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2022年06月17日
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)脫髓鞘及自免腦二三事2022-03-1519:29慢性炎性脫髓鞘性神經(jīng)根周圍神經(jīng)?。╟hronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是具有臨床和免疫學(xué)異質(zhì)性的、可治性的、免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。其患病率為0.67/10萬-10.3/10萬。1956年，AustinJH描述了一組激素反應(yīng)性的復(fù)發(fā)性多發(fā)神經(jīng)??；1975年，DyckPJ等根據(jù)53個(gè)患者的臨床、電生理、病理學(xué)特點(diǎn)，定義了慢性炎性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。根據(jù)2010年EFNS/PNS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CIDP為進(jìn)展性或復(fù)發(fā)性周圍神經(jīng)病，病程超過2個(gè)月，具有電生理或病理學(xué)周圍神經(jīng)脫髓鞘的證據(jù)，免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)治療有效。當(dāng)患者臨床表現(xiàn)提示CIDP，但電生理不符合EFNS/PNS脫髓鞘診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，會(huì)給診斷帶來困難。若這些患者的神經(jīng)影像（神經(jīng)超聲或MRI）提示神經(jīng)增粗，或許會(huì)對(duì)診斷有所幫助。此外，抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體的發(fā)現(xiàn)具有重要的診斷和治療價(jià)值，該組患者具有相似的臨床特點(diǎn)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的CIDP治療效果可能有限，而免疫抑制劑（包括傳統(tǒng)免疫抑制劑和單克隆抗體如利妥昔單抗）治療可能有效。本文從CIDP的臨床類型、診斷及治療幾個(gè)方面描述其進(jìn)展。01臨床類型經(jīng)典的CIDP臨床表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病，無力達(dá)峰時(shí)間通常超過2個(gè)月，常伴有感覺受損、腱反射消失或減低。有些患者可能急性起?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），數(shù)日至數(shù)周達(dá)峰，反復(fù)復(fù)發(fā)，首次發(fā)病時(shí)可能診斷為GBS。CIDP變異型包括純運(yùn)動(dòng)型CIDP（puremotorCIDP）、純感覺型CIDP（puresensoryCIDP）、多灶性獲得性脫髓鞘性感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner綜合征，LSS）、遠(yuǎn)端為主型（demyelinatingsymmetricneuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focalCIDP）。根據(jù)本院120例CIDP總結(jié)的各個(gè)亞型的臨床特點(diǎn)及治療反應(yīng)見表1。不同亞型之間的區(qū)別在于近端或遠(yuǎn)端起病，對(duì)稱或不對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)受累或感覺受累更重，同時(shí)不同類型對(duì)于丙種球蛋白或激素的治療效果也不同。IkedaS等研究不同亞型間電生理的差別，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端潛伏期和F波潛伏期在LSS中相對(duì)保留；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在DADS中明顯減慢。然而不同亞型間并沒有明確定義的界限，隨病程延長，各亞型也可相互轉(zhuǎn)變，如不對(duì)稱的LSS可能發(fā)展為對(duì)稱的經(jīng)典型，感覺為主型可能發(fā)展為經(jīng)典型。02???診斷進(jìn)展?????由于缺乏特殊的生物學(xué)標(biāo)記物，神經(jīng)傳導(dǎo)提示脫髓鞘性周圍神經(jīng)病對(duì)確診CIDP是必要的。目前最常用的CIDP診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然是EFNS/PNS2010年的標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床標(biāo)準(zhǔn)、電生理標(biāo)準(zhǔn)及支持標(biāo)準(zhǔn)。電生理分為肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。電生理標(biāo)準(zhǔn)基于1條或多條運(yùn)動(dòng)神經(jīng)具有提示獲得性脫髓鞘的特征（傳導(dǎo)阻滯、遠(yuǎn)端潛伏期及F波潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、異常波形離散）。近年來的研究強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)和電生理標(biāo)準(zhǔn)的正確解讀，否則會(huì)引起誤診。即使電生理表現(xiàn)出典型的脫髓鞘病變，也需排除其他可符合電生理標(biāo)準(zhǔn)的周圍神經(jīng)病，如軸索損害嚴(yán)重時(shí)（如快傳導(dǎo)纖維丟失）可引起傳導(dǎo)速度輕度下降（一般不超過最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌壓部位等。在2019中國慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病診治指南中強(qiáng)調(diào)診斷為排除性診斷。在臨床符合CIDP的病例中，仍需進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查來排除其他診斷，包括代謝性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相關(guān)性如寡克隆球蛋白相關(guān)周圍神經(jīng)病，或血液系統(tǒng)腫瘤等副腫瘤性，及病史中查問藥物性或中毒性等疾病?；颊邞?yīng)進(jìn)行空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、甲功、維生素B12、血清蛋白電泳、免疫固定電泳、輕鏈、ANA等的檢查；還應(yīng)排除腓骨肌萎縮癥1A型（Charcot-Marie-Toothdiseasetype1A，CMT1A）、家族性淀粉樣變性（familialamyloidpolyneuropathies，F(xiàn)AP）等遺傳性疾病。CIDP的支持診斷包括腦脊液蛋白升高、白細(xì)胞正常；MRI或神經(jīng)超聲提示神經(jīng)或神經(jīng)根增粗；免疫治療有效。特異性抗體的發(fā)現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展對(duì)CIDP的診斷有幫助作用。2.1?抗神經(jīng)節(jié)及節(jié)旁蛋白IgG4抗體????約10%的CIDP患者中有抗郎飛結(jié)或節(jié)旁區(qū)蛋白的抗體，這些抗體是IgG4亞型的抗體，本身即具有致病性而非通過涉及其他效應(yīng)機(jī)制（補(bǔ)體或其他炎細(xì)胞），靶點(diǎn)是郎飛結(jié)或節(jié)旁的細(xì)胞黏附蛋白，包括節(jié)旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及結(jié)蛋白NF140及NF186。節(jié)旁區(qū)位于郎飛結(jié)旁邊，是髓鞘邊緣（節(jié)旁袢）和軸索通過緊密連接（橫帶）接觸的地方。NF155位于節(jié)旁的髓鞘側(cè)，CNTN1和CASPR1位于軸索側(cè)形成復(fù)合物，三者的連接將髓鞘袢連接于軸索上。NF140和NF186位于郎飛結(jié)的軸膜上，和鈉通道聚集有關(guān)?？筃F155、CNTN1、CASPR1抗體會(huì)破壞軸索髓鞘袢的緊密連接，導(dǎo)致終末髓鞘袢脫落，軸索旁間隙增大，結(jié)與節(jié)旁電容增大，電流減少。抗NF155及抗CNTN1抗體陽性CIDP的病理學(xué)方面，可見有髓纖維密度輕度減少，伴散在軸索變性，無巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘或洋蔥球形成（經(jīng)典CIDP通常會(huì)有巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的脫髓鞘）；電鏡下可見在節(jié)旁處終末髓鞘環(huán)從軸膜脫落，二者之間空隙增大，而抗體陰性的CIDP沒有節(jié)旁結(jié)構(gòu)的損害。臨床上，抗體陽性的CIDP患者亞急性起病多見，進(jìn)展較快，靜脈丙種球蛋白（intravenousimmunoglobin，IVIg）反應(yīng)差，對(duì)利妥昔單抗可能效果好；其中NF155抗體型占CIDP4%-18%，一般25歲左右亞急性起病，臨床運(yùn)動(dòng)重于感覺，遠(yuǎn)端重于近端，癥狀對(duì)稱，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗和血漿置換效果好?？筃F140和NF186抗體型占2%-5%，亞急性起病，感覺運(yùn)動(dòng)對(duì)稱受累，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，可有顱神經(jīng)受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CNTN1抗體型占1%-7%，25歲左右亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺；近端及遠(yuǎn)端對(duì)稱出現(xiàn)，可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)和震顫；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔單抗效果好。CASPR1抗體型占1%-3%，亞急性起病，運(yùn)動(dòng)重于感覺；癥狀較對(duì)稱；遠(yuǎn)端重于近端，可出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔單抗效果好。????有研究顯示，NF155抗體陽性的患者M(jìn)RI提示神經(jīng)根增粗較抗體陰性的患者明顯，F(xiàn)波潛伏期較抗體陰性患者長?？贵w的檢測方法主要有ELISA、流式細(xì)胞術(shù)、免疫組化（組織及細(xì)胞）、Westernblot。需要至少2種方法來確認(rèn)，避免假陽性。2.2?神經(jīng)超聲????大部分CIDP患者（86%-97%）有周圍神經(jīng)及神經(jīng)根超聲所示橫截面積（cross-sectionalarea，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者輕度增粗，少部分患者明顯增粗，極少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周圍神經(jīng)明顯增粗時(shí)具有不均勻的特點(diǎn)，而CMT1A患者的神經(jīng)增粗明顯且相對(duì)比較均勻，無節(jié)段性或串珠樣增粗的表現(xiàn)。HerraetsIJT等研究神經(jīng)超聲在診斷慢性炎性神經(jīng)病中的準(zhǔn)確性，發(fā)現(xiàn)其敏感性高，從而提出神經(jīng)超聲作為神經(jīng)傳導(dǎo)的補(bǔ)充能夠明顯提高慢性炎性神經(jīng)病的檢測率。OudemanJ等比較C5-8神經(jīng)根的神經(jīng)超聲和MRI的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲CSA在鑒別多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)?。╩ultifocalmotorneuropathy，MMN）和脊肌萎縮癥（spinalmuscleatrophy，SMA）時(shí)，以及鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)?。ò∕MN和CIDP）和SMA時(shí)，其曲線下面積（areaundercurve，AUC）比MRI要高。在鑒別免疫介導(dǎo)的神經(jīng)病和SMA時(shí)，神經(jīng)超聲的AUC高達(dá)0.870。????在不同患者中，CSA和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（motorconductionvelocity，MCV）之間不存在明確的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同一個(gè)MCV（如尺前臂段35m/s）可以對(duì)應(yīng)明顯增粗的CSA（37mm2），也可以對(duì)應(yīng)正常的CSA（7mm2）。03??磁共振成像????CIDP患者的核磁異常通常為頸神經(jīng)根及臂叢、腰骶叢、馬尾神經(jīng)增粗（37%-100%）、強(qiáng)化（0%-69%）和（或）T2信號(hào)增高（56%-100%）。常用的檢測序列包括短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（shorttauinversionrecovery，STIR）、磁共振神經(jīng)成像（magneticresonanceneurography，MRN）。KronlageM等用T2信號(hào)改變來鑒別CIDP和健康對(duì)照，AUC為0.81。VanRosmalenMHJ等定量測定C5/6/7神經(jīng)根的冠狀位上的直徑及矢狀位上的面積，炎性神經(jīng)?。–IDP及MMN）比HC大，其AUC為0.78-0.81。新興的三維神經(jīng)鞘信號(hào)增高并背景抑制馳豫增強(qiáng)快速采集成像（3Dnerve-sheathsignalincreasedbyinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging，3DSHINKEI）技術(shù)分辨率高，可評(píng)價(jià)腰叢神經(jīng)根和節(jié)，可以更好地分辨神經(jīng)增粗和信號(hào)增加。一些研究提到CIDP中彌散張量成像（diffusiontensorimaging，DTI）信號(hào)的改變，但其信號(hào)的差別對(duì)比較小，可能不適用于臨床。04??治療????CIDP的治療可分為急性期的誘導(dǎo)治療和維持治療。激素、靜脈及皮下丙種球蛋白、血漿置換是有證據(jù)的有效的治療。4.1?急性期????急性期有效的誘導(dǎo)治療對(duì)改善患者癥狀及預(yù)防繼發(fā)軸索變性很重要，治療方法包括丙種球蛋白、激素、血漿置換。靜脈丙種球蛋白2g/kg分2-5d輸注，此外皮下丙種球蛋白[0.4g/（kg·周）×5周，每周分2或3次輸注]可能可以作為急性期治療。對(duì)有些病例需要重復(fù)免疫球蛋白的治療方能顯效。激素作為起始治療也有部分病例達(dá)到同樣的效果，可采用口服足量強(qiáng)的松（通常60mg/d起）或靜脈甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。對(duì)免疫球蛋白或激素?zé)o效，或癥狀嚴(yán)重者可采用血漿置換，通常在2-4周內(nèi)隔天使用5-10次。皮質(zhì)類固醇、免疫球蛋白、血漿置換的有效率均為50%-80%，但首選何種作為第一治療目前難以抉擇。一般認(rèn)為，免疫球蛋白治療起效較激素快，但在治療數(shù)月后激素治療的緩解率較免疫球蛋白治療高的證據(jù)有限。在急性期經(jīng)過治療后無緩解的病例要重新評(píng)估診斷。4.2?慢性期????約85%開始時(shí)IVIg有效的患者需要維持治療，甚至有需要維持30年的病例報(bào)道。一般在第一次免疫球蛋白治療有效性開始減退出現(xiàn)病情加重時(shí)重新應(yīng)用，維持治療可選擇IVIg0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根據(jù)情況減量；皮質(zhì)類固醇的維持治療也可從大劑量起效后開始減量并維持6個(gè)月以上，口服強(qiáng)的松緩慢減量。國外也有研究表明皮下丙種球蛋白也是有效的維持治療。反復(fù)復(fù)發(fā)的患者可考慮試用免疫抑制劑，雖然沒有隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)，但在小規(guī)模的病例組中，硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗等有效。其他一些免疫調(diào)節(jié)藥物，包括FcRn阻斷劑、補(bǔ)體抑制劑等尚在研究中。此外，抗神經(jīng)節(jié)和節(jié)旁蛋白IgG4抗體陽性的患者可能IVIg治療效果差，激素和血漿置換部分有效，利妥昔單抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。05??總結(jié)????CIDP是一組具有異質(zhì)性的免疫介導(dǎo)的多發(fā)神經(jīng)根周圍神經(jīng)病。早期準(zhǔn)確的診斷對(duì)于及時(shí)治療及預(yù)防不可逆的神經(jīng)病變具有重要價(jià)值。除了電生理，神經(jīng)超聲和MRI可作為診斷的有效補(bǔ)充手段。神經(jīng)節(jié)/節(jié)旁抗體和特殊的臨床亞型及治療反應(yīng)相關(guān)。發(fā)病機(jī)制相關(guān)的研究及相關(guān)藥物的研究仍有待深入。重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2021年7月第46卷第7期作者：牛婧雯管宇宙劉明生崔麗英（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科）2022年06月05日2552
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對(duì)較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng),如多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD)等。 Tajima Y, Matsumura M, Yaquchi H, et al. Possible combined central and peripheral demyelination presenting as optic neuritis,cervical myelitis, and demyelinating polyneuropathy with marked nerve hypertrophy[ J] . Intern Med, 2018,57(6) :867-871 這些疾病的病因復(fù)雜且多樣。 隨著脫髓鞘疾病臨床疾病譜的不斷擴(kuò)大,研究人員發(fā)現(xiàn)神經(jīng)束蛋白( NF) 在維持髓鞘結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定方面起著重要作用,而針對(duì) NF 的抗神經(jīng)束蛋白抗體可干擾神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),可能參與了 MS、CIDP 和 CCPD 等脫髓鞘疾病的病理生理過程。脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主要或始發(fā)病變而軸索、胞體和神經(jīng)膠質(zhì)受損相對(duì)較輕的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,包括多發(fā)性硬化( MS) 、慢性炎性脫髓鞘多發(fā)性神經(jīng)病( CIDP) 、中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)合脫髓鞘( CCPD) 等。 吉蘭-巴雷綜合征（GBS），是 一 種 以 急 性 對(duì) 稱 性弛緩性肢體癱瘓為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫介導(dǎo)的周圍神經(jīng)病。典型的病理改變是周圍神經(jīng)組織中小血管周圍淋巴細(xì) 胞、巨 噬 細(xì) 胞 浸 潤 以 及 神 經(jīng) 纖 維的脫髓鞘，嚴(yán)重時(shí)將出 現(xiàn) 繼 發(fā) 性 軸 突 變 性。 患者，66 歲，男，視物雙影11天，雙下肢麻木無力10 天，口角歪斜4 天入院?；颊哂谌朐呵?0 天左側(cè)顳頂部、外耳道及耳后出現(xiàn)針刺樣疼痛，后逐漸出現(xiàn)水泡，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“帶狀皰疹”，予以抗病毒、營養(yǎng)周圍神經(jīng)治療。于入院前 1 1 天出現(xiàn)視物雙影，向左方及右方注視時(shí)為水平雙 影，向上方、下 方注視時(shí)為垂直雙影。前10天早起出現(xiàn)雙下肢無力，走路不穩(wěn)，伴麻木感、腳踩棉花感，上述癥狀持續(xù)加重，晚間不能獨(dú)立行走，雙下肢可抬離床面。前 9 天出現(xiàn)聲音沙啞，言語不清，飲水嗆咳、吞咽困難。前8天，出現(xiàn)雙上肢麻木無力。 前4天出現(xiàn)右側(cè)眼瞼不完全下垂，口角向左偏，雙側(cè)眼瞼閉合無力。前3天出現(xiàn)雙上肢無力癥狀加重，握力差，不能持重物。既往史：“慢性支氣管炎”病史20 余年，未系統(tǒng)治療?！胺涡牟 辈∈?0 余年，未系統(tǒng)治療。查體：血壓 1 39／86 mmHg，意識(shí)清楚，構(gòu)音障礙。左側(cè)顳頂部及耳后、外耳道見深褐色結(jié)痂，右眼上瞼不完全下垂，睜眼上瞼可上抬至眼裂中線，右側(cè)瞼裂 較左側(cè)小，有復(fù) 視，左眼眼球外展、內(nèi) 收、上視、下視 受 限，外展露白4 mm，內(nèi)收 露白 3 mm，右眼眼球內(nèi)收、上視、下視 受 限，內(nèi) 收 露 白 3 mm，雙 側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。 張口下頜居中，咀嚼無力，雙側(cè)角膜反射減退。雙側(cè)額紋對(duì)稱等深，雙側(cè)眼瞼 閉 合 露 白 3 mm，右 側(cè) 鼻 唇 溝較左側(cè)淺，示齒口角左偏，舌前 2／3 味覺減退。聽力正常。雙側(cè)軟腭上抬欠佳，懸雍垂居中，咽反射消失。四肢肌張力減低，雙上肢近端肌力4 級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力 4 級(jí)，右上肢遠(yuǎn)端肌力 3 級(jí)，雙下肢近端肌力 3 級(jí)，遠(yuǎn)端肌 力 2 級(jí)，雙 側(cè) 肱 二 頭 肌 反 射、肱三頭肌反射、橈反射、膝反射、踝反射對(duì)稱消失，腹壁反射未引出。雙側(cè) Chaddock 征、Babinski 征陰性。 腦脊液常 規(guī) 檢 查：外 觀 無 色 透 明，潘 氏 試 驗(yàn) 陰性，白細(xì)胞總 數(shù) 6 × 10 6／L。 腦 脊 液 生 化 檢 查：乳 酸脫氫酶 28.00U／L，葡 萄 糖 3.90 mmol／L，氯 121.30mmol／L，腦 脊 液 總 蛋 白 730 mg／L，乳 酸 2.08 mmol／L。 頭部MRI平掃加彌散 ：右側(cè)放射冠區(qū)、雙側(cè)半卵圓中心見多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀長 T1 長 T2 信 號(hào)。EMG 示：四肢部分被檢肌呈神經(jīng)源 性 改 變。MNCV、SNCV 示：雙 腓 淺 神 經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)、雙正中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末梢誘發(fā)電位缺如；雙脛神經(jīng)、雙尺 神 經(jīng) 末 梢 誘 發(fā) 電 位 缺 如；雙 脛 神經(jīng)、右腓深神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位缺如；左腓深神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳 導(dǎo) 速 度 減 慢、波 幅 減 低；雙 正 中神經(jīng)、雙尺神經(jīng)末 梢 運(yùn) 動(dòng) 潛 伏 時(shí) 延 遲、波 幅 減 低；雙正中 F 波缺如；四肢余被檢肌周圍 運(yùn) 動(dòng)及 末 梢 感 覺未見異常。雙脛神經(jīng) H 反射缺如。 診 斷 ：吉蘭-巴雷綜合 征、帶狀皰疹、腔隙性腦梗死 治 療：免疫球蛋白（0.4 g／kg，連用 5 天）、營 養(yǎng) 周 圍神經(jīng)、改善循環(huán)、神經(jīng) 保 護(hù) 及 對(duì) 癥 治 療 后，患 者 視 物 雙影、飲水嗆咳、吞咽 困 難、四 肢 麻 木 無 力 癥 狀 明 顯 好轉(zhuǎn)出院。 分析 患者帶狀皰疹病毒感染后出現(xiàn)視物雙影、四肢麻 木 無 力、口 角 歪 斜 等 癥 狀、腦 脊 液化驗(yàn)示“蛋白細(xì)胞分離”、肌電圖示“所檢神經(jīng)末梢潛伏時(shí)延遲、傳導(dǎo)速 度 減 慢、波 幅 減 低，雙 正 中 神 經(jīng) F波缺如，雙脛神經(jīng) H 反射缺如”，及使 用人 免 疫球 蛋白注射液等治療有效，可明確診斷帶狀皰 疹合并吉蘭-巴雷綜合征。帶狀皰疹病毒是一種嗜神經(jīng)病毒，可引起多種神經(jīng)綜合征，通 常以CSF中可檢測到的 VZV-DNA 為特征。 Rottenstreich A，Oz ZK，Oren I.Association between viral load of varicella zoster virus in cerebrospinal fluid and the clinical course of central nervous system infection [J ].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，79（2）:1 7 研究證實(shí)致病微生物與外周神經(jīng)之間存在可引起交叉反應(yīng)的抗原表位，這即是目前 GBS 的發(fā)病機(jī)制中的主要假設(shè)理論-感染后的 “分子模擬”機(jī)制。 已知 VZV 優(yōu)先感染上呼吸道淋巴組織中CD4 + 記憶T細(xì) 胞，然后T細(xì)胞將病毒運(yùn)輸?shù)阶罱K感染的組織。 研究證據(jù)表明，VZV 積極地將T細(xì)胞重組為活化的特定組織導(dǎo)向感染的T細(xì)胞。 在重組過程中，VZV 在異質(zhì) CD4 和CD8 T細(xì)胞中誘導(dǎo)細(xì)胞表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白的一系列變化。 Willison HJ.The immunobiology ofGuillain-Barre’syndromes [J].J Peripher Nerv Syst，2005，10（2）：94. Yuki N，Taki T，Inagaki F，et al.A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barre syndrome has a GM1 ganglioside-like structure[J].J Exp Med，1 9 93，1 78（5）：1 77 1 . Zerboni L，Sen N，Oliver SL，et al.Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis[J].Nat Rev Microbiol，2014，1 2（3）：1 97. Sen N，Arvin AM.Dissecting the molecular mechanisms of the tropism of varicella-zoster virus for human T cells[J].J Virol，201 6，90（7）：3284 急性炎性脫髓鞘性多 神 經(jīng) 根 神 經(jīng) 病 （AIDP）由 細(xì) 胞 毒 性 T細(xì)胞介導(dǎo)，因?yàn)?在 AIDP患者的尸檢中觀察到大量的淋巴細(xì)胞浸潤進(jìn)入髓鞘。 VZV可直接感染周圍神經(jīng)，可產(chǎn)生周圍神經(jīng)脫 髓 鞘的神經(jīng)生理學(xué)特征。 Cortese A，Tavazzi E，Delbue S，et al.Varicella zoster virus-associated polyradiculoneuritis [J ].Neurology，2009，73 （1 6 ）：1 334 然而，與 VZV 的抗體反應(yīng)不同的是，GBS病程中的抗體滴度通常表現(xiàn)出癥狀穩(wěn)定期或恢復(fù)期的峰值及 隨 后 的 進(jìn) 行 性 下降。 也證實(shí)了兩者發(fā)病過程中抗體水平的改變并非共同的致病機(jī)制。免疫介導(dǎo)的脫髓鞘也可能發(fā)生在VZV 感 染之前的其他急性和單相或多相神經(jīng)障礙中，提示VZV具有免疫介導(dǎo)的脫髓鞘潛能。進(jìn)一步表明 VZV 可通過T細(xì)胞介導(dǎo)炎性反應(yīng)致周圍神經(jīng)脫髓鞘和自身介導(dǎo)周圍神經(jīng)脫髓鞘。2022年01月08日660
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中華眼科雜志脫髓鞘及自免腦二三事4月4日背景和目的脫髓鞘性視神經(jīng)炎（demyelinating optic neuritis，DON）泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。DON的全球發(fā)病率為1.0/10萬-5.36/10萬，男女比約為1∶3。我國至今尚無DON的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。臨床研究結(jié)果顯示，其亞型具有種族特異性，典型DON包括特發(fā)性DON（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON）和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON），在高加索人中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica spectrum disorder related optic neuritis，NMOSD-ON）在亞洲人群中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）在歐美人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中僅占1%-2%，而在亞洲人群中的比例可達(dá)到24%-48%。NMOSD-ON作為我國中青年DON患者中最常見的視神經(jīng)病變，在14億人口中的發(fā)病率和患病率不容忽視。本病易復(fù)發(fā)且致盲、致殘率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，近半數(shù)患者發(fā)生單眼盲，給家庭及社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。近年來，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗體在DON診斷和治療中的價(jià)值越來越受到關(guān)注。水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體的發(fā)現(xiàn)，將NMO與MS區(qū)分開，并擴(kuò)展了NMOSD的定義。2015年提出的有關(guān)NMOSD的最新國際診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AQP-4抗體陽性的視神經(jīng)炎納入NMOSD，其治療不同于經(jīng)典MS，早期需要使用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。越來越多的研究結(jié)果表明，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體相關(guān)疾?。∕OG-IgG associated disorders，MOGAD）及其局限型視神經(jīng)炎的發(fā)病機(jī)制不同于MS和NMOSD。MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎（MOGantibodiesopticneuritis，MOG-ON）在兒童和復(fù)發(fā)視神經(jīng)炎患者中多見，部分具有慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）的特點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好且糖皮質(zhì)激素依賴、易復(fù)發(fā)。隨著臨床研究深入，焦點(diǎn)問題隨即出現(xiàn)，各種亞型之間臨床癥狀重疊、出現(xiàn)抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎概念、缺少規(guī)范的分類方法等，均給中國神經(jīng)眼科醫(yī)師的臨床工作帶來新的挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組2014年制定的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識(shí)（2014年）》對(duì)提高我國視神經(jīng)炎的臨床診治水平發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。目前，國內(nèi)、外尚缺乏針對(duì)DON診療的指南。隨著DON臨床診斷標(biāo)志物、疾病分型及不同亞型治療研究的深入，越來越多的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，迫切需要及時(shí)制定DON的診斷和治療循證指南，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范開展工作。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組聯(lián)合蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，按照循證指南制定的方法和步驟，開展相關(guān)指南的制定工作，以期提高DON的臨床診療水平。指南推薦意見本指南由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組、指南外審專家組和指南制定工作組通過構(gòu)建臨床問題，系統(tǒng)查找、評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)，制定新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)σ延邢到y(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行規(guī)范更新，調(diào)查患者意愿，組織專家共識(shí)會(huì)議，最終形成16條推薦意見，主要涉及DON的診斷、急性期治療、慢性期治療及隨訪管理等方面。（一）疾病診斷類推薦意見1. 推薦意見1：推薦DON的診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。（2）至少合并以下2項(xiàng)異常：相對(duì)性瞳孔傳入阻滯、視野缺損、視覺誘發(fā)電位異常、色覺障礙。（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤性、中毒性、營養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等（1C）。建議對(duì)于初診懷疑DON者，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)眼視功能情況（2D）。推薦說明：依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘血清抗體情況進(jìn)行臨床亞型診斷，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，建議病因診斷優(yōu)先：（1）NMOSD-ON：視神經(jīng)炎伴AQP-4抗體陽性，或符合AQP-4抗體陰性NMOSD診斷的視神經(jīng)炎；（2）MOG-ON：視神經(jīng)炎伴有MOG抗體陽性；（3）MS-ON：依據(jù)2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MS，并且視神經(jīng)炎至少發(fā)作1次；（4）IDON：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，視力持續(xù)下降時(shí)間小于2周，視力在發(fā)病約3周開始恢復(fù)；（5）CRION：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，至少復(fù)發(fā)1次，糖皮質(zhì)激素治療快速有效，表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素依賴特點(diǎn)，在糖皮質(zhì)激素減量或停藥后快速復(fù)發(fā)；（6）未歸類的視神經(jīng)炎：AQP-4抗體和MOG抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病伴發(fā)的視神經(jīng)炎。2. 推薦意見2：建議非典型視神經(jīng)炎及臨床可疑NMOSD行AQP-4抗體和MOG抗體檢測（2D）；建議AQP-4抗體陰性的NMOSD行MOG抗體檢測（2C）；推薦使用基于細(xì)胞底物的檢測法（cell-based assay，CBA）行AQP-4抗體檢測；熒光激活細(xì)胞分選法（fluorescence-activated cell sorting，F(xiàn)ACS）和CBA不可行時(shí)，可采取間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測AQP-4抗體；推薦使用CBA檢測MOG抗體（1C）。推薦說明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示AQP-4抗體檢測，F(xiàn)ACS的診斷正確率最高（正確率為0.9965，靈敏度為0.7，特異度為0.98），CBA次之（正確率為0.9574，靈敏度為0.72，特異度為0.97），酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）最低（正確率為0.6557，靈敏度為0.59，特異度為0.95），因此建議使用FACS和CBA行AQP-4抗體檢測。NMOSD的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用CBA行AQP-4抗體檢測；ELISA和IIF均劣于FACS和CBA，IIF的診斷正確率為89.75%，而ELISA僅為65.57%，故在FACS和CBA無法進(jìn)行檢測的情況下，可行IIF檢測AQP-4抗體。2018年有關(guān)MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測的專家共識(shí)建議使用CBA，采用人全長MOG作為靶抗原行MOG抗體檢測；不推薦采用免疫組織化學(xué)方法，其靈敏度差，而有關(guān)其特異度的數(shù)據(jù)有限。3. 推薦意見3：建議急性期DON行常規(guī)眼眶MRI檢查（1D）；推薦常規(guī)眼眶MRI檢查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術(shù)、T1增強(qiáng)。掃描范圍：從眼球后部至顱內(nèi)視束，掃描層厚為2-3mm，層間距0-0.5mm（1D）。推薦說明：在視神經(jīng)炎急性期，視神經(jīng)異常率高達(dá)92%，眶內(nèi)段受累最為多見（87%），視束受累最為少見（10%）。MOG-ON累及長度多大于1/2視神經(jīng)長度；視交叉受累以NMOSD-ON多見。急性期視神經(jīng)炎MRI可表現(xiàn)為視神經(jīng)腫脹、增粗，在使用脂肪抑制技術(shù)的T2加權(quán)成像以及聯(lián)合使用脂肪抑制技術(shù)和釓噴酸葡甲胺增強(qiáng)的T1加權(quán)像中均為高信號(hào)，在冠狀面顯示效果最好。慢性期視神經(jīng)炎MRI主要表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮變細(xì)、視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔增寬。MRI檢查的目的：一是排除導(dǎo)致視神經(jīng)病變的其他原因；二是檢查是否具有特異性脫髓鞘病灶。伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者建議完善頭顱和脊髓MRI。（二）急性期治療類推薦意見1. 推薦意見4：推薦雙眼受累或重癥IDON急性期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注治療（1B）；對(duì)于已在恢復(fù)期的單眼IDON（發(fā)病3周最佳矯正視力可提高2行），不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行甲潑尼龍靜脈輸注（intravenous methylprednisolone，IVMP）治療，不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式（2B）；推薦合并AQP-4抗體和MOG抗體陽性DON明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療（1C）。推薦說明：證據(jù)評(píng)價(jià)組更新Gal等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（AMSTAR2量表評(píng)分為高質(zhì)量），結(jié)果顯示IDON急性期靜脈輸注或口服糖皮質(zhì)激素后1、6個(gè)月及1年時(shí)最佳恢復(fù)視力與安慰劑對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，與安慰劑對(duì)照組比較，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療可加速視功能恢復(fù)；而口服糖皮質(zhì)激素治療組與安慰劑對(duì)照組比較，治療后6個(gè)月內(nèi)最佳恢復(fù)視力及視力恢復(fù)速度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素治療組5年內(nèi)視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā)率幾乎是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療組（P=0.004）和安慰劑對(duì)照組（P=0.003）的2倍；5年內(nèi)MS轉(zhuǎn)化率可達(dá)30%?；谝暽窠?jīng)炎種族特異性，中國視神經(jīng)炎患者5年內(nèi)NMO轉(zhuǎn)化率高達(dá)40%，MS轉(zhuǎn)化率只有4.8%，因此中國IDON的治療不能完全依照視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)的研究結(jié)果，建議針對(duì)恢復(fù)期的典型性單眼IDON，不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行IVMP治療，同時(shí)也不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式。其他亞型尤其合并AQP-4抗體和MOG抗體陽性DON，明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療。治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d（兒童建議每千克體重20-30mg/d），連續(xù)靜脈輸注3-5d，后序貫減量；改為口服醋酸潑尼松（每千克體重1mg）或同等有效劑量甲潑尼龍。IDON或MS-ON可快速停用糖皮質(zhì)激素，其他亞型視神經(jīng)炎序貫減量，至少維持4-6個(gè)月，以避免早期復(fù)發(fā)?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，83%患者愿意接受該方案，12%患者選擇先觀察，必要時(shí)再進(jìn)行治療。2. 推薦意見5：急性期DON大劑量糖皮質(zhì)激素治療無效時(shí)，建議盡早開始血漿置換或免疫吸附治療（2D）；對(duì)于雙眼發(fā)作的重癥視神經(jīng)炎（視力0.1）伴AQP-4抗體陽性患者，建議盡早進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療（2C）。推薦說明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，MS-ON（OR=0.78，95%CI：0.68-0.85，P骨質(zhì)疏松、消化道出血、精神疾病、惡性腫瘤等病史，充分告知糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒等，如結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體、丙型及乙型肝炎病毒等；在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前、后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血壓、血糖濃度（空腹和餐后2h的血糖濃度）及心臟功能；出現(xiàn)血糖濃度和血壓水平增高、心率異常時(shí)，請?？漆t(yī)師及時(shí)診治。注意調(diào)整用藥量，避免糖皮質(zhì)激素減量期發(fā)生低血糖?？紤]使用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、乙型及丙型肝炎病毒再活化等可能，且免疫抑制患者一旦發(fā)生感染，更傾向出現(xiàn)嚴(yán)重且不常見感染，因此在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染。最近一項(xiàng)評(píng)估NMOSD急性期治療不良事件的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性期IVMP治療不良事件的發(fā)生率為36.7%，最常見的不良事件為高血糖（43.5%）和感染（29.0%）。證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示視神經(jīng)炎患者糖皮質(zhì)激素治療后血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)增加（n=3，OR=3.85%，95%CI：1.96%-6.54%，P、急性胰腺炎、過敏性休克等。因此，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)充分評(píng)估全身狀況，并告知患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)。患者偏好：指南制定工作組針對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，61%患者愿意遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖濃度、血壓監(jiān)測，71%患者愿意接受定期眼科檢查。2. 推薦意見15：推薦IST治療前須完善全身系統(tǒng)評(píng)估，包括進(jìn)行血液常規(guī)項(xiàng)目、肝腎功能、免疫球蛋白水平、肺部CT等檢查，排查潛在感染，合理制定疫苗接種計(jì)劃（1C）。建議硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制劑治療期間應(yīng)聯(lián)合口服潑尼松4-6個(gè)月，且潑尼松劑量不低于10-20mg（或同等有效劑量甲潑尼龍），待免疫抑制劑完全起效后糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停藥（2D）。推薦IST治療期間應(yīng)定期監(jiān)測藥物劑量和藥物不良反應(yīng)，建議開始用藥后的第1個(gè)月每周監(jiān)測全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能，隨后每1-3個(gè)月規(guī)律復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能（1C）。建議定期檢測血清免疫球蛋白水平，發(fā)生低免疫球蛋白血癥時(shí)（IgG濃度肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體、肺部CT及血液、尿液常規(guī)項(xiàng)目（1C）。推薦RTX輸注前預(yù)防性給予抗組胺類藥物，以降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，若出現(xiàn)急性輸注反應(yīng)，可靜脈給予甲潑尼龍或地塞米松磷酸鈉注射液（1D）。建議間斷性應(yīng)用免疫球蛋白預(yù)防和降低發(fā)生感染的可能性。一旦患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難等癥狀，建議立即停藥，并完善胸部CT檢查，以排除間質(zhì)性肺炎等可能（2D）；若發(fā)生低丙種球蛋白血癥，可考慮定期行IVIG治療（每月每千克體重0.4g）。推薦說明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有關(guān)RTX治療DON潛在不良反應(yīng)的報(bào)道涉及輸注相關(guān)不良事件（0.25，95%CI：0.173-0.286，P肝炎、肝功能衰竭，甚至死亡?？紤]中國為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)域，推薦所有患者在應(yīng)用RTX前常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體篩查，必要時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)RTX治療相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，87%患者愿意定期復(fù)查B淋巴細(xì)胞亞群，70%患者愿意接受肺部CT檢查，50%患者愿意定期接受IVIG治療。2021年05月11日6037
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張祥副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這世界并不是所有的東西都符合人的想象，有些時(shí)候，山是水的故事，云是風(fēng)的故事。脫髓鞘表現(xiàn)不論對(duì)于醫(yī)者，或是對(duì)于病患，有何嘗不是如此！唯有在Midnights（午夜）尋找答案！在午夜尋找答案，聽著有些嚇人哈哈，開個(gè)玩笑，不過的確Midnights各個(gè)字母都代表一類可以引起脫髓鞘疾病的原因，我們就挨個(gè)羅列一下。M--metablism，代謝性人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌。不吃飯不行（低血糖），吃得太偏不行（維生素缺乏），過度貪食也不行（酗酒引起的營養(yǎng)元素缺乏），吃得好可器官零件不好也不行（肝臟疾病引起的血氨高，腎臟疾病引起的尿毒癥）。如酗酒的人就時(shí)常會(huì)在顱內(nèi)發(fā)現(xiàn)程度不等的脫髓鞘影像表現(xiàn)，所以喝酒不克制，不只親人兩行淚，自己遲早會(huì)落后悔淚。I--inflammation，炎癥這類原因引起的就包括在群眾中高知名度的“多發(fā)性硬化”和“視神經(jīng)脊髓炎”，也是網(wǎng)上多以“高復(fù)發(fā)”、“高致殘”等令人膽寒字眼描述的疾病類別。這類大部分的發(fā)病機(jī)制還不是很清楚，但基本上都是與“免疫相關(guān)”，是由于體內(nèi)負(fù)責(zé)消滅外來“生物”及保衛(wèi)工作的免疫細(xì)胞，在對(duì)敵作戰(zhàn)中殺紅了眼，看到有些敵人特征的東東都要去攻擊，有部分這些特征的自己人就這樣躺著中槍了！實(shí)際上，對(duì)這類疾病的診療在近些年有了很大的進(jìn)步，使得他們得以更早的診斷和治療，從而使病患也能擁有高質(zhì)量的生活。D--degeneration，變性神經(jīng)變性病是指沒有特殊誘因而出現(xiàn)特定神經(jīng)元及相應(yīng)樹突、軸突和髓鞘逐漸變性，緩慢消耗和消失，但不伴有明顯組織和細(xì)胞反應(yīng)的一組疾病。這個(gè)很艱澀難懂。換個(gè)通俗點(diǎn)哲理點(diǎn)的話說，就是“他還是他，不過早已不是以前的他，除了歲月的痕跡，還有莫名的陌生”?！巴醮髲?qiáng)”患有的阿爾茨海默病就是最具有代表性的一種。N--neoplasm，腫瘤這個(gè)就不用多解釋了。然而，不是說好的是瘤嗎，怎么在磁共振上就生出個(gè)脫髓鞘的樣子呢！腫瘤君有時(shí)就是這樣的任性，醫(yī)生只有借助PET等十八般武器以及隨訪觀察來讓它現(xiàn)形了?。ㄟ@就是醫(yī)生有時(shí)候?yàn)槭裁匆尫磸?fù)做檢查的原因代表）。I--infection，感染病毒、細(xì)菌、寄生蟲得空就想到人體內(nèi)溜達(dá)，有些（具有嗜神經(jīng)性）更是熱衷于去大腦等神經(jīng)組織里面“到此一游”，大家熟知的皰疹病毒、豬肉囊蟲等都是榜上有名。所以要保持良好的生活習(xí)慣，強(qiáng)健身體，提高免疫力，少吃生冷餐飲，不吃未經(jīng)正規(guī)檢疫的食物。G--gland，內(nèi)分泌“內(nèi)分泌失調(diào)”的名字早已是響遍大江南北，但內(nèi)分泌疾病變現(xiàn)出來的不止于情緒低落、焦慮、暴躁等，不少臨床表現(xiàn)是有隱蔽性的。如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病等可引起的神經(jīng)脫髓鞘可表現(xiàn)為緩慢地性格變化、記憶力下降、動(dòng)作靈活性變差等。早期查明，將這些相關(guān)激素紊亂調(diào)整好，大部分癥狀是可以得到較好的控制的。H--hereditary，遺傳強(qiáng)大的基因可以造就不同的機(jī)體功能障礙和疾病。隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，越來越多有或無明顯家族共患病特點(diǎn)的致病基因位點(diǎn)被不斷的發(fā)現(xiàn)。這使以前反復(fù)追尋答案的脫髓鞘病例得以追本溯源。以腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良為代表的腦白質(zhì)營養(yǎng)不良就是已經(jīng)被很多神經(jīng)科醫(yī)生所熟知的疾病。T--toxication，中毒/trauma，外傷油漆、甲醇、一氧化碳等中毒、海洛因、可卡因等毒品，以及甲硝唑和一些抗癲癇藥及化療藥也會(huì)造成脫髓鞘病灶，所以要有環(huán)保的環(huán)境、正確的生活態(tài)度和不濫用藥物的陋習(xí)。這類原因所引起的脫髓鞘，在這些因素去除后，很多可以有理想的恢復(fù)。但這有時(shí)候取決于患者對(duì)醫(yī)生提供病史的詳細(xì)和全面程度，從而可以盡早脫離這些相關(guān)因素，所以不要對(duì)醫(yī)生有一說一，而要知無不言。S--stroke，卒中腦子里面的血管就像大樹一樣，有主干以及不同粗細(xì)的枝干，比較粗的大血管病變可以導(dǎo)致突發(fā)一側(cè)身體力氣差，感覺差，而靠近末端的微小血管病變則使得較小的一部分腦組織受損，就像支配幾片樹葉的小枝干出了問題，在磁共振上顯示出來的就是脫髓鞘樣的改變，是臨床因脫髓鞘就診患者最常見的原因。它對(duì)于人體功能的影響大多是潛移默化式的，部分患者可表現(xiàn)為逐漸進(jìn)展的記憶力下降、手腳活動(dòng)笨拙等類似癡呆、帕金森樣等癥狀，而更多的人是沒有特殊的感覺，在做MRI時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。這么多原因都可以引起脫髓鞘??！那就是說脫髓鞘不只是“多發(fā)性硬化”、“視神經(jīng)脊髓炎”咯！那這個(gè)病會(huì)有什么表現(xiàn)呢？有沒有什么對(duì)應(yīng)的發(fā)病癥狀？是的！“多發(fā)性硬化”、“視神經(jīng)脊髓炎”只是其中很小的一部分，它們都是罕見病，不是輕易就能“中招”的。前面提到，髓鞘是神經(jīng)組織重要的組成部分，而神經(jīng)遍布全身，因此脫髓鞘可以累及大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)等，癥狀可以多種多樣，并沒有非常具有特異性的表現(xiàn)，可以僅有不同程度的頭痛、頭暈、肢體麻木等，也可以出現(xiàn)肢體無力、肢體抖動(dòng)、感覺異常、行走不穩(wěn)、視物模糊或重影、大小便障礙等。太可怕了?。?！頭暈、頭痛都有可能是脫髓鞘，有了脫髓鞘還可能癱瘓、瞎掉！這可怎么辦！不想要這樣悲慘的人生??！稍安勿躁！不要太緊張！頭暈、頭痛是人們生活中極為常見的癥狀，原因也非常的多，絕大多數(shù)是和脫髓鞘無關(guān)的！而即使是發(fā)現(xiàn)有脫髓鞘表現(xiàn)，大部分是與小血管病或是機(jī)體自然“退化”相關(guān)，對(duì)生命和生活、工作并無太大影響。僅有一部分人可能會(huì)具有神經(jīng)損害的癥狀，但早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，不少人是可以得到較好的控制的。倒是過度的焦慮和緊張，會(huì)引起睡眠、飲食等問題，會(huì)使得原有的癥狀加重，甚至?xí)铀倜撍枨实谋憩F(xiàn)?！凹扔兄畡t安之”才是應(yīng)有的態(tài)度，正確認(rèn)識(shí)“脫髓鞘”，走出杯弓蛇影般的生活，才能擁有更好的生活，更好的控制它。那發(fā)現(xiàn)了脫髓鞘，是不是要及時(shí)看醫(yī)生，做檢查呢？與其在網(wǎng)上自我“診斷”，還是請專業(yè)醫(yī)生看一下吧！從影像片子上的表現(xiàn)以及一些必要的檢查，可以做出初步判斷，何去何從也會(huì)讓你“心中有底”。有些人就診時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情、生活史、既往疾病和醫(yī)藥史做出預(yù)判，有可能暫時(shí)不做進(jìn)一步檢查，而只是隨訪觀察，也可能需要對(duì)血壓、甲狀腺激素等激素水平、血脂、血糖、肝腎功能、以及血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體、重金屬等毒物檢測等項(xiàng)目檢查，有些人可能還要接受核磁共振增強(qiáng)、磁敏感成像等進(jìn)一步的影像檢查，少部分人需要結(jié)合家族病史接受質(zhì)譜分析、基因檢測等。由于脫髓鞘發(fā)病及診斷的復(fù)雜性，找專業(yè)的人做專業(yè)的事，而不是盲目在網(wǎng)上自我“修煉”，才能事倍功半，泰然處之！脫髓鞘好治嗎？是不是都要用激素?。≌缜懊嫠f，八大類原因都可引起脫髓鞘表現(xiàn)！不少只要針對(duì)背后的這些因素進(jìn)行干預(yù)治療就可以。比如高血壓引起的，在血壓控制平穩(wěn)后，不少影像上的脫髓鞘表現(xiàn)甚至可以消失（如可逆性后部腦白質(zhì)變性），抗癲癇藥等藥物引起的在停藥或換藥后，也可以這樣；大多數(shù)的人是與“血管”相關(guān)的，除了監(jiān)測并合理控制好血糖、血脂、血壓等常見腦血管病危險(xiǎn)因素外，規(guī)律的作息和健康的飲食習(xí)慣也都是“靈丹妙藥”。至于激素，多用于與炎癥相關(guān)或是有免疫反應(yīng)參與的患者中，有時(shí)也會(huì)根據(jù)情況配合使用免疫抑制/調(diào)節(jié)藥物（如硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯等）來幫助控制疾病的復(fù)發(fā)或發(fā)展，但由于此類病患占有脫髓鞘的比例較低，大部分脫髓鞘就診者是不需要用的，也就不需要過度考慮這些藥的副作用的。那在生活中還要注意哪些呢？需要吃什么東西補(bǔ)補(bǔ)嗎？其實(shí)也沒有什么太特殊的，但做起來還是需要有“恒心”、有“定力”的，尤其是對(duì)于都市生活下的白領(lǐng)、灰領(lǐng)們還是需要克服不少“困難”的。規(guī)律的作息和健康的飲食，不熬夜、少吃生冷辛辣、三餐規(guī)律、勞逸結(jié)合、適度鍛煉。參加體檢，注意血糖、血脂、血壓等的控制。身體有持續(xù)或頻繁的不適，要及時(shí)去醫(yī)院就診。多喝些心靈“雞湯”，控制情緒，不要過悲過喜、 過憂過怒。對(duì)于已經(jīng)查明的身體各系統(tǒng)相關(guān)疾病，要遵循醫(yī)囑服藥和隨訪控制。注意防止并及時(shí)處理呼吸道、尿路感染等。部分人需要避免再次接觸或是服用高度懷疑與病變相關(guān)的環(huán)境、食物或是藥物，規(guī)律服藥，規(guī)律去醫(yī)院隨訪復(fù)診、復(fù)查核磁共振等。目前并沒有所謂的“補(bǔ)品”能夠把脫掉的髓鞘補(bǔ)回來，“不作不浪”式的進(jìn)餐、“不偏不倚”的均衡飲食才是傳說中“真正”的補(bǔ)品。2020年05月01日7143
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王夢陽主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）特發(fā)性炎性脫髓鞘?。↖IDD）是一組與免疫相關(guān)、或存在遺傳易患性、病理上以脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為主的CNS脫髓鞘病，主要包括多發(fā)性硬化（MS）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）、同心圓硬化、（急性）播散性腦脊髓炎等不同臨床表型。自身免疫性腦炎（AE）是指一類由自身免疫抗體介導(dǎo)的腦炎，主要包括抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDAR）腦炎、邊緣性腦炎（LE）、其他AE綜合征等。由于在臨床和影像表現(xiàn)上，IIDD不同的臨床表型可與AE有一些相似性，尤其在前驅(qū)癥狀、主要癥候（如認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、意識(shí)水平下降）上會(huì)有相似表現(xiàn)，早期臨床容易出現(xiàn)相互誤診的情況。因此，把握好兩者的診斷鑒別相當(dāng)必要。下面就兩者的臨床癥候、影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行對(duì)比分析。注意區(qū)分IIDD與AE的臨床癥候上述提到不同的IIDD臨床實(shí)體與不同的AE在臨床影像可能具有某些相似性，尤其在不能進(jìn)行相應(yīng)AE抗體檢測的情況下，更難進(jìn)行鑒別診斷。NMOSD是以視神經(jīng)、脊髓損傷為主的IIDD，盡管其診斷標(biāo)準(zhǔn)中有6大臨床核心表現(xiàn)，但當(dāng)早期無視神經(jīng)炎、急性脊髓炎兩大主要表現(xiàn)，而僅出現(xiàn)最后區(qū)綜合征（呃逆、惡心和嘔吐）或發(fā)作性嗜睡或其他急性間腦綜合征時(shí)，則容易與早期有相同癥狀的播散性腦脊髓炎、抗NMDAR腦炎等相混淆。所以，早期應(yīng)注意進(jìn)行水通道蛋白4（AQP4）抗體、抗NMDAR腦炎抗體的檢測來加以鑒別。NMOSD容易被患者和臨床醫(yī)師所忽視的早期臨床表現(xiàn)是節(jié)段性皮膚瘙癢癥狀。He等發(fā)現(xiàn)伴脊髓損傷的NMOSD患者中有64.4%（38/59）出現(xiàn)皮膚瘙癢癥狀，其中有16例為首發(fā)癥狀，所以，盡管瘙癢不少見，但患者常常不會(huì)主動(dòng)與醫(yī)生訴說，醫(yī)師也很少關(guān)注，甚至有患者主訴也未受到醫(yī)師重視。因此，應(yīng)注意瘙癢癥狀在NMOSD中的診斷價(jià)值，而瘙癢在AE當(dāng)中少見。MS或NMOSD還常有束帶感、痛性肌痙攣、Lhermitte征、核間性眼肌麻痹等相對(duì)特異的癥候，可作為臨床鑒別診斷的參考。在新AE診斷標(biāo)準(zhǔn)中特別提到抗NMDAR腦炎的6項(xiàng)臨床癥狀，即精神行為/認(rèn)知障礙、癲癇發(fā)作、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、言語障礙、意識(shí)水平低下、中樞性低通氣6大表現(xiàn)，這些癥狀在IIDD中相對(duì)少見，對(duì)于女性懷疑為抗NMDAR腦炎的患者還應(yīng)檢查是否有卵巢畸胎瘤的存在。與LE不同，抗NMDAR腦炎符合彌漫性腦炎的特點(diǎn)，其病變可累及邊緣系統(tǒng)之外，如皮質(zhì)、皮質(zhì)下、大腦白質(zhì)、腦干等部位，所以，將抗NMDAR腦炎從LE中分出，成為AE的一個(gè)單獨(dú)類型。當(dāng)抗NMDAR腦炎腦干及腦白質(zhì)受累時(shí)非常容易被考慮為IIDD，如圖1所示。此外，AE的臨床癥候有時(shí)也容易與病毒性腦炎相混淆。盡管AE（大部分為抗NMDAR腦炎）與病毒性腦炎相比，患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、輔助檢查等差異不明顯，但AE起病時(shí)發(fā)熱癥狀、癲癇首發(fā)的比例要低于病毒性腦炎，且臨床進(jìn)展相對(duì)較慢，2周至數(shù)周才達(dá)高峰。而病毒性腦炎多在1周左右達(dá)高峰，很少有不自主運(yùn)動(dòng)、言語障礙、中樞性低通氣表現(xiàn)。AE中LE類型比較豐富，有抗富亮氨酸肢質(zhì)瘤失活1蛋白（LGI1）抗體相關(guān)腦炎、抗γ-氨基丁酸β型受體（GABAβR）抗體相關(guān)腦炎、抗α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體（AMPAR）抗體相關(guān)腦炎、抗接觸蛋白相關(guān)蛋白2抗體相關(guān)腦病、抗IgLON家族蛋白5（IgLON5）抗體相關(guān)腦病等。這些不同的LE有各自特征性表現(xiàn)，可與IIDD進(jìn)行鑒別。如LGI1抗體相關(guān)腦炎多表現(xiàn)為亞急性起病癲癇發(fā)作，以面-臂肌張力障礙發(fā)作（伴有“鬼臉樣”面部痙攣及反常的上臂抖動(dòng)，癥狀持續(xù)約幾分鐘，先兆期有“起雞皮疙瘩伴立毛發(fā)作”）為特征；有急性或亞急性認(rèn)知功能下降（以近記憶力和定向能力下降為著）；精神行為異常，可表現(xiàn)伴有幻視、幻聽等精神癥狀；部分有頑固性低鈉血癥、小腦性共濟(jì)失調(diào)等癥候。這些特點(diǎn)在IIDD的各個(gè)類型當(dāng)中都很少見。目前多數(shù)研究結(jié)果提示LGI1抗體相關(guān)腦炎極少與腫瘤相關(guān)，影像學(xué)在顳葉海馬處容易見到病灶（圖2），一般預(yù)后良好?？笹ABAβR抗體相關(guān)腦炎常見于中老年男性，多為急性或亞急性起病，主要以癲癇、精神行為異常、記憶力下降為主征。其癲癇發(fā)作常為難治性全面強(qiáng)直陣攣性發(fā)作，甚至可呈癲癇持續(xù)狀態(tài)，這在IIDD中很少見；多數(shù)患者伴有腫瘤史，其中小細(xì)胞肺癌占多數(shù)；這類患者一定要進(jìn)行胸部CT或PET-CT全身掃描以除外腫瘤的存在。抗IgLON5抗體相關(guān)腦病是近年新發(fā)現(xiàn)的一種AE，發(fā)病年齡常在60歲左右，臨床以口面部不自主運(yùn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)障礙和睡眠障礙為主，這些特點(diǎn)與IIDD、病毒性腦炎有所不同；基因?yàn)镠LA-DRB1*0501和（或）HLA-DRB1*1001表達(dá)。抗AMPAR抗體相關(guān)腦炎好發(fā)于女性（約90%），平均發(fā)病年齡為60歲，多存在顳葉海馬受累，臨床表現(xiàn)以認(rèn)知功能障礙為主，可伴有共濟(jì)失調(diào)、頭暈等癥狀，呈進(jìn)行性加重，容易與快速進(jìn)展其他原因造成的癡呆相混淆，相當(dāng)一部分合并腫瘤（有的隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤），對(duì)免疫治療有反應(yīng)，但復(fù)發(fā)率較高（約為50%）?？笴ASPAR2抗體相關(guān)腦炎的臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)異常、莫旺綜合征（表現(xiàn)以肌顫搐、肌強(qiáng)直、波動(dòng)性譫妄、失眠及多汗、心律失常、消瘦等自主神經(jīng)功能障礙為主）；這種腦病可通過莫旺綜合征表現(xiàn)與IIDD進(jìn)行鑒別。注意區(qū)分IIDD與AE的電生理檢查、影像學(xué)檢查之異同NMOSD盡管早期可能并無視力減退的臨床表現(xiàn)，但也應(yīng)注重視誘發(fā)電位檢查，往往可發(fā)現(xiàn)臨床下的P100潛伏期延長。NMOSD非患眼組的P100潛伏期與患眼組比較同樣延長，這提示非患眼的視神經(jīng)也有受累，這在AE當(dāng)中較少見。當(dāng)患者以呃逆、惡心和嘔吐等最后區(qū)綜合征起病或?yàn)橹饕R床表現(xiàn)時(shí)，一定要進(jìn)行頭顱MRI的相關(guān)檢查以除外NMOSD。近年來MOG抗體成為CNS脫髓鞘病的研究熱點(diǎn)，部分研究發(fā)現(xiàn)AQP4-IgG陰性的NMOSD合并抗MOG-IgG抗體陽性，且抗MOG-IgG抗體陽性患者部分合并腦炎，其臨床表現(xiàn)多樣。MOG抗體陽性的NMOSD患者更易侵襲視神經(jīng)（常累及視盤及與視盤相連的球后段視神經(jīng)）和下段脊髓，易出現(xiàn)視盤水腫，而AQP4抗體陽性多累及視神經(jīng)后段、視交叉和視束等部位，脊髓上段受累為主。二者的鑒別要點(diǎn)詳見表1。鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測來加以判斷。腦電圖檢查對(duì)于抗NMDAR腦炎有較大價(jià)值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變?？笰MPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對(duì)進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對(duì)于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動(dòng)脈自旋標(biāo)記可見上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對(duì)于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對(duì)懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別?？偨Y(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過免疫手段進(jìn)行抗體檢測來對(duì)IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)MS影像上與AQP4抗體陽性NMOSD明顯不一致，尤其是脊髓病變往往小于2個(gè)椎體節(jié)段，且位于脊髓的偏心部位。腦內(nèi)病變除經(jīng)典的垂直于側(cè)腦室病灶外，還可累及皮質(zhì)及皮質(zhì)下部位，現(xiàn)統(tǒng)稱為近皮質(zhì)病灶?？筃MDAR腦炎的頭顱MRI除可累及邊緣系統(tǒng)外，病灶分布可超出邊緣系統(tǒng)范圍，如少數(shù)病例兼有MS的影像學(xué)特點(diǎn)，可累及大腦白質(zhì)或腦干，應(yīng)注意加以鑒別。至于同心圓硬化因有影像學(xué)的顯著特點(diǎn)易于與AE相鑒別，急性播散性腦脊髓炎與AE鑒別有一定難度，更多依靠相關(guān)AE抗體的檢測來加以判斷。腦電圖檢查對(duì)于抗NMDAR腦炎有較大價(jià)值，除彌漫性或多灶的慢波、偶爾可見癲癇波外，異常δ刷是抗NMDAR腦炎較特異性的腦電圖改變?？笰MPAR抗體相關(guān)腦炎在影像上可見受累部位以皮質(zhì)為主，也可累及基底節(jié)、腦室旁白質(zhì)。MRI的DWI可見有“皮質(zhì)綢帶征”，且腦萎縮（脊髓也可萎縮）相對(duì)進(jìn)展較快是其突出特點(diǎn)，尤其是“皮質(zhì)綢帶征”類似于克雅病的表現(xiàn)，有助于將其與IIDD進(jìn)行鑒別?？筃MDAR腦炎、LGI1抗體相關(guān)腦炎和抗GABApR抗體相關(guān)腦炎的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)比較詳見表2。其共同特點(diǎn)是主要累及顳葉內(nèi)側(cè)區(qū)域（杏仁體與海馬），少數(shù)LGI1抗體相關(guān)腦炎可累及基底節(jié)。因此，對(duì)于這3種AE，應(yīng)更加關(guān)注其頭顱MRI是否存在顳葉內(nèi)側(cè)異常信號(hào)（可以是單側(cè)受累，一定要做FLAIR像檢查），PET-CT或動(dòng)脈自旋標(biāo)記可見上述區(qū)域病變呈高代謝改變。對(duì)于考慮為抗CASPAR2抗體相關(guān)腦炎應(yīng)特別注意神經(jīng)電生理檢查是否可見肌顫搐電位及纖顫電位，尤其在放松狀態(tài)下可見二聯(lián)、三聯(lián)的運(yùn)動(dòng)單位放電表現(xiàn)更有意義；F波和重復(fù)頻率電刺激可有后放電現(xiàn)象。對(duì)懷疑為抗IgLON5抗體相關(guān)腦病患者應(yīng)重點(diǎn)觀察其視頻多導(dǎo)睡眠腦電圖有無阻塞性睡眠呼吸暫停及快速眼球運(yùn)動(dòng)期睡眠行為障礙?？傊?，這些不同類型AE的腦電圖及神經(jīng)電生理特點(diǎn)是IIDD所不具備的，可憑此加以鑒別。總結(jié)神經(jīng)科臨床醫(yī)生除外通過免疫手段進(jìn)行抗體檢測來對(duì)IIDD、AE進(jìn)行鑒別診斷外，也應(yīng)從臨床癥候、影像學(xué)表現(xiàn)中把握不同類型疾病的相應(yīng)特點(diǎn)，這樣才能更好地理解和掌握IIDD與AE之間的異同，從而更好地為臨床服務(wù)。來源：戚曉昆, 郭起峰. 把握中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘病與自身免疫性腦炎的診斷與鑒別[J]. 中華神經(jīng)科雜志 , 2017 , 50 (10)2019年11月24日5071
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魏瑞理副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在臨床上我們經(jīng)常會(huì)看到磁共振（MRI）報(bào)告“腦部脫髓鞘病灶”，患者就會(huì)很擔(dān)心，腦部脫髓鞘病灶是不是很嚴(yán)重的疾病，會(huì)導(dǎo)致哪些后果，會(huì)讓人變傻嗎？要回答這些問題，首先我們要了解下什么是腦部脫髓鞘病灶。我們的大腦由大量神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元，neuron）構(gòu)成。神經(jīng)細(xì)胞是神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)和機(jī)能單位，主要部分包括樹突、胞體、軸突、細(xì)胞膜。神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出較長突起，稱為神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維的中心為軸突，包繞在軸突外層的脂肪組織（脂蛋白）稱為髓鞘（圖1）。就像電線周圍的絕緣層一樣，髓鞘使神經(jīng)信號(hào)(電脈沖)能夠沿著神經(jīng)纖維快速和精確的傳導(dǎo)。髓鞘受損時(shí)，神經(jīng)就不能正常傳導(dǎo)電脈沖，有時(shí)神經(jīng)纖維也會(huì)受損。如果鞘能夠自我修復(fù)和再生，正常的神經(jīng)功能可能會(huì)恢復(fù)；然而，如果鞘被嚴(yán)重?fù)p壞，潛在的神經(jīng)纖維就會(huì)死亡。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(大腦和脊髓)的神經(jīng)纖維不能完全再生。這樣，這些神經(jīng)細(xì)胞就會(huì)永久受損，從而導(dǎo)致各種臨床癥狀，如認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)和感覺障礙等。圖1：髓鞘示意圖神經(jīng)纖維外周髓鞘層的破壞或脫失就叫脫髓鞘，由此導(dǎo)致的腦部病灶就叫脫髓鞘病灶。由于神經(jīng)纖維都集中于大腦的白質(zhì)區(qū)域，因此腦部脫髓鞘病灶也往往稱之為腦白質(zhì)脫髓鞘病灶，在磁共振上表現(xiàn)為腦白質(zhì)區(qū)域的斑點(diǎn)狀或片狀的T2或Flair高信號(hào)（圖2）。腦白質(zhì)對(duì)各種有害刺激的典型反應(yīng)是脫髓鞘變化，凡是導(dǎo)致腦部神經(jīng)髓鞘脫失的疾病都可以引起腦白質(zhì)脫髓鞘病灶。圖2：腦部多發(fā)脫髓鞘病灶導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘病灶的典型疾病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫相關(guān)性脫髓鞘疾病，如多發(fā)性硬化(MS)、視神經(jīng)脊髓炎(NMO)和急性播散性腦脊髓膜炎（ADEM），我們平時(shí)說的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病指的就是特指此類疾病。另外，一些遺傳性疾病也會(huì)導(dǎo)致腦白質(zhì)脫髓鞘病灶，如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良（類球狀細(xì)胞型腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、海綿狀腦病）。盡管上述兩類疾病是導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變的重要原因，但上述兩類疾病在臨床上并不多見，事實(shí)上腦部白質(zhì)脫髓鞘病灶更多時(shí)候是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如感染（如梅毒，萊姆?。?、中毒（如CO）、營養(yǎng)代謝障礙（如維生素B12缺乏）、外傷后、梗塞缺血等的繼發(fā)表現(xiàn)，其中最常見的原因是腦血管疾病導(dǎo)致的白質(zhì)脫髓鞘病灶。臨床上老年人頭顱CT或磁共振檢查報(bào)告的腦白質(zhì)病變（也稱之為腦白質(zhì)疏松）大部分就是指此類病灶，是腦動(dòng)脈硬化或腦小血管病變的重要表現(xiàn)。腦白質(zhì)疏松癥在磁共振上表現(xiàn)為腦室周圍及皮質(zhì)下斑點(diǎn)狀或片狀的T2或Flair高信號(hào),而CT上表現(xiàn)為上述部位的彌漫性低密度帶。近年來,隨著神經(jīng)影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步, 腦白質(zhì)疏松的檢出率也隨之增高。目前認(rèn)為, 腦白質(zhì)疏松是與年齡相關(guān)的腦白質(zhì)病變,多于老齡化過程中出現(xiàn)。大約有1/4年齡超過65歲的老年人面臨不同程度的腦白質(zhì)病變，已知高血壓、吸煙史、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥及心臟病是引起腦白質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。盡管腦白質(zhì)疏松可以是老齡化化過程中的一種生理表現(xiàn)，但腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與認(rèn)知障礙有著密切的聯(lián)系，明顯的腦白質(zhì)疏松提示存在嚴(yán)重的腦血管基礎(chǔ)疾病，因此需要早期的積極干預(yù)治療。對(duì)于年輕人或兒童，腦部脫髓鞘病灶則需要更多考慮腦血管疾病以外的原因，如免疫相關(guān)性脫髓鞘疾病多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、播散性腦脊髓膜炎或遺傳性腦白質(zhì)病變等等。因此，如果影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦部脫髓鞘病灶，進(jìn)一步仔細(xì)的檢查如血免疫系列，血管炎系列，血維生素B12濃度，梅毒/艾滋病篩查，腰穿腦脊液檢查，腦血管成像，特殊的血抗體（AQP4，MOG抗體）或遺傳基因分析等檢查，進(jìn)而查找其可能的潛在原因是非常有必要的?？偠灾?，“脫髓鞘病灶”并不是一個(gè)疾病診斷，而是臨床許多疾病的病理表現(xiàn)之一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)脫髓鞘病灶時(shí)，咨詢?？漆t(yī)生并接受合理的檢查是很有必要的。2019年09月11日14772
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷在既往用的是三階段診斷法：即定向診斷、定位診斷（解剖學(xué)診斷）、定性診斷（病因診斷）。一般收住病房或進(jìn)入專病門診的病人基本上已經(jīng)完成了定向診斷。剩下的就是最關(guān)鍵的定位診斷和定性診斷。根據(jù)病史詢問和神經(jīng)系統(tǒng)檢查所獲得的信息，結(jié)合相關(guān)化驗(yàn)和檢查，加以分析而推斷，一般就可以完成這兩個(gè)診斷。定位診斷也稱解剖學(xué)診斷：由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當(dāng)損傷累及不同部位時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能的障礙，會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征。定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識(shí)，推斷其病灶部位的一種診斷過程。在定位診斷過程中，秉承的是一元論，即無論癥狀多少，盡量將病變部位定在一處。定位診斷是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷過程中的中心環(huán)節(jié)。定性診斷即病因的診斷：即對(duì)疾病做出病理、病因診斷。因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)與其它系統(tǒng)有密切聯(lián)系，且神經(jīng)系統(tǒng)疾病不僅可由神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所致也可繼發(fā)于其它系統(tǒng)疾病。在我們的臨床實(shí)際中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病如多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘、脊髓炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、自身免疫性腦炎等，還有像視神經(jīng)炎、免疫相關(guān)周圍神經(jīng)病等免疫性疾病，有些患者的疾病會(huì)不斷復(fù)發(fā)，功能受損會(huì)越來越重，生活質(zhì)量可能隨之逐漸下降，這樣的話，僅僅給患者做個(gè)定位診斷和定性診斷遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床的需要，我們需要對(duì)患者的疾病時(shí)期，功能受損狀態(tài)和免疫系統(tǒng)等做全面評(píng)估，而且是在病程中需要不斷修正，才能對(duì)患者的下一步治療做出更準(zhǔn)確、更有利于患者的治療方案。我們科的王毅教授曾提出疾病的分期診斷和功能診斷，我們小組主攻方向是免疫病，尤其中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病，這和我們在臨床實(shí)踐中的做法不謀而合，而且我們還提出免疫性疾病患者需要定期或不定期地對(duì)全身狀況和免疫系統(tǒng)做全面評(píng)估，總結(jié)起來就是“四個(gè)診斷和兩個(gè)評(píng)估”。今天我就結(jié)合我們中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病來談?wù)勥@類疾病的四個(gè)診斷（定位診斷、定性診斷、分期診斷和功能診斷）和兩個(gè)評(píng)估（一般狀況評(píng)估和免疫狀態(tài)評(píng)估），因?yàn)檫@涉及到我們對(duì)患者的急性期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療的決策。以“多發(fā)性硬化”為例，首次發(fā)作（分期診斷）的患者我們往往診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變或CIS(臨床孤立綜合癥)，如果患者功能受損不重（非視神經(jīng)、腦干或脊髓病變致失明、嚴(yán)重癱瘓或二便障礙）（功能診斷），由于首次發(fā)作的這類患者中約30%為良性型，可能以后不再會(huì)有復(fù)發(fā)了，故我們可以不用預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物，在進(jìn)行疾病教育（如MS患者生活注意事項(xiàng)）基礎(chǔ)上定期復(fù)查、隨訪。如果患者視神經(jīng)、腦干或脊髓病變致失明、嚴(yán)重癱瘓或二便障礙，盡管在第一次治療后患者的功能得到完全恢復(fù)，我們還是要引起高度重視，因?yàn)橐坏?fù)發(fā)，患者有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的功能受損（功能診斷），那我們就需要對(duì)患者進(jìn)行一個(gè)預(yù)防復(fù)發(fā)性治療。以“視神經(jīng)脊髓炎”為例，視神經(jīng)脊髓炎的發(fā)病率在亞洲人群中明顯高于白種人，其病情往往重于MS，對(duì)激素的反應(yīng)不如MS好，遺留的后遺癥也較MS多，也容易反復(fù)發(fā)作，對(duì)這類患者的首次發(fā)作（分期診斷），我們需要評(píng)估首次發(fā)作時(shí)的功能受損情況（功能診斷）以及患者一般狀況和免疫狀態(tài)評(píng)估，以決定患者是否需要對(duì)患者進(jìn)行預(yù)防復(fù)發(fā)治療。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的患者，我們還需全面評(píng)估患者一般情況和免疫狀態(tài)（兩個(gè)評(píng)估）?；颊咭话闱闆r的評(píng)估包括年齡、性別、營養(yǎng)狀況（一般身體狀態(tài)、是否有骨質(zhì)疏松等）、既往病史（是否存在高血壓、糖尿病、心臟病等）等主要針對(duì)患者對(duì)激素和免疫抑制劑的耐受和副作用、劑量的選擇等而做（第一個(gè)評(píng)估），其次還要對(duì)患者的免疫狀態(tài)做全面評(píng)估，如是否存在系統(tǒng)性風(fēng)濕免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等，化驗(yàn)血風(fēng)濕免疫指標(biāo)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘抗體（如AQP4-IgG、MOG-IgG）、T/B淋巴細(xì)胞亞群分析等等，這有助于患者是否需要預(yù)防復(fù)發(fā)及治療藥物的選擇（第二個(gè)評(píng)估），在視神經(jīng)脊髓炎的患者中，這兩個(gè)評(píng)估的重要性顯得尤為重要。當(dāng)然，功能診斷和兩個(gè)評(píng)估相互之間有交叉，并未完全割裂。至于如何選擇？選擇什么？請見后期詳細(xì)分析。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，根據(jù)患者的病程的進(jìn)展(分期診斷)，功能受損（功能診斷），更要做好全面的兩個(gè)評(píng)估。除了神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，其它的風(fēng)濕免疫性疾病也需要如此的“四個(gè)診斷和兩個(gè)評(píng)估”，只有做到了全面、準(zhǔn)確的評(píng)估，我們才能對(duì)患者的病情了然于心，才能掌握全局，做出最佳的選擇。在實(shí)際實(shí)施過程中，也要秉承毛澤東“戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)”的思想，中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病也是個(gè)紙老虎，我們要在戰(zhàn)略上藐視它，戰(zhàn)術(shù)上重視它。2019年01月09日13786
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 在門診和好大夫在線咨詢的很多患者都來問我：被查出了“脫髓鞘”，該怎么辦?。柯犝f“脫髓鞘”這個(gè)毛病是終身的，治不好，還很容易復(fù)發(fā)，甚至有的人很快就癱瘓了，嚇?biāo)缹殞毩耍 懊撍枨省辈粌H令人談之色變，有些患者診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘”后，就開始激素或者丙球等沖擊治療。有些本來很愛美的小姑娘，病后變得超重、肥胖，身材嚴(yán)重變形、滿臉痘痘。其實(shí)，這主要是因?yàn)榛颊唛L期、反復(fù)地使用激素，出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，這些副作用包括股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、高血壓、向心性肥胖、糖尿病、高血脂的代謝綜合癥等等，不勝枚舉。還有些患者服用了硫唑嘌呤等免疫抑制劑，出現(xiàn)了骨髓抑制、剝脫性皮炎等嚴(yán)重副作用，看著好心疼，不禁令人唏噓不已。因此，我想借機(jī)告訴患者，如何正確認(rèn)識(shí)“脫髓鞘”?；颊邆儾灰患膊樀蕉S意治療。首先，我們先了解一下“脫髓鞘”是個(gè)啥？神經(jīng)細(xì)胞有長長的突起，稱神經(jīng)纖維，相當(dāng)于一根電線。其中，神經(jīng)纖維的核心——軸突相當(dāng)于導(dǎo)絲，傳導(dǎo)電生理信號(hào)；導(dǎo)絲的外面白包裹著一層絕緣層，就是所謂的髓鞘。（見下圖）（圖片來源于網(wǎng)絡(luò)）髓鞘可以保證神經(jīng)電生理信號(hào)比較快地傳導(dǎo)，如果髓鞘缺失，就相當(dāng)于電線破皮了，電線就容易短路；同理，脫髓鞘后，神經(jīng)的傳導(dǎo)功能就會(huì)受損，也會(huì)發(fā)生“短路”。因此，脫髓鞘疾病通常是一類髓鞘破壞，而軸突相對(duì)比較完整的疾病。一旦發(fā)生了脫髓鞘疾病，一般會(huì)出現(xiàn)疼痛、痛性痙攣等癥狀，還有的患者會(huì)有肢體無力、麻木、視力下降等現(xiàn)象。那么，哪些疾病是神經(jīng)纖維脫髓鞘導(dǎo)致的呢？（前方高能，一大波醫(yī)學(xué)名詞來襲~~）主要有多發(fā)性硬化、神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎、視神經(jīng)炎、橫斷性脊髓炎、同心圓硬化、彌漫性硬化等。這些疾病都是神經(jīng)科醫(yī)生所認(rèn)為的，在臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和病理檢查中，均能顯示脫髓鞘的“正規(guī)軍隊(duì)”，即真正的“脫髓鞘”疾病?？墒?，有一些疾病可能只是在影像學(xué)檢查或病理檢查上表現(xiàn)為“脫髓鞘”，比如白質(zhì)消融癥、腦小血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管炎（原發(fā)或繼發(fā)），還有一些感染性疾病、代謝疾病、中毒性疾病等。這些疾病的“化妝技術(shù)”超高，常常騙過臨床醫(yī)生或者放射科醫(yī)生的雙眼，招搖撞騙，假冒“脫髓鞘”，但其實(shí)實(shí)質(zhì)并不是“脫髓鞘”疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的“同病異象，異病同象”在這里體現(xiàn)得淋漓盡致。這么多疾病名稱，是不是有點(diǎn)太專業(yè)了？簡單粗暴點(diǎn)講，真正意義上的“脫髓鞘”指的是病前白質(zhì)發(fā)育正常，由于非特異性炎性損傷（即沒有感染、代謝、中毒等病因），髓鞘發(fā)生了脫失，當(dāng)然髓鞘還可以再生，脫失-再生也可以同時(shí)存在。有很多疾病可以表現(xiàn)為“脫髓鞘”，我在這里不想鋪開，只想說一說最容易被誤診、也最常見的“脫髓鞘”的疾病——腦小血管病。腦小血管病病因很多，小動(dòng)脈硬化是最為常見的一類；還有的是由于炎癥及免疫介導(dǎo)異常導(dǎo)致的后天性腦小血管病，如韋格納肉芽腫病、干燥綜合征等；放療也會(huì)引起腦小血管病。還有一大類是先天性的，其中遺傳性小血管病，包括CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry病及COL4A1突變等導(dǎo)致的先天性腦血管病，還有遺傳性腦淀粉樣血管病。得了腦小血管病，通過病理檢查，可以發(fā)現(xiàn)患者有缺血梗死灶、腦白質(zhì)改變、微出血灶，磁共振可以看到雙側(cè)大腦半球白質(zhì)彌漫性脫髓鞘，往往對(duì)稱分布，以額葉、頂葉、枕葉最明顯，基底節(jié)、丘腦、中腦、腦橋均可見深部多發(fā)性小梗死灶。如果不幸發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)多發(fā)病變，不要過于擔(dān)心，保持鎮(zhèn)靜，專業(yè)的事交給專業(yè)的人來做。那接下來該怎么辦呢？建議找專科醫(yī)生答疑解惑，患者可以通過好大夫在線找我咨詢。如果您需要到我們的專病門診就診，請于周三下午到復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門診5樓神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)性硬化/脊髓病變專病門診就診，來之前可以先在好大夫在線申請預(yù)約轉(zhuǎn)診。具體流程見下圖。2016年01月19日108078
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耿同超主任醫(yī)師 泰康仙林鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 1 脫髓鞘疾病的診斷多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的兩種脫髓鞘疾病，兩者的診斷主要靠臨床表現(xiàn)，現(xiàn)有的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，如頭部和脊髓的核磁共振成像、腦脊液中的寡克隆區(qū)帶、血清中的水通道蛋白-4抗體等，均無特異性。所以，要想明確診斷，醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)非常重要，僅靠網(wǎng)絡(luò)上傳的資料，不能確診疾病，更不能治療疾病。醫(yī)生必須親自看看病人，檢查一下病人的體征，再綜合分析是否為脫髓鞘疾?。渴呛畏N脫髓鞘疾??？最后才能決定使用什么藥物治療。2 脫髓鞘疾病的治療目的脫髓鞘疾病治療的目標(biāo)是：盡可能使病情得到完全緩解，即臨床表現(xiàn)恢復(fù)到復(fù)發(fā)前水平。實(shí)現(xiàn)完全緩解的時(shí)間最好在復(fù)發(fā)后半年內(nèi)，超過一年，完全緩解的可能性降低。當(dāng)所有的治療措施均不能實(shí)現(xiàn)病情緩解時(shí)，部分緩解是一個(gè)可以接受的治療目標(biāo)。這就意味著患者的復(fù)發(fā)可能會(huì)遺留部分神經(jīng)功能不全。3 脫髓鞘疾病急性復(fù)發(fā)期的治療措施復(fù)發(fā)是指病情緩解超過1個(gè)月，原來的癥狀再現(xiàn)、加重，或出現(xiàn)新的癥狀，超過24小時(shí)，排除發(fā)燒、感染等其他原因。無論是MS，還是NMO，在急性發(fā)作期（復(fù)發(fā)期）大多采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍的沖擊療法。如果有激素抵抗（激素治療無效）、過敏、禁忌癥者，可采取血漿交換療法或免疫球蛋白治療，以及免疫抑制劑治療。4 脫髓鞘疾病的緩解期治療急性復(fù)發(fā)期的加強(qiáng)治療，使患者的病情得以緩解，但對(duì)于絕大數(shù)患者來說，緩解不是治愈，只是體內(nèi)自身免疫性過程暫時(shí)受到抑制。隨著時(shí)間推移，藥物免疫抑制作用減弱，自身免疫現(xiàn)象就可能“死灰復(fù)燃”，癥狀再發(fā)。所以，既便是緩解期，免疫抑制治療也不該完全停止。爭取使用最小劑量藥物，控制病情不復(fù)發(fā)，使患者最大程度受益，是醫(yī)生和患者的共同心愿。5 激素治療的利與弊因?yàn)榧に卮嬖谥T多不良反應(yīng)，在國內(nèi)外脫髓鞘疾病的治療指南中，均把激素的使用時(shí)間限制在“短程”三周，但臨床實(shí)踐證明并非最佳選擇。因?yàn)榛颊卟∏榉磸?fù)發(fā)作，大大增加致殘（失明、癱瘓、尿便障礙）的幾率。與其嚴(yán)重殘疾，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降相比，藥物不良反應(yīng)不應(yīng)成為不適用激素的理由。并且，如果針對(duì)激素的不良反應(yīng)，適當(dāng)給予預(yù)防措施，可以將其避免，或?qū)⑵錅p小至最低程度。6 免疫抑制劑的使用因?yàn)殚L期使用激素，患者對(duì)激素的敏感性降低，療效下降，并且，長期使用發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性增加，所以，最好的辦法是小劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑。增加何種免疫抑制劑，則也要根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)條件和身體條件選擇。因?yàn)槊庖咭种苿┮灿泻芏喽靖弊饔?，如損壞肝腎功能，抑制骨髓造血等。故，免疫抑制劑應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，患者應(yīng)定期檢測血象和肝腎功能。7 維持治療的時(shí)間如果采用小劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑維持治療，經(jīng)驗(yàn)提示時(shí)間最少5年。如果停藥導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，或許需要終生維持（我們有患者已經(jīng)維持治療近30年）。8 序貫治療模式迄今，有關(guān)脫髓鞘疾病無規(guī)范化的治療方案，每個(gè)醫(yī)生根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。我們受腫瘤學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、器官移植等學(xué)科臨床治療模式啟發(fā)，經(jīng)過近30年的探索，總結(jié)出脫髓鞘病的序貫治療模式，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證，完善。所謂序貫治療屬聯(lián)合治療方式之一，指的是：幾種作用機(jī)制不同的治療藥物先后合并使用，以期減少各種藥物的劑量，發(fā)揮各種藥物的治療作用，減少各種藥物的不良反應(yīng)。如在脫髓鞘疾病復(fù)發(fā)早期實(shí)行誘導(dǎo)治療（歷時(shí)1月），中期實(shí)施鞏固治療（歷時(shí)半年），緩解期實(shí)施維持治療（歷時(shí)至少5年）。9 輔助治療成年患者合并高血壓者，選擇血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。血清膽固醇和低密度脂蛋白高者，選擇他汀類藥物。糖尿病患者在使用激素沖擊治療時(shí)，注意調(diào)節(jié)降糖藥物包括胰島素的劑量。預(yù)防骨質(zhì)訴訟，使用活性維生素D和碳酸鈣。如果患者存在劇烈疼痛，可以服用卡馬西平、加巴噴丁等藥物。10 妊娠期和哺乳期女性患者的注意事項(xiàng)準(zhǔn)備妊娠的患者，應(yīng)停止使用免疫制劑半年，或選擇硫唑嘌呤使用。已經(jīng)妊娠的患者停止使用免疫抑制劑直至分娩。妊娠期復(fù)發(fā)者，選擇免疫球蛋白或激素治療。分娩后早期容易復(fù)發(fā)，應(yīng)避免感染、情緒波動(dòng)、疲勞等。一般患者不該停止哺乳，即便使用激素，也可以哺乳，但要改變哺乳方式。比如，激素多在早飯后一次服藥，可以在用藥前，吸出并存儲(chǔ)奶汁，以備服藥后時(shí)間段喂養(yǎng)。11 老年人和兒童患者的治療因?yàn)槔夏昊颊叨嗪喜⑵渌膊。叶鄶?shù)器官功能不全，要注意調(diào)節(jié)藥物的用量。兒童患者的診斷處理與成人類似。如果你想了解更多相關(guān)知識(shí)，請登錄我們的網(wǎng)站：www.ms-ol.com2012年06月20日16182
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