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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 前言：關(guān)于這個(gè)話題，想寫很久了，卻遲遲沒(méi)有完成。去年下半年，有好幾個(gè)患者服用卡馬西平后出現(xiàn)藥疹，有的輕，有的重，所幸發(fā)現(xiàn)得早，早早處理，患者很快就完全恢復(fù)了。昨天會(huì)診了一個(gè)病人，經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，也是考慮止痛藥物所致重癥藥疹，病人很重，全身多器官功能受損，曾命懸一線，特地120救護(hù)車從福建送到上海來(lái)救治，這么嚴(yán)重的病情，如果能早發(fā)現(xiàn)，早處理，那患者也就不用吃這么多苦頭了，預(yù)后也會(huì)大有不同。因此，乘今天，也就是2024年新年第一天值班的機(jī)會(huì)，趕緊完成多年前一直拖欠的這件事情。皮膚受累的藥物不良反應(yīng)俗稱“藥疹”，亦稱“藥物性皮炎”，指藥物通過(guò)口服、注射、吸入等各種途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性皮損。大多數(shù)藥疹是一個(gè)良性病程，然而有2%的藥疹卻是嚴(yán)重而致命的，可累及機(jī)體的其它系統(tǒng)，稱為“重癥藥疹”（severecutaneousadversereactions，SCARs）。SCARs主要包括以下3種類型：Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）/中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）、伴嗜酸粒細(xì)胞增多和系統(tǒng)癥狀的藥物反應(yīng)（drugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms，DRESS）、急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病（acutegeneralizedexanthematouspustulosis，AGEP）。Stevens-Johnson綜合征（Stevens-Johnsonsyndrome，SJS）和中毒性表皮壞死松解癥（toxicepidermalnecrolysis，TEN）(簡(jiǎn)稱SJS/TEN)是以表皮剝脫和黏膜損害為特征的可危及生命的嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)（Severecutaneousadversereactions，SCARs)。1922年，由Stevens和Johnson對(duì)本病進(jìn)行了詳細(xì)描述。SJS和TEN是同一疾病譜的不同致病階段，根據(jù)其所累及皮膚粘膜面積分類：表皮剝脫面積<10%時(shí)被定義為SJS，表皮剝脫面積在10%-30%時(shí)定義為SJS/TEN并存，表皮剝脫面積≥30%時(shí)被定于為TEN。SJS和TEN通常發(fā)生在治療的早期，治療后幾天或幾周后都有可能出現(xiàn)，也可能延遲至治療數(shù)月后，通常發(fā)生在藥物暴露后的4-28天。SJS臨床表現(xiàn)為非特異性斑丘疹、水皰、表皮壞死剝脫，主要累及軀干，可出現(xiàn)黏膜和生殖器潰瘍。皮損的類型及受累情況差異較大，早期皮損多初發(fā)于軀干上部、四肢近端和面部，為靶型或紫癜樣表現(xiàn)，逐漸擴(kuò)散至軀干和四肢遠(yuǎn)端，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水皰、大皰甚至大面積融合成片的表皮松解。大面積表皮松解可導(dǎo)致真皮外露形成大片糜爛、滲出，易導(dǎo)致出血和感染。眼、口、鼻及生殖器黏膜損傷是SJS/TEN的臨床特征之一，可出現(xiàn)黏膜侵蝕、糜爛和出血?？砂橛邪l(fā)熱、咽痛、關(guān)節(jié)痛或腹痛。臨床上，SJS/TEN需與表現(xiàn)為皮膚或黏膜水皰、潰瘍的疾病相鑒別。有報(bào)道顯示SJS/TEN發(fā)病率較低（1.58-2.26例/百萬(wàn)人），但其死亡率較高(SJS：4.8%；TEN：14.8%)。70%-90%的SJS/TEN由藥物導(dǎo)致，感染、自身免疫性疾病、放射線治療和惡性腫瘤等也可誘發(fā)。發(fā)病機(jī)制為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化參與的皮膚免疫反應(yīng)。SJS病理顯示為角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡，真皮淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和表皮分離。TEN病理表現(xiàn)為界面皮炎，真表皮交界處T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡以及表皮壞死伴少量T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。最常見(jiàn)的致敏藥物包括抗癲癇藥、抗生素、非甾體類抗炎藥和別嘌醇等，有報(bào)道PD-1也可能誘發(fā)本病。常見(jiàn)的致敏危險(xiǎn)因素：抗癲癇藥：卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪；抗生素：復(fù)方新諾明大牛股磺胺類藥物、青霉素類、頭孢菌素類；非甾體抗炎藥：對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛；其他藥物：別嘌呤醇、柳氮磺吡啶、PD-1、中藥、減肥藥；感染：支原體肺炎、單純皰疹病毒或腺病毒感染卡馬西平是神經(jīng)內(nèi)科常用于治療癲癇、三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變痛性痙攣等的藥物，是我們神經(jīng)內(nèi)科的“神”藥之一，但因其副作用而常不作為一線首選?？R西平引起的可能具有已知?jiǎng)┝炕驖舛纫蕾囆缘牟涣挤磻?yīng)包括頭暈、共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫，其他不良反應(yīng)，如再生障礙性貧血、低鈉血癥、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松癥、肝損傷和超敏反應(yīng)（如MPE、DRESS、SJS/TEN）具有復(fù)雜的劑量反應(yīng)關(guān)系，難以描述明確的線性劑量反應(yīng)關(guān)系。奧卡西平是卡馬西平的衍生物，安全性、耐受性更佳，但卡馬西平價(jià)格便宜，更容易買到，且效果較奧卡西平更強(qiáng)，臨床應(yīng)用仍較廣泛?？R西平是亞洲人中引起藥物性SJS/TEN最常見(jiàn)的藥物，占病例的25%至33%，在白種人中占5%至6%。有研究顯示人白細(xì)胞抗原（HLA）基因與SJS/TEN等重癥藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)：HLA-B1502—卡馬西平；HLA-A3101—奧卡西平；HLA-B5801—?jiǎng)e嘌呤醇；HLA-B1301—氨苯砜、柳氮磺吡啶和復(fù)方磺胺甲噁唑等。HLA-B1502等位基因存在于8%的漢族，在白種人只有1-2%。但將SJS/TEN與HLA-B1502等位基因聯(lián)系起來(lái)的證據(jù)非常有限，另在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，患者用藥的方法，尤其加量方法可能對(duì)SJS/TEN的發(fā)生有關(guān)系，因此在臨床中并沒(méi)有強(qiáng)行對(duì)使用卡馬西平的病人進(jìn)行HLAB1502基因檢測(cè)，而是告知患者用藥過(guò)程中緩慢加量，并注意監(jiān)測(cè)藥物副作用，尤其是觀察有無(wú)皮疹、皮膚發(fā)癢等癥狀，如果出現(xiàn)，則立刻停藥，并及時(shí)到醫(yī)院就診，如皮損嚴(yán)重，需要到皮膚科?？凭驮\。我們?cè)谂R床也會(huì)遇到有的患者因停用卡馬西平后痛性痙攣無(wú)法忍受，自行加藥后皮疹再增加的。處理：SJS/TEN是由遺傳、環(huán)境、免疫等多種因素參與的一種全身性的危重癥疾病，如何行之有效的治療目前仍存在著各種異議。初步確定誘發(fā)SJS/TEN的藥物并盡快停止服用是控制病情發(fā)展的重要因素。越早停用誘發(fā)藥物，預(yù)后越好。注意創(chuàng)面局部處理，重癥患者加強(qiáng)補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥、支持以及防治感染等綜合治療。參考文獻(xiàn)：Stevens-Johnson綜合征/中毒性表皮壞死松解癥診療專家共識(shí)部分資料來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)2024年01月01日
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王夢(mèng)陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 其他醫(yī)院能不能做京盧瓷刺激的問(wèn)題哈，很多醫(yī)院其實(shí)有京盧瓷刺的儀，但是治療的疾病呢，可能，嗯，不是說(shuō)都一樣啊，有些醫(yī)院主要是治療精神系統(tǒng)疾病啊，焦慮抑郁失眠。 啊，或者做一些疼痛耳鳴什么的，像神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，像癲癇，帕金森多系統(tǒng)萎縮這樣變性病啊，阿爾茨海默氏病。 嗯嗯，這些呢，很多醫(yī)院是不開(kāi)展的啊，因?yàn)檫@個(gè)是比較復(fù)雜的，對(duì)于京盧磁刺激儀本身的要求啊，一個(gè)是廠強(qiáng)，另外要裝配導(dǎo)航哈，以。 增加靶點(diǎn)的精確度啊，導(dǎo)航如果沒(méi)有的話，經(jīng)常是無(wú)效刺激啊。 所以說(shuō)很多疾病呢，就是某些醫(yī)院是不開(kāi)展的，我相信吉林這個(gè)中日友好醫(yī)院，它可能會(huì)有經(jīng)顱磁刺激儀，但是不知道治療的是不是啊，你是你想要治療的這個(gè)疾病。2022年10月06日77
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 有位大媽今年73歲，身體的麻木帶來(lái)的痛苦無(wú)時(shí)無(wú)刻不在糾纏她的麻木，使她舉步維艱，在居室簡(jiǎn)單活動(dòng)一下，對(duì)她都成了難以完成的奢望，自己的癥狀來(lái)的很突然。這對(duì)大多數(shù)慢性神經(jīng)性疾病來(lái)說(shuō)并不常見(jiàn)，3個(gè)月前，她的手指和腳趾出現(xiàn)了麻木的感覺(jué)，半個(gè)月后，麻木便擴(kuò)展到了手腕，接著是腳和腳踝。鉆心的麻木感覺(jué)猶如幽靈附體一般，且越發(fā)嚴(yán)重，雙手已經(jīng)拿不住任何東西，哪怕沒(méi)什么份量的茶杯或牙刷，雙腳也一樣像灌了鉛似的沉重，根本難以保持身體平衡，只要站立便有隨時(shí)摔倒的可能。最明顯的感覺(jué)是，雙腳失去知覺(jué)，走路的時(shí)候連腳接觸地面的知覺(jué)都沒(méi)有。除了麻木，她的身體沒(méi)有其他問(wèn)題，語(yǔ)言、視力、吞咽能力、聽(tīng)力和力氣都很正常，其他如胃腸功能及排便等也未見(jiàn)異常。她也沒(méi)有外出旅游和接觸任何可能有傳染性的病患，自己除有血壓和膽固醇較高的病史外，并沒(méi)有什么特殊病史。幾項(xiàng)主要的體檢指標(biāo)也證明，四肢對(duì)輕微的刺激反應(yīng)遲鈍，上下移動(dòng)她的腳趾時(shí)，她也說(shuō)不出移動(dòng)的方向。在用小錘輕敲她的肘部、膝部和腳踝，檢查她的肌肉拉伸反射時(shí)，她均無(wú)明顯反應(yīng)?；颊唛]上眼睛，并攏雙腳站立，雙臂前伸，就像雙手捧著一個(gè)飯碗一樣。結(jié)果證明，她不能堅(jiān)持完成這個(gè)動(dòng)作，幾次都險(xiǎn)些倒地。神經(jīng)學(xué)家稱這種反應(yīng)為“羅姆博格征”，說(shuō)明患者有感覺(jué)機(jī)能障礙。罹患這種疾病后，患者無(wú)法協(xié)調(diào)身體和雙腳的關(guān)系，必須依靠視覺(jué)來(lái)保持身體平衡，一旦失去視覺(jué)暗示，就失去空間和方位感，從而無(wú)法行動(dòng)。須確定患者的病因所在，是腦部還是脊髓？是神經(jīng)還是肌肉？病因很可能是后者，也就是說(shuō)她得的是神經(jīng)疾病。我們知道，人的感覺(jué)始于四肢的神經(jīng)，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓傳向大腦，然后到達(dá)大腦皮層進(jìn)行意識(shí)判斷。在此過(guò)程中，有許多原因會(huì)導(dǎo)致傳導(dǎo)斷裂。最常見(jiàn)的原因是糖尿病，接觸了汞、砷和鉛等重金屬也是多種原因之一，但比較罕見(jiàn)。有時(shí)癌癥也會(huì)對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生影響。但上述原因的致病過(guò)程都比較緩慢，而大媽的病情卻發(fā)展很快，最有可能的是炎性炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病，它是一種自身免疫性疾病。具體致病原因尚不清楚，相關(guān)病毒細(xì)菌的檢出率也很低。所以診斷困難，極易誤診。雖然理論上兒童也可能感染患病，但臨床統(tǒng)計(jì)證明，炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病的患者多為成人，尤以60-70歲的老人為主，男女發(fā)病比率相近。免疫系統(tǒng)有時(shí)會(huì)產(chǎn)生一些錯(cuò)誤襲擊人體自身組織的抗體，會(huì)剝奪神經(jīng)纖維周圍的髓鞘，而髓鞘的損失會(huì)延緩或阻礙神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)并導(dǎo)致一些癥狀的出現(xiàn)。如果運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受阻，患者就會(huì)感到虛弱；感覺(jué)神經(jīng)受阻，患者便會(huì)出現(xiàn)麻木和喪失感覺(jué)的癥狀。盡管這種病對(duì)人影響不盡相同，并且還有可能自愈，但它還是會(huì)造成神經(jīng)的長(zhǎng)期受損，致使五分之一的患者不得不長(zhǎng)期依靠輪椅行動(dòng)。醫(yī)生臨床上的誤診原因是，始終找不到認(rèn)識(shí)疾病的正確方向，甚至是南轅北轍。大方向確定后，接下來(lái)的診斷便步入了正軌。它的診斷首先需要血檢排除糖尿病等系統(tǒng)性疾病，再看X光片反映出的脊髓結(jié)構(gòu)是否有問(wèn)題，當(dāng)然，最有價(jià)值的診斷還是神經(jīng)傳導(dǎo)速率的檢測(cè)，也就是NCV檢測(cè)。此檢測(cè)方法是用電刺激神經(jīng)，同時(shí)測(cè)量神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度。該類患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常人明顯緩慢，這已成為確定標(biāo)志性測(cè)定方法。炎癥脫髓鞘多神經(jīng)病是可以治療的，目前沒(méi)有根治的辦法。皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑有助于減輕免疫反應(yīng)。有兩種被臨床證明效果不錯(cuò)的治療方法，一種是靜脈注射免疫球蛋白，這種藥物的注射有助于身體擺脫那種自動(dòng)生成的抗體；另一種是換血療法，也就是從血液中過(guò)濾抗體的方法。需要指出的是，這兩種療法雖然費(fèi)用較高，但因?yàn)樾Ч@著，且沒(méi)有明顯的副作用，所以被絕大多數(shù)醫(yī)生首選。對(duì)病情較重的患者，為盡快控制免疫反應(yīng)，兩種療法會(huì)被合并使用。劉大媽的血液和X射線檢查都沒(méi)有問(wèn)題，而她的NCV檢測(cè)表明，她的神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間顯著延長(zhǎng)。大媽的麻木癥狀越發(fā)嚴(yán)重，說(shuō)明她的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)已經(jīng)受損。選擇治療手段進(jìn)行治療，已經(jīng)迫在眉睫。患者年齡偏高，難以承受類固醇藥物帶來(lái)的副作用。所以首選用靜脈注射免疫球蛋白。用免疫球蛋白注射作為唯一的治療方法。免疫球蛋白是由漿細(xì)胞(效應(yīng)B細(xì)胞)分泌的具有抗體活性或化學(xué)結(jié)構(gòu)與抗體分子相似的球蛋白，僅存在于血液和B細(xì)胞膜表面。人類體內(nèi)有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE5種類型免疫球蛋白，主要由蛋白質(zhì)和碳水化合物組成，因重鏈結(jié)構(gòu)不同而具有不同的功能。其中IgG約占75％，是先天性免疫系統(tǒng)抵御感染的重要機(jī)制，也是靜注免疫球蛋白的主要成分。靜脈注射后能迅速提高患者血液中IgG水平，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)2種功能，可增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，被廣泛應(yīng)用于原發(fā)和繼發(fā)的免疫缺陷疾病、自身免疫疾病和炎癥性疾病的免疫治療。堅(jiān)持三個(gè)療程后，效果終于顯現(xiàn)出來(lái)。接受一個(gè)月的住院治療后，大媽就回家慢慢靜養(yǎng)了?，F(xiàn)在她不僅可以活動(dòng)自如，還能做一點(diǎn)簡(jiǎn)單的家務(wù)勞動(dòng)了。2022年09月13日739
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安軍明主任醫(yī)師 西安市中醫(yī)醫(yī)院 針灸推拿康復(fù)科 31歲的馬先生，一年前因左上肢、雙下肢活動(dòng)不利，輾轉(zhuǎn)于全國(guó)各地多家醫(yī)院，診斷為“中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病”，經(jīng)激素沖擊等治療，效果不著?？滔掳Y見(jiàn)：精神差，左側(cè)上肢、雙下肢活動(dòng)不靈活，偶有頭暈，飲水嗆咳，吞咽困難。安軍明主任醫(yī)師望、聞、問(wèn)、切四診合參，診斷為痿癥，遂制定針刺、中藥、康復(fù)訓(xùn)練綜合治療方案。經(jīng)過(guò)一療程的治療，患者左上肢、雙下肢活動(dòng)改善，進(jìn)食進(jìn)水已不嗆咳，可做側(cè)身翻身動(dòng)作，慢慢開(kāi)始自己主動(dòng)練習(xí)站立，重拾康復(fù)的信心。那么，針灸何以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病呢？一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)安軍明主任醫(yī)師怎么說(shuō)。?安軍明主任醫(yī)師介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病是以神經(jīng)髓鞘脫失為主，神經(jīng)元胞體及其軸索受累相對(duì)較輕，包括遺傳性以及獲得性兩種類型。遺傳性的脫髓鞘疾病主要是腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，多由于髓鞘形成缺陷不能夠完成正常發(fā)育導(dǎo)致。獲得性脫髓鞘疾病多由某些疾病導(dǎo)致的，比如多發(fā)性動(dòng)脈硬化、急性播散性腦脊髓炎、急性壞死出血性白質(zhì)腦炎、格林巴利綜合癥等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病患者主要表現(xiàn)為頭暈，頭痛，肢體活動(dòng)障礙，言語(yǔ)障礙。有的患者表現(xiàn)為肢體無(wú)力，痙攣性癱瘓，共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，視神經(jīng)損害，眼肌麻痹，膀胱功能障礙等。安軍明主任醫(yī)師繼續(xù)介紹到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病以肢體無(wú)力、癱瘓為主癥,屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿證”的范疇。本病多由上焦肺熱、中焦?jié)駸岬葘?dǎo)致肢體失養(yǎng)，痿弱不用而致痿。安軍明主任醫(yī)師臨床治療中以背俞穴為主配合體針治療。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于腰背部的俞穴，針刺背俞穴可調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)脈，調(diào)和臟腑氣血。針刺太溪、三陰交穴旨在養(yǎng)血滋陰、滋補(bǔ)肝腎。針刺足三里穴健脾胃以助氣血化生。諸穴合用，補(bǔ)腎健脾，調(diào)和氣血，四肢筋脈得以濡養(yǎng)則痿證自除。稿件來(lái)源：針灸推拿康復(fù)科?陳佳豪稿件審核：針灸推拿康復(fù)科安軍明2022年09月08日742
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王新林主治醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 怎么處理這個(gè)呢？我們要看一下那個(gè)患者的臨床癥狀啊，如果說(shuō)患者出現(xiàn)，哎，脫垂癥相關(guān)的一些癥狀啊，或者不適的話，這個(gè)是需要去醫(yī)院治療的，如果說(shuō)他僅僅是一個(gè)，呃。 原因，呃，僅僅是一個(gè)啥，比如說(shuō)白質(zhì)病啊，或者其他方面的脫俗的一個(gè)問(wèn)題啊，有沒(méi)有什么癥狀的話，這個(gè)的話可以去隨訪去觀察，因?yàn)榈谝粋€(gè)要看一下這個(gè)片子，第二個(gè)呢，要看一下有沒(méi)有，呃，相關(guān)的一些臨床癥狀，因?yàn)槊撍枨始膊∧?，它是一個(gè)，呃，要排出一些。 呃，多發(fā)性硬化呀，或還有一些那個(gè)相關(guān)的一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)，哎，炎癥，炎癥性疾病，有的患者可能要做腰穿啊，送抗體等等的啊，這些還要結(jié)合臨床癥狀，如果有臨床癥狀的話，還是要住院查的，如果沒(méi)有的話可以去觀察。 好，剛才我們講了啊。2022年07月16日366
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 嗯，這里有個(gè)病人說(shuō)，我父親脊髓炎一年多了，激素治療后有雙腿和雙腳的麻木感，這個(gè)有治愈的機(jī)會(huì)嗎？是這樣子的啊，脊髓炎的病人的話，呃，因?yàn)榧顾枋軗p了之后呢，我們的這個(gè)感覺(jué)傳導(dǎo)通路呢，是受損了的，這時(shí)候的話，病人本身就會(huì)有腿和腳的麻木感啊，甚至有的人有緊繃感，束帶感等等的啊，這個(gè)跟激素治療本身是沒(méi)有直接關(guān)系的，呃，激素是可以治療的，但是呢，激素治療脊髓炎的過(guò)程中的話，有部分病人的癥狀會(huì)好起來(lái)，也有的會(huì)遺留一些后遺癥。 那這個(gè)時(shí)候的話，這種麻木感啊什么的，還是可以吃藥去對(duì)癥治療的啊，呃，這個(gè)吃的藥的話，比如說(shuō)像吃，呃加巴噴丁。 呃，然后的話，呃，加巴噴丁的話，再配合一點(diǎn)維生素B1呀，甲鈷胺，呃，甚至我們有的時(shí)候，呃，那個(gè)再加一些這個(gè)，呃，包括呃孢林丹煎大片之類的，就是促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)的藥一起吃，應(yīng)該這個(gè)癥狀還是有可能好起來(lái)的。 嗯，是這樣子的啊，比如說(shuō)，呃，你們有更多的問(wèn)題。2022年05月30日205
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邱占東主治醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作為一名神經(jīng)科醫(yī)生，特別是神經(jīng)免疫專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)生，出門診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到各年齡段的患者帶著核磁共振片子和報(bào)告，憂心忡忡的來(lái)就診。年齡偏大者會(huì)問(wèn)：“醫(yī)生，我這報(bào)告上寫的腦白質(zhì)脫髓鞘，這是怎么回事兒？”,“腦白質(zhì)是什么呀？我會(huì)不會(huì)變傻呀？”，“我不會(huì)就要癡呆了吧？”；年齡偏小者會(huì)問(wèn)：“我在某度上搜了一下，說(shuō)是脫髓鞘會(huì)出現(xiàn)走路不穩(wěn)、肢體麻木、大小便障礙，聽(tīng)起來(lái)好可怕，搞的我都幾天沒(méi)睡好了”，“網(wǎng)上說(shuō)還需要用激素治療，可激素那么多副作用，我不想用，我該怎么辦??？”新冠疫情前某次出神經(jīng)內(nèi)科脫髓鞘病門診，接診一個(gè)39歲女性的場(chǎng)景仍歷歷在目。這個(gè)患者抱著兒子，領(lǐng)著閨女，滿面愁容、情緒低落、無(wú)助而又焦慮?；颊撸呵襻t(yī)生，我兩個(gè)月前體檢，頭核磁發(fā)現(xiàn)了腦白質(zhì)脫髓鞘，網(wǎng)上說(shuō)這個(gè)病可嚴(yán)重了，還會(huì)反復(fù)發(fā)作，越來(lái)越重，可我的兩個(gè)孩子還小，我的兒子才兩歲，我要是躺下了他們可怎么辦？我這兩個(gè)月吃不下睡不好，請(qǐng)邱醫(yī)生救救我吧！確實(shí)，目前臨床報(bào)告和診斷中越來(lái)越多見(jiàn)到“脫髓鞘疾病”、“脫髓鞘病變”、“腦白質(zhì)脫髓鞘”等說(shuō)法，患者及家屬往往十分恐懼、困惑，常用的搜索引擎又無(wú)法很清晰地解決大家的疑慮，甚至?xí)荒承┱f(shuō)法所誤導(dǎo)，越來(lái)越忐忑、焦慮。今天我就從患者的角度出發(fā)，談?wù)勱P(guān)于脫髓鞘您想知道的那些事兒。我們先了解一下神經(jīng)的結(jié)構(gòu)，我們的大腦是由神經(jīng)元和支持細(xì)胞（少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞及小膠質(zhì)細(xì)胞）構(gòu)成的。神經(jīng)元由胞體和突起構(gòu)成，突起包括樹(shù)突和軸突（或稱軸索）兩類，軸突起到傳遞信息的作用，其表面包裹著的就是由少突膠質(zhì)細(xì)胞折疊纏繞形成的髓鞘（圖1），髓鞘有利于神經(jīng)沖動(dòng)快速傳導(dǎo)，同時(shí)起到絕緣、保護(hù)等作用，如果把神經(jīng)纖維看做一條電線中的金屬絲，髓鞘就類似于外層的橡膠皮，可以維持神經(jīng)信號(hào)正常傳導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)正常的神經(jīng)功能。而脫髓鞘實(shí)質(zhì)上是一種病理學(xué)概念，是指神經(jīng)髓鞘破壞或脫失的現(xiàn)象。脫髓鞘疾病就是以神經(jīng)元髓鞘脫失破壞為主要或始發(fā)病變的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，病因不同，臨床表現(xiàn)各異。缺血、感染、中毒、代謝異常、免疫介導(dǎo)的炎性、退行性變、外傷等均可能導(dǎo)致髓鞘脫失。按病變部位分類則可分為中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，按疾病發(fā)病類型還可分為遺傳性和獲得性脫髓鞘疾病。因涉及更為專業(yè)的知識(shí)，這里不再對(duì)以上分類過(guò)多著筆。第一，放松心態(tài)，請(qǐng)帶著您的影像資料及時(shí)就診咨詢。大多數(shù)“脫髓鞘”是指由于腦小血管或微血管循環(huán)障礙所致的慢性缺血，以中老年人為主。隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，勞累及不良生活方式成為常態(tài)，越來(lái)越多年輕人的頭核磁報(bào)告中也可見(jiàn)到“脫髓鞘”字眼。這些患者可能會(huì)出現(xiàn)頭暈、頭痛等輕度不適，但也可能無(wú)任何異常表現(xiàn)，僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦碰到了，請(qǐng)勿恐慌焦慮，讓神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估判斷是最為穩(wěn)妥的選擇。同時(shí)也提醒我們，平時(shí)要關(guān)注血壓、血糖、血脂等，采取健康的生活方式。如有必要，完善血生化、糖化血紅蛋白、血管超聲檢查等，酌情加用藥物治療。但相當(dāng)多的情況是僅有單個(gè)或數(shù)個(gè)散在的點(diǎn)狀異常信號(hào)，并無(wú)腦血管病危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖正常，不吸煙、不喝酒、不肥胖等），建議隨訪即可，無(wú)需特殊干預(yù)?；氐轿某醯膱?chǎng)景，該女性頭核磁僅有兩個(gè)點(diǎn)狀異常信號(hào)，且無(wú)三高（高血壓、糖尿病、高脂血癥），無(wú)不良嗜好，生活規(guī)律，飲食健康，點(diǎn)狀異常信號(hào)可能已經(jīng)存在數(shù)年，向其解釋“脫髓鞘”的含義，決非罕見(jiàn)的難治性疾病，因此并不需要干預(yù)，繼續(xù)保持健康的生活方式即可。聽(tīng)完我的解釋，這個(gè)倆娃媽媽心中的陰霾也一掃而空，喜笑顏開(kāi)的抱著兒子走了。第二，萬(wàn)一碰到罕見(jiàn)的脫髓鞘疾病該怎么辦？答案仍然是及時(shí)就診咨詢。極少部分患者的“脫髓鞘”并不是上述提及的慢性缺血，而是由免疫異常、特殊感染引起，患者相對(duì)較為年輕，常伴有顯著癥狀。如多發(fā)性硬化患者可能會(huì)出現(xiàn)肢體活動(dòng)受限或感覺(jué)異常、視力障礙、大小便障礙、性功能下降、共濟(jì)失調(diào)、認(rèn)知下降等，多數(shù)呈復(fù)發(fā)-緩解病程，需要免疫修飾治療；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD）患者，臨床癥狀更為嚴(yán)重，可出現(xiàn)視力急劇下降、截癱、頑固性呃逆、嗜睡等。此外，一氧化碳中毒、汞中毒、酒精/煙草中毒、維生素B12缺乏、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等中毒、代謝、遺傳性疾病也可引起脫髓鞘的病理改變。這一類疾病發(fā)病率極低，歸屬于罕見(jiàn)病行列，需要特殊的診斷及治療手段，普通人罹患概率可能比買彩票還要低，因而影像報(bào)告中出現(xiàn)“脫髓鞘”字眼且自身又無(wú)異常癥狀時(shí)，無(wú)需過(guò)于擔(dān)憂，更不要先行“診斷”。第三，無(wú)論是非特異性脫髓鞘還是罕見(jiàn)的脫髓鞘疾病，均應(yīng)及時(shí)就診咨詢。如果發(fā)現(xiàn)核磁報(bào)告中提到“脫髓鞘”或出現(xiàn)了肢體麻木、力弱等異常癥狀，既不能因?yàn)橐恍┧阉饕娼o出的結(jié)果到或口口相傳的信息而焦慮、低沉、影響生活，也一定不要存在僥幸心理、忽略其可能的警示性，或因諱疾忌醫(yī)而不去醫(yī)院就診咨詢。總之，如果檢查報(bào)告中出現(xiàn)了“脫髓鞘”，請(qǐng)及時(shí)就診咨詢（第四次說(shuō)了）！讓我們擺正心態(tài)，不要談“脫”色變，勇敢正視及面對(duì)，共同防“脫”治“脫”！文：邱占東，楊佳2021年07月26日8674
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任士卿主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病如多肌炎、皮肌炎、重癥肌無(wú)力、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腦血管炎等患者選擇口服硫唑嘌呤治療。硫唑嘌呤價(jià)格低廉，但副作用較多，如骨髓移植導(dǎo)致白細(xì)胞減少貧血、肝功能損害導(dǎo)致肝酶增高、增加感染風(fēng)險(xiǎn)等等，以下建議有助于安全有效使用硫唑嘌呤。硫唑嘌呤生產(chǎn)廠家不同，每片所含劑量不同；有些廠家的硫唑嘌呤不能掰開(kāi)服用，使用前需認(rèn)真閱讀說(shuō)明書；另外硫唑嘌呤需要堅(jiān)持服用至少6個(gè)月以上才發(fā)揮其作用，故使用6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)疾病加重不能認(rèn)定硫唑嘌呤無(wú)效。每天總劑量分2-3次口服，并且餐后服用能減少消化道副作用如惡心嘔吐腹部不適等；使用硫唑嘌呤前最好檢測(cè)血硫代嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶（TPMP）活性水平。TPMP活性完全缺乏者不建議使用硫唑嘌呤，盡管人群中完全缺乏TPMP酶活性者的比例僅僅0.3%。首次使用時(shí)先從小劑量開(kāi)始，如每天25mg或50毫克，3-4周內(nèi)逐漸增加到治療劑量2-2.5mg/公斤體重/天。開(kāi)始服用1個(gè)月內(nèi)每周檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，第2個(gè)月每半月1次，3個(gè)月后1月一次，6個(gè)月后3-6月一次。如果在硫唑嘌呤使用過(guò)程中增加劑量，也應(yīng)該按照以上所述定期檢測(cè)血液學(xué)指標(biāo)。有條件者可以在使用硫唑嘌呤固定劑量4周后測(cè)定血6-巰嘌呤（6-TG）和6-甲基巰嘌呤（6-MMP）水平。如果6-TG水平在235-450 pmol/8×108RBC之間,6-MMP水平小于5700 pmol/8×108RBC,提示有效治療劑量，應(yīng)繼續(xù)原劑量口服，此時(shí)如果治療無(wú)效，建議改用其他免疫抑制劑。血常規(guī)中中性粒細(xì)胞小于1.5×109/L，白細(xì)胞總數(shù)小于3.5×109/L，或者血小板小于140×109/L應(yīng)及時(shí)復(fù)查；淋巴細(xì)胞小于0.6×109/L應(yīng)減量，白細(xì)胞小于1.5×109/L應(yīng)停止使用。肝功能中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過(guò)正常值上限5倍，并且總膽紅素超過(guò)2倍正常上限應(yīng)立即停用。腎小球?yàn)V過(guò)率低于30 ml/分/1.73m3患者硫唑嘌呤劑量應(yīng)低于100毫克/天。不要和別嘌呤醇、ACEI降壓藥物如依那普利類聯(lián)合使用，以免增加白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。硫唑嘌呤在妊娠期和哺乳期可以繼續(xù)使用，嬰兒可以母乳喂養(yǎng)。2021年05月28日1663
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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 中華眼科雜志脫髓鞘及自免腦二三事4月4日背景和目的脫髓鞘性視神經(jīng)炎（demyelinating optic neuritis，DON）泛指視神經(jīng)的炎性脫髓鞘病變，可引起急性或亞急性視力下降，是青壯年視力喪失的主要因素之一。DON的全球發(fā)病率為1.0/10萬(wàn)-5.36/10萬(wàn)，男女比約為1∶3。我國(guó)至今尚無(wú)DON的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。臨床研究結(jié)果顯示，其亞型具有種族特異性，典型DON包括特發(fā)性DON（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON）和多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）相關(guān)性視神經(jīng)炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON），在高加索人中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）相關(guān)性視神經(jīng)炎（neuromyelitis optica spectrum disorder related optic neuritis，NMOSD-ON）在亞洲人群中高發(fā)；視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）在歐美人群的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病中僅占1%-2%，而在亞洲人群中的比例可達(dá)到24%-48%。NMOSD-ON作為我國(guó)中青年DON患者中最常見(jiàn)的視神經(jīng)病變，在14億人口中的發(fā)病率和患病率不容忽視。本病易復(fù)發(fā)且致盲、致殘率高，5年復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，近半數(shù)患者發(fā)生單眼盲，給家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病抗體在DON診斷和治療中的價(jià)值越來(lái)越受到關(guān)注。水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP-4）抗體的發(fā)現(xiàn)，將NMO與MS區(qū)分開(kāi)，并擴(kuò)展了NMOSD的定義。2015年提出的有關(guān)NMOSD的最新國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)，將AQP-4抗體陽(yáng)性的視神經(jīng)炎納入NMOSD，其治療不同于經(jīng)典MS，早期需要使用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)。越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，髓鞘少突膠質(zhì)細(xì)胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）抗體相關(guān)疾?。∕OG-IgG associated disorders，MOGAD）及其局限型視神經(jīng)炎的發(fā)病機(jī)制不同于MS和NMOSD。MOG抗體相關(guān)性視神經(jīng)炎（MOGantibodiesopticneuritis，MOG-ON）在兒童和復(fù)發(fā)視神經(jīng)炎患者中多見(jiàn)，部分具有慢性復(fù)發(fā)性炎性視神經(jīng)病變（chronicrelapsinginflammatoryopticneuropathy，CRION）的特點(diǎn)，糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好且糖皮質(zhì)激素依賴、易復(fù)發(fā)。隨著臨床研究深入，焦點(diǎn)問(wèn)題隨即出現(xiàn)，各種亞型之間臨床癥狀重疊、出現(xiàn)抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎概念、缺少規(guī)范的分類方法等，均給中國(guó)神經(jīng)眼科醫(yī)師的臨床工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組2014年制定的《視神經(jīng)炎診斷和治療專家共識(shí)（2014年）》對(duì)提高我國(guó)視神經(jīng)炎的臨床診治水平發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用。目前，國(guó)內(nèi)、外尚缺乏針對(duì)DON診療的指南。隨著DON臨床診斷標(biāo)志物、疾病分型及不同亞型治療研究的深入，越來(lái)越多的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)，迫切需要及時(shí)制定DON的診斷和治療循證指南，指導(dǎo)臨床進(jìn)一步規(guī)范開(kāi)展工作。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)神經(jīng)眼科學(xué)組聯(lián)合蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心/世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指南實(shí)施與知識(shí)轉(zhuǎn)化合作中心，按照循證指南制定的方法和步驟，開(kāi)展相關(guān)指南的制定工作，以期提高DON的臨床診療水平。指南推薦意見(jiàn)本指南由指南指導(dǎo)委員會(huì)、指南共識(shí)專家組、指南外審專家組和指南制定工作組通過(guò)構(gòu)建臨床問(wèn)題，系統(tǒng)查找、評(píng)價(jià)、綜合證據(jù)，制定新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或?qū)σ延邢到y(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行規(guī)范更新，調(diào)查患者意愿，組織專家共識(shí)會(huì)議，最終形成16條推薦意見(jiàn)，主要涉及DON的診斷、急性期治療、慢性期治療及隨訪管理等方面。（一）疾病診斷類推薦意見(jiàn)1. 推薦意見(jiàn)1：推薦DON的診斷條件：（1）急性視力下降，伴或不伴眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。（2）至少合并以下2項(xiàng)異常：相對(duì)性瞳孔傳入阻滯、視野缺損、視覺(jué)誘發(fā)電位異常、色覺(jué)障礙。（3）排除缺血性、外傷性、壓迫及浸潤(rùn)性、中毒性、營(yíng)養(yǎng)代謝性、遺傳性視神經(jīng)病變等（1C）。建議對(duì)于初診懷疑DON者，同時(shí)評(píng)估對(duì)側(cè)眼視功能情況（2D）。推薦說(shuō)明：依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘血清抗體情況進(jìn)行臨床亞型診斷，考慮各臨床亞型之間癥狀可能交叉重疊，建議病因診斷優(yōu)先：（1）NMOSD-ON：視神經(jīng)炎伴AQP-4抗體陽(yáng)性，或符合AQP-4抗體陰性NMOSD診斷的視神經(jīng)炎；（2）MOG-ON：視神經(jīng)炎伴有MOG抗體陽(yáng)性；（3）MS-ON：依據(jù)2017年McDonald診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷MS，并且視神經(jīng)炎至少發(fā)作1次；（4）IDON：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，視力持續(xù)下降時(shí)間小于2周，視力在發(fā)病約3周開(kāi)始恢復(fù)；（5）CRION：AQP-4抗體和MOG抗體陰性，至少?gòu)?fù)發(fā)1次，糖皮質(zhì)激素治療快速有效，表現(xiàn)出糖皮質(zhì)激素依賴特點(diǎn)，在糖皮質(zhì)激素減量或停藥后快速?gòu)?fù)發(fā)；（6）未歸類的視神經(jīng)炎：AQP-4抗體和MOG抗體陰性的非典型視神經(jīng)炎或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病伴發(fā)的視神經(jīng)炎。2. 推薦意見(jiàn)2：建議非典型視神經(jīng)炎及臨床可疑NMOSD行AQP-4抗體和MOG抗體檢測(cè)（2D）；建議AQP-4抗體陰性的NMOSD行MOG抗體檢測(cè)（2C）；推薦使用基于細(xì)胞底物的檢測(cè)法（cell-based assay，CBA）行AQP-4抗體檢測(cè)；熒光激活細(xì)胞分選法（fluorescence-activated cell sorting，F(xiàn)ACS）和CBA不可行時(shí)，可采取間接免疫熒光法（indirect immunofluorescence，IIF）檢測(cè)AQP-4抗體；推薦使用CBA檢測(cè)MOG抗體（1C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示AQP-4抗體檢測(cè)，F(xiàn)ACS的診斷正確率最高（正確率為0.9965，靈敏度為0.7，特異度為0.98），CBA次之（正確率為0.9574，靈敏度為0.72，特異度為0.97），酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）最低（正確率為0.6557，靈敏度為0.59，特異度為0.95），因此建議使用FACS和CBA行AQP-4抗體檢測(cè)。NMOSD的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦采用CBA行AQP-4抗體檢測(cè)；ELISA和IIF均劣于FACS和CBA，IIF的診斷正確率為89.75%，而ELISA僅為65.57%，故在FACS和CBA無(wú)法進(jìn)行檢測(cè)的情況下，可行IIF檢測(cè)AQP-4抗體。2018年有關(guān)MOG腦脊髓炎診斷和抗體檢測(cè)的專家共識(shí)建議使用CBA，采用人全長(zhǎng)MOG作為靶抗原行MOG抗體檢測(cè)；不推薦采用免疫組織化學(xué)方法，其靈敏度差，而有關(guān)其特異度的數(shù)據(jù)有限。3. 推薦意見(jiàn)3：建議急性期DON行常規(guī)眼眶MRI檢查（1D）；推薦常規(guī)眼眶MRI檢查序列，包括T1、T2、磁共振脂肪抑制技術(shù)、T1增強(qiáng)。掃描范圍：從眼球后部至顱內(nèi)視束，掃描層厚為2-3mm，層間距0-0.5mm（1D）。推薦說(shuō)明：在視神經(jīng)炎急性期，視神經(jīng)異常率高達(dá)92%，眶內(nèi)段受累最為多見(jiàn)（87%），視束受累最為少見(jiàn)（10%）。MOG-ON累及長(zhǎng)度多大于1/2視神經(jīng)長(zhǎng)度；視交叉受累以NMOSD-ON多見(jiàn)。急性期視神經(jīng)炎MRI可表現(xiàn)為視神經(jīng)腫脹、增粗，在使用脂肪抑制技術(shù)的T2加權(quán)成像以及聯(lián)合使用脂肪抑制技術(shù)和釓噴酸葡甲胺增強(qiáng)的T1加權(quán)像中均為高信號(hào)，在冠狀面顯示效果最好。慢性期視神經(jīng)炎MRI主要表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮變細(xì)、視神經(jīng)鞘蛛網(wǎng)膜下腔增寬。MRI檢查的目的：一是排除導(dǎo)致視神經(jīng)病變的其他原因；二是檢查是否具有特異性脫髓鞘病灶。伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者建議完善頭顱和脊髓MRI。（二）急性期治療類推薦意見(jiàn)1. 推薦意見(jiàn)4：推薦雙眼受累或重癥IDON急性期進(jìn)行大劑量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注治療（1B）；對(duì)于已在恢復(fù)期的單眼IDON（發(fā)病3周最佳矯正視力可提高2行），不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行甲潑尼龍靜脈輸注（intravenous methylprednisolone，IVMP）治療，不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式（2B）；推薦合并AQP-4抗體和MOG抗體陽(yáng)性DON明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療（1C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組更新Gal等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（AMSTAR2量表評(píng)分為高質(zhì)量），結(jié)果顯示IDON急性期靜脈輸注或口服糖皮質(zhì)激素后1、6個(gè)月及1年時(shí)最佳恢復(fù)視力與安慰劑對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，與安慰劑對(duì)照組比較，靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療可加速視功能恢復(fù)；而口服糖皮質(zhì)激素治療組與安慰劑對(duì)照組比較，治療后6個(gè)月內(nèi)最佳恢復(fù)視力及視力恢復(fù)速度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素治療組5年內(nèi)視神經(jīng)炎的復(fù)發(fā)率幾乎是靜脈輸注糖皮質(zhì)激素治療組（P=0.004）和安慰劑對(duì)照組（P=0.003）的2倍；5年內(nèi)MS轉(zhuǎn)化率可達(dá)30%?；谝暽窠?jīng)炎種族特異性，中國(guó)視神經(jīng)炎患者5年內(nèi)NMO轉(zhuǎn)化率高達(dá)40%，MS轉(zhuǎn)化率只有4.8%，因此中國(guó)IDON的治療不能完全依照視神經(jīng)炎治療試驗(yàn)的研究結(jié)果，建議針對(duì)恢復(fù)期的典型性單眼IDON，不強(qiáng)烈推薦進(jìn)行IVMP治療，同時(shí)也不推薦以每千克體重直接口服1mg潑尼松作為起始給藥方式。其他亞型尤其合并AQP-4抗體和MOG抗體陽(yáng)性DON，明確診斷后及早進(jìn)行IVMP治療。治療方案：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉1g/d（兒童建議每千克體重20-30mg/d），連續(xù)靜脈輸注3-5d，后序貫減量；改為口服醋酸潑尼松（每千克體重1mg）或同等有效劑量甲潑尼龍。IDON或MS-ON可快速停用糖皮質(zhì)激素，其他亞型視神經(jīng)炎序貫減量，至少維持4-6個(gè)月，以避免早期復(fù)發(fā)?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療方案，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，83%患者愿意接受該方案，12%患者選擇先觀察，必要時(shí)再進(jìn)行治療。2. 推薦意見(jiàn)5：急性期DON大劑量糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效時(shí)，建議盡早開(kāi)始血漿置換或免疫吸附治療（2D）；對(duì)于雙眼發(fā)作的重癥視神經(jīng)炎（視力0.1）伴AQP-4抗體陽(yáng)性患者，建議盡早進(jìn)行血漿置換或免疫吸附治療（2C）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，MS-ON（OR=0.78，95%CI：0.68-0.85，P骨質(zhì)疏松、消化道出血、精神疾病、惡性腫瘤等病史，充分告知糖皮質(zhì)激素治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)。在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染，包括細(xì)菌、真菌、病毒等，如結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體、丙型及乙型肝炎病毒等；在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前、后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血糖濃度（空腹和餐后2h的血糖濃度）及心臟功能；出現(xiàn)血糖濃度和血壓水平增高、心率異常時(shí)，請(qǐng)?？漆t(yī)師及時(shí)診治。注意調(diào)整用藥量，避免糖皮質(zhì)激素減量期發(fā)生低血糖?？紤]使用糖皮質(zhì)激素會(huì)增加細(xì)菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)存在結(jié)核桿菌、人類免疫缺陷病毒、乙型及丙型肝炎病毒再活化等可能，且免疫抑制患者一旦發(fā)生感染，更傾向出現(xiàn)嚴(yán)重且不常見(jiàn)感染，因此在啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療前應(yīng)常規(guī)篩查排除潛在感染。最近一項(xiàng)評(píng)估NMOSD急性期治療不良事件的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急性期IVMP治療不良事件的發(fā)生率為36.7%，最常見(jiàn)的不良事件為高血糖（43.5%）和感染（29.0%）。證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示視神經(jīng)炎患者糖皮質(zhì)激素治療后血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)增加（n=3，OR=3.85%，95%CI：1.96%-6.54%，P、急性胰腺炎、過(guò)敏性休克等。因此，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前應(yīng)充分評(píng)估全身狀況，并告知患者潛在的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，61%患者愿意遵醫(yī)囑進(jìn)行血糖濃度、血壓監(jiān)測(cè)，71%患者愿意接受定期眼科檢查。2. 推薦意見(jiàn)15：推薦IST治療前須完善全身系統(tǒng)評(píng)估，包括進(jìn)行血液常規(guī)項(xiàng)目、肝腎功能、免疫球蛋白水平、肺部CT等檢查，排查潛在感染，合理制定疫苗接種計(jì)劃（1C）。建議硫唑嘌呤或MMF等免疫抑制劑治療期間應(yīng)聯(lián)合口服潑尼松4-6個(gè)月，且潑尼松劑量不低于10-20mg（或同等有效劑量甲潑尼龍），待免疫抑制劑完全起效后糖皮質(zhì)激素可逐漸減量至停藥（2D）。推薦IST治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)藥物劑量和藥物不良反應(yīng)，建議開(kāi)始用藥后的第1個(gè)月每周監(jiān)測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能，隨后每1-3個(gè)月規(guī)律復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝腎功能（1C）。建議定期檢測(cè)血清免疫球蛋白水平，發(fā)生低免疫球蛋白血癥時(shí)（IgG濃度肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體、肺部CT及血液、尿液常規(guī)項(xiàng)目（1C）。推薦RTX輸注前預(yù)防性給予抗組胺類藥物，以降低輸注相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，若出現(xiàn)急性輸注反應(yīng)，可靜脈給予甲潑尼龍或地塞米松磷酸鈉注射液（1D）。建議間斷性應(yīng)用免疫球蛋白預(yù)防和降低發(fā)生感染的可能性。一旦患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、咳嗽，呼吸困難等癥狀，建議立即停藥，并完善胸部CT檢查，以排除間質(zhì)性肺炎等可能（2D）；若發(fā)生低丙種球蛋白血癥，可考慮定期行IVIG治療（每月每千克體重0.4g）。推薦說(shuō)明：證據(jù)評(píng)價(jià)組制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示有關(guān)RTX治療DON潛在不良反應(yīng)的報(bào)道涉及輸注相關(guān)不良事件（0.25，95%CI：0.173-0.286，P肝炎、肝功能衰竭，甚至死亡?？紤]中國(guó)為乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)域，推薦所有患者在應(yīng)用RTX前常規(guī)進(jìn)行乙型肝炎病毒表面抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗體篩查，必要時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療?；颊咂茫褐改现贫üぷ鹘M針對(duì)RTX治療相關(guān)注意事項(xiàng)，對(duì)100例DON患者進(jìn)行調(diào)查，87%患者愿意定期復(fù)查B淋巴細(xì)胞亞群，70%患者愿意接受肺部CT檢查，50%患者愿意定期接受IVIG治療。2021年05月11日6038
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趙桂憲副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 醫(yī)學(xué)科普，讓醫(yī)生和患者少走彎路，患者的疾病得到更快、更好的診治！前言：我們神經(jīng)系統(tǒng)免疫性疾病的治療，之前我曾科普過(guò)激素、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、利妥昔單抗等，今天繼續(xù)我們的揭秘系列。（1、（揭秘系列之一）親密愛(ài)人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？；2、揭秘系列之二：揭開(kāi)“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”；3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤；4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗）中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，如AQP4抗體介導(dǎo)的視神經(jīng)脊髓炎/視神經(jīng)脊髓炎譜系病，MOG抗體相關(guān)性疾病，GFAP抗體相關(guān)的自身免疫膠質(zhì)纖維酸性蛋白星形細(xì)胞病，還有各種腦炎，如NMDAR抗體，AMPAR抗體、GAD等抗體介導(dǎo)的自免腦，還是有腫瘤相關(guān)的抗體介導(dǎo)的邊緣葉腦炎，以及多重抗體陽(yáng)性的自免腦等。對(duì)于自身免疫性疾病的急性期治療，無(wú)非也就是激素、丙球、血漿置換/免疫吸附，稱為三駕馬車。我們神經(jīng)科抗體介導(dǎo)的其它自身免疫病如重癥肌無(wú)力、周圍神經(jīng)病，甚至有些目前無(wú)法檢測(cè)到或無(wú)法鑒定出抗體的免疫病，急性期治療也會(huì)使用激素、丙球、血漿置換/免疫吸附。我們神經(jīng)科的很多免疫性疾病和風(fēng)濕科的疾病緊密相關(guān)，風(fēng)濕科的疾病最具代表的就是系統(tǒng)性紅斑狼瘡，急性期治療也是靠這三駕馬車。當(dāng)然，這三駕馬車之間可以根據(jù)病情自由組合使用，如激素+丙球，激素+血漿置換/免疫吸附，激素+血漿置換/免疫吸附+丙球等，一般來(lái)說(shuō)，激素是基礎(chǔ)用藥，除非有些病人有禁忌癥無(wú)法使用激素或激素完全無(wú)效，則選擇血漿置換/免疫吸附+丙球，也特別指出，如果同時(shí)使用血漿置換和丙球，則丙球一定放在血漿置換之后用。今天，我和我山腎內(nèi)科同道鄭寅博士一起攜手來(lái)說(shuō)說(shuō)三駕馬車之一的血漿置換/免疫吸附治療。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。所以下面將重點(diǎn)介紹這兩種方法。首先我們來(lái)了解一下分類：血液中病變或致病成份被移除后，按照臨床需要補(bǔ)充正常的成份的過(guò)程即為“置換”。（一）離心式血漿分離法：根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過(guò)離心力將血液各成分分離的一種方法。目前主要用于分離血漿、分離血小板及分離白細(xì)胞。（圖1）可用于血漿交換，清除白細(xì)胞，收集血小板、粒細(xì)胞、末梢血干細(xì)胞及骨髓濃縮等。圖1離心式血漿分離示意圖（二）膜式血漿分離法：通過(guò)血漿分離器的微孔將血液的有形成分與無(wú)形成分分離的一種方法，最簡(jiǎn)單的方法是采用單一的血漿分離器實(shí)現(xiàn)血細(xì)胞與血漿的分離，也可以在此基礎(chǔ)上再串聯(lián)一個(gè)血漿成分分離器，對(duì)血漿成分按分子量大小進(jìn)一步分離。膜式分離法比離心式血漿分離法更簡(jiǎn)便，且可連續(xù)進(jìn)行，是目前多數(shù)血液透析中心常采用的血漿置換方法。與其它血漿置換方法相比，其特點(diǎn)為：①體外循環(huán)血液充填量較少；②具有較高的分離能力；③操作簡(jiǎn)便。它有以下幾種方式：①血漿置換法（plasma exchange，PE）是通過(guò)血漿分離器將血漿從血液中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等有形成分分離出來(lái)，棄去血漿，然后將血液的有形成分加入等量的置換液（正常人血漿或代用品）輸回體內(nèi)的一種方法，因?yàn)閮H需要一個(gè)血漿分離器，也常被稱為單膜法血漿置換。（圖2）這是一種非選擇性血漿凈化方法?，F(xiàn)在，膜的材料已發(fā)展為聚砜膜、聚乙烯、聚丙烯，生物相容性大大提高，血漿獲得率接近100%，對(duì)血漿大分子蛋白的篩系數(shù)接近1。本方法一次可置換血漿2-3升，因需大量的血漿或代品用，其費(fèi)用高，加之可能存在輸注血制品導(dǎo)致的病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用。圖2單膜法血漿置換法示意圖②雙重膜過(guò)濾法（Double Filtration Plasmapheresis，DFPP）是首先用一級(jí)膜（血漿分離器）將血液的有形成分與血漿分離開(kāi)，然后把血漿輸入二級(jí)膜（血漿成分分離器，膜孔徑13-37nm），相對(duì)選擇性地分離含有致病物質(zhì)的部分血漿成分（從免疫球蛋白、免疫復(fù)合物到脂蛋白），棄去致病部分，將血液有形成分，二級(jí)膜凈化的血漿及適量的血漿替代品返回患者體內(nèi)的一種方法。（圖3）圖3雙重膜過(guò)濾法示意圖DFPP使用于清除分子量大于白蛋白的血漿蛋白。近年來(lái)隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，更多復(fù)雜的技術(shù)已應(yīng)用于血漿置換療法，達(dá)到了選擇地清除循環(huán)血液中的致病物質(zhì)，如低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、纖維蛋白原等，但也有部分HDL、免疫球蛋白、白蛋白和小分子激素等有益成分也同時(shí)被清除，因此，稱之為半選擇性，每次體外循環(huán)需同時(shí)補(bǔ)充白蛋白30克或等量血漿代用品。另外兩種改良的DFPP、冷卻濾過(guò)法、熱濾過(guò)法均略。（三）吸附式分離法：是通過(guò)吸附選擇性地清除血液中致病物質(zhì)的一種方法。生物學(xué)吸附原理有利用抗原吸附抗體、利用抗體吸附抗原、利用補(bǔ)體吸附免疫復(fù)合物、還有能結(jié)合免疫球蛋白Fc端的材料。目前在我山血液凈化中心可以開(kāi)展的血漿置換方法主要為雙重膜法血漿置換（DFPP）以及免疫吸附血漿凈化（IA）。DFPP需要一個(gè)血漿分離器和一個(gè)血漿成分分離器，可以根據(jù)治療要求選擇不同孔徑的血漿成分分離器以達(dá)到清除不同分子量的致病物質(zhì)。免疫吸附血漿凈化（IA）則是運(yùn)用苯丙氨酸吸附器，以聚乙烯醇（polyvinyl alcohol）為載體，苯丙氨酸為配體，可以通過(guò)疏水作用結(jié)合而清除抗DNA抗體、免疫復(fù)合物、抗磷脂抗體、類風(fēng)濕因子。其他一些致病物質(zhì)如：抗核糖核蛋白抗體、抗Sm抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體并非其主要作用目標(biāo)。對(duì)于風(fēng)濕科的疾病應(yīng)用更廣泛。血漿置換技術(shù)的治療要點(diǎn):1.治療血漿量的估算。在此之前，需對(duì)血漿容量大小進(jìn)行估算(具體計(jì)算方法略)。致病物質(zhì)在血管內(nèi)分布越多，清除效率越高。2.血漿置換治療的頻度或治療間隔時(shí)間。致病物質(zhì)的半壽期決定其治療后的血漿反彈速度和治療間隔時(shí)間。血漿凈化療法頻度取決于致病因子的分布容積、半衰期、反彈時(shí)相、及治療的血漿量，一般治療后24-48h血管內(nèi)外蛋白達(dá)平衡，故血漿凈化頻率一般間隔24-48h較宜。3．置換液的補(bǔ)充：Apheresis技術(shù)在治療過(guò)程中常有部分血液成分丟失，這些成分的丟失會(huì)引起血容量不足，故需補(bǔ)充置換液。在血漿置換中，常用的置換液是新鮮冰凍血漿（Fresh Frozen Plasma，F(xiàn)FP）。DFPP通常用白蛋白液等量置換。血漿免疫吸附法一般無(wú)需置換液。4.血流量和血管通路：血流量充分并易于控制的血管通路是成功完成血漿置換的先決條件。根據(jù)臨床病情是否需要長(zhǎng)期治療以及血漿置換治療的類型選擇中心靜脈通路或者外周靜脈通路。5.抗凝法：一般選用普通肝素，部分高凝或高粘患者可適當(dāng)增加肝素劑量。相關(guān)鏈接：1、（揭秘系列之一）親密愛(ài)人”糖皮質(zhì)激素“，你了解她嗎？2、揭秘系列之二：揭開(kāi)“環(huán)磷酰胺”的“丑惡面紗”3、揭秘系列之三：免疫抑制劑中的“了悟禪師”—硫唑嘌呤4、揭秘系列之四：B細(xì)胞終結(jié)者——利妥昔單抗5、揭秘系列之五：猶抱琵琶半遮面的“特立氟胺”6、中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫病的“四個(gè)診斷和兩個(gè)評(píng)估” （更新版）（http://btabogados.com/station/zhuanjiaguandian/zhaoguixiandr_7367557946.htm）7、身體抵抗病原體的第三道防線——抗體，到底是什么樣的？2020年05月24日8240
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