椎動(dòng)脈型頸椎病

惡心嘔吐是椎動(dòng)脈型頸椎病的主要癥狀，這些可能是椎動(dòng)脈型頸椎病導(dǎo)致的。 頸椎是活動(dòng)量最大的脊柱節(jié)段，因而易產(chǎn)生勞損，并隨著年齡的增長(zhǎng)及損傷的積累而發(fā)生頸椎退行性變，尤其是4-5，5-6頸椎段是個(gè)多事的椎段。因?yàn)轭i椎退變包括向后方突出的椎間盤，鉤椎關(guān)節(jié)或椎體骨刺，以及椎體半脫位或上關(guān)節(jié)突向方滑脫，都可壓迫椎動(dòng)脈或刺激椎動(dòng)脈周圍之交感神經(jīng)叢，使椎動(dòng)脈痙攣，管腔狹窄，造成椎基底動(dòng)脈供血不足，引起一系列臨床癥狀。 癥狀也隨年齡的增大而日益加重。此型頸椎病的發(fā)生，主要是由于各種因素破壞了椎動(dòng)脈和頸椎的正常關(guān)系，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的長(zhǎng)度超過(guò)了頸椎的長(zhǎng)度，造成了血流緩慢，甚至造成血流中斷。 頭痛由于枕大神經(jīng)病變。常呈發(fā)作性疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，數(shù)小時(shí)乃至更長(zhǎng)，偶爾也可為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。疼痛的性質(zhì)各人的情況不一樣。一般稱跳痛(搏動(dòng)性痛)或灼熱痛，而且局限于一側(cè)頸枕部或枕頂部，同時(shí)伴有酸，脹等異常感覺。疼痛多于早晨起床后，轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸部或乘車顛簸時(shí)發(fā)生或加劇。少數(shù)患者呈現(xiàn)疼痛過(guò)敏，觸及患不透皮時(shí)疼痛難忍，甚至觸碰頭發(fā)時(shí)即感劇痛，十分苦惱。 頸椎病患者中約70%有椎動(dòng)脈受累。50歲以上頭暈，頭痛者。50%以上與頸椎病引起的椎基底動(dòng)脈受累有關(guān)。在臨床上易有"頸椎眩暈"，"椎動(dòng)脈壓迫綜合癥"等診斷，又稱為"頸性偏頭痛"。 椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床特征，最常見的是頭痛，眩暈和視覺障礙等。 惡心嘔吐是椎動(dòng)脈型頸椎病的主要癥狀，頸椎病患者發(fā)病時(shí)，疼痛時(shí)主要是在頭部部位，患者會(huì)出現(xiàn)惡性的表現(xiàn)，隨后漸漸的蔓延到臉部周圍。 一般頸椎病患者發(fā)病時(shí)，會(huì)有相關(guān)的癥狀，比如眼前發(fā)黑等?；颊呒覍僖残枰貏e注意，在生活中注意預(yù)防頸椎病患者的發(fā)病。 本文系楊峰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

椎動(dòng)脈型頸椎?。╟ervical spondylotic vertebralartery， CSV）椎動(dòng)脈型頸椎病是近年?duì)幾h最多的類型，診斷沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，盡管CSA的病因、病理復(fù)雜多樣，最終導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈供血不足而產(chǎn)生一系列癥狀。它主要是指頸椎鉤椎關(guān)節(jié)退行性改變引發(fā)的骨質(zhì)增生、側(cè)方椎間盤突出等繼發(fā)病理改變刺激、壓迫椎動(dòng)脈，造成腦供血不足者。 關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的分型報(bào)道很少，目前也無(wú)統(tǒng)一的分型，楊克勤教授等將其分為三型：① 椎動(dòng)脈型頸椎??；② 椎動(dòng)脈－神經(jīng)根型；③ 椎動(dòng)脈－交感型。1 癥狀和體征椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀來(lái)源廣泛，表現(xiàn)復(fù)雜，可見于內(nèi)耳、腦干、小腦、間腦、大腦枕葉、顳葉及脊髓等部?？捎姓聿刻弁醇鞍l(fā)作性眩暈、惡心、耳鳴及耳聾等，可同時(shí)發(fā)生猝倒，上述癥狀每于頭部過(guò)伸或旋轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)，其眩暈特點(diǎn)是常于頸椎位于每一位置時(shí)發(fā)生，猝倒數(shù)秒后恢復(fù)、無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)后遺癥。頭部到中立位時(shí)癥狀立即消失或明顯好轉(zhuǎn)，椎動(dòng)脈血栓形成后可出現(xiàn)延髓外側(cè)綜合征，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)、吞咽因難、病側(cè)面部感覺異常、軟腭癱瘓及霍納氏綜合征以及對(duì)側(cè)肢體痛、溫覺紊亂等。還可出現(xiàn)視覺不清，有的病例有后顱窩神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)聲音嘶啞、訥吃、吞咽因難，有的可有動(dòng)眼神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)復(fù)視。同時(shí)還可以有記憶力減退、健忘、寐差且多夢(mèng)、易驚等伴隨癥狀。椎動(dòng)脈轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)是診斷本病的重要手段之一，實(shí)踐證明其簡(jiǎn)便易行，陽(yáng)性率高。Burke認(rèn)為頭頸轉(zhuǎn)向?qū)?cè)會(huì)加重椎動(dòng)脈于C1~2間的狹窄或梗阻而引起癥狀。若頸部活動(dòng)可誘發(fā)或加重一般癥狀，或伴有頸肩、枕部病與神經(jīng)根癥狀，或有腦干受損的其他表現(xiàn)，查體有典型的椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn)陽(yáng)性，即為初步診斷。也有學(xué)者認(rèn)為頸后部觸診上頸椎或其它頸椎有移位，相應(yīng)的關(guān)節(jié)囊部腫脹，壓痛亦可為診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2 輔助檢查2.1 X線平片檢查 正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)退變改變?nèi)玢^突骨贅，關(guān)節(jié)間隙模糊變窄。側(cè)位片可有頸椎生理曲度的改變，如弧度變直、反曲、雙曲等，椎間孔變窄及裂隙征，即增生肥大的鉤突投影于上位椎體，橫突孔及結(jié)節(jié)間溝處骨質(zhì)增生、硬化，小關(guān)節(jié)間隙變窄等。還有學(xué)者觀察認(rèn)為由于頸椎退變，失穩(wěn)引起的位移引發(fā)本病，其中頸3，4、頸4，5的X線位移改變最具診斷意義。2.2 CT表現(xiàn) CT掃描可見鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生物向前外方發(fā)展，并突向骨性橫突孔內(nèi)，雙側(cè)橫突孔退行性狹窄并變形。CT椎動(dòng)脈血管造影（CTA）首先應(yīng)用于顱內(nèi)椎，由于常規(guī)CT掃描速度慢，血管增強(qiáng)掃描又離不開含碘造影劑，故CTA的發(fā)展受到限制，且遲于增強(qiáng)核磁血管造影（MRA）的發(fā)展。2.3 經(jīng)顱彩色多普勒超聲（Trancranial Color Dopple，TCD） TCD技術(shù)是利用超聲頻譜多普勒來(lái)檢測(cè)顱底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)及各血流參數(shù)的檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)、儀器體積小、檢查成本低、可重復(fù)和動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)。TCD可直接獲得椎基底動(dòng)脈（VBA）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，較準(zhǔn)確判斷VBA供血狀況，有取代椎動(dòng)脈（VA）造影之勢(shì)，并可作為頸椎病簡(jiǎn)單分型的依據(jù)，又可同時(shí)排除VA本身的疾病，以利頸椎病的鑒別診斷。許多學(xué)者認(rèn)為，CSA患者發(fā)作期收縮期峰值流速、平均流速和舒張末期流速顯著減慢。有作者還發(fā)現(xiàn)，CSA組轉(zhuǎn)頭狀態(tài)下TCD顯示有VBA供血不足改變，提示對(duì)CSA患者需用不同頭位進(jìn)行檢測(cè)，轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)對(duì)VBA缺血的診斷和顯微外科治療的定性具有重要意義。2.4 椎動(dòng)脈造影 包括普通血管造影和數(shù)字減影血管造影（Digital Subiraction Angiography，DSA）不僅是本病的一項(xiàng)可靠檢查。而且能為制定手術(shù)方案提供可靠依據(jù)。尤其是后者精確率高，更清晰。經(jīng)推廣，現(xiàn)已成為常規(guī)檢查。近年結(jié)合計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析技術(shù)而發(fā)展起來(lái)的DSA技術(shù)大大提高了檢測(cè)的精度，同時(shí)也更加有利于介入療法的開展，與傳統(tǒng)血管造影相比本法具有對(duì)比度佳、立即顯影、安全方便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。隨著DSA與介入放射學(xué)技術(shù)的興起，本法已成為CSA臨床診斷和治療的一個(gè)重要組成部分。DSA準(zhǔn)確率高、清晰度高，能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄和扭曲的部位及范圍，明確與周圍組織的關(guān)系，確定椎動(dòng)脈狹窄和扭曲的原因，為制訂手術(shù)方案提供可靠的依據(jù)。若同時(shí)與轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)結(jié)果對(duì)照可提高確診率。轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)是診斷CSA的重要手段之一，轉(zhuǎn)頸活動(dòng)可引起椎動(dòng)脈狹窄或加重此病變，一般轉(zhuǎn)向患側(cè)陽(yáng)性率高，在陽(yáng)性病例中主要由鉤椎關(guān)節(jié)增生所致，頸椎不穩(wěn)或血管自身因素等與轉(zhuǎn)頸方向無(wú)關(guān)。2.5 磁共振（MR） 其優(yōu)點(diǎn)可直接顯示出椎動(dòng)脈受累情況：椎動(dòng)脈受壓、移位、迂曲、梗阻、畸形或粥樣硬化，不用造影劑，是非侵入無(wú)創(chuàng)性檢查，并免受離子輻射，安全可靠，操作簡(jiǎn)單，可以在任意方位行錄像動(dòng)態(tài)觀察椎動(dòng)脈情況，避免重疊和偽影干擾，成像清晰，時(shí)間短。其缺點(diǎn)為：價(jià)格昂貴、不易定位、檢查時(shí)間較長(zhǎng)、技術(shù)要求較高，有些細(xì)微病變可能漏診，基層單位無(wú)條件使用。MRI軸位能顯示椎動(dòng)脈管徑變細(xì)、雙側(cè)不對(duì)稱，判斷壓迫源于橫突孔或鉤突。冠狀位可顯示出椎動(dòng)脈受累是骨性的還是腫瘤等的壓迫，直接顯示出椎動(dòng)脈本身的受壓情況，容易為受累段行術(shù)前定位。椎動(dòng)脈磁共振血管成像（MRA）九十年代初臨床開始應(yīng)用。MRA檢查椎動(dòng)脈損傷及病變情況，與DSA和CTA不同，無(wú)需注射含碘對(duì)比劑，無(wú)過(guò)敏和放射性損害，可同時(shí)行顱腦和頸椎MRI檢查以獲取更多信息，一次采集完成后，可從任意角度重建血管影像，故可能取代椎動(dòng)脈造影而成為檢測(cè)椎動(dòng)脈供血不足的最佳檢測(cè)手段。MRA可清晰顯示椎動(dòng)脈全程，能顯示CSA患者椎動(dòng)脈受壓、狹窄、扭曲和走行異常等改變，對(duì)于因軟組織增生、退變引起的CSA診斷價(jià)值較高。文獻(xiàn)報(bào)道其診斷椎-基底動(dòng)脈（VBA）的靈敏度為97%，特異度為98.9%。但有作者認(rèn)為MRA畢竟是一種重建血管影像，有些難以避免的因素，如成像參數(shù)的選定、移動(dòng)偽像、最大密度（MIP）重建方式本身的局限性、血管走行方向的影響等，可能影響圖像的質(zhì)量乃至分析結(jié)果，但在嚴(yán)重的阻塞性病例，MRA與彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用，可代替椎動(dòng)脈造影。MRA對(duì)頸椎不穩(wěn)的椎動(dòng)脈迂曲變形等表現(xiàn)的診斷陽(yáng)性率高于DSA，易診斷彌漫性、長(zhǎng)節(jié)段狹窄和閉塞，對(duì)局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變?cè)\斷率低。2.6 彩色多普勒血流顯像（CDFI） CDFI是一種無(wú)創(chuàng)的診斷技術(shù)，其不僅能像TCD一樣顯示血流頻譜，還能在二維上動(dòng)態(tài)顯示椎動(dòng)脈血管形態(tài)、走行和管腔內(nèi)部情況，并測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑，彩色多普勒可顯示椎動(dòng)脈彩色血流充盈情況和血流束寬度，并根據(jù)彩色多普勒的引導(dǎo)，對(duì)椎動(dòng)脈各顯示段脈沖定點(diǎn)取樣，采集多普勒頻譜，測(cè)量血管搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速（PSV）、平均流速（Vm）和舒張末期流速（EDV）。CSA在超聲上的陽(yáng)性表現(xiàn)：①二維圖像：椎動(dòng)脈狹窄，內(nèi)徑<3 mm，椎動(dòng)脈走行彎曲，以椎骨段明顯；②頻譜多普勒：椎動(dòng)脈PI、RI增高（頸段PI>1.50、RI>0.74，椎骨段PI>1.30、RI>0.72），椎動(dòng)脈供血明顯不足時(shí)，椎動(dòng)脈流速降低，主要表現(xiàn)在椎骨段，PSV<35 cm/s、Vm<20 cm/s和EDV<10 cm/s，椎動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常；③彩色多普勒：椎動(dòng)脈彩色血流束變細(xì)、流速降低和走行彎曲。單側(cè)椎動(dòng)脈狹窄患者狹窄逐漸加重時(shí)，對(duì)側(cè)（健側(cè)）椎動(dòng)脈內(nèi)徑可逐漸增寬，流速增加，PI和RI降低，以增加進(jìn)顱血供。所以，彩色多普勒不僅可檢測(cè)單側(cè)椎動(dòng)脈痙攣或狹窄程度，還可明確對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈是否代償及其代償程度，確定椎動(dòng)脈受累側(cè)及其發(fā)病的不同病因和表現(xiàn)形式。CDFI還能顯示CSA患者是否存在椎動(dòng)脈走行變異，觀察椎動(dòng)脈是否伴有各種類型之粥樣硬化斑塊形成。但是超聲多普勒對(duì)CSA有一定的檢出率，特別是椎動(dòng)脈痙攣已緩解者就可能無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。3 椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷要點(diǎn)：① 曾有猝倒發(fā)作，伴有頸性眩暈；② 旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；③ X線片顯示節(jié)段不穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；④ 多伴有交感神經(jīng)癥狀；⑤ 除外眼源性、耳源性眩暈及椎動(dòng)脈Ⅰ段和椎動(dòng)脈Ⅲ段受壓所引起的椎基底動(dòng)脈供血不足。

椎動(dòng)脈型頸椎病是臨床上的常見病，好發(fā)于中老年人，但近年來(lái)，此病有年輕化的趨勢(shì)。它以眩暈、惡心嘔吐、頸背酸痛、甚至碎倒為主癥。 頸椎退變對(duì)血管的機(jī)械壓迫是發(fā)病的基礎(chǔ)，而頸椎退變所致的失穩(wěn)及由此產(chǎn)生的炎性病變對(duì)椎動(dòng)脈周圍神經(jīng)的刺激是發(fā)病的主要原因，而從影像學(xué)上，徐德永、欒紅梅目等的 研究結(jié)果初步表明：椎動(dòng)脈粥樣硬化而致血管狹窄、管壁僵硬、血管彈性減弱應(yīng)是椎動(dòng)脈型頸椎病的一個(gè)重要的病理基礎(chǔ)；椎動(dòng)脈周圍的骨性結(jié)構(gòu)和軟組織的增生、肥厚以及椎體 移位直接和，或間接所致椎動(dòng)脈管徑狹窄應(yīng)屬椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的外在因素，而體位的異常如頸椎伸屈、旋轉(zhuǎn)等則是其誘發(fā)因素。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病主要由于肝陽(yáng)上 亢、痰濕中阻、氣血虧虛等原因，導(dǎo)致機(jī)體經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，清竅失養(yǎng)而致。故針刺取頸夾脊穴，以舒筋活絡(luò)，調(diào)和氣血，改善局部血液循環(huán)；頸椎病除針刺療效顯著外，頸部 夾脊穴按摩也理想的治療方法之一。通過(guò)頸部夾脊穴按摩?？梢栽谝欢ǚ秶鷥?nèi)調(diào)整頸椎的生理曲度，一定程度上使相應(yīng)的椎間孔增大，從而減輕頸椎退變對(duì)血管的機(jī)械壓迫和對(duì)勁 神經(jīng)的刺激。 頸部夾脊穴按摩合針刺治療椎動(dòng)脈型頸椎病，能改善頸部椎枕肌群的緊張狀態(tài)，減輕頸椎退變對(duì)血管的機(jī)械壓迫和對(duì)頸椎神經(jīng)根的刺激，降低交感神經(jīng)的興奮性，增大椎動(dòng)脈 內(nèi)徑和血流速度，從而改善腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭神經(jīng)核區(qū)和內(nèi)耳的缺血，達(dá)到平眩止暈的目的。

①曾有猝倒發(fā)作，并伴有頸性眩暈；②旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性；③X線片顯示椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生；④除外耳源性或眼源性眩暈；⑤除外神經(jīng)官能癥、顱內(nèi)腫瘤等；⑥除外椎動(dòng)脈Ⅰ段(進(jìn)入頸6橫突孔以前的椎動(dòng)脈段)和椎動(dòng)脈Ⅲ段(出頸椎進(jìn)入顱內(nèi)以前的椎動(dòng)脈段)受壓所引起的基底動(dòng)脈供血不足；⑦椎動(dòng)脈血流圖及腦電圖只有參考價(jià)值；⑧確診本病，尤其是手術(shù)前定位，應(yīng)根據(jù)椎動(dòng)脈造影檢查。

椎動(dòng)脈4段中任何一段病變都可引起缺血，此時(shí)所出現(xiàn)的癥狀相似，主要表現(xiàn)如下： 偏頭痛：70%左右病人有偏頭痛，常在頸部突然旋轉(zhuǎn)時(shí)誘發(fā)，以太陽(yáng)穴處為明顯，且常表現(xiàn)為跳痛或刺痛狀。一般為單(患)側(cè)，如雙側(cè)椎動(dòng)脈受到壓迫，則表現(xiàn)雙側(cè)癥狀。 迷路癥狀：為內(nèi)耳受侵犯的一種表現(xiàn)，主要是耳鳴、聽力減退等。80%～90%的病人有此現(xiàn)象，十分多見，主要是由于椎動(dòng)脈血流受阻，其分支內(nèi)耳動(dòng)脈血供不足所造成的。 前庭癥狀：前庭是內(nèi)耳的一部分，血供不足可引起眩暈，70%的病人有此平均數(shù)。它的產(chǎn)生、發(fā)展和加劇與頸部旋轉(zhuǎn)動(dòng)作有直接關(guān)系。 記憶力減退：也是由于血供不足所引起，發(fā)生率達(dá)50%。經(jīng)治療、特別是手術(shù)治療的病人，往往在手術(shù)剛結(jié)束(椎動(dòng)脈減壓性手術(shù))，就明顯感覺自己“頭腦清楚了”。 視力障礙：約有4成的病人有視力減退、視物模糊、復(fù)視(即看東西出現(xiàn)雙影)、幻視，甚至可有短暫的失明，這主要是大腦枕葉的視覺中樞以及位于腦干內(nèi)的第三、四、六腦神經(jīng)核及內(nèi)側(cè)束缺血引起的。 精神癥狀：以神經(jīng)衰弱為主要表現(xiàn)，約占40%，表現(xiàn)精神抑郁者居多，欣快者較少;而且多伴有近事健忘、搶占及多夢(mèng)現(xiàn)象。 發(fā)音障礙：較少見，約占20%。主要表現(xiàn)為講話時(shí)發(fā)音不清、聲音嘶啞及口唇麻木等，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)發(fā)音困難，甚至影響吞咽。這主要是延髓及腦神經(jīng)缺血所致。 猝倒：即突然跌倒，椎動(dòng)脈重度痙攣，引起錐體交叉處一時(shí)性缺血所致。發(fā)作的過(guò)程大致如下：當(dāng)病人在某一體位頭頸轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，突感頭昏、頭痛，病人立即抱頭，雙腿發(fā)軟無(wú)力，隨即跌倒在地。在發(fā)作前多無(wú)任何征兆，由于在發(fā)作過(guò)程中沒(méi)有意識(shí)障礙，跌倒后可自行爬起。發(fā)生率占10%～20%。 由于在椎動(dòng)脈周圍分布著大量交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，因此，當(dāng)椎動(dòng)脈受到刺激、壓迫或曲折時(shí)，也必然波及此處的交感神經(jīng)纖維而引起各種癥狀。在臨床上以胃腸、呼吸及心血管癥狀為多。個(gè)別病例可出現(xiàn)霍納綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、眼瞼下垂及眼球內(nèi)陷等。 因椎動(dòng)脈型頸椎病屬于頸椎病中的一型，因此必然同時(shí)伴有頸椎病的一般癥狀，如頸痛、后枕痛、頸部活動(dòng)受限等。如果病變同時(shí)波及脊髓或脊神經(jīng)根時(shí)，則可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。