肝病

N-乙酰半胱氨酸（NAC）作為臨床常用的黏痰溶解藥，口服或噴霧給藥可用于治療急性咳嗽呼吸道疾病，使痰中的黏蛋白裂解，降低分泌液的黏性而利于排出。近年來隨著對其的深入研究，發(fā)現(xiàn)NAC除了黏痰溶解作用外，還具有其他如保肝、免疫調(diào)節(jié)等多重藥理作用，在各大系統(tǒng)疾病中發(fā)揮其價值，使得臨床應用有較大的拓寬。一、NAC的藥理作用：NAC是半胱氨酸的的N-乙?；苌?，是谷胱甘肽的前體。其口服吸收快，主要經(jīng)肝臟和腸道代謝，生物利用度為4%~10%。其主要的藥理作用如下：二、NAC在各大肝病治療中的應用因NAC作為細胞內(nèi)GSH的前體，同時具有多重作用優(yōu)勢，近年來NAC在肝臟相關(guān)疾病的治療中越來越受到關(guān)注。1、酒精性肝病研究發(fā)現(xiàn)，NAC能顯著減輕乙醇引起的肝損傷，其主要通發(fā)揮抗炎及抗凋亡作用，從而緩解由乙醇引起的毒性作用。2、代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）相關(guān)研究結(jié)果表明：NAC能顯著改善肝細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積，改善脂質(zhì)代謝，減輕肝細胞損傷。因此，NAC可以改善MAFLD引起的肝損傷，對MAFLD的治療有積極的作用。3、肝性腦?。℉F）HF是一個病理生理的過程，是由各種致病因子所導致的肝內(nèi)結(jié)締組織的異常增生，肝硬化是其病理發(fā)展結(jié)局。相關(guān)研究結(jié)果顯示，采用NAC治療慢乙肝導致的HF，發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者體內(nèi)氧化應激水平升高，體內(nèi)抗氧化物減少，有嚴重的肝損傷及HF。在接受NAC治療12個月之后，患者體內(nèi)血清透明質(zhì)酸、層黏蛋白、Ⅳ型前膠原、Ⅲ型前膠原等指標均有明顯下降，上述癥狀均得到了較大的改善，表明NAC對由慢性乙肝引起的HF有顯著的療效。4、病毒性肝炎國內(nèi)一項研究對慢性重型病毒性肝炎患者注射NAC，觀察患者癥狀情況和肝功能變化，發(fā)現(xiàn)NAC可以緩解患者乏力、納差、惡性等癥狀。原因可能是NAC可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為還原性GSH，補充體內(nèi)還原性GSH的不足，從而起到抗炎及抑制肝細胞壞死的作用。5、肝癌研究發(fā)現(xiàn)，NAC可通過下調(diào)特定基因的表達或促進GSH的合成起到有效抑制肝癌的作用。6、肝功能衰竭肝功能衰竭主要因為患者體內(nèi)GSH合成跟不上消耗，而NAC主要通過促進GSH合成，進而改善肝損傷；同時，NAC通過抑制誘導型NO合成酶表達，糾正過量NO生成，保護肝細胞，加強NO生物利用度，推動微循環(huán)中血液對氧的攜帶與釋放，阻止細胞壞死程度進一步加深。7、藥物性肝損傷（DILI）近年來由于濫用處方藥或非處方藥，導致DILI發(fā)病率逐漸有所增加，超過50%的急性肝衰竭（ALF）是由藥物引起的。國外一項研究通過靜脈注射NAC來治療抗結(jié)核DILI，研究表明NAC可通過抑制肝細胞和線粒體膜的損傷和凋亡，起到治療DILI的功效。另外，通過對化療性肝損傷患者注射NAC，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)ALT和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶指標顯著下降，提示具有緩解肝損傷作用。過量服用對乙酰氨基酚易中毒，表現(xiàn)為肝損傷，肝衰竭死亡。其代謝產(chǎn)物有極強的毒性，通常通過與谷胱甘肽相互作用而解毒。使用NAC易被體內(nèi)吸收進入細胞內(nèi)，水解生成半胱氨酸，增加谷胱甘肽的合成而達到解毒的目的。三、NAC的其他臨床應用1、黏液溶解劑提及乙酰半胱氨酸，首先想到的就是其強大的祛痰作用。國家衛(wèi)健委發(fā)布的新冠病毒感染官方用藥指南中也明確推薦可應用NAC進行祛痰治療。NAC用作黏液溶解劑的作用機制是-SH可使痰液中連接糖蛋白肽鏈的-S-S斷裂，使其變成小分子肽鏈并液化。同時還能使痰液中的DNA纖維斷裂，降低痰液的黏滯性，從而易于咳出。NAC還能刺激呼吸道纖毛運動，增加黏膜纖毛清除功能。2、其他應用綜上所述，乙酰半胱氨酸具有多效性，可提高體內(nèi)GSH含量，清除體內(nèi)自由基，具有抗氧化作用，還可以抑制炎癥因子釋放，發(fā)揮抗炎作用。因此NAC在保護細胞免受氧化應激和炎癥等方面起著重要作用，對心、肺、肝及腎等組織器官相關(guān)病變有治療價值。臨床應用過程中也需注意：1.不良反應主要包括惡心、嘔吐、嗆咳、支氣管痙攣等；2.妊娠期、哺乳期婦女、兒童及老年人群需慎用，具體用藥需咨詢專業(yè)醫(yī)師，勿自行服用。3.乙酰半胱氨酸不同劑型的臨床用途并非完全一致，遵循醫(yī)囑進行服用。4.NAC可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類的抗菌活性，故不宜同時應用；必要時間隔4小時交替使用。5.NAC與硝酸甘油合用可增加低血壓和頭痛的發(fā)生；與金制劑合用，可增加金制劑的排泄；與異丙腎上腺素合用或交替使用可提高藥效，減少不良反應；與碘化油、糜蛋白酶、胰蛋白酶有配伍禁忌。

運動鍛煉可以強身健體、預防疾病，還可以緩解壓力，提高生活質(zhì)量。但很多慢性肝病患者對運動鍛煉有顧慮，覺得自己不能也不敢運動。一方面身體的疲勞限制了患者的運動能力。的確，疲勞是很多慢性肝病的共同癥狀，尤其是原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）患者，機制可能與針對抗線粒體抗體（AMA）的自身抗體反應介導線粒體功能障礙，引起肌肉酸中毒，導致運動后肌肉pH值恢復時間明顯延長有關(guān)。另一方面，傳統(tǒng)觀念的醫(yī)生要求肝病患者多靜養(yǎng)休息，減少運動量。但實際上，適當?shù)倪\動鍛煉和體力消耗對慢性肝病患者的病情是有益的。越來越多的研究表明，鍛煉是各種慢性肝病治療的重要輔助手段，能夠提高患者生活質(zhì)量，改善疾病預后。為什么要鍛煉？對于慢性肝病患者來說，運動鍛煉有以下潛在益處：預防肝纖維化——運動鍛煉有助于預防脂肪肝、血糖升高、糖尿病和血胰島素抵抗等導致肝纖維化和肝硬化的高危因素。研究表明定期鍛煉可降低丙型肝炎患者肥胖發(fā)生率，減少肝纖維化和肝硬化的發(fā)生。改善肝性腦病和門脈高壓——高血氨是導致肝性腦病的主要原因，運動可以增強骨骼肌，骨骼肌可以幫助清除血氨。同時研究還發(fā)現(xiàn)運動可以降低門脈壓力，減少肝硬化進展。改善情緒——抑郁是慢性肝病患者的常見問題，也可能是來自干擾素等藥物治療的不良反應。經(jīng)常鍛煉有助于通過刺激內(nèi)啡肽的釋放和調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進幸福感和力量感，緩解抑郁情緒。增強血液供氧——定期鍛煉可以提高心血管系統(tǒng)的效率，增強血液的攜氧能力，將更多的氧氣輸送到肝臟，從而改善肝臟功能。減少肌肉萎縮——力量訓練有助于肌肉生長和維持，可以預防或延緩晚期肝病中出現(xiàn)的嚴重肌肉萎縮。改善骨代謝——骨營養(yǎng)不良是慢性肝病，尤其是膽汁淤積性肝病的常見并發(fā)癥之一。運動鍛煉可以防止骨量流失，增加骨質(zhì)強度，預防骨質(zhì)疏松。降低跌倒風險——跌倒對肝硬化患者來說尤其危險，因為跌倒后的損傷經(jīng)常很難恢復，鍛煉有助于增強力量，從而減少跌倒發(fā)生。選擇哪種運動方式？有氧運動和力量訓練都對肝臟有好處。有氧運動如步行、騎自行車、慢跑和游泳等可以提高心血管系統(tǒng)給血液充氧并將其輸送到肝臟和身體其他部位的能力。力量訓練如器械訓練、瑜伽等有助于保持骨量，增加肌肉力量和質(zhì)量，并有助于通過提高新陳代謝來防止體重增加。如何開始？第一：低起步，慢慢來。如果本身肝病比較嚴重或長時間沒有鍛煉，可以從走路或者低強度的力量訓練如靠墻俯臥撐、瓶裝水舉重練習等開始，每周鍛煉三次。每次訓練可以包括10到20分鐘的有氧運動和一些負重運動。在此基礎(chǔ)上逐步提高鍛煉強度和延長時間，直到每周鍛煉五次或五次以上。第二：尋求專業(yè)指導。請經(jīng)驗豐富的健身專業(yè)人士幫助你制定一個計劃，安全地開始恢復力量和體能，并在體能恢復時逐漸增加運動量。第三：堅持下去。剛開始鍛煉的時候，進展可能是緩慢而痛苦的。但即使是受到慢性疾病困擾的機體狀態(tài)也可以通過持續(xù)的鍛煉獲得改變。往往經(jīng)過一個月、兩個月和三個月后，會感覺到更強壯、更健康的狀態(tài)，對生活總體上也會更積極。還有哪些要注意的地方？最重要的是跟隨自己身體的節(jié)奏，在能力范圍內(nèi)開始，同時逐漸提高強度。同時配合其他健康生活方式，如吃新鮮的食物，健康的烹飪方式，避免酒精、糖和任何不必要的保健品和藥物。保證每天充足的水分、充足的睡眠，最大限度地提高鍛煉的益處，提升機體代謝功能。美國運動醫(yī)學會對50-64歲合并臨床顯著慢性病成年人的鍛煉建議：中等強度有氧運動至少每周5天，每次持續(xù)30分鐘，或高強度有氧運動每周3天，每次20分鐘。（證據(jù)等級為IA）中等強度和高強度運動鍛煉可以組合進行。（證據(jù)等級IIB）還應進行中等強度及以上的肌肉力量訓練，提高主要肌肉群的肌肉力量和耐力，每周2天以上，每次8-10組，重復10-15次。（證據(jù)等級IIA）每天至少10分鐘的柔韌性練習。（證據(jù)等級IIB）高于有氧運動和肌肉強化活動最低建議量的運動能提供額外的健康益處，更有助于增進身體健康。（證據(jù)等級IA）中等強度有氧運動是指相對于一個人的有氧適能強度中等的運動。在一個10分制的量表，坐著是0分，全力以赴是10分，中等強度的活動一般指5分或6分，運動時伴隨有心跳和呼吸明顯加快。高強度有氧運動在同樣的尺度上分值是7或8，會使心率和呼吸大幅度上升。上述運動推薦量都不包括日常生活中的輕度運動(如自理、烹飪、散步或購物)或持續(xù)時間少于10分鐘的中等強度的運動(例如，在家或辦公室周圍散步)參考資料：1.https://www.liversupport.com/exercise-for-chronic-liver-disease/2.?BerzigottiA,SaranU,DufourJF.Physicalactivityandliverdiseases.Hepatology.2016Mar;63(3):1026-40.3.?AmericanCollegeofSportsMedicine.AmericanCollegeofSportsMedicinepositionstand.Progressionmodelsinresistancetrainingforhealthyadults.MedSciSportsExerc.2009Mar;41(3):687-708.

轉(zhuǎn)氨酶主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草傳氨酶（AST）兩種。肝細胞受到損傷后，這兩種酶會從細胞內(nèi)釋放入血，導致升高。本身屬于急性肝損傷指標，各種局部全身的因素均可導致，比如：病毒、肥胖、高脂血癥、藥物、酒精、毒素、寄生蟲、遺傳代謝、自身免疫性疾病、肝臟手術(shù)等，治療的關(guān)鍵是查找病因，對因治療，同時加上護肝藥物。慢性肝病本身存在持續(xù)的肝細胞破壞和損傷，也可以導致長期的轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，最常見的病因為乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝、肥胖、糖尿病、高脂血癥、傷肝藥物（中藥、止痛藥、減肥藥為主）等。需要治療病因，不然長期會導致肝硬化肝癌。如果轉(zhuǎn)氨酶很高，比如10倍以上，需要查找病因，同時護肝治療。如果升高2倍以內(nèi)，可以觀察，如果持續(xù)升高，需要找找病因，可能存在慢性肝病，需要控制好，不至于發(fā)展為肝硬化肝癌。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。

肝臟相關(guān)檢查之前是否可以吃東西的，需要根據(jù)檢查的類型進行判斷。1、可以吃的類型：在做肝臟檢查的時候，如果是做血常規(guī)、肝功能、肝炎病毒標志物以及腫瘤標志物等檢查一般是不需要空腹的，并不會對檢查結(jié)果造成影響。2、不可以吃的類型：肝臟CT、肝臟核磁共振、肝膽彩超以等檢查通常需要空腹檢查，飲食可能會對檢查結(jié)果造成影響，一般在檢查前一天應避免禁酒，而且應盡量清淡飲食，避免食用容易產(chǎn)氣的食物。

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,體檢越來越受到人們的關(guān)注和重視，隨之而來的就是越來越多的小毛病被篩查出來，有時候問題其實不大，可按照患者朋友的原話說就是“嚇都被嚇死！”。今天我們先來聊聊陳醫(yī)生在行的器官——肝臟。在肝臟外科，體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)是非常多見的，肝結(jié)節(jié)一般是指肝臟上面長了一個腫塊。這個結(jié)節(jié)有可能是良性的，也有可能是惡性的。普通人群里常見的良性結(jié)節(jié)包括肝血管瘤、肝臟囊腫、肝局灶性結(jié)節(jié)增生、肝鈣化灶、肝臟炎性結(jié)節(jié)、肝臟腺瘤等等。當然一些特殊人群，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)需警惕惡性腫瘤，惡性的結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肝癌，肝內(nèi)膽管癌，肝臟轉(zhuǎn)移癌等。由于大多數(shù)醫(yī)院或體檢機構(gòu)都是一種篩查性質(zhì)的體檢，對肝臟的檢查方式通常都是做B超，B超的敏感性很好，但特異性遠遠不夠，在肝臟結(jié)節(jié)中，除了肝囊腫能夠基本定性，其他類型結(jié)節(jié)，都無法明確性質(zhì)，好比是用了一個網(wǎng)孔較小的篩網(wǎng)，于是體檢的時候就篩出一大堆的肝臟結(jié)節(jié)。如果體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，該怎么辦呢？從來門診就診的患者朋友的感受來看，大多數(shù)人體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)都會表現(xiàn)的非常緊張和擔心，我想告訴大家的是對于絕大多數(shù)人來說，發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)其實不必過分擔憂，因為通常普通人群體檢篩查發(fā)現(xiàn)的都是良性結(jié)節(jié)。首先，當體檢發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)后，通常需要來肝膽胰外科專科門診，由醫(yī)生協(xié)助判斷結(jié)節(jié)的良惡性，臨床上判斷肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)，最常用的檢查手段是肝臟增強CT和肝臟增強MRI，所謂增強就是檢查時需要靜脈注射造影劑，對病灶的影像學表現(xiàn)進行對比，來判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)，有時候也會碰到一些特殊的結(jié)節(jié)，常規(guī)造影劑無法分辨性質(zhì)，我們會選擇“肝膽特異性造影劑”進行注射對比，這種造影劑對肝臟惡性腫瘤的診斷更加精準，不過費用也會高不少。如果一些肝臟結(jié)節(jié)，增強CT或者增強MRI也不能夠最終排除惡性的話，一般需要做肝穿刺活檢來明確。另外還需要和大家科普的是所謂的“肝癌高危人群”，這是一個特殊的群體，雖然其中多數(shù)人也不一定都會患上肝癌，但如果發(fā)現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)就需要引起足夠的重視，及時的通過上述深度的檢查明確診斷。肝癌高危人群通常包括：1、有肝癌家族史，肝癌通常有一定的遺傳因素，如果患者的兄弟姐妹或者父輩或者是祖輩有肝癌病史，一般屬于肝癌的高危人群。2、肝臟慢性疾?。阂话慊加新缘囊腋?、丙肝、酒精肝、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴重脂肪肝等以及與其相關(guān)的發(fā)展為肝硬化的情況都有可能會增加患肝癌的風險，因此也屬于肝癌高危人群。3、不良飲食習慣：長期大量的飲酒、長期吃一些霉變的食物/含亞硝胺的食物，或者是長期飲用藻類毒素污染的水等，都與肝癌的發(fā)生有密切的關(guān)系。其次，當明確了肝臟結(jié)節(jié)的性質(zhì)后，如果是惡性的，那毫無疑問，需要盡快就醫(yī)治療，如果是良性的，則不必過分擔憂，因為常見的肝臟良性結(jié)節(jié)，比如肝血管瘤/肝囊腫/肝局灶性結(jié)節(jié)增生等，只要其最大徑未超過5cm，多數(shù)都是不需要處理的，只需每年定期復查即可，如果復查隨訪過程中肝臟結(jié)節(jié)快速增大或者患者出現(xiàn)不適癥狀，則需要由?？漆t(yī)生權(quán)衡利弊來判斷是否需要手術(shù)切除。肝臟作為一個“沉默”的器官，在惡性病變的早期常常是無任何癥狀的，而一旦出現(xiàn)癥狀往往都是四個字：“來不及了”，因此定期體檢對肝臟疾病的篩查和監(jiān)測特別重要，尤其是特殊人群更要按照?？漆t(yī)生的囑咐，養(yǎng)成定期復查的好習慣，有時候真的可以保命的。更多科普請關(guān)注陳醫(yī)生的“茁攸醫(yī)學”公眾號