物不同，是唯一能用于8歲以下兒童的四環(huán)素類藥物，雖然8歲以下兒童重復使用或長療程使用四環(huán)素類藥物，可引起永久性牙齒變色，但多西環(huán)素不太容易與鈣結(jié)合（這種結(jié)合方式可導致牙齒變色和骨生長發(fā)育遲緩），短療程使用，多西環(huán)素引起牙齒染色的風險很低，所以，美國兒科學會允許所有年齡兒童使用多西環(huán)素，療程≤21天。由于支原體肺炎阿奇霉素的高耐藥率，相信多西環(huán)素取代阿奇霉素指日可待。參考資料：UTD兒童肺炎支原體肺炎的合理分步方法-科學指引(sciencedirect.com)多西環(huán)素治療兒童大環(huán)內(nèi)酯耐藥肺炎支原體肺炎的臨床療效-PMC(nih.gov)

1.肺炎支原體抗體IgM陽性，不代表本次癥狀就一定是支原體引起的。2.肺炎支原體抗體IgM陰性，不能排除本次癥狀和肺炎支原體無關(guān)。3.如果癥狀早期（1周內(nèi)）化驗肺炎支原體抗體IgM陰性，癥狀出現(xiàn)1周后復查肺炎支原體抗體IgM陽性，到需要考慮支原體感染的可能性。4.對于不需要住院治療的肺炎兒童，通常沒有必要抽血去檢測肺炎支原體抗體IgM，因為無論陽性還是陰性，都不能確診或排除支原體感染。5.診斷支原體肺炎，需要結(jié)合年齡、癥狀特點、影像特點(有時候不需要拍片)、肺炎支原體核酸結(jié)果綜合評估，對于癥狀疑似支原體感染的兒童，有條件的醫(yī)院可以做肺炎支原體核酸檢測。6.對于沒有肺炎的兒童，只是上呼吸道感染、支氣管炎，都不需要用藥去治療肺炎支原體。7.阿奇霉素通常作為兒童支原體肺炎的首選藥物，如果治療有效的話，口服3天或5天足夠，不需要間隔幾天再吃第二輪、甚至第三輪。8.如果阿奇霉素應用3天，仍有發(fā)熱，要考慮支原體對阿奇霉素耐藥，果斷更換多西環(huán)素，而不是無效的情況下，繼續(xù)使用阿奇霉素，然后還要吃第二輪、甚至第三輪。9.肺炎支原體核酸對診斷支原體感染的敏感性和特異性高，但確無法區(qū)分是否為正常呼吸道定值，一定需要結(jié)合癥狀綜合判斷，既往感染過肺炎支原體的兒童，肺炎支原體核酸陽性平均會持續(xù)7周時間，最長可持續(xù)4-7個月。10.沒有循證依據(jù)認為霧化對于支原體肺炎的咳嗽有幫助。11.多數(shù)支原體肺炎的兒童，不需要住院治療，口服阿奇霉素無效的情況下，口服多西環(huán)素通常可以避免輸液和住院.12.支原體肺炎，可以混合病毒感染，如：鼻病毒、腺病毒等，混合其他病毒感染的支原體肺炎，發(fā)熱病程更長，且可能會出現(xiàn)多西環(huán)素治療失敗。13.在支原體肺炎病程10天內(nèi)，不太容易合并細菌感染。14.對于多西環(huán)素治療失敗的兒童，常常提示混合感染或人體過強的免疫反應，可能會需要使用激素治療。15.支原體肺炎影像出現(xiàn)肺實變、大葉性肺炎、胸腔積液常見，但絕大多數(shù)兒童不需要支氣管鏡治療(“洗肺“)，肺炎的影像通常會在4-8周內(nèi)消退。

2023年秋，以支原體肺炎、流感為主誘因的兒童呼吸道感染疾病高發(fā)，各大醫(yī)院兒科門診爆滿，兒科醫(yī)生接診壓力倍增。不少寶爸寶媽帶孩子看病時憂心忡忡，非常焦慮，無奈候診病人太多，醫(yī)生們無法一一詳細解答。今天，番禺區(qū)中醫(yī)院兒科主任黃培練就臨床上遇到的常見問題歸納如下，希望可以幫到大家。

今冬肺炎支原體感染流行，導致許多支原體肺炎發(fā)生，尤其兒童。大家對于阿奇霉素治療肺炎支原體感染形成共識，但是阿奇霉素并不是肺炎支原體感染的唯一選擇，也不是最佳選擇。大環(huán)內(nèi)酯類藥物可以治療支原體感染，這類藥物包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。由于藥物副反應，紅霉素和羅紅霉素這兩種老藥目前臨床使用在減少，由于胃腸道反應重，克拉霉素的使用也受到一定限制，所以阿奇霉素成為大環(huán)內(nèi)酯類藥物使用中的主角。由于阿奇霉素的長期反復使用，尤其在兒科病人（其它類型藥物在兒科使用受到限制，見下文），肺炎支原體對于其耐藥率逐年升高，文獻報道我國肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率近90%（美國10%），其中對阿奇霉素耐藥率更高。所以阿奇霉素并不是肺炎支原體感染治療的最佳選擇。除了大環(huán)內(nèi)酯類藥物，還有兩類藥物能夠很好治療支原體感染。一類是喹諾酮類藥物，包括左氧氟沙星、莫西沙星、西他沙星等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合18歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響軟骨發(fā)育（影響孩子長個）。還有一類藥物是四環(huán)素類藥物，包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素，奧馬環(huán)素等。按照說明書，這類藥物最大缺憾是不適合8歲以下兒童，因為藥理上它們可能影響牙齒發(fā)育（四環(huán)素牙）。因此適合已經(jīng)換牙的小朋友。對于18歲以上成人肺炎支原體感染，首選左氧氟沙星或莫西沙星，其次米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8-18歲兒童肺炎支原體感染首選米諾環(huán)素或多西環(huán)素。對于8歲以下兒童（以是否完全換牙為界），考慮到耐藥率高的原因，可以考慮克拉霉素或羅紅霉素，或靜脈紅霉素，其次阿奇霉素。療效不好的重癥患兒，醫(yī)生評估是否使用其它藥物。