子宮脫垂

【導(dǎo)讀】這是中國西北一家縣城醫(yī)院里的真實病例。87歲老年女性因急性腦梗塞在該醫(yī)院住院，剛搶救過來，家人就發(fā)現(xiàn)另外一個棘手的問題：患者陰道完全脫出、卡頓導(dǎo)致無法排尿，痛苦不堪?；颊咧熬驮诋?shù)啬橙状筢t(yī)院診治，但由于并癥多且高齡，麻醉、手術(shù)風險大，診治醫(yī)生建議保守治療。在該縣城醫(yī)院幫扶的丁淼醫(yī)生判斷脫出的器官已經(jīng)開始水腫，進一步發(fā)展將導(dǎo)致器官壞死，勢必會危及患者生命。但是大醫(yī)院都不敢做的手術(shù)，在縣城醫(yī)院能做得了嗎？這位患者和她的家屬，又將做出如何的選擇呢？病例信息患者趙女士，87歲。8年前開始陰道口脫出腫物，雞蛋大小，休息后腫物消失，咳嗽后腫物脫出。農(nóng)民出身的趙女士，考慮到自己年紀也比較大，覺得這不是什么大病，治療要花不少錢還受罪，所以當時便沒有采取任何的治療。后來，陰道口脫出的腫物越來越大，休息了也不能完全回縮，家屬曾帶她去省城的某三甲醫(yī)院診治，但因患者年齡大，合并癥多，對麻醉耐受力差，手術(shù)風險大，該醫(yī)院還是建議保守治療。圖片來源：網(wǎng)絡(luò)直到近期由于出現(xiàn)意識不清，診斷多發(fā)性腦梗塞，合并高血壓、冠心病、心房顫動、紫癜、阿爾茲海默癥等多種病癥，被送往縣醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科住院治療。住院期間，趙女士因小便困難給予留置尿管，但由于插尿管的不適感，趙女士頻繁用力小便，陰道脫出腫物增大，完全卡頓在陰道口，越來越腫大，趙女士也變得異常煩躁，坐臥不寧，神情痛苦。幸運的是，這一次遇到駐當?shù)蒯t(yī)院幫扶的專家——中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院丁淼醫(yī)生。丁醫(yī)生仔細幫趙女士檢查后，確定趙女士是因陰道及子宮完全脫出、導(dǎo)致無法排尿，膀胱過度充盈引起強烈的不適。而且，因為脫出的器官長時間卡頓在陰道外面，瘀血嚴重，陰道壁、尿道口已經(jīng)出現(xiàn)水腫、感染，不及時處理的話，可能會出現(xiàn)器官缺血壞死，危急趙女士的生命了！面對這種情況，趙女士家屬手足無措，憂心忡忡。趙女士盆腔臟器完全脫垂，伴有多發(fā)性腦梗塞，高血壓、冠心病、心房顫動、紫癜、阿爾茲海默癥等多種病癥，某三甲醫(yī)院建議采取保守治療。面對這種情況，中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院的丁淼醫(yī)生將會有什么治療方案幫助趙女士解決這個難題呢？隨后，丁淼醫(yī)生會同相關(guān)科室的醫(yī)生團隊研討后，權(quán)衡各種利弊，建議手術(shù)治療。為什么需要手術(shù)治療？患者趙女士的子宮和陰道壁全部脫出于陰道口，陰道后壁可見55cm大小潰瘍面，并伴有多發(fā)疾病，而且精神狀態(tài)也不太清醒，所以保守治療方案比如子宮托是不合適的。雖然已經(jīng)87歲高齡，麻醉、手術(shù)風險大，但是如果不積極采取干預(yù)手段治療，趙女士的生命安全隨時會受到影響！圖片來源：網(wǎng)絡(luò)趙女士的治療過程針對這個特殊情況，丁淼醫(yī)生及當?shù)蒯t(yī)護人員與趙女士家屬做了詳細的溝通，家屬最終同意進行手術(shù)治療。家屬的信任，也給了醫(yī)生團隊莫大的鼓勵和信心。01術(shù)前術(shù)中診斷1、III度子宮脫垂2、高血壓病2級(極高危)3、多發(fā)性腦梗死4、冠心病5、心房顫動6、心功能II級02手術(shù)治療方案陰道半封閉術(shù)會陰修補術(shù)丁淼醫(yī)生（右一）為患者開展手術(shù)在充分準備之后，丁淼醫(yī)生團隊1小時內(nèi)順利完成了手術(shù)。趙女士術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)。03術(shù)后5天出院經(jīng)過悉心的護理，術(shù)后神志清晰、精神狀況明顯改善，術(shù)后第5天順利出院了。趙女士及家屬對醫(yī)護人員大愛的精神、精湛的技術(shù)和悉心的護理大加贊賞。丁淼醫(yī)生（左四）與患者丁淼醫(yī)生專業(yè)解讀女性的盆底肌肉群、筋膜、韌帶和神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，用以維持盆腔器官的正常位置以及相關(guān)功能。當受到損傷或者年老退化后，盆底松弛，支持力減弱，就可能出現(xiàn)子宮或陰道壁如脫出于陰道內(nèi)、甚至陰道口外，專業(yè)名稱為盆腔器官脫垂。醫(yī)生在給患者選擇治療方案的時候，需要考慮的因素很多，包括患者的年齡、是否有并發(fā)疾病、既往治療的情況、癥狀的嚴重程度等。為什么會出現(xiàn)盆腔器官脫垂？各種可以導(dǎo)致盆底的神經(jīng)、肌肉、筋膜或者骨骼受損或者功能減退的因素，都是盆腔器官脫垂的病因。常見的有：妊娠和分娩是主要因素。有統(tǒng)計提示，生育后的女性中有1/3會發(fā)生脫垂。年齡增加，尤其是絕經(jīng)可能會進一步導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)的松弛。合并導(dǎo)致腹腔壓力過大的因素，如肥胖，慢性咳嗽，慢性便秘，長期重體力勞動等。先天存在盆底結(jié)締組織缺陷的疾病，或曾經(jīng)接受過盆底的手術(shù)。盆腔器官脫垂有哪些治療方案？生活方式調(diào)整：停止重體力勞動、減肥、積極治療便秘或慢性咳嗽等。保守治療：盆底肌鍛煉（盆底康復(fù)治療或凱格爾運動）、子宮托、陰道雌激素軟膏、陰道激光治療等。手術(shù)治療：包括重建手術(shù)和封閉手術(shù)。什么情況下需要采取手術(shù)治療？保守治療無效，或者患者不接受保守治療。脫垂程度及癥狀較嚴重，一般器官脫出陰道口外1cm以上可考慮手術(shù)治療。患者能耐受手術(shù)及麻醉。什么情況下可以采取保守治療？脫垂程度比較輕，癥狀不明顯時優(yōu)先考慮盆底肌鍛煉，絕經(jīng)后女性可用陰道雌激素軟膏或陰道激光治療。年齡過大，合并癥多，不能耐受手術(shù)者。不愿意接受手術(shù)治療者。

女性的盆底位于盆腔最底部，盆底肌就是盆腔底部的肌肉群，它如同一張“吊床”托住盆腔內(nèi)的子宮、膀胱、直腸等器官。這張“吊床”在女性身體中歷經(jīng)著重重磨難，不經(jīng)意間就悄悄地變得松弛了，從而發(fā)生了盆腔器官脫垂，也就是俗稱的“脫垂”，包括子宮或子宮頸脫垂、穹隆脫垂、陰道前壁膨出和陰道后壁膨出。盆腔器官脫垂（pelvicorganprolapse，POP）是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生命質(zhì)量。盆腔器官脫垂的癥狀?特異性癥狀：膨大的組織器官脫出陰道口，可伴有明顯下墜感；嚴重時不能回納，可伴有分泌物增多、潰瘍、出血等。?下尿路癥狀：咳嗽大笑等腹壓增加時漏尿，排尿困難等出口梗阻癥狀等。?肛門直腸功能障礙癥狀：便秘、腹瀉、排便急迫、排便困難、糞失禁等。?性功能障礙癥狀：性交不適、陰道松弛、性欲降低等。盆腔器官脫垂怎么辦？盆腔器官脫垂治療方法有很多，建議及早到醫(yī)院進行專業(yè)的診治，而且越早治療效果越好。1.手術(shù)治療：經(jīng)過查體診斷嚴重脫垂的，影響功能或引起不適癥狀的會建議手術(shù)治療。手術(shù)以復(fù)位，恢復(fù)功能為目標，也不一定需要切除子宮，可以懸吊復(fù)位而保留器官。盆腔器官手術(shù)的方法很多，得具體看脫垂的部位和病人的情況，之后綜合給予個體化手術(shù)方案。2.盆底肌肉鍛煉：又稱縮肛運動，是指有意識地對盆底肌肉群進行自主性收縮鍛煉。具體做法是：反復(fù)進行縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3秒，然后放松，連續(xù)做15-30分鐘為一組鍛煉，每日進行2-3組；或者自擇時段每天做150-200次，每次都盡力達到自身最長的收縮時間，訓(xùn)練時間致少為6個月。盆底肌肉鍛煉能增強盆底肌力量和協(xié)調(diào)性，提高盆底支持力。3.盆底電生理治療，包括電刺激和生物反饋。（1）電刺激：通過置于陰道的電極探頭，根據(jù)個人承受的程度，予以適度的脈沖電流，來刺激本體感覺，調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉的興奮性，使盆底肌肉被動進行收縮放松鍛煉。（2）生物反饋：采用模擬的視覺信號來反饋正常和異常的盆底肌肉活動狀態(tài)，強化了患者主動參與的意識，指導(dǎo)患者進行正確的、自主的盆底鍛煉，恢復(fù)盆底肌肉的協(xié)調(diào)性、肌力和彈性。

1、藥物治療。對于子宮脫垂癥狀較輕或無法耐受手術(shù)的患者，可聯(lián)合中醫(yī)中藥進行治療，若中醫(yī)診斷氣虛型可口服補中益氣丸，診斷為腎虛型可口服大補元煎。2、手術(shù)治療。對于子宮脫垂嚴重的、影響了日常生活質(zhì)量的II度以上的患者，需要進行手術(shù)治療。進行何種手術(shù)可經(jīng)過醫(yī)生評估后，制定個體化手術(shù)方案來進行，以減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量等。3、子宮托。對于不愿意手術(shù)或不耐受手術(shù)及術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，最好選擇環(huán)形支撐型子宮托，起床時放置好睡前取出，需要定期進行婦科門診隨訪。4、盆底肌鍛煉。盆底肌鍛煉有助于改善輕度脫垂癥狀、延緩病情發(fā)展，短期內(nèi)有效率可達50-75%，對妊娠、分娩后新發(fā)的子宮脫垂及壓力性尿失禁患者更適合。

子宮脫垂，也就是陰挺，是指子宮從盆腔下滑進入陰道，甚至脫出體外無法回納的癥狀，多是因為盆底組織異常難以支撐子宮保持在正常位置。輕度脫垂患者不會影響生活，平臥休息后腫物或可以復(fù)原，但重度的脫垂患者還可能會有下腹墜脹感、腰骶部酸痛感、排尿頻繁、一打噴嚏就尿液溢出等癥狀，會讓女性隨時面臨尷尬境地、影響日常生活。據(jù)統(tǒng)計，我國成年女性中有癥狀的子宮脫垂患者占比9.6%。引起子宮脫垂的原因主要有下面這四個方面：1、盆腹腔壓力。肥胖、慢性咳嗽、便秘及持續(xù)負重等慢性、長期、持續(xù)性的盆腹腔壓力增加，也可能會導(dǎo)致盆腔臟器脫垂。2、年齡。女性隨著年齡的增長，雌激素水平不斷下降，也會出現(xiàn)盆底組織支持結(jié)構(gòu)的萎縮，導(dǎo)致盆底臟器脫垂等，因此年齡也是女性子宮脫垂的一大重要因素。3、盆腔手術(shù)等醫(yī)源性原因。女性在接受子宮切除手術(shù)等盆腔手術(shù)時，如果沒有糾正手術(shù)引發(fā)的盆腔支持結(jié)構(gòu)缺損，也更容易發(fā)生盆腔臟器脫垂。4、妊娠和分娩。孕婦妊娠的過程中激素水平發(fā)生變化，腹腔壓力增加，會導(dǎo)致盆底組織負擔加重，分娩時盆底組織因過度牽拉也會失去彈性，也是子宮脫垂的一大主要原因。

盆底功能障礙性疾病，即因盆腔支持結(jié)構(gòu)缺陷或退化、損傷及功能障礙造成的疾病。研究表明，我國已育女性及老年人群大部分都有不同程度的盆底功能障礙，因工作及生活壓力導(dǎo)致盆底功能障礙的青年患者也在逐年增加。膀胱脫垂是指膀胱向陰道前壁的膨出，其發(fā)生與盆底支持組織的損傷及功能障礙密切相關(guān)，多發(fā)于多次分娩或年紀較大的女性，主要是由于懷孕、便秘、肥胖、子宮切除術(shù)后等因素導(dǎo)致，或見于先天性尿道發(fā)育薄弱。膀胱脫垂的三個分型膀胱脫垂Ⅰ型：膀胱脫垂在尿道口水平以上，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角＜45°，為膀胱尿道膨出。膀胱脫垂Ⅱ型：膀胱脫垂到尿道口水平，膀胱尿道后角≥140°，尿道旋轉(zhuǎn)角45°~120°，為膀胱尿道膨出。膀胱脫垂Ⅲ型：膀胱脫垂低于尿道口水平，膀胱尿道后角＜140°，尿道旋轉(zhuǎn)角≥45°，為孤立性膀胱膨出。膀胱脫垂了對患者的影響？輕微膀胱脫垂一般不會有明顯的不適癥狀出現(xiàn)，但如果膀胱脫垂比較嚴重，可能會有比較明顯的陰部下墜感，同時還會出現(xiàn)飽脹感，產(chǎn)生排尿困難、尿頻尿急、尿不盡癥狀，尿失禁。也有部分患者陰道前壁及部分膀胱壁突出于陰道口，癥狀較明顯。膀胱脫垂怎么辦？輕微的脫垂一般不會有明顯的不適癥狀出現(xiàn)，但如果膀胱脫垂比較嚴重，可能會有比較明顯的陰部下墜感，同時還會出現(xiàn)飽脹感，產(chǎn)生排尿困難、尿頻尿急、尿不盡癥狀，尿失禁。也有部分患者陰道前壁及部分膀胱壁突出于陰道口，癥狀較明顯。手術(shù)治療如何進行？盆底重建手術(shù)治療恢復(fù)盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能、解決盆底功能障礙導(dǎo)致的癥狀，手術(shù)使用無張力陰道吊帶或網(wǎng)片對過組織進行懸吊，并采用對人體無傷害的材料來代替原有的病損組織，重建盆底組織架構(gòu)，并且具有彈性效果，無排斥反應(yīng)，是病人體內(nèi)的長久有效“柔性支架”，達到臨床治愈的效果。治療過程中需要做好身體護理保健工作，保持良好生活習慣，最好不要經(jīng)常搬舉重物，多吃清淡有營養(yǎng)的食物，避免便秘等癥狀出現(xiàn)，同時還需保持良好心態(tài)。

一周前，65歲的張阿姨由于子宮脫垂10年尋求治療方法，十年前張阿姨就感覺到，在運動或者長期站立后陰道有腫物脫出，躺著就可以回納，在不勞累的情況下并不是很嚴重。在這期間自己吃了很多中藥，也做過康復(fù)訓(xùn)練，沒有效果。近半年她的病情加重了，脫出的腫物有核桃大小，走路的時候摩擦到衣服很難受，到當?shù)赜芰指麽t(yī)院看過后，沒有好的辦法，建議到西安交大一附院找泌尿外科女性盆底疾病與神經(jīng)調(diào)控的專家進行手術(shù)治療。李旭東教授經(jīng)過評估后，診斷張阿姨是重度子宮脫垂，制定了盆底重建手術(shù)治療方案，通過手術(shù)使用無張力陰道吊帶或網(wǎng)片對脫垂組織進行懸吊，并采用對人體無傷害的材料來代替原有的病損組織，重建盆底組織架構(gòu)，并且具有彈性效果，無排斥反應(yīng)，是病人體內(nèi)的長久有效“柔性支架”，以此恢復(fù)盆底正常的解剖結(jié)構(gòu)和功能、解決盆底功能障礙導(dǎo)致的癥狀，達到臨床治愈的效果。術(shù)后張阿姨子宮脫垂的現(xiàn)象立即消失，這種手術(shù)術(shù)后患者立刻能感受到效果，相比傳統(tǒng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果明顯，能夠極大改善患者生活質(zhì)量。子宮脫垂正確防治，無懼難言之隱很多患者也會像張阿姨術(shù)前一樣，采用過例如中藥、切子宮、訓(xùn)練等方法，但都是效果不佳。究其原因，大家可以先了解一下導(dǎo)致子宮脫垂的原因。一般由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱會造成盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置及功能異常，一般有子宮脫垂、膀胱脫垂、直腸脫垂、陰道脫垂等，主要癥狀為陰道口組織物脫出，可伴有排尿、排便和性功能障礙，不同程度地影響患者的生活質(zhì)量。這種情況下，中藥是無法達到治療的效果的，而如果由于子宮脫垂就切掉子宮的話，還會出現(xiàn)新的脫垂，也就是穹隆脫垂，因此切除子宮也不可取?？祻?fù)訓(xùn)練一般是針對輕度，年輕的患者，堅持盆底肌訓(xùn)練，是有一些效果的。子宮脫垂治療首先需要看嚴重程度，如果脫垂還沒到陰道外口，可以先保守治療，可以進行凱格爾訓(xùn)練，雌激素治療，如果已經(jīng)嚴重到摩擦難受，影響到排尿了，就需要進行手術(shù)治療。手術(shù)治愈率在98%以上，復(fù)發(fā)率很低，大概在千分之五以內(nèi)，即使復(fù)發(fā)，也可以進行二次手術(shù)治療。